Решение по дело №2/2025 на Административен съд - Търговище

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК) вр. чл. 59, ал. 13 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО).

Делото е образувано въз основа на жалба подадена от „Амбулатория за извънболнична специализирана помощ - индивидуална практика - уши, нос, гърло“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Попово, община Попово, обл. Търговище, ул. „Възраждане“ №48, представлявано от д-р Д. Д. Ц., против Заповед за налагане на санкции № РД-11-475(з)/03.12.2024г. на и.д. Директор на РЗОК-Търговище, с която на основание чл. 76, ал. 1 и ал.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл. 465, ал. 1, ал.2 и ал.4, във връзка с чл. 473, ал. 1 във връзка с чл. 449, ал, т.1 и ал.2, чл. 453, ал. 1, т. 1 и ал. 2 и чл. 454 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023г. за медицинските дейности за 2023 - 2025г., /НРД за медицинските дейности за 2023-2025г./ (обн. ДВ, бр. 77 от 2023г.), Арбитражно решение № 5/28.11.2024г. на арбитражна комисия в РЗОК-Търговище свикана на заседание на основание Заповед № РД-18-30/27.11.2024г. на и.д. директор на РЗОК- Търговище с приложен Протокол № 6/28.11.2024г. от заседанието на арбитражната комисия, на жалбоподателя е наложена санкция по чл. 459, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. в общ размер от 400 лв. за пет нарушения /по 80 лв. за нарушение/ изразяващи се в неизпълнение на задължения за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуален договор № 250280/05.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, а именно не е уведомила РЗОК за промяна в графика на обслужване на пациенти за месеци май, юни, юли, август, септември 2024г.

В жалбата като отменителни основания се навеждат неправилно приложение на материалния закон и съществено нарушение на административно-процесуалните правила, както и несъответствие с целта на закона. Сочи се, че съгласно чл. 126, ал. 2 от НРД № РД-НС-01-2 от 01.09.2023г. при промяна на графика за обслужване на пациентите изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок до 3 календарни дни да уведоми РЗОК и да изпрати актуалния график писмено или по електронна поща, подписан с електронен подпис. Административният орган неправилно приема всеки амбулаторен преглед извършен извън представения график за основание за уведомяване на РЗОК и промяна на графика. Целта на работния график установена в НРД и ЗЗО е лечебното заведение да осъществява минимално необходимите часове за амбулаторни прегледи предоставени от НЗОК и да служи за информираност на пациентите през кои дни и часове може да бъде проведен амбулаторен преглед. Основание за промяна на графика може да бъде: невъзможност на лекаря /поради болест или отсъствие/ да осъществява дейност през часовете на обявения график; намаляване на часовете по работния график за определен период от време /летен сезон или зимен сезон/; изменение на приемните дни на лекаря през работната седмица. Всички касаят невъзможност да се изпълни работния график представен в РЗОК в пълен обем. В случая лечебното заведение е предоставил медицинска помощ в по-голям обем от обичайната по работния график като е извършил амбулаторни прегледи непосредствено след края му, което не е довело до невъзможност пациентите да получат медицинска помощ. Пациентите са пристигнали в лечебното заведение в рамките на установения график. Поради наличието на други пациенти преди тях е било необходимо същите да бъдат прегледани непосредствено след края на работния график по поредността на тяхното пристигане в лечебното заведение. По отношение на амбулаторни прегледи. 24129A0D3802/ 08/05/2024 и 2412940D44E4/ 08/05/2024 сочи, че са проведени в режим на спешност и неотложност относно пациенти под [възраст] възраст, като отлагането на амбулаторния преглед за следващия ден би довело до влошаване на тяхното здравословно състояние. Съгласно чл. 81, ал. 1, т. 1 от ЗЗ, всяко лечебно заведение и неговите лекари са длъжни да предоставят спешна и неотложна помощ на пациенти, независимо от графика. Изпълнението на това задължение е приоритетно и не може да бъде ограничено от административни изисквания, като подаване на уведомления за графика. Дейностите са съобразени с принципът за добросъвестност и адекватна медицинска грижа. Лечебното заведение е изпълнило задълженията си съгласно чл. 2, ал. 2 от ЗЗ, който изисква лекарите да предоставят своевременна и адекватна медицинска помощ на пациенти, когато това е необходимо. Отказът за извършване на преглед след края на графика би било в противоречие с професионалната етика и би изложил пациента на риск. По изложените основания се моли оспорената Заповед да бъде изцяло отменена като незаконосъобразна. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

В проведеното по делото открито съдебно заседание, за оспорващото лице - редовно и своевременно призовано, се е явил упълномощен процесуален пълномощник – адв. Д., като поддържат жалбата.

Административният орган директор на РЗОК - Търговище, редовно и своевременно призован, не се е явил лично, като чрез упълномощен процесуален представител – юрисконсулт заявява, че оспорва жалбата, тъй като счита постановения адм. акт за мотивиран, правилен и законосъобразен. Депозирана е писмена защита. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и прецени събраните и приети по делото доказателства приема за установена следната фактическа обстановка:

По делото са приети за безспорни обстоятелствата, че между „Амбулатория за извънболнична специализирана помощ - индивидуална практика - уши, нос, гърло“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Попово, община Попово, обл. Търговище, ул. „Възраждане“ №48, представлявано от д-р Д. Д. Ц. и НЗОК, чрез Директора на РЗОК – Търговище е налице сключен индивидуален договор № 250280/05.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, и извършването на посочените в обжалваната заповед амбулаторни прегледи в обявените в РЗОК дневни работни графици, но извън техния часови диапазон.

Със Заповед № РД-11-475/07.11.20241г. на И.Д. Директор на РЗОК-Търговище бил разпоредено извършването на планова проверка на изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ „Амбулатория за извънболнична специализирана помощ - Индивидуална Практика - Уши, Нос, Гърло“ ЕООД /„АИСПИП–УНГ“/, ЕИК *********, представлявано от д-р Д. Д. Ц., в качеството й на управител на ЛЗ, със следните задачи възложени на Г. С. А. - контрольор в отдел ДКИМДП в РЗОК – Търговище: организация и изпълнение на индивидуален договор № 250280/05.10.2023г. по НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, както и организация и изпълнение на индивидуален договор № 250280/13.02.2020 г. по НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ.

На 15.11.2024г. Г. С. А. - контрольор в отдел ДКИМДП в РЗОК - Търговище съставила Протокол № РД-11-475/л/15.11.2024г. за извършената проверка от 08.11.2024г. до 15.11.2024г. на адреса на лечебното заведение в гр. Попово, кв. „Запад“, сградата на „МБАЛ - Попово“ ЕООД, с който констатирала, че Обявеният месечен график на лечебното заведение съвпада с представения в РЗОК- Търговище с Декларация по Приложение № 10 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025г. Месечния работен график на лекаря е обявен, съгласно изискванията на Приложение № 10 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., както следва: Амбулаторни прегледи: Понеделник - от 08:00 ч. до 13:00 ч.; Вторник - от 8:00 ч. до 12:00 ч.; Сряда - от 08:00 ч. до 14:00 ч.; Четвъртък - от 08:00 ч. до 12:00 ч.; Петък - от 08:00 ч. до 13:00 ч.; Домашни прегледи: Вторник - от 12:00 ч. до 13:00 ч.

При извършената проверка на място в ЛЗ, на амбулаторни листи за периода 01.05.2024г. до 30.09.2024г., не са констатирали нарушения съгласно чл. 245, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. и Приложение № 2 към него. Всички амбулаторни листи за проверявания период са разпечатани на хартиен носител, имат положени подпис на пациент и подпис и печат на лекаря специалист.

При извършена проверка по документи в РЗОК Търговище и въз основа на извършената на 08.11.2024г. проверка на място в амбулаторията на „АИСПИП–УНГ“ ЕООД, констатирала нарушения по изпълнение на индивидуален договор № 250280/05.10.2023г., поради неспазване на изискването за уведомяване на РЗОК при промяна на графика за обслужване на пациенти, в изискуемия по договора срок, както следва:

По данни от електронния отчет на„АИСПИП–УНГ“ ЕООД за месеци май, юни, юли, август и септември 2024г. и след проверка на амбулаторните листи, на място в амбулаторията на лечебното заведение, установила, че д-р Д. Д. Ц. е издала амбулаторни листи от извършени амбулаторни прегледи на ЗОЛ, в дни, които са в обявения работен график на лекаря, но са извън часовия диапазон на предоставеният в РЗОК график, а именно:

за месец май 2024г. - Амб.л. № 24134307DA55 от 13/05/2024, ден понеделник, 13:07ч., за посещение – Консултация на А. А. [ЕГН];

Амб.л. № 24129A0D3B02 от 08/05/2024, 18:08ч., ден сряда, за посещение – Консултация на С. Й. [ЕГН];

Амб.л. № 2412940 D44E4 от 08/05/2024, 18:28ч., ден сряда, за посещение – Консултация на К. Й. [ЕГН];

Амб.л. № 24136D000D4B от 15/05/2024, 07:26ч., ден сряда, за посещение – Консултация на Ц. Е. [ЕГН];

Амб.л. № 24152А04835А от 31/05/2024, 13:07ч., ден петък, за посещение – Консултация на К. Д. [ЕГН];

Амб.л. № 24152004EDFC от 31/05/2024, 13:17ч., ден петък, за посещение – Консултация на П. Й. [ЕГН];

Амб.л. № 241522050340 от 31/05/2024, 13:37ч., ден петък, за посещение – Консултация на Д. З. [ЕГН];

За месец юни 2024г. – Амб.л. № 24155806D17 от 03/06/2024, 16:28ч., ден понеделник, за посещение –Консултация на Ц. К., [ЕГН];

Амб.л. № 241596073ААС от 07/06/2024, 13:08ч., ден петък, за посещение – Консултация на П. Й., [ЕГН];

Амб.л. № 241591074111 от 07/06/2024, 13:18ч., ден петък, за посещение – Консултация на Т. К., [ЕГН];

Амб.л. № 24173705874F от 21/06/2024, 13:12ч., ден петък, за посещение – Консултация на Д. З., [ЕГН];

За месец юли.2024г. - Амб.л. № 24190В06ВА4В от 08/07/2024, ден понеделник, 13:04ч., за посещение – Консултация на П. О. [ЕГН];

Амб.л. № 24190706С707 от 08/07/2024, ден понеделник, 13:24ч., за посещение – Консултация на В. О. [ЕГН];

Амб.л. № 242044058D30 от 22/07/2024, ден понеделник, 13:04ч., за посещение – Консултация на М. А. [ЕГН];

Амб.л. № 24204205C2F2 от 22/07/2024, ден понеделник, 13:24ч., за посещение – Консултация на М. М. [ЕГН];

Амб.л. № 242044062072 от 22/07/2024, ден понеделник, 13:44ч., за посещение – Консултация на М. Г. [ЕГН];

Амб.л. № 24200В046971 от 18/07/2024, ден четвъртък, 12:04ч., за посещение – Консултация на А. К. [ЕГН];

Амб.л. № ********** СЕ от 19/07/2024, ден петък, 13:08ч., за посещение – Консултация на А. Б. [ЕГН];

Амб.л. № 242013058D91 от 19/07/2024, ден петък, 13:28ч., за посещение – Консултация на С. С. [ЕГН];

Амб.л. № 24201С05ЕЗС4 от 19/07/2024, ден петък, 13:38ч., за посещение – Консултация на Б. Б. [ЕГН];

За месец август 2024г. - Амб.л. № 242184066006 от 05/08/2024, ден понеделник, 13:09ч., за посещение – Консултация на М. Р. [ЕГН];

Амб.л. № 2423280590ЕС от 19/08/2024, ден понеделник, 13:09ч., за посещение – Консултация на А. С. [ЕГН];

Амб.л. 24242D043053 от 29/08/2024, ден четвъртък, 12:19ч., за посещение – Консултация на М. П. [ЕГН]

Амб.л. № 2424370025А5 от 30/08/2024, ден петък, 07:58ч., за посещение – Консултация на Д. Н. [ЕГН];

За месец септември 2024г. - Амб.л. № 24260В045Е59 от 16/09/2024, ден понеделник, 13:07ч., за посещение – Консултация на С. А. [ЕГН];

Амб.л. № 24260A048F58 от 16/09/2024, ден понеделник, 13:27ч., за посещение – Консултация на С. З. [ЕГН];

Амб.л. № 242607051CBD от 16/09/2024, ден понеделник, 13:47ч., за посещение – Консултация на Р. Р. [ЕГН];

Амб.л. № 2426350017В1 от 19/09/2024, ден четвъртък, 07:49ч., за посещение – Консултация на С. Р. [ЕГН];

Амб.л. № 242637001C0F от 19/09/2024, ден четвъртък, 17:59ч., за посещение – Консултация на С. С. [ЕГН];

Горепосочените констатации за промени в графика на обслужване на пациенти през месеци май, юни, юли, август, септември 2024г., за които д-р Д. Д. Ц., не е уведомила и не е представила актуален работен график в РЗОК, са квалифирани от проверяващия като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 6 от 33О; чл. 126, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., чл. 7, т. 15 от ИД №250280/05.10.2023г., за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ.

Протоколът бил връчен на проверявания изпълнител на медицинска помощ на 20.11.2024г.

На 25.11.2024г. от д-р Д. Д. Ц. като управител на „АИСПИП–УНГ“ ЕООД било подадено писмено становище с вх. РЗОК № РД-11-475/2/ 25.11.2024г., с което сочи, че всички прегледи са осъществени в периода непосредствено преди края на работния график. Съответните пациенти са пристигнали в лечебното заведение в рамките на установения график. Поради наличието на други пациенти, преди тях е било необходимо същите да бъдат прегледани непосредствено след края на работния график по поредността на тяхното пристигане в лечебното заведение. Инцидентни случаи, при които пациенти трябва да се прегледат непосредствено след края на работния график не са основание за промяна на същия и уведомяване на РЗОК за това. Инцидентният преглед не нарушава правилата за отчитане на дейностите предвидени в НРД. Медицинската услуга е предоставена в съответствие с установените стандарти, а фактът, че тя е осъществена след графика е извънредно и не изисква допълнителна отчетност в електронната система на РЗОК.

Във връзка с разрешаване на спора повдигнат с постъпилото писмено становище, и.д. Директор на РЗОК-Търговище издал заповед № РД-18-30/27.11.2024г., с която на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 от 330, чл. 42, т. 2 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, във връзка с чл. 75 от ЗЗО, в изпълнение на чл. 466, ал. 4 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса на Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД за МД 2023 - 2025г.) и във връзка със Заповед № РД-18-35/06.10.2023 г. на Директора на РЗОК-Търговнще, свикал заседание на арбитражната комисия по см. на чл. 75 от ЗЗО и Глава XXI „Санкции при неизпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ“ и Раздел IV „Правила за работа на арбитражните комисии“ от НРД за МД за 2023-2025 г., на 28.11.2024г. от 14:00 ч. в заседателната зала на РЗОК гр. Търговище, с членове от страна на РЗОК-Търговище Е. Ц. С. - нач. на отдел ДКИМДП в РЗОК-Търговище, А. Д. А. - контрольор в РЗОК-Търговище, д-р Н. И. К. - контрольор в РЗОК-Търговище; Резервни членове: Н. Р. Т. - нач. на отдел ДКБМПА в РЗОК-Търговище; Д. А. Ш. - контрольор в РЗОК-Търговище; д-р Н. Н. П. - контрольор в РЗОК-Търговище.

Според Протокол № 6/28.11.2024г. на същата дата в 14:00 ч. в заседателната зала на РЗОК-Търговище се провело заседание на Арбитражна комисия по чл. 75 от 33О за Област Търговище по спорове, свързани с дейността на СИМП, ПИМП и БП, в съответствие със заповед на и.д. Директор на РЗОК-Търговище № РД-18-30/27.11.2024г., по спора повдигнат с постъпило Писмено становище с Вх. РЗОК № РД- 11-475/2/25.11.2024г. от д-р Д. Д. Ц., Управител на "Амбулатория за извънболнична специализирана помощ - Индивидуална практика - Уши, Нос, Гърло“ ЕООД, във връзка с протокол № РД-11- 475/1/15.11.2024г. от извършена проверка от контролните органи на РЗОК-Търговище. На заседанието присъствали като членове от страна на РЗОК-Търговище: Е. Ц. С. - нач. на отдел ДКИМДП – Председател; А. Д. А. - контрольор в РЗОК- Търговище; Д-р Н. И. К. - контрольор в РЗОК- Търговище. Като членове от страна на БЛС-Търговище: Д-р Д. Х. П.; Д-р М. Х. Г.; Д-р Б. С. М..

Арбитражната комисия разгледала постъпилото Писмено становище с Вх. РЗОК № РД-11-475/2/25.11.2024г. и след гласуване приела решение № 5/28.11.2024г. с пет гласа за потвърждаване констатациите описани в т. 1, т. 2, т. 3, т, 4 и т. 5 към т. II от Протокол РД-11-475/1/15.11.2024г. от извършена проверка от контролните органи на РЗОК-Търговище, и един глас за отхвърляне на констатациите на Д-р Б. М.. Комисията изложила мотиви, според които описаните нарушения не са свързани със самото оказване на специализираната медицинска дейност, а с уведомяването от страна на изпълнителя, относно работата му извън обявения график. Посочените в протокола прегледи са отчетени съгласно изискванията и са заплатени в полза на лечебното заведение. Д-р Д. Д. Ц. може да оказва медицинска помощ на пациентите си и в часове извън обявения работен график, като уведоми РЗОК за това в срок до 3 календарни дни. Членовете на АК от страна на БЛС-Търговище приели, че работният график на изпълнителите на специализирана медицинска помощ е финансов документ, с който се гарантира получаване на средства за извършената дейност.

На 03.12.2024г. И. И. в качеството му на и.д. Директор на РЗОК Търговище издал заповед № РД-11-475(з)/03.12.2024г., с посочено правно основание чл. 76, ал. 1 и ал.2 от Закона за здравното осигуряване (330) и чл. 465, ал1, ал.2 и ал.4, във връзка с чл. 473, ал. 1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за медицинските дейности за 2023 - 2025г., (НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.) (обн. ДВ, бр. 77 от 2023 г., изм. и доп. ДВ, бр. 17 от 2024 ., попр. ДВ, бр. 28/2024г., изм. и доп. ДВ, бр. 64 от 2024г., изм. ДВ, бр. 78 от 2024г.), във връзка с чл. 449, ал.1, т.1 и ал.2, чл. 453, ал. 1, т. 1 и ал. 2 и чл. 454 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. В заповедта като изследвани документи са посочени справки от електронния отчет на д-р Д. Д. Ц. за м. май 2024 г.. м. юни 2024 г., м. юли 2024 г., м. август 2024 г. и м. септември 2024г.; Протокол № РД-11-475/1/15.11.2024 г. от извършената проверка по Заповед №РД-11-475/07.11.2024г. на и.д. Директор на РЗОК Търговище; Писмено становище с вх. РЗОК № РД-11-475/2/25.11.2024г. от д-р Д. Д. Ц.; Доклад с вх. РЗОК № 93-00-1230/л/25.11.2024г.; Докладна записка с вх. РЗОК № 93-00-1267/02.12.2024г. от началник на отдел ДКИМДП в РЗОК-Търговище в качеството на председател на АрК, с приложено арбитражно решение № 5/28.11.2024г. и Протокол № 6/28.11.2024г. на АрбК свикана на заседание на 28.11.2024г. със Заповед № РД-18-30/27.11.2024г. на и.д. Директор на РЗОК-Търговище.

С т. 1, т. 2, т. 3, т, 4 и т. 5 към т. I от заповедта са повторени изцяло фактическите и правни констатации изложени в гореобсъдения Протокол № РД-11-475/л/15.11.2024г. досежно наличието на промени в графика на обслужване на пациенти през месеци май, юни, юли, август, септември 2024г., за които д-р Д. Д. Ц., не е уведомила и не е представила актуален работен график в РЗОК, с което е нарушила чл. 55, ал. 2, т. 6 от 33О; чл. 126, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., чл. 7, т. 15 от ИД №250280/05.10.2023г., за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. Въз основа на тези изводи за допуснати административни нарушения, изразяващи се в неизпълнение на задължение за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор, и.д. Директор на РЗОК-Търговище наложил на основание по чл. 459, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., санкции на „Амбулатория за извънболнична специализирана помощ - И. П. - Уши, Нос, Гърло“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от: д-р Д. Д. Ц. - Управител, Месторазположение на лечебното заведение: гр. Попово, кв. „Запад“, сградата на „МБАЛ – Попово“ ЕООД, по изпълнение на индивидуален договор № 250280/05.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, финансова неустойка в размер на по 80.00 лв. за всяко нарушение.

Заповедта била връчена лично на нейния адресат на 11.12.2024г., като процесната жалба срещу нея е подадена на 20.12.2024г.

Въз основа на така възприетата фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:

Оспорването е с правно основание чл. 76, ал. 5 вр. ал. 2 и ал.1 от ЗЗО вр. чл. 145 и сл. АПК.

Жалбата е процесуално допустима, като подадена от легитимирано лице при наличие на правен интерес от производството, в рамките на преклузивния законов 14 – дневен срок и срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол.

Разгледана по същество, жалбата се преценява от настоящата съдебна инстанция като основателна и като такава следва да бъде уважена, при следните съображения:

Административният акт е издаден от компетентен административен орган, при наличието на материална, териториална и персонална компетентност - Директора на РЗОК – Търговище, в чиито правомощия е налагането на санкции съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО.

Обжалваната заповед е валидна като издадена при спазване на изискуемата законоустановената писмена форма съобразно чл. 59, ал. 1 от АПК, но в производството по издаването й са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. В случая с обсъдената по-горе заповед на Директора на РЗОК е разпоредено проверката да се осъществи от посочените в нея длъжностни лица от РЗОК – Търговище - контрольори. С оглед на това съдът приема, че проверката е извършена от компетентно лице по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 10 от ЗЗО, условията и редът за осъществяване на контрола по ал. 2, ал. 3, ал. 4, ал. 5, ал. 6, ал. 7, ал. 8 и ал. 9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция №РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2-8 вкл. от ЗЗО. Съобразно тази Инструкция и разпоредбата на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, правилно в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за писмено становище.

Като правно основание в заповедта за издаването й е посочена нормата на чл.76, ал. 1 ЗЗО, овластяваща директора на РЗОК да издаде заповед за налагане на санкции, в хипотезата по чл. 75, ал. 1 от ЗЗО - когато провереното лице оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.

Съобразно чл. 75, ал. 2 от ЗЗО, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК и на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите. Съобразно ал. 3, ал. 4 и ал. 5 от с.н., в арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 по чл. 74, ал. 3.

Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2.

Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД

Съобразно чл. 466, ал. 1 - ал. 6 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 1 септември 2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025г. /НРД за 2023-2025/. На територията, обслужвана от РЗОК, се конституират арбитражни комисии, които разглеждат оспорените от лицата – обект на проверка: 1. констатации на длъжностни лица – служители на НЗОК; 2. констатации на длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК и съответната РК на БЛС.

В едномесечен срок от обнародването на този НРД директорът на съответната РЗОК издава заповед за определяне на състава на арбитражна комисия след посочване от страна на председателя на РК на БЛС в писмен вид на представителите на съответната РК на БЛС по съответните специалности в арбитражната комисия. При неспазване на срока от страна на председателя на РК на БЛС членовете на АК се определят от УС на БЛС в едноседмичен срок след уведомяването му от управителя на НЗОК.

Директорът на съответната РЗОК организира създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в този раздел.

При осъществяване на правомощията си по ал. 4 директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

В заповедта по ал. 5 се посочват и резервни членове.

Съобразно чл. 467, ал. 1- ал. 3 от НРД за 2023-2025, арбитражните комисии се конституират за срока на действие на НРД.

Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на РК на БЛС, както следва: 3-ма представители на РЗОК и 3-ма представители на РК на БЛС.

За всяка от квотите се определят по трима резервни членове по същия ред, по който се определят постоянните членове.

Съобразно чл. 468 от НРД за 2023-2025, арбитражните комисии работят в съответствие с чл. 75 от ЗЗО.

Съобразно чл. 469, ал. 2 от НРД за 2023-2025, всяка от страните по спора може в писмен вид да иска отвод на член на комисията, ако са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата безпристрастност и независимост.

От цитираните меродавни за настоящия казус правни норми се налага извода, че в случаите по чл. 76, ал. 1 от ЗЗО за прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ, наличието на валидно взето решение от арбитражната комисия е абсолютна процесуална предпоставка за издаване на заповед за налагане на санкции.

С гореобсъдената заповед за свикане на арбитражна комисия за конкретния случай, не са посочени кои представители на РК на БЛС са включени по реда на цитирания текст на чл. 466, ал. 5 от от НРД за 2023-2025, респ. какви специалности имат с отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Това обстоятелство представялва съществено нарушение на процесуалните правила, свързано със задължението на директора на РЗОК – Търговище да организира създаването на арбитражна комисия в съответствие с нормативните изисквания. Не са представени и доказателства за връчване на тази заповед на „Амбулатория за извънболнична специализирана помощ - индивидуална практика - уши, нос, гърло“ ЕООД, което е довело до нарушаване и ограничаване на правото на защита на изпълнителя на медицинска помощ, тъй като за него е преградена възможността да упражни правото си по чл. 469, ал. 2 от НРД за 2023-2025г., да поиска отвод на член на арбитражната комисия, в случай че са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата безпристрастност и независимост – В т. см. са Решение № 11432 от 24.10.2024г. на ВАС по адм. д. № 1696/2024 г., VI о; Решение № 11851 от 1.12.2023г. на ВАС по адм. д. № 2183/2023 г., VI о; Решение № 4347 от 9.04.2024 г. на ВАС по адм. д. № 7784/2023г., VI о и др.;

Отделно от изложеното, съдът намира, че в случая административният орган не е изложил в обжалваната заповед собствени мотиви защо счита, че извършването на консултативни прегледи от изпълнителят на медицинска помощ, на пациенти във времеви диапазон непосредствено предхождащ или последващ часовете по обявения работен график, представлява промяна в него по см. на чл. 126, ал. 2 от НРД за 2023-2025г, като вместо това е възпроизвел изцяло констатациите от извършената проверка. Последният не е обсъдил възраженията на лечебното заведение в тази насока, в нарушение на задължението си по чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Повтарянето на констатациите от протокола, без да бъдат изложени конкретни съображения по направените възражения, не може да се приеме за мотивиране за заповедта в хипотезата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО. Горното представлява самостоятелно основание за отмяна на процесната заповед като издадена при липса на мотиви, представляващо съществено процесуално нарушение. В същия смисъл е и практиката на ВАС, изразена в Решение № 9954/21.07.2020г. по адм. д. № 4567/2020 г., VІ отд.; Решение № 3592/14.04.2022г. по адм. д. № 10917/2021 г., VІ отд., Решение № 7143 от 28.06.2023г. на ВАС по адм. д. № 11161/2022 г., VI о. и др.

От изложеното следва, че оспорената заповед е валидна, но е постановена при неспазване съществени административнопроизводствени правила.

При преценка на всички събрани по делото доказателства и относимите правни норми настоящата съдебна инстанция намира, че оспореният административен акт е постановен и в несъответствие с материалния закон.

Процесният индивидуален договор касае специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) по см. на чл. 11, т. 2 и чл. 14, ал. 3 от НРД за 2023-2025г. и Приложение № 2 към чл. 1 от Наредба № 9 от 10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на националната здравноосигурителна каса. /Наредба № 9 от 2019/.

Не се спори, че е от изпълнителя е бил спазен чл. 155, ал 1 от НРД за 2023-2025г. - Лекарите от лечебните заведения за СИМП обявяват в амбулаторията на място, достъпно за здравноосигурените лица, своя седмичен график, който включва не по-малко от 2 часа дневно часове за амбулаторен прием в обявените дни, в които работи съответният специалист, и часове за домашни посещения, както и телефон за връзка.

Санкционата норма на която адм. орган се е позовал в оспорената заповед е чл. 459, ал. 1 от НРД за 2023-2025г., според която когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ не изпълни задълженията си за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 100 лв.

Така формулиран този текст налага тълкуването на използвания термин „промени в обстоятелствата, свързани със сключването на индивидуалния договор“. Като такова обстоятелство, за което не е била уведомена РЗОК е посочено съдържанието на чл. 7, т. 15 от индивидуален договор № 250280/05.10.2023г. /ИД/ според която изпълнителят, респ. специалистът, работещ в лечебното заведение - изпълнител, се задължава да уведомява и представя в РЗОК копие от съответния документ в срок до 5 работни дни на хартиен носител или в срок до 3 работни дни по електронен път от настъпване на промяната - при промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи, съгласно чл. 126 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.; при промяна на графика за обслужване на пациентите, в срок до 3 календарни дни, като изпрати актуалния график писмено или по електронна поща, подписан с електронен подпис; а при отсъствие, в срок до 3 работни дни, считано от деня на отсъствието - писмено или по електронна поща, подписано с електронен подпис.

Административният орган в случая е посочил общо текста на чл. 7, т. 15 от ИД, който съдържа две отделни хипотези. С цитирането на текста на чл. 126, ал. 2 от НРД за 2023-2025г. /“При промяна на графика за обслужване на пациентите изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок до 3 календарни дни да уведоми РЗОК и да изпрати актуалния график писмено или по електронна поща, подписан с електронен подпис“/, се сочи, че възприетото обстоятелство по чл. 459, ал. 1 от НРД за 2023-2025г. е удостовереният с декларация образец 1 от Приложение № 10 по § 24 от ПЗР към НРД за 2023-2025г. работен график, отговарящ на изискванията на НРД. В тази декларация, като забележка под таблицата с образец на работно време, е предвидено изявление на лекарят специалист работещ в ЛЗ в следния смисъл „При промяна в графика за обслужване на пациентите се задължавам в срок до 3 календарни дни да уведомя РЗОК и да изпратя актуалния график писмено или по електронна поща, подписано с електронен подпис.“ Т.е прието е, че в надлежно обявения в случая работен график на лекаря-специалист има извършена промяна, която не е съобщена на РЗОК.

Според съда смисловото и граматическо тълкуване на обсъдените текстове от НРД за 2023-2025г. и от процесния индивидуален догвор, налага извода, че поетото с декларацията по прил. 10 задължение за уведомяване касае само хипотезите при трайно извършване на дейност извън часовия диапазон на декларирания график, като новият часови диапазон следва изцяло или съществено да не съвпада с него – т.е да е налице действителна промяна в обявеното разпределение по дни и часове на обявения от специалиста амбулаторен прием, която предполага липса на извършван такъв в обявения в РЗОК график. Незначителните отклонения извън обявения часови диапазон на работния график - в рамките на ок. 30 мин. преди началния час и ок. час след крайния такъв, не следва да се приравнява на промяна в графика.

Приемането на направеното от адм. орган тълкуване на НРД и ИД, би противоречало на съдържащите се в чл. 81, ал. 2, т. 1 и т. 4 от Закона за здравето норми от по-висок ранг, според които правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; и зачитане правата на пациента.

В случая съдът намира, че обжалвания адм. акт не съответства и на целта на закона, която в контекста на регламентираните относими за казуса обществени отношения по получаване от нуждаещите се лица на качествени и своевременни здравни грижи, изиска здравните специалисти да ги извършват и извън посочените часови диапазони на работните си графици, като за проявената добросъвестност и отделено време, не следва да бъдат натоварвани със задължение за допълнителен документооборот, препятстваща извършването на дейността им по същество. Това е в унисон и с естеството на извършваната дейност по амбулаторен прием от лекаря-специалист, която не може да бъде разчетена точно по време и е напълно професионално и житейски обосновано провеждането й във времевия диапазон граничещ с обявения график, за да не се изисква от пациенти със записан час или със сиптоми за спешност да посещават ЛЗ отново.

Въз основа на направените правни изводи, настоящата съдебна инстанция намира, че атакуваната заповед е валидна, но е постановена в противоречие със съществени административнопроизводствени правила, и в несъответствие с относимите материалноправни норми и целта на закона, поради което подадената срещу нея жалба следва да бъде уважена като основателна.

По отговорността за разноски - При този изход на делото, основателно се явява направеното от жалбоподателя искане за присъждане на разноски, поради което на основание чл.143, ал.1 от АПК, РЗОК-Търговище, в качеството й на юридическо лице, в структурата на което е ответният административен орган – по аргумент от §1,т.6 от ДР на АПК следва да бъде осъдена да му заплати сумата от 50 лв., представляващи заплатена държавна такса.

Мотивиран от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Търговище

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ като незаконосъобразна, по подадена жалба от „Амбулатория за извънболнична специализирана помощ - индивидуална практика - уши, нос, гърло“ ЕООД, ЕИК *********, Заповед за налагане на санкции № РД-11-475(з)/03.12.2024г. на и.д. Директор на РЗОК-Търговище, с която на основание чл. 76, ал. 1 и ал.2 от ЗЗО и чл. 465, ал. 1, ал.2 и ал.4, във връзка с чл. 473, ал. 1 във връзка с чл. 449, ал, т.1 и ал.2, чл. 453, ал. 1, т. 1 и ал. 2 и чл. 454 от НРД за 2023-2025г. (обн. ДВ, бр. 77 от 2023г.), Арбитражно решение № 5/28.11.2024г. на арбитражна комисия в РЗОК-Търговище свикана на заседание на основание Заповед № РД-18-30/27.11.2024г. на и.д. директор на РЗОК- Търговище с приложен Протокол № 6/28.11.2024г. от заседанието на арбитражната комисия, на жалбоподателя е наложена санкция по чл. 459, ал. 1 от НРД за 2023-2025г. в общ размер от 400 лв. за пет нарушения /по 80 лв. за нарушение/ изразяващи се в неизпълнение на задължения за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуален договор № 250280/05.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, а именно не е уведомила РЗОК за промяна в графика на обслужване на пациенти за месеци май, юни, юли, август, септември 2024г.

ОСЪЖДА на осн. чл. 143 ал. 1 АПК Района здравноосигурителна каса – гр. Търговище да заплати на „Амбулатория за извънболнична специализирана помощ - индивидуална практика - уши, нос, гърло“ ЕООД, ЕИК ********* сумата от 50 лева – разноски по делото.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред ВАС в 14-дневен срок от съобщението до страните.