Р Е Ш Е Н И Е
Номер 97 20.07.2023 година град Търговище
В И М Е Т О НА Н
А Р О Д А
Административен съд първи състав
На двадесети юни
2023 година
В публично заседание
в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИРА ТОДОРОВА
Секретар: СТОЯНКА ИВАНОВА
Като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
АД № 102 по описа за 2023 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл.
59, ал. 14 от ЗЗО.
Образувано е по жалба на жалба от д-р
И. В. С. - изпълнителен директор на „МБАЛ Търговище“АД, ЕИК *********,
гр.Търговище, кв. „Запад”, срещу Заповед за налагане на имуществена санкция за
десет нарушения - финансова неустойка в общ размер на 3 000 лв., по 300лв. за
всяко едно от нарушенията - № РД-11-141/5/05.05.2023г.
издадена от Директора на РЗОК – Търговище. Твърди, че „МБАЛ-Търговище” АД е
изпълнител на медицинска помощ по сключен индивидуален договор №
250188/26.02.2020 г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни и клинични процедури. На основание заповед № РД-11-141/29.03.2023
г. на директора на РЗОК-Търговище, в периода: 30.03.2023 г.- 19.04.2023 г.,
контрольор от РЗОК е извършил проверка по документи на болницата. За
резултатите от проверката е съставен протокол № РД-11-141/5/29.03.2023 г. Въз
основа на констатациите в протокола, директорът на РЗОК-Търговище е издал
посочената заповед за налагане на санкции.
Твърди, че по клинична пътека № 27
„Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с фибринолитик”:
По т.1, 2 и 3 нарушения при
документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ: в приложения фиш за лечение с
ТПА, както и в ИЗ е вписан фабричния номер само на един от двата използвани
флакона от лекарствения препарат Актилизе. В описания
случай приложените двата флакона Актилизе са от една
и съща партида и съответно имат един и същ партиден номер, ето защо е записан
един номер, в съотствие с изискаванията
по приложение 17а от НРД, следователно, не е извършено нарушение. Приложените електрокардиограми от извършено
ЕКГ изследване са с невалидна апаратна дата и час на извършването /01.01.2011г./. Данните са вписани допълнително. В случая се
касае за техническа неизправност (изтощена батерия) на портативен електрокардиограф (Mortara 230 ELI), който когато бъде
използван като преносим, а не стационарен такъв (т.е., занесен до леглото на болния,
като за целта бива изключен от ел. мрежа и включен отново към ел. захранване
при леглото на пациента) изписва дата 01.01.2011г.,
което налага реалните дата и час да бъдат допълнително вписани на ръка. Предвид
основното заболяване при болните по тази клинична пътека и абсолютната
необходимост от една страна- пациентите да бъдат поставени в строг постелен режим и от друга- диагностичната важност на
електрокардиограмата при тях за незабавното предприемане на животоспасяващо
лечение, е наложило използването на въпросния портативен електрокардиограф,
независимо че датата и часа е трябвало бъдат допълнително написани на ръка. По т.4 нарушения
при документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ в приложената към ИЗ (на
хартиен носител) епикриза са вписани резултати от медикодиагностични изследвания назначени на 25.02.2023 г. с
процедури от страница № 9 на ИЗ: електролити, МВ фракция, тропонин
- 1 количествено изследване, липидограма- LDL, HDL фракции на холестерола и триглицериди, но в
ИЗ липсват резултатите на въпросните изследвания на хартиен носител. В описания
случай резултатите от въпросните проведени изследвания са налични в Болничната
Информационна Система (БИС), както и в Епикризата (в
електронен вариант и на хартиен носител, който е приложен към ИЗ № 1925/2023 г). По клинична пътека № 93 Диагностика и лечение Диагностика
и лечение на тежкопротичащи бактериални инфекции на
кожата. По Точка 5 Нарушения при документиране в хода на
хоспитализацията на ЗОЛ на страница № 1 от ИЗ (на хартиен носител) липсва
вписана окончателна диагноза и МКБ код, които се попълват при изписване на
пациента от ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата
му. В описания случай окончателната диагноза е налична в Болничната
Информационна Система (БИС), както и в Епикризата(в
електронен вариант и на хартиен носител, който е приложен към ИЗ 1694/2023г). по Точка 6 , 7 и 8 Нарушения при документиране
в хода на хоспитализацията на ЗОЛ на страница № 1 от ИЗ (на хартиен носител) липсва вписана
окончателна диагноза и МКБ код, които се попълват при изписване на пациента от
ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата му. В
описания случай окончателната диагноза е налична в Болничната Информационна
Система (БИС), както и в Епикризата (в електронен
вариант и на хартиен носител, като последната е приложена към ИЗ. Приложената
електрокардиограма от извършено ЕКГ изследване е с невалидна апаратна дата и
час на извършването /13.12.1971г./ Изложените мотиви са аналогични по отношение
на разминаването. По клинична пътека № 84 Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит. По точка 9 и 10 от Заповедта - Нарушения при
документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ в ИЗ на хартиен носител липсва
приложено „Направление за “хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури”, като
същото фигурира под номер 1 в описа на допълнителните медицински документи към
ИЗ. Направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури е било
налично, но не е изискано. Установените нарушения по т.1, т.2, т.3, т.5, т.6,
т.7, и т.8 от Заповед № РД-11- 141/5/05.05.2023 г. са
определени като съвкупност от едно нарушение по всяка точка и е посочен общ
текст от 33О и от НРД, който е нарушен. Не е ясно с всяко отделно нарушение коя
конкретна правна норма от нормативните актове е нарушена. Предвид подхода при
определяне на нарушенията, налагането на санкциите е в нарушение на чл.412,
ал.5 вр. ал.2 и чл. 413 от НРД. За всяко едно от
констатираните нарушения е наложена санкция финансова неустойка в размер на 300
лв. без да са мотивирани, по какъвто и да било начин, вида и тежестта на
нарушението. Липсват мотиви за налагане на санкция в размер над минимално
предвидения. Предвид гореизложеното, моли съдът да отмени т.1, т.2, т.3, т.5,
т.6, т.7, т.8, т.9 и т.10 от Заповед №Д-11-141/5/05.05.2023г.,като
незаконосъобразни,а по т.4 определената финансова неустойка да бъде намалена до
минималния размер от 200лв. Не претендира направени по
делото разноски. Представя писмена защита.
Ответната страна - директорът на РЗОК-Търговище, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата като неоснователна
и настоява за отхвърлянето ѝ. Обосновава, че заповедта е издадена при
годни фактически основание и спазване на правилата за издаването ѝ в
съответствие с материалния закон. Претендира разноски по делото. Представя
писмена защита.
След преценка на събраните по делото доказателствата, съдът приема
за установено от фактическа страна следното:
Жалбоподателят е
изпълнител на първична ИМП, въз основа на договор № 250188/26.02.2020г с НЗОК.
Със заповед № РД –
11 – 141 от 29.03.2023 г. на директора
на РЗОК – Търговище, е наредено да се извърши проверка на изпълнителя на медицинска помощ и жалбоподател по делото. Срокът за извършване
на проверката е 30.03.2023 г. – 20.04.2023 г., включително. В тази връзка е определил длъжностно лице от РЗОК – контрольор, което да извърши проверката.
Проверката е
извършена в указаните срокове, като резултатите от нея са отразени в нарочен
протокол № РД – 11 – 141 /з/ от 19.04.2023 г.
Констатациите от проверката са
обективирани в атакувания акт.
Протоколът за
извършената проверка е официален свидетелстващ документ и доколкото по делото
не е оспорена верността му, съдът е обвързан от материалната доказателствена сила на удостоверените в протокола
обстоятелства – само по отношение на фактите, но не и по отношение на тяхната
по-нататъшна фактическа интерпретация или правна оценка.
Протоколът е
връчен управителя на 19.04.2023 г., като му е указана възможността за оспорване на
направените констатации в седмодневен срок от уведомяването.
По протокола
липсват подадени възражения.
Приобщени към доказателствата са: Доклад
с Вх.РЗОК № 93-00-360/1/04.05.2023 г. от д-р Н. К. - контрольор в сектор ДКМДПА
към отдел ДИОКМДПА в РЗОК-Търговище, до Директора на РЗОК - Търговище, Писмо, с
Изх.РЗОК № РД-11-141/1/30.03.2023 г. с приложени към него: справка отхвърлени
случаи по КП дейност м.февруари и Възражение с вх. № 29-02- 135/13.03.2023г. от
ЛЗ - 15 бр.ИЗ, връчено от д-р Н. К. - контрольор в РЗОК-Търговище, на д-р И. С.
-Изп.директор на „МБАЛ-Търговище“АД; ИЗ №1323/2023г.;
1832/2023г.; 1943/2023г.; 1925/2023г.; 1694/2023г.; 1692/2023г 1695/2023г.;
1835/2023г.; 1776/2023г. и 1777/2023г.; Договор № 250188/26.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК и Допълнително споразумение № 95/15.06.2022г.
към Договор № 250188/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични
процедури с НЗОК.
Заповедта е
връчена на 09.05.2023г., а жалбата до съда срещу нея е подадена на 22.05.2023г.
Акта
е издаден на основание чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (330) и
чл. 422 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 г.), във връзка с чл. 408, ал. 1, т.
1 и ал. 2, чл. 412, ал. 1, т. 1 и ал. 2 и чл. 413 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г.
АО
се е позовал на резултатите от извършената по Заповед № РД-11-141/29.03.2023 г., на Директора на РЗОК-Търговище, проверка
на изпълнител на медицинска помощ „МБАЛ Търговище“ АД, ЕИК *********,
месторазположение на лечебното заведение - гр. Търговище, кв. „Запад”,
представляван от д-р И. В. С., в качеството му на изпълнителен директор, по
изпълнение на индивидуален договор № 250188/26.02.2020 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и
извършване на клинични процедури с НЗОК и съставения Протокол № РД-11- 141/5/19.04.2023
г. от извършената в периода от 30.03.2023 г. до 19.04.2023 г. проверка, връчен
на проверявания изпълнител на медицинска помощ на 19.04.2023 г., както и че
същият не е изразил становище пред Директора на РЗОК-Търговище по направените
констатации в протокола в регламентирания в чл. 74, ал. 4 от 33О, 7-дневен срок
от връчването му и приложенията, представляващи неразделна част
от горния протокол и касаещи описаните констатации в протокола, а именно: по КП № 027 „Диагностика и лечение на остър
коронарен синдром с фибринолитик” - копие на ИЗ №
1323/2023 г. за ЗОЛ В. М.; ИЗ № 1832/2023 г. за ЗОЛ Г. М.; ИЗ № 1943/2023 г. за
ЗОЛ Х. М. и ИЗ № 1925/2023 г. на ЗОЛ Ха. М.; по КП № 093 „Диагностика и лечение
на тежкопротичащи бактериални инфекции на кожата“ -
копие на ИЗ № 1694/2023 г. за ЗОЛ С. И., ИЗ № 1692/2023 г. за ЗОЛ Ф. А., ИЗ №
1695/2023 г. на ЗОЛ В. С. и ИЗ №1835/2023 г. на ЗОЛ Х. А. и по КП № 084
„Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“ - копие на ИЗ № 1776/2023 г. за ЗОЛ Н. Р. и ИЗ
№ 1777/2023 г. на ЗОЛ М. А. и Доклад с
Вх. РЗОК № 93-00-360/1/04.05.2023 г. от контрольора в РЗОК-Търговище, извършил
проверката и приложенията към тях.
Възприето
е следното:
1.
При проверката на медицинската документация на ЗОЛ В. М., ИЗ №
1323/2023 г., по КП № 027 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с фибринолитик“, с Дг. с код по МКБ1О 121.0 „Остър трансмурален
инфаркт на миокарда на предната стена” е
установено:
- в
ИЗ № 1323/2023 г. на ЗОЛ, е приложен протокол, с данни от извършена Ехокардиография на
09.02.2023 г. на ЗОЛ В. М., с вписана в него електронна дата от приложените
апаратни снимки - 26.01.2023 г. - 14 дни преди хоспитализацията на ЗОЛ по КП № 027, с което не е изпълнено условието по ДЛА
на КП за основна диагностична процедура с код 55113-00 М-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време.
-
В ИЗ на ЗОЛ от дата 08.02.2023 г., в епикризата при
изписване и от данните в разходния лист изпълнен от болничната аптека се
констатира, че за тромболитичното лечение на ЗОЛ са
изписани от аптеката и приложени в терапевтична схема общо 2 броя флакони от
лекарственият препарат Актилизе фл.
50 мг.
В
приложения Фиш за лечение с ТПА по КП № 027, е вписан фабричният номер само на
един от двата флакона използвани в лечението на ЗОЛ, както и в ИЗ на ЗОЛ.
-
Приложените електрокардиограми от извършено ЕКГ изследване след приемането,
след започване на фибринолитика и при изписването и
насочването към друго ЛЗБП за спешна катетеризация са
с невалидна апаратна дата и час на извършването 01.01.2011
г./. Данните са вписани допълнително.
Описаното
в т. 1 представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация и условията за документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ по
чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, чл. 295,т. 4, т. 5 и т. 9 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8, т. 2 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Нарушението е извършено за първи път.
2.
При проверката на медицинската документация на ЗОЛ Г. М., ИЗ № 1832/2023 г, по КП №027 „Диагностика и
лечение на остър коронарен синдром с фибринолитик“, с
Дг. с код по МКБ10 121.0 „Остър трансмурален
инфаркт на миокарда на предната стена е установено:
-
В ИЗ на ЗОЛ от дата 22.02.2023 г., в епикризата при
изписване и от данните в разходния лист изпълнен от болничната аптека се
констатира, че за тромболитичното лечение на ЗОЛ са
изписани от аптеката и приложени в терапевтична схема общо 2 броя флакони от
Лекарственият препарат Актилизе фл.
50 мг.
В
приложения Фиш за лечение с ПА по КП № 027, е вписан фабричният номер само на
един от двата флакона използвани в лечението на ЗОЛ, както и в ИЗ на ЗОЛ.
-
Приложените електрокардиограми от извършено ЕКГ изследване след приемането,
след започване на фибринолитика и при изписването и
насочването към друго ЛЗБП за спешна катетеризация са
с невалидна апаратна дата и час на извършването 01.01.2011
г./. Данните са вписани допълнително.
Описаното
в т. 2 представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация и условията за документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ по
чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, чл. 295,т. 4, т. 5 и т. 9 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022г. и чл. 8, т. 2 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Нарушението е извършено за първи път.
3.
При проверката на медицинската документация на ЗОЛ Х. М., ИЗ №
1943/2023 г., по КП № 027 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с фибринолитик“, с Дг. с код по
МКБ10 121.0 „Остър трансмурален инфаркт на миокарда
на предната стена е установено:
-
В ИЗ на ЗОЛ от дата 26.02.2023 г., в епикризата при
изписване и от данните в разходния лист изпълнен от болничната аптека се
констатира, че за тромболитичното лечение на ЗОЛ са
изписани от аптеката и приложени в терапевтична схема общо 2 броя флакони.
В
приложения Фиш за лечение с ТПА по КП № 027, е вписан фабричният номер само на
един от двата флакона използвани в лечението на ЗОЛ, както и в ИЗ на ЗОЛ.
-
Приложените електрокардиограми от извършено ЕКГ изследване след приемането,
след започване на фибринолитика и при изписването и
насочването към друго ЛЗБП за спешна катетеризация са
с невалидна апаратна дата и час на извършването /01.01.2011
г./. Данните са вписани допълнително.
Описаното
в т. 3 представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация и условията за документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ по
чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, чл. 295, т. 4, т. 5 и т. 9 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8,т. 2 от ИД №250188/26.02.2020 г. Нарушението
е извършено за първи път.
4.
При проверката на медицинската документация на ЗОЛ Ха. М., ИЗ № 1925/2023 г., по КП № 027 „Диагностика и
лечение на остър коронарен синдром с фибринолитик“, с
Дг. с код по МКБ1О 121.0 „Остър трансмурален
инфаркт на миокарда на предната стена е
установено:
В
електронния отчет на ЛЗ, в блок III от „Направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) приложено в ИЗ, случаят е отчетен
със задължителната основна диагностична процедура включваща всички кодове от
блок 1924 Биохимични изследвания /91910-20 холестерол;
91910-21 LDL-холестерол;
91910-22 НDL
холестерол; 91910-23 триглицериди;
91910-28 Креатинкиназа (КК); 91910-33 натрий и калий/
и блок 1934 - Други лабораторни изследвания /91911-01 Изследване на МВ фракция
на креатинкина за и 91911-02 Количествено изследване
на тропонин I/, който се считат за
една основна диагностична процедура, за завършване и отчитане на тази КП.
В
приложената към ИЗ № 1925/2023 г. епикриза са вписани
резултати от извършени медико-диагностични изследвания назначени на 25.02.2023
г. с процедури от стр. № 9 на ИЗ: Електролити; МВ фракция; Тропонин
- I
количествено изследване; Липидограма- LDL , НDL, фракции на холестерола и триглицериди.
-
В ИЗ на ЗОЛ, липсват приложени резултати от извършени медико-диагностични
изследвания на МВ фракция; Тропонин - I количествено
изследване, Липидограма- LDL , НDLL, фракции на холестерола и триглицериди,
изискуеми съгласно ДЛА по КП № 027.
Описаното
в т. 4 представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация и условията за документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ по
чл. 55, ал. 2, т. 5 от 33О, чл. 295, т. 4 и т. 5 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г. и чл. 8, т.2 от ИД Ф 250188/26.02.2020 г. Нарушението е извършено за първи път.
5.
При проверката на медицинската документация на ЗОЛ С. И., ИЗ №1694/2023
г., по КП № 093 „Диагностика и лечение на тежкопротичащи
бактериални инфекции на кожата“, с Дг. с код по МКБ
10 L08.0
„Пиодермия“ е
установено:
В
страница № 1 от ИЗ № 1694/2023 г. на ЗОЛ С. И., в блок “Диагноза“, липсва
вписана окончателна диагноза и МКБ код, които се попълват при изписване на
пациента от ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата
му, съгласно изискванията и реквизитите посочени в Указания за попълване на ИЗ
от приложение №26 НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
В
ИЗ на ЗОЛ липсва приложена електрокардиограма от извършено ЕКГ изследване, което е вписано като диагностична
процедура в електронния отчет на ЛЗ и в
блок III от„Направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) приложено
в ИЗ.
Описаното
в т. 5 представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация и условията за документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ по
чл. 55, ал. 2, т. 5 от 33О, чл. 295, т. 2, т. 9 и т. 19 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8, т. 2 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Нарушението,
описано е извършено за първи път.
6.
При проверката на медицинската документация на ЗОЛ Ф. А., ИЗ №1692/2023
г., по КП № 093 „Диагностика и лечение на тежкопротичащи
бактериални инфекции на кожата“, с Дг. с код по МКБ
10 В02.8 „Херпес зостер с други усложнения“, е установено:
В страница № 1 от ИЗ № 1692/2023 г. на ЗОЛ Ф.
А., в блок „Диагноза“, липсва вписана окончателна диагноза и МКБ код , който се
попълват при изписване на пациента от ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата му, съгласно изискванията и реквизитите посочени
в Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 26 към НРД
за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
В
ИЗ на ЗОЛ е приложена електрокардиограма от извършено ЕКГ изследване с
невалидна апаратна дата и час на извършването /13.12.1971 г./. Данните са
вписани допълнително-ръчно. Изследването е вписано като диагностична процедура
в електронния отчет на ЛЗ и в блок III от „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) приложено в
ИЗ.
Описаното
в т. 6 представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация и условията за документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ по
чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, чл. 295, т. 2, т. 5 и т. 19 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8, т.2 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Нарушението
е извършено за първи път.
7.
При проверката на медицинската документация на ЗОЛ В. С., ИЗ №1695/2023 г., по
КП № 093 „Диагностика и лечение на тежкопротичащи
бактериални инфекции на кожата“, с Дг. с код по МКБ
10 А46 „Еризипел“, е
установено:
В
страница № 1 от ИЗ №1695/2023 г. на ЗОЛ В. С., в блок „Диагноза“, липсва
вписана окончателна диагноза и МКБ код, които се попълват при изписване на
пациента от ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата
му, съгласно изискванията и реквизитите посочени в Указания за попълване на
История на заболяването от Приложение № 26 към НРД за медицинските дейности за
2020 - 2022 г.
В
ИЗ на ЗОЛ е приложена електрокардиограма от извършено ЕКГ изследване с
невалидна апаратна дата и час на извършването /13.12.1971 г./. Данните са
вписани допълнително-ръчно. Изследването е вписано като диагностична процедура
в електронния отчет на ЛЗ и в блок III от „Направленние
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) приложено
в ИЗ.
Описаното
в т. 7 представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация и условията за документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ по
чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, чл. 295, т. 2, т. 9 и т. 19 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8, т. 2 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Нарушението
е извършено за първи път.
8.
При проверката на медицинската документация на ЗОЛ Х. А., ИЗ №
1835/2023 г., по КП № 093 „Диагностика и лечение на тежкопротичащи
бактериални инфекции на кожата“, с Дг. с код по МКБ
10 103.1 „Целулит на други части на крайниците“, е установено:
В
страница № 1 от ИЗ № 1835/2023г. на ЗОЛ Х. А., в блок „Диагноза“, липсва
вписана окончателна диагноза и МКБ код , които се попълват при изписване на
пациента от ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата
му, съгласно изискванията и реквизитите посочени в Указания за попълване на
История на заболяването от Приложение № 26 към НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г.
В
ИЗ на ЗОЛ е приложена електрокардиограма от извършено ЕКГ изследване с
невалидна апаратна дата и час на извършването /17.12.1971 г./. Данните са
вписани допълнително-ръчно. Изследването е вписано като диагностична процедура
в електронния отчет на ЛЗ и в блок III от „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“(Бл. МЗ-НЗОК № 7) приложено в
ИЗ.
Описаното
в т. 8 представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация и условията за документиране в хода на хоспитализацията на ЗОЛ по
чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, чл. 295, т. 2, т. 9 и т. 19 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8, т.2 от ИД №. 250188/26.02.2020 г.
Нарушението
е извършено за първи път.
9.
При проверка на медицинската документация на ЗОЛ Н. Р. ИЗ №1776/2023
г., по КП №084 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен
пиелонефрит“, Дг. с код по
МКБ 10 Х11.8 „Други хронични тубулоинтерстициални
нефрити”, е установено:
-
В ИЗ №1776/2023 г. на ЗОЛ Н. Р. липсва приложено „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7).
В
описа на допълнителните медицински документи към ИЗ №1776/2023 г. „Направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) на ЗОЛ е
вписано под № 1.
На
основание изложеното, констатираното по т. 9 представлява нарушение чл. 55, ал.
2, т. 5 от 33О, чл. 295, т. 2 и т. 19, чл. и 385, ал. 1и ал. 4 във връзка с чл.
289, ал. 1от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8, т. 2 и чл.
11, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Нарушението
е извършено за първи път.
10.
При проверка на медицинската документация на ЗОЛ М. А. ИЗ №1777/2023
г., по КП №084 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен
пиелонефрит“, с Дг. с код
по МКБ1О N11.8
„Други хронични тубулоинтерстициални нефрити” е установено:
-
В ИЗ № 1777/2023 г. на ЗОЛ М. А. липсва приложено „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7).
В
описа на допълнителните медицински документи към ИЗ№ 1777/2023 г. „Направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) на ЗОЛ е
вписано под №1.
На
основание изложеното, констатираното по т. 10. представлява нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от 33О, чл. 295, т. 2
и т. 19, чл. и 385, ал.1 и ал.4 във връзка,- чл. 289, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности 2020 2022 г.и чл. 8,т. 2 и 1, ал.2 от ИД №250188/26.02.2020
г.
Нарушението
е извършено за първи път.
С оглед
установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е
депозирана в срока по чл.149 ал.1 от АПК, от легитимиран субект, при наличие на
правен интерес, поради което е процесуално допустима.
Заповедта е
издадена от компетентен орган – директора на РЗОК - Търговище, съобразно
правомощията установени в чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО, при спазване на
изискването за писмена форма – заповедта съдържа всички необходими по закон
реквизити и в частност подробни изложение на фактическите и правни основания за
налагането на всяка една санкция. Заповедта е издадена при спазване на
правилата за извършване на контрол. Процедурата за извършване на контрол за
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и
от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, при спазване на изискванията на глава
втора, раздел Х от ЗЗО и глава двадесета на Национален рамков договор № РД-НС-01-4
от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. В случая
всички разписани правила за извършване на проверката са спазени. Издадена е
заповед за възлагане на проверката, от компетентния орган съгласно чл. 72, ал.
3 от ЗЗО. Съставен е протокол за извършената проверка с изложени констатации,
който е предоставен на законния представител на проверяваното лице, като е
указана възможността за възражения по направените констатации.
Съгласно чл. 74,
ал. 5 от ЗЗО, когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по ал. 4
или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от
длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. Законът за здравното
осигуряване с нормата на чл. 75, ал. 1 предвижда, че в случаите, когато лицето
оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване
на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна
комисия. В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на
длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в
договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална
помощ със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която
се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната
комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени
констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето –
обект на проверката - чл. 76, ал.1 и ал. 2 от ЗЗО. Разпоредбата на чл. 76, ал.
3 от ЗЗО регламентира, че в случай че арбитражната комисия не се произнесе с
решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което
не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.
В конкретния
случай възражение липсва.
За да прецени съответствието
на заповедта с материалния закон и целта на закона, съдът съобрази следното:
Съгласно
чл. 55, ал.2, т.5 ЗЗО Националните рамкови договори съдържат , документацията и документооборота.
Чл.
295
НРД е свързан с изискванията за Документиране
в хода на хоспитализацията: Описаните нарушения се свеждат до следните текстове:
Т.2.хоспитализацията на пациента
се документира в ИЗ (съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение №
2б) и в част II на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7);
Т.4.изпълнението на
диагностично-лечебния алгоритъм задължително се документира в ИЗ;
Т.5.резултатите от извършените
изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените
консултации и други обстоятелства се вписват в болничната медицинска
документация съгласно изискванията на министъра на здравеопазването и
утвърдените в лечебното заведение правила;
Т.9.при извършване на ЕКГ
изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата се прилагат в ИЗ,
като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и
собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването;
Т.19.дехоспитализацията
на пациента се документира в ИЗ, в част III на "Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) и в епикриза;
Санкционната
норма е тази на чл. 416, ал.3 НРД когато изпълнител
на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с
медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна
фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага
санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
Във всички описани случаи в
заповедта за налагане на санкции са описани нарушения на установените
изисквания за работа с медицинска документация и условията за документиране в
хода на хоспитализацията на ЗОЛ.
По описаните нарушения в т.1,
т.2 и т.3 от оспорената заповед в Раздел
III
"Документиране на дейностите" по КП № 027 „Диагностика и лечение на
остър коронарен синдром с фибринолитик“, е посочено,
че към ИЗ се прикрепя и става неразделна част от същата фишът за лечение с Фибринолитична терапия с тъканен плазминоген активатор.Флаконите, употребени при лечение, да
се съхраняват в клиниката или отделението до 1 година и подлежат на контрол при
провеждане на одит от страна на НЗОК. Видно е, че във Фиша за лечение с Фибринолитична терапия с тъканен плазминоген активатор, задължително се вписва фабричен № на
флакона. Констатирано е било отделно, че в описаните случаи касаещи приложените
електрокардиограми от извършено ЕКГ изследване, които са с невалидна апаратна
дата и час на извършването /01.01.2011г./, а данните
са вписани допълнително, се касае за техническа неизправност (изтощена батерия)
на портативен електрокардиограф, което е наложило
допълнителното им вписване на ръка. По
пункт 1 е констатирано и, че в ИЗ №
1323/2023 г. на ЗОЛ, е приложен протокол, с данни от извършена Ехокардиография на
09.02.2023 г. на ЗОЛ В. М., с вписана в него електронна дата от приложените
апаратни снимки - 26.01.2023 г. - 14 дни преди хоспитализацията на ЗОЛ по КП
№ 027, с което не е изпълнено условието
по ДЛА на КП за основна диагностична процедура с код 55113-00 М-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време. За констатираното е наложена една санкия,
като липсва конкретика по отношение на кое от
изброените нарушения.
Относно описаното в т.4 от
заповедта нарушение, жалбоподателят твърди, че в описания случай резултатите от
въпросните проведени изследвания са налични в Болничната Информационна система,
както и в епикризата. Задължително изискване е в ИЗ
на ЗОЛ, да се приложат резултатите от извършените му медико-диагностични
изследвания, изискуеми по КП, в конкретния случай безспорно установено е, а и
жалбоподателя не отрича, че в ИЗ на ЗОЛ липсват приложени резултати от
извършени медико-диагностични изследвания на МВ фракция; Тропонин
- I
количествено изследване; Липидограма- LDL,HDL, фракции на холестерола и триглицериди,
изискуеми съгласно ДЛА по КП № 027. Нарушението е установено безспорно и
материалният закон е приложен правилно.
По случаят описан в т.5 от заповедта,
според в чл.295, т.19 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., дехоспитализацията
на пациента се документира в ИЗ, в част III на "Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7) и в епикриза. Разпоредбата е задължителна, а липсата в страница
№ 1 от ИЗ № 1694/2023 г. на ЗОЛ С. И., в блок “Диагноза“, не е вписана
окончателна диагноза и МКБ код, които се попълват при изписване на пациента от
ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата му,
съгласно изискванията и реквизитите посочени в Указания за попълване на История
на заболяването от Приложение № 26 към НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 г. Отделно е прието, че в ИЗ на ЗОЛ липсва приложена електрокардиограма от
извършено ЕКГ изследване, което е вписано като диагностична процедура в
електронния отчет на ЛЗ и в блок III от „Направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) приложено в ИЗ. Констатирани са две различни нарушения - не е
вписана окончателна диагноза и МКБ код и
липсващо приложение на електрокардиограма от извършено ЕКГ изследване .
По описаните в т.6, т.7 и т.8
от заповедта за налагане на санкции нарушения, жалбоподателя навежда твърдения,
че във всеки от описаните случаи резултатите от въпросните проведени
изследвания са налични в Болничната Информационна система, както и в епикризата, а в приложената във всеки от случаите
електрокардиограма от извършено ЕКГ изследване, е с невалидна апаратна дата и
час на извършването /13.12.1971г./,а данните са вписани допълнително ръчно, се
касае за техническа неизправност (изтощена батерия) на портативен електрокардиограф, което е наложило реалните дата и час да
бъдат допълнително вписани на ръка. В ч. 295, т.2 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г., е указано, че хоспитализацията на пациента се
документира в ИЗ (съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 26)
и в част II
на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури"
(бл. МЗ-НЗОК № 7), според т.9 на чл.295 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и
интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и
час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от
осъществилия изследването, а според т.19 на същия член, дехоспитализацията
на пациента се документира в ИЗ, в част III на "Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК №7) и в епикриза. Жалбоподателят не отрича липсата в страница № 1 от
ИЗ № 1692/2023 г. на ЗОЛ Ф. А., в блок „Диагноза“, на вписана окончателна
диагноза и МКБ код , които се попълват при изписване на пациента от ЛЗ и
съвпадат с тези отразени в епикризата му, съгласно
изискванията и реквизитите посочени в Указания за попълване на История на
заболяването от Приложение № 26 към НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022
г. /т.6. от заповедта/, както и липсата в страница № 1 от ИЗ № 1695/2023 г. на
ЗОЛ В. С., в блок „Диагноза“, на вписана окончателна диагноза и МКБ код, които
се попълват при изписване на пациента от ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата му, съгласно изискванията и реквизитите посочени
в Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 26 към НРД
за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. /т.7 от заповедта/ и липсата в
страница №1 от ИЗ № 1835/2023г. на ЗОЛ Х. А., в блок „Диагноза“, на вписана
окончателна диагноза и МКБ код , които се попълват при изписване на пациента от
ЛЗ и съвпадат с тези отразени в епикризата му,
съгласно изискванията и реквизитите посочени в Указания за попълване на История
на заболяването от Приложение № 26 към НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 г. /т.8 от заповедта/. Обобщено по
тези три пункта е налице констатация както за
липсваща вписано окончателна диагноза, така и за невалидна дата и час на
ЕКГ изследване. Наложена е една санкция.
За описаните в т.9 и т.10 от
оспорената заповед случаи, жалбоподателят твърди, че направлението за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури е било налично, но не е изискано. Според чл. 295, т.2
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., хоспитализацията на пациента се
документира в ИЗ (съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 26) и
в част II
на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури"
(бл. МЗ-НЗОК № 7), а според т.19 дехоспитализацията
на пациента се документира в ИЗ, в част III на "Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) и в епикриза. Съгласно чл. 385, ал. от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г., "Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), "Медицинско направление за
клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8) и "Медицинско
направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури"
(бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в
приложение № 2б.Според ал.4 пък, документите се попълват в съответния брой
екземпляри, както следва: 1. регистрационните и медицинските данни в документа,
необходими за насочване за хоспитализация, се попълват от лечебното заведение
за извънболнична или болнична медицинска помощ или
друго лечебно заведение; 2. регистрационните и медицинските данни в документа
относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗОЛ се попълват от
лечебното заведение. Установено е, че : по т.9 от заповедта, в ИЗ № 1776/2023
г. на ЗОЛ Н. Р. липсва приложено „Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7), като в описа на допълнителните
медицински документи към ИЗ № 1776/2023 г. „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) на ЗОЛ е
вписано под № 1, както и по т.10 от заповедта, в ИЗ № 1777/2023 г. на ЗОЛ М. А.
липсва приложено „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7), като в описа на допълнителните медицински
документи към ИЗ №1777/2023 г. „Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) на ЗОЛ е вписано под № 1. Изпълнителят
на болнична медицинска помощ е нарушил установените изисквания за работа с
медицинска документация. Нарушенията са
две за документиране на хоспитализация и дехоспитализация
в направлението и начина на съставяне на
документа и попълване на данните в направлението.
Установените нарушения по т.1, т.2, т.3, т.5,
т.6, т.7, и т.8 от Заповед № РД-11- 141/5/05.05.2023
г. са определени като съвкупност от едно нарушение по всяка точка и е посочен
общ текст от 33О и от НРД, който е нарушен. Всички те касаят начина на
документиране. Различни са фактическите състави на всяко едно от нарушенията, а
в случая те са кумулирани
в едно такова. Без значение е факта, че се касае за едно ЗОЛ. При такава формулиравка
липсва възможност за преценка на техническа грешка или явна такава. Не е ясно за кое
точно от нарушенията е наложена съответната санкция. Не е ясно коя
конкретна правна норма от нормативните актове е нарушена. Съдът споделя
изложеното в писмена защита по отношение на липсата на конкретика
за нарушението по чл.295, т.5 НРД.
Съгласно чл. 416, ал. 3 от НРД
за медицинските дейности за 2020-2022 г., при констатиране на подобен тип
нарушения директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в
размер от 200 до 500 лева. В случая са в размер на по 300 лв. за всяко от
нарушенията. Липсата на мотиви за налагане на размер на
санкцията над минимално предвидения представлява съществено нарушение на
изискването за форма на административния акт, което обоснова необходимостта
съдът да намали този размер до определения в закона минимум от 200 лева за
нарушението по т.4.
Въз основа но
изложеното съдът приема, че Заповед за налагане на
имуществена санкция № РД-11-141/5/05.05.2023г. издадена от Директора на РЗОК – Търговище в частта, с която
на изпълнителя на болнична медицинска
помощ са наложени санкции финансова
неустойка в размер на по 300 лв. за всяка от следните точки: т.1, т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, и т.8
следва да се отмени като незаконосъобразна и да се измени Заповед за налагане на имуществена
санкция № РД-11-141/5/05.05.2023г. издадена от Директора на РЗОК – Търговище в частта, с която
на изпълнителя на болнична медицинска
помощ е наложена санкция финансова в
размер на по 300 лв. по пункт 4, като се намали размера от
300 лв. на 200 лв.
Претенцията за
разноски на процесуалния представител на РЗОК е частично основателна,
съразмерно на отхвърлената част на жалбата, на основание чл. 143, ал. 3 от АПК
във вр. с чл. 78, ал. 3 от ГПК и чл. 144 от АПК. Съгласно чл. 37. (1) от ЗПП заплащането на правната помощ е
съобразно вида и количеството на извършената дейност и се определя в наредба на
Министерския съвет по предложение на НБПП. На основание чл. 25, ал.1 и ал. 2 от
Наредбата за заплащането на правната помощ, съдът определя възнаграждение на
процесуалния представител на РЗОК по делото в размер на 300лв. Съразмерно на
отхвърлената част на жалбата, жалбоподателят дължи на РЗОК в размер на 20 лв.
Водим от горното
на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 143, ал.1, ал. 3 от АПК във връзка с чл. 78,
ал. 1 и ал. 3 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на
„МБАЛ
Търговище“АД, ЕИК *********, гр.Търговище, кв. „Запад” Заповед за налагане на имуществена
санкция № РД-11-141/5/05.05.2023г. издадена от Директора на РЗОК – Търговище в частта, с която
на изпълнителя на болнична медицинска
помощ са наложени санкции ФИНАНСОВА
НЕУСТОЙКА в размер на по 300 лв. за всяка от следните точки: т.1, т.2, т.3, т.5, т.6, т.7, и т.8.
ИЗМЕНЯ по жалба на „МБАЛ Търговище“АД, ЕИК *********, гр.Търговище, кв.
„Запад” Заповед за налагане на
имуществена санкция № РД-11-141/5/05.05.2023г. издадена от Директора на РЗОК – Търговище в частта, с която
на изпълнителя на болнична медицинска
помощ е наложена санкция ФИНАНСОВА
НЕУСТОЙКА в размер на по 300 лв. по пункт 4 като НАМАЛЯВА размера от 300 лв. на 200 лв.
ОСЪЖДА „МБАЛ
Търговище“АД, ЕИК *********, гр.Търговище ДА ЗАПЛАТИ на
РЗОК – Търговище разноски по делото в размер на 20 лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи
на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 –дневен
срок от съобщаването на страните, че решението е изготвено.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: