Решение по дело №2743/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.19ж, ал.1, вр. ал.2, вр. чл.128, ал.1, т.3 от АПК вр. чл.45а, ал.1 от ЗЗО.

Образувано е по предявен от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. М.“ЕАД, седалище и адрес- гр.Варна, [улица], представлявано от изпълнителния директор проф. д-р С. А. – А., дмн, на основание чл.19ж АПК иск против Национална здравноосигурителна каса с цена 3240лв., представляваща незаплатена медицинска дейност по КП № 57.1 за пациент с ИЗ № 17966/2023 в периода 29.04.2023г. до 01.05.2023г., ведно със законна лихва върху главницата от датата на депозиране на исковата молба до окончателното плащане.

Ищецът твърди, че лечебното заведение е изправната страна по индивидуалния договор, оказало е съответната медицинска помощ по КП 57.1 на пациента в уговорения обем и по ред, предвиден в сключения между страните договор и приложимото законодателство, но стойността на извършеното лечение не е заплатено от НЗОК. Твърди, че съгласно сключения на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с НРД индивидуален договор № 030811/25.02.2020 г. УМБАЛ „С. М.“ ЕАД, в качеството си на изпълнител, се е задължила да оказва болнична медицинска помощ /БМП/ на задължително здравноосигурени лица /ЗОЛ/ и на лицата по пар.2, ал.1 от Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса /ЗБНЗОК/ за 2020, и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2020г., медицинска помощ по КП от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицински дейности за 2020-2022г., в това число и по КП № 57.1. Съгласно този договор НЗОК чрез РЗОК Варна е поела задължението да закупува и заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно договорени цени до 25-то число на месеца, следващ отчетния. Съобразно чл. 375, ал.1 от НРД, респ. чл. 51, ал.10 от индивидуалния договор, след окончателната обработка за календарния месец РЗОК по електронен път изпраща на лечебното заведение месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК. В изпълнение на задълженията си по индивидуалния договор, в периода от 29.04.2023г. до 01.05.2023г., болницата е предоставила медицинска помощ и е извършила лечение на пациент с история на заболяването /ИЗ/ № 17966/2023, по КП № 57.1 “Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингитни, менингоенцефалити и миелит при лица над 18 години“, включени в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, респ. в предмета на индивидуалния договор. Медицинската дейност е отчетена от лечебното заведение по електронен път и в утвърдените от НЗОК формати и срокове. Ищецът твърди, че пациентът е бил приет по спешност за лечение в 21.25 ч. на 29.04.2023г. – събота, като при извършена справка към датата на хоспитализацията му в сайта на НАП е установено, че е с прекъснати здравноосигурителни права, поради незаплащане на здравноосигурителни вноски за месеците октомври, ноември, декември 2022г., януари и февруари 2023г. Болният е приет в тежко състояние и в безсъзнание, хоспитализиран е незабавно, а близките му са уведомени за прекъснатите здравноосигурителни права, но въпреки извършените медицински дейности, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм, за съответната КП, пациентът е починал на 01.05.2023г. в 19,52 часа /почивен ден/. Предвид поредицата от почивни дни и късния час на смъртта, за близките на починалия обективно не е било възможно да спазят правилото на чл. 367, ал.6 от НРД за М. за 2020-2022г., а са заплатили дължимите осигуровки и са се снабдили с удостоверение от НАП в първия възможен работен ден-02.05.23г. Твърди, че заплащането на здравноосигурителните вноски и представяне на удостоверението от НАП от близките на починалия пациент е след неговата смърт, но преди завършването на дейността /както изисква нормата на чл. 366, ал. 12, т.1, буква „В“/, а именно извършване на редица процедури в лечебното заведение от момента на смъртта до разпознаване и предаване на тленните останки на починалия, съответно същинското изписване от болницата, в който смисъл е и Заповед № Р-З54/11.05.2016г. на изпълнителния директор на УМБАЛ „С. М.“ ЕАД. Видно от извадка от „Приемо-предавателен журнал“ на Клиника по обща и клинична патология при УМБАЛ „С. М.“ ЕАД, тленните останки на пациента са разпознати на 02.05.2023г. в 12:30 часа, а са предадени/изписани на 03.05.2023г. в 14:20 часа. Счита, че правилото на чл. 367, ал.6 от НРД, касае отчитането на извършената медицинска дейност, а не реалната дехоспитализация с предаване на тленните останки, като в правната уредба липсва дефиниция и яснота относно точния момент на фактическата дехоспитализация при смърт на пациент. За описаните обстоятелства, с писмо изх. № К-606/02.05.2023г. е уведомена РЗОК, относно спецификата на случая и обективните причини, поради които роднините на починалия пациент са представили удостоверение от НАП часове след смъртта му, но с месечно известие справка с изх. № 368/04.06.2023г., съдържащо отхвърлените от заплащане случаи по клинични пътеки, болницата е уведомена за съответните отхвърлени от заплащане медицински дейности и основания за отхвърлянето им, в това число и лечението по КП № 57.1 за пациент с ИЗ № 17966/2023. С писмо изх. № 29-02-1242/1/05.06.2023г. директорът на РЗОК е уведомил лечебното заведение, че няма да заплати дейността за извършеното лечение, но контрол по случая не е извършван в лечебното заведение, съобразно изискванията на чл. 366, ал.14 от НРД. По повод писмото ищецът е възразил с писмо изх. № К-761/07.06.2023г., а за оказаната медицинска дейност е издадена фактура № **********/26.06.2023г., ведно с дебитно известие № ********** от същата дата за заплащане стойността на проведеното лечение по КП № 57.1 на пациента с ИЗ № 17966/2023г., която с писмо изх. № К-828/27.06.2023г. е предявена пред директора на РЗОК. Твърди, че цената на КП № 57.1 [рег. номер]. Твърди, че кореспонденцията с РЗОК не се съдържат твърдения за неизвършване на медицинска дейност от страна на лечебното заведение, както и липсват твърдения диагностично-лечебният алгоритъм на клинична пътека № 57.1. при лечението на пациента да не е изпълнен. Формално в случая РЗОК би следвало да откаже заплащане на проведеното лечение и то да бъде заплатено от пациента, в случая неговите наследници, но „закъснението“ при възстановяване на здравноосигурителните права се дължи на обективни причини, а именно, че 01.05.2023г. е бил национален празник в България. Основен принцип в правото е, че не следва да се търси вина на лицето, което не е изпълнило задължение, по причина за която то не отговаря, а в случая близките на починалия пациент са били добросъвестни и в първия възможен момент са заплатили здравноосигурителните вноски и са се снабдили с удостоверение от НАП. Касае се за реално извършена медицинска дейност, отговаряща на всички предвидени в нормативните документи разпоредби и стандарти, и след отчитането й, същата е следвало да бъде заплатена на болницата.

Твърди и че разпоредбата на чл. 109, ал.2 от ЗЗО не въвежда други изисквания за възстановяване на здравноосигурителните права на лицата освен при условие че лицето е заплатило всички дължими вноски през последните 60 месеца. Счита, че няма изисквания здравните осигуровки да бъдат платени преди дехоспитализация и да бъде представено удостоверение от НАП. Допълнителни условия въвежда единствено разпоредбата на чл. 367, ал.6 от НРД, съответно на чл. 52, ал.6 в индивидуалния договор, а именно плащането да е преди дата на дехоспитализация и да се представи удостоверение от НАП. Това правило в случая е неизпълнимо по обективни причини, но и незаконосъобразно, т.к. с въвеждането му не се пораждат желаните правни последици и се нарушават правата на гражданите и лечебните заведения. Твърди и че безспорно сключеният между НЗОК и БЛС Национален рамков договор за М. 2020-2022 по своята характеристика е административен договор и неговото съдържание не се определя свободно от страните, а се подчинява на императивни правила, съдържащи се в закон, но НЗОК следва да не допуска включването в НРД за М. на разпоредби, които са в нарушение на законови разпоредби, свързани с правото на българските граждани на медицинска помощ и правото всеки, било то и чрез юридическо лице, да получи заплащане за положения труд. Вместо да даде разрешение на възникналия казус, НЗОК чрез РЗОК съблюдава една незаконосъобразна и неизпълнима разпоредба, която сам е създал, прилага формално без да отчита спецификата на конкретния случай, което по своята същност би могло да се определи като нарушение на принципа за добросъвестно упражняване на властнически права, дори превратно упражняване на власт. Ищецът моли да бъде осъден ответника да му заплати сумата [рег. номер]., ведно със законната лихва върху главницата, както и направените по делото съдебно-деловодни разноски, включително юрисконсултско възнаграждение.

Ответната страна–Национална здравноосигурителна каса, чрез процесуалният си представител, оспорва иска като неоснователен и недоказан и моли да бъде отхвърлен. Твърди, че действително е налице незаплащане от страна на НЗОК за посочения пациент, но и към момента на хоспитализация, така и към момента на дехоспитализацията, този пациент е здравно неосигурен, а съгласно чл.353, ал.1 от НРД касата заплаща за здравноосигурени лица. Предвидена е възможност към датата на дехоспитализацията, ако лицето си възстанови здравноосигурителните права като заплати дължимите от него здравноосигурителни вноски, здравноосигурителната каса да заплати извършената медицинска дейност. В настоящият случай още при приема пациентът е здравнонеосигурен. Липсват доказателства, че пациентът е заплатил дължимите здравноосигурителни вноски до 01.05., когато е дехоспитализиран - със смъртта му. Дори да се приеме, че съгласно чл.109, ал.2 се възстановяват правата след заплащането, то такова заплащане до 01.05. няма. Действително сроковете се броят, така както е посочено в исковата молба, но те са неотносими към казуса. Към момента на издаване на удостоверението от НАП, такова лице липсва вече, поради което това удостоверение е недействително. Моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като разгледа твърденията на страните и доказателствата по делото, административният съд приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Съгласно договор № 030811/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за извършване на амбулаторни процедури и за извършване на клинични процедури, сключен между страните на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с НРД, УМБАЛ „С. М.“ ЕАД като изпълнител се е задължила да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса /ЗБНЗОК/ за 2020 г. и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по КП от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., описани в договора по клинични пътеки, съответно амбулаторни процедури; клиника/отделение, в което ще се осъществява дейността; брой легла, с които ще се осигури изпълнението на договора /чл.1 ал.1/. Съгласно ал.2 на чл.1 от договора възложителят /НЗОК чрез РЗОК Варна/ се е задължил да заплаща дейностите по ал. 1 съгласно глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. Съгласно ал.3 изпълнителят осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, 33, ЗБНЗОК за 2020 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика, НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.

Съгласно чл.13, ал.1 от договора за да бъде ЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, същото следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: индикациите за хоспитализация, включени в КП съгласно приложение № 17 „Клинични пътеки“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., които се документират в ИЗ; лицето да е със заболяване, предвидено в блок “Кодове на болести за заболявания по МКБ 10” на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП. Съгласно ал.2 на чл.13 в случаите, когато лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, същото се хоспитализира, като му се оказва болнична помощ по КП, ако възстанови правата си при условията и по реда на ЗЗО, а съгласно ал.3 на чл.13 от договора при неизпълнение на условието по ал. 2 се прилага чл. 109, aл. 1 ЗЗО.

Съгласно чл.45 ал.1 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за случай по КП/АПр/КПр при наличие на следните условия: отчетената КП/АПр/КПр е включена в предмета на договора с изпълнителя и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП/АПр/КПр/т.1/; хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията с изключение на лицата по § 2, ал. 1 и § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК 2020 г./т.2/; спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП/т.3/; спазени са условията за завършена АПр и КПр/т.4/; изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите /ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение/, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес/т.5/; извършената дейност по КП/АПр/КПр е отчетена при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и настоящия договор/т.6/; изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 276 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г./т.7/; изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 278, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.

Съгласно чл. 46. ал.1 при КП/АПр/КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП/АПр/КПр. Изключения от ал. 1 се допускат, съгласно ал.2, при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималния болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП/АПр/КПр. Съгласно ал.3 при настъпила в хода на лечението по определена КП/АПр/КПр смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП/АПр/КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка. В случай на преценка за заплащане на КП/АПр/КПр се заплаща 50% от стойността на КП/АПр/КПр.

Съгласно чл.52 ал.1 от договора възложителят заплаща договорената и извършената дейност по КП/АПр/КПр на изпълнителя след представяне на посочените отчетни документи, а съгласно ал.6 здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП до датата на дехоспитализацията по КП. Съгласно чл.62 от договора възложителят не заплаща за оказана болнична медицинска помощ от лечебните заведения в нарушение на посочените в техните договори обеми и стойности.

Видно от Месечна Справка Спецификация отхвърлени случаи по КП-суми, причини за м.05.2023г. сред отхвърлените е и това по ИЗ № 17966/2023г. по КП 57.1 за сумата 3240лв., дата на приемане- 29.04.23г., дата изписване- 02.05.2023г., причина- ЗЗОЛ е с прекъснати здравноосигурителни права към дата на изписване.

Съгласно история на заболяването /ИЗ/ № 17966/2023г. пациентът е бил приет за лечение в УМБАЛ „С. М.“ ЕАД в 21.25 ч. на 29.04.2023г. – събота, спешен прием с диагноза мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии. Поставена му е окончателна диагноза- енцефалит с вирусна генеза. Починал е на 01.05.2023г. Към датата на хоспитализацията му е здравнонеосигурено лице, както е отразено в ИЗ, установено при извършена справка в сайта на НАП, съгласно която лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, поради незаплащане на здравноосигурителни вноски за месеците октомври, ноември, декември 2022г., януари и февруари 2023г.

С писмо изх.№ К-606/02.05.23г. изпълнителният директор на УМБАЛ С. М.ЕАД е уведомил директора на РЗОК-Варна, във връзка с ежедневното отчитане чрез ПИС, че пациентът с ИЗ №17966, по КП №57,1 е приет по спешност на 29.04.23г. в 21:25ч., починал на 01.05.23г. в 19:52ч., като към датата на хоспитализацията е бил с прекъснати здравноосигурителни права, които не е било възможно да възстанови в рамките на пролежаването, а плащането към НАП е извършено в първият работен ден-02.05.23г. Моли, предвид посочените обстоятелства, случаят да бъде заплатен, като е приложено удостоверение от НАП за възстановени здравноосигурителни права.

С писмо вх.№ ЗК-533/03.06.23г. директорът на РЗОК-Варна е уведомил представляващият лечебното заведение, че съгласно чл.275 ал.2 НРД за М. за 2020-2022 г. в случаите, когато лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, същото се хоспитализира/приема, като му се оказва БМП ако възстанови правата си при условията и по реда на ЗЗО, като при неизпълнение на условието по ал.2, съгласно чл. 275, ал. 3 от НРД, се прилага чл. 109, ал. 1 от ЗЗО. В случая представеното удостоверение удостоверява възстановяване на здравноосигурителните права на 02.05.23г. по смисъла на чл.109, ал.3 ЗЗО, но след датата на дехоспитализацията по КП.

Срещу обективираният в писмо изх.№ 29-02-1242/1/05.06.23г. отказ за заплащане стойността на проведеното лечение на пациент по КП № 57.1, дружеството е подало възражение, в което счита, че за реално извършената медицинска дейност, отговаряща на всички предвидени в нормативните документи разпоредби и стандарти, и след отчитането й, същата следва да бъде заплатена на болницата.

С писмо вх.№ 29-02-1722/27.06.23г. лечебното заведение е изпратило на РЗОК-Варна фактура № 16838/26.06.23г., ведно с дебитно известие от същата дата, за заплащане на стойността на проведеното лечение по КП 57.1 на стойност 3249лв. за Е. Н., пациент с ИЗ №17966/2023г. за периода 29.04.23г.- 01.05.23г., отчетен чрез ПИС през м.05.23г.

С писмо изх.№ 29-02-1722/1/30.06.2023г. директорът на РЗОК-Варна е уведомил жалбоподателя, че случаят, отчетен с ИЗ № 17966/2023 е отхвърлен за заплащане с причина- ЗЗОЛ е с прекъснати здравноосигурителни права към датата на изписване и ЛЗ е уведомено с месечна справка спецификация № 368/04.06.23г. на отхвърлени случаи по КП-суми и причини, като становището по случая е описано в писмо изх.№ 29-02-1242/1/05.06.23г.

Представена е и епикриза на пациента по ИЗ № 17966, както и удостоверение от 02.05.2023г. от НАП, че Е. Н. е с непрекъснати здравноосигурителни права. Представен е и приемо-предавателен журнал на Аутопсионен блок, видно от който пациентът е предаден на близките му на 02.05.23г. Съгласно приложена бележка тялото е предадено от препаратор на 03.05.23г.

Съгласно заповед № Р-354/11.05.2016г. е описан редът за предаване тялото на починал пациент на неговите близки.

При така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:

Съгласно на чл.45а, ал.4, изр. първо от Закона за здравното осигуряване, договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл.45 с физически или юридически лица, са административни договори. Съгласно ал.1 на чл.45а ЗЗО административният договор с физически или юридически лица по чл.45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на ЗЗО, а за договорите за лекарствените продукти по чл.262, ал.6, т.1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната - с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл.45, ал.17.

Съгласно чл.19ж, ал.1 от АПК споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд.

В случая е предявен иск за изпълнение на парично задължение по сключен административен договор между ищеца и НЗОК. На основание чл.128, ал.1, т.3 вр. чл.80 АПК и чл.45а, ал.1 ЗЗО, същият е подсъден на Административен съд – Варна и подлежи на разглеждане по реда на чл.19ж, ал.2 АПК.

Искът е допустим, но е неоснователен.

Ищецът твърди, че лечебното заведение е изправната страна по индивидуалния договор, сключен с НЗОК, оказало е съответната медицинска помощ по КП 57.1 на пациент в уговорения обем и по ред, предвиден в сключения между страните договор и приложимото законодателство, но стойността на извършеното лечение не е заплатено от НЗОК.

От събраните по делото доказателства се установи по безспорен и категоричен начин, че пациентът с ИЗ № 17966/2023г. е приет на лечение на 29.04.2023г.-събота и е починал на 01.05.23г. –почивен ден, както и че към датата на хоспитализацията е с бил с прекъснати здравноосигурителни права, поради незаплащане на здравноосигурителни вноски за м. октомври, ноември, декември 2022г., януари и февруари 2023г.

Съгласно чл.45 ал.1 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за случай по КП/АПр/КПр при наличие на следните условия: отчетената КП/АПр/КПр е включена в предмета на договора с изпълнителя и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП/АПр/КПр/т.1/; хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията с изключение на лицата по § 2, ал. 1 и § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК 2020 г./т.2/; спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП/т.3/; спазени са условията за завършена АПр и КПр/т.4/; изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите /ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение/, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес/т.5/; извършената дейност по КП/АПр/КПр е отчетена при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и настоящия договор/т.6/; изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 276 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г./т.7/; изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 278, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г./т.8/.

В случая няма спор, а и от доказателствата по делото се установи, че отчетената клинична пътека е включена в предмета на договора, извършена е от специалисти, спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично- лечебния алгоритъм и другите условия по чл.45 ал.1, с изключение на изискването по т.2, а именно лицето да е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или да ги е възстановило до датата на дехоспитализацията.

Безспорно е и че към датата на хоспитализацията пациентът е с прекъснати здравноосигурителни права. Същите не са възстановени до датата на дехоспитализацията/изписан; преведен в болница; починал/.

Съгласно чл.52 ал.1 от договора възложителят заплаща договорената и извършената дейност по КП/АПр/КПр на изпълнителя след представяне на посочените отчетни документи, а съгласно ал.6 здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП до датата на дехоспитализацията по КП. Съгласно чл.62 от договора възложителят не заплаща за оказана болнична медицинска помощ от лечебните заведения в нарушение на посочените в техните договори обеми и стойности.

Съгласно и чл. 352 ал.1 от НРД за 2020-2022г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП/т.1/; хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 343, ал. 1, т. 2 и 3/т.2/; спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП/т.3/; изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите /ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение/, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес/т.4/; извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика/т.5/; изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 276/т.6/; спазени са условията на чл. 278, ал. 1, т. 4 – изпълнителят не може да отчете за заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение; изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при обявяване на извънредна епидемична обстановка и спешни случаи на пациенти, преминали през спешно отделение с код на спешност А1 и В2, отразени в триажен лист по стандарт „Спешна медицина“ /по ред и условия, определени от НС на НЗОК и УС на БЛС/, в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи.

Изрично е предвидено в НРД, както и в индивидуалният договор, сключен между ищеца и НЗОК, че възложителят заплаща на изпълнителя за случай по КП, когато хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги е възстановило до датата на дехоспитализацията.

НЗОК заплаща не за всеки случай по КП, а само за оказана медицинска помощ на здравноосигурено лице. Предвидено е изключение и то е само когато здравносигурителни права бъдат възстановени до дехоспитализацията на пациента.

Съгласно чл.109 ал.1 ЗЗО лицата с прекъснати здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ. Към тази разпоредба препращат и НРД, и индивидуалният договор, сключен между страните, при неизпълнение на условието пациент с прекъснати здравноосигурителни права да ги е възстановил по предвидения ред.

В случая ирелевантно е обстоятелството, че дните от престоя на пациента в лечебното заведение са били почивни. Неприложимо е и броенето на срокове, когато даден срок изтича в неприсъствен ден. Действително законодателят предвижда в различни хипотези сроковете да изтичат в първия присъствен ден, но случаят не е такъв.

Предвидено е изключение, но то не обхваща всички случаи на възстановяване на здравноосигурителните права, а само когато това е извършено до дехоспитализацията на пациента и се удостовери по съответния ред -с удостоверение от НАП. В останалите случаи приложение следва да намери чл.109, ал.1 изр. второ от ЗЗО. Същото изрично е предвидено в чл.275 ал.2 и 3 от НРД, както и в индивидуалният договор- чл.13 ал.2 и 3 от същия.

Представеното удостоверение от НАП е от дата, следваща датата на дехоспитализацията и не може да ангажира задължение на НЗОК да заплати извършената медицинска дейност, тъй като е отчетена в нарушение на въведените изисквания.

С оглед гореизложеното не е налице неизпълнение на задължение за плащане от страна на възложителя по договора.

Предявеният иск е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.

При този изход на спора и предвид направеното искане съдът намира, че ищецът следва да бъде осъден да заплати на ответната страна юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв.

Водим от горното, Варненският административен съд, VІ състав

 

Р Е Ш И :

 

ОТХВЪРЛЯ предявеният от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „С. М.“ЕАД, седалище и адрес- гр.Варна, [улица], представлявано от изпълнителния директор проф. д-р С. А. – А., дмн, на основание чл.19ж АПК иск против Национална здравноосигурителна каса с цена 3240лв., представляваща незаплатена медицинска дейност по КП № 57.1 за пациент с ИЗ № 17966/2023 в периода 29.04.2023г. до 01.05.2023г., ведно със законна лихва върху главницата от датата на депозиране на исковата молба до окончателното плащане.

ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение С. М.“ЕАД, [ЕИК] да заплати на Национална агенция по приходите сумата от 100 лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение.

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.