Р Е Ш Е Н И Е
Номер 15 30.01.2023 година град Търговище
В И М Е Т О НА Н
А Р О Д А
Административен съд първи състав
На седемнадесети
януари 2023 година
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИРА ТОДОРОВА
Секретар: СТОЯНКА
ИВАНОВА
Като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
АД
№ 230 по описа за 2022 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда
на Глава десета, Раздел I от АПК.
Подадена е жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение - Попово“ ЕООД,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление - гр.Попово, кв. „Запад“, обл.Търговище, представлявано от управителя - Й. Я. Я.,
чрез процесуален представител а..Ц. Н. И. ***, срещу Заповед за налагане на
санкции № РД-253С-500/25.11.2022 г., издадена от проф.д-р П. С. - управител на
НЗОК. С оспореният акт по изпълнение на договор № 250181/26.02.2020 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на
амбулаторни процедури с НЗОК, е наложена санкция - финансова неустойка в общ
размер на 2 500,00 лв. (две хиляди и петстотин лева). В жалбата се твърди,че
горната заповед е незаконосъобразна. Изложени са
доводи, че жалбоподателят е изпълнил задължението си за информиране на
пациента. Отделно се сочи нормативна липсата на образец за съгласие. В съдебно заседание по делото жалбоподателят,
редовно призован се представлява от а..И., който поддържа жалбата. Претендира
разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът НЗОК, редовно призован, не се явява. В писмена защита оспорва жалбата, като неоснователна,
поради което моли съда да
я отхвърли. Претендира разноски.
Съдът, след като прецени събраните
по делото доказателства, които съобрази с доводите и становищата на страните, приема за установено следното:
Жалбата е допустима, като подадена в срок, от надлежна страна
срещу акт, който подлежи на
съдебен контрол. Разгледана по същество тя
се явява основателна по следните фактически и правни съображения:
Събраните писмени доказателства установяват следното:
Инициирана е била проверка по Заповед № РД-
25-622/12.10.2022 г. на управителя на НЗОК, като с нея е разпоредено
извършването на планова и тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ
и жалбоподател в процеса. В нея е определен вида и обхвата, периода на
извършването й както и задачата. Обхвата е контрол по изпълнение на договора на
лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
Извършването на проверката е възложено на
длъжностни лица - служители на НЗОК, съгласно чл.72, ал.2 от 330 притежаващи
изискуемите по закон компетентност и правомощия - служители на НЗОК, а именно
главни експерти в дирекция КДЗЗО в НЗОК, посочени в заповедта за проверка.
Налице е изпълнение на задълженията по
чл.35 и чл.36 от АПК за изясняване на фактите и обстоятелствата от значение за
случая чрез събиране на всички допустими и относими доказателствени средства и обсъждане на възраженията на
проверяваното дружество. Проверката е приключила по установения в чл.74, ал.3
от ЗЗО ред - със съставяне на Протокол №
РД-25-622-1/28.10.2022 г., в който са описани установените факти и екземпляр от
този протокол е надлежно връчен на проверявания изпълнител на медицинска помощ,
чрез ССЕВ на 04.11.2022 г.
Протоколът е предявен на представляващия
лечебното заведение, с което е обезпечено правото на участие на страната в
административното производство по чл.34 от АПК.
В нормата на чл.74, ал.4 от 33О, е
указано, че лицето-обект на проверката, има право да даде писмено становище
пред управителя на НЗОК, по направените от длъжностното лице по ал.3
констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал.3. В тези случаи
писменото становище, съдържащо оспорвания по направените констатации, се
разглежда от арбитражна комисия - чл.75 от 33О.
Проверяваното лечебно заведение не е упражнило това свое право и не е
изразило становище пред Управителя на НЗОК по направените констатации в
протокола в регламентирания в чл. 74, ал.4 от ЗЗО, 7 - дневен срок от връчването.
На основание чл. 74, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване (330), чл.414, чл.3, чл.412, ал.1, т.1 и ал.2, чл.413 и
чл. 422, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за
2020-2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.), управителят на НЗОК е издал
оспорената Заповед за налагане на санкции №РД-253С-500/25.11.2022 г.
С обжалваната
заповед на проверяваното лечебно заведение е наложена санкция - финансова
неустойка, в общ размер на 2500,00 лв., за общо 5 /пет/ нарушения на условията
и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от 330, в размер от
по 500.00 лв. всяко, на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022 г., за нарушение на чл.294, ал.2, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г.,
във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО.
Административният орган - Управителят на
НЗОК е издал оспорената заповед за налагане на санкции, тъй като е установил,
че констатациите отразени от проверяващите служители на НЗОК в съставения от
тях Протокол №РД-25-622-1/28.10.2022 г., сочат нарушения на НРД за МД за
2020-2022 г., извършени от лечебното заведение по договора за оказване на
болнична помощ по КП и АПр.
Съгласно т.1. от Заповед за налагане на
санкции №РД-253С-500/25.11.2022 г. на Управителя на НЗОК, е установено
нарушение в ИЗ № 1694/2022 г., отразяващо хоспитализацията на ЗОЛ М.Г.Хр.,
хоспитализирана в ЛЗ на 20.07.2022 г. по КП № 217.1 „Оперативни процедури с
голям обем и сложност на таза и долния крайник“ и дехоспитализирана
на 26.07.2022 г.
В медицинската и друга документация на ЗОЛ
липсва Документ № 4 „Информация за пациента (родител/настойника/попечителя)
(оперативни процерури с голям обем и сложност на таза
и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интревенция, което да е подписано от
пациента в съответствие с нормата на чл.294, ал.2, т.3, а именно: „декларация
за информирано съгласие от страна на пациента по отношение провежданите
процедури в хода на лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на
БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“.
Посочено е, че гореописаното представлява
нарушение на чл.294, ал.2, т.3 от НРД за МдД за
2020-2022 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО .
Съгласно т.2. от Заповед за налагане на
санкции № РД-253С-500/25.11.2022 г. на Управителя на НЗОК, е установено
нарушение в ИЗ № 1743/2022 г., отразяващо хоспитализацията на ЗОЛ С. Ст. В., хоспитализиран в ЛЗ на 25.07.2022 г. по КП №
217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ и
дехоспитализиран на 31.07.2022 г.
В медицинската и друга документация на ЗОЛ
липсва Документ №4 „Информация за пациента (родител/настойника/попечителя)
(оперативни процерури с голям обем и сложност на таза
и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интревенция, което да е подписано от
пациента в съответствие с нормата на чл.294, ал.2, т.3,а именно: „декларация за
информирано съгласие от страна на пациента по отношение провежданите процедури
в хода на лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на БМП и се
прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“.
Посочено е, че гореописаното представлява
нарушение на чл.294, ал.2, т.3 от НРД за МдД за
2020-2022 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО .
Съгласно т.3 от Заповед за налагане на
санкции №РД-253С-500/25.11.2022 г. на Управителя на НЗОК, е установено
нарушение в ИЗ № 1573/2022 г., отразяващо хоспитализацията на ЗОЛ Ст. Й.Ц.,
хоспитализирана в ЛЗ на 05.07.2022 г. по КП № 217.1 „Оперативни процедури с
голям обем и сложност на таза и долния крайник“и дехоспитализирана
на 11.07.2022 г.
В медицинската и друга документация на ЗОЛ
липсва Документ № 4 „Информация за пациента (родител/настойника/попечителя)
(оперативни процерури с голям обем и сложност на таза
и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интревенция, което да е подписано от
пациента в съответствие с нормата на чл.294, ал.2, т.3, а именно: „декларация
за информирано съгласие от страна на пациента по отношение провежданите
процедури в хода на лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на
БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“.
Посочено е, че гореописаното представлява
нарушение на чл.294, ал.2, т.3 от НРД за МдД за
2020-2022 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от 33О.
Съгласно т.4. от Заповед за налагане на
санкции № РД-253С-500/25.11.2022 г. на Управителя на НЗОК,е установено нарушение в ИЗ № 1724/2022 г., отразяващо
хоспитализацията на ЗОЛ П.Д. П., хоспитализиран в ЛЗ на 22.07.2022 г. по КП № 217.1
„Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ и дехоспитализиран на 28.07.2022 г.
В медицинската и друга документация на ЗОЛ
липсва Документ № 4 „Информация за пациента (родител/настойника/попечителя)
(оперативни процерури с голям обем и сложност на таза
и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интревенция, което да е подписано от
пациента в съответствие с нормата на чл.294, ал.2, т.3,а именно: „декларация за
информирано съгласие от страна на пациента по отношение провежданите процедури
в хода на лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на БМП и се
прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“.
Посочено е, че гореописаното представлява
нарушение на чл.294, ал.2, т.3 от НРД за МД за 2020-2022г., във връзка с чл.55,
ал.2, т.3 от ЗЗО .
Съгласно т.5. от Заповед за налагане на
санкции № РД-253С-500/25.11.2022 г. на Управителя на НЗОК, е установено
нарушение в ИЗ № 1722/2022 г., отразяващо хоспитализацията на ЗОЛ П.Н. П., хоспитализирана
в ЛЗ на 22.07.2022 г. по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и
сложност на таза и долния крайник“ и дехоспитализирана
на 28.07.2022 г.
В медицинската и друга документация на ЗОЛ
липсва Документ № 4 „Информация за пациента (родител/настойника/попечителя)
(оперативни процерури с голям обем и сложност на таза
и долния крайник)“, както и дадено писмено съгласие за извършване на
оперативната интревенция, което да е подписано от
пациента в съответствие с нормата на чл.294, ал.2, т.3, а именно: „декларация
за информирано съгласие от страна на пациента по отношение провежданите
процедури в хода на лечебно-диагностичния процес - изготвя се от изпълнителя на
БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна част от него“.
Посочено е, че гореописаното представлява
нарушение на чл.294, ал.2, т.3 от НРД за МД за 2020-2022г., във връзка с чл.55,
ал.2, т.3 от ЗЗО .
Спор по фактите
няма, между страните в процеса. Жалбата е основателна, но по различни доводи
сочени в нея.
Оспореният административен акт
е издаден от управителя на НЗОК, т.е. издаден е от компетентен орган в кръга на
неговите правомощия, въз основа на нормативно установени, предшестващи
издаването му действия и в предвидената от закона форма, съгласно чл.74, ал.5
от 33О, според който, управителят на НЗОК издава заповед, с която налага
санкция. Актът е издаден от ответника, в кръга на неговата териториална
и материална компетентност.
Заповедта е незаконосъобразна и постановена в противоречие с материалния закон.
Процесната
заповед за налагане на санкция е издадена от административния орган, като е
взел предвид резултатите от извършената проверка и въз основа на съставения на
28.10.2022 г. Протокол № РД-25-622-1/28.10.2022 г. от извършената проверка, в
който са отразени констатациите от проверката, сочещи установени нарушения на
НРД за МД за 2020 – 2022 г., по договора за оказване на болнична помощ по КП и АПр., връчен на проверявания изпълнител на медицинска помощ
чрез ССЕВ на 04.11.2022 г., както и че същият не е изразил становище пред
Управителя на НЗОК по направените констатации в протокола в регламентирания в
чл.74, ал.4 от ЗЗО, 7 - дневен срок от връчването му, запознал се с
приложенията, представляващи неразделна част от горния протокол, както и
наличието на Съвместен протокол за установяване на липси с №
25-622-1/19.10.2022 г., връчен на проверяваното лечебно заведение на 19.10.2022
г.
Административният орган не е са
спазил изискванията на чл.59, ал.2, т.4 от АПК, като издаденият индивидуален
административен акт не съдържа
фактическите и правни основания за издаване на акта.
Оспорената заповед е мотивирана като е
допустимо мотивите към акта да се съдържат в други документи, които са част от
административната преписка по издаването на акта.
Описаните в оспорената заповед нарушения
от обективна страна представляват деяния обаче неправилно правно квалифицирани,
като нарушения на посочените нормативни разпоредби.
Видно от атакуваният акт, описаните деяния
в заповедта съставляват нарушения на условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от 33О и са неправилно правно квалифицирани, като са
подведени под административнонаказателната разпоредба
на чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., за нарушение
на чл.294, ал.2, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл.55, ал.2,
т.3 от ЗЗО.
В представената писмена защита от
ответната страна е изложено, че наложените
санкциии „финансова неустойка“ са нормативно
предвидени. Изложено е, че правилно
е определен и размерът на наложената финансова неустойка, в максимален размер,
като административният орган при определяне на размерите на финансовите
неустойки е съобразил чл.413 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
който изисква да се отчетат видът и тежестта на констатираното нарушение, както
и броя на случаите по това нарушение, и поредността
на извършването му. Управителят на НЗОК е изложил подробни мотиви, относно
определяне размера на наложените санкциии „финансова
неустойка“. С неизпълнение на императивни разпоредби на НРД за МД за 2020-2022 г.,
установяващи лечебното заведение да изисква декларация за информирано съгласие
от страна на пациента по отношение на провежданите процедури в хода на лечебно_диагностичния процес, която се изготвя от
изпълнителя на БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна
част от него, е нарушило правото на ЗОЛ да бъдат информирани за ползите и
рисковете от предстоящата им оперативна интервенция, подробно описани в
Документ № 4 „Информация за пациента (родител/настойника/попечителя)
(оперативни процерури с голям обем и сложност на таза
и долния крайник)“.
По отношение целесъобразността на
оспорваният акт е изложено, че описаните нарушения в оспорената заповед за
налагане на санкции, засягат здравноосигурителните права на ЗОЛ, които следва
да бъдат защитени чрез налагане на санкции в максимален размер, които да
осъществят възпиращо действие срещу такъв вид нарушения, като лицата,
извършващи медицинска дейност в лечебно заведение, следва да придържат
поведението си към изискванията на императивните норми, охраняващи обществения
ред, свързан със здравноосигурителните плащания.
Предвид спецификата и значимостта на
обществените отношения, които 33О регулира, както и свързаното с тях заплащане
от НЗОК на дейностите по оказаната медицинска помощ, законодателят е въвел
изискване за съставяне и поддържане на база от документи, свързани, както с
процеса на диагностика и лечение, така и необходими за отчетността и контрола,
осъществяван от органите на НЗОК.
В настоящият случай съдът приема следното
от правна страна:
Видно от чл. 89, ал.1 ЗЗдравето е прието законодателно, че при хирургични
интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични
методи, които водят до повишен риск за
живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му,
информацията по чл. 88 и информираното съгласие се предоставят в
писмена форма.
Ал.
2 предвижда, че за дейностите по ал. 1 могат да бъдат извършвани
в полза на здравето на пациента без
писмено информирано съгласие само когато непосредствено е застрашен животът
му и:
1.
физическото или психичното му състояние не позволяват изразяване на информирано
съгласие;
2.
(доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) е невъзможно да се
получи своевременно информирано съгласие от родител, настойник или попечител от
лицето по чл. 87, ал. 5, от дирекцията по чл. 87, ал. 6 или от
лицето по чл. 162, ал. 3 в случаите, когато законът го изисква.
Наличието
на предпоставките по смисъла на ал.2 е кумулативо.
Административната
преписка и атакуваният акт съдържат дирене на
отговорност по ал.1 и които текст,
който изисква наличие на повишен риск за живота и здравето на пациента или до
временна промяна в съзнанието му. Описани са случаи,които не водят до повишен риск за живота и здравето
на пациента или до временна промяна в съзнанието му, а видно от изписването са
определени като: „…оперативни процерури с голям обем и сложност на таза и долния
крайник.“
В тази връзка оперативни процерури
с голям обем и сложност на таза и долния крайник не води автоматично до извода за повишен риск за живота и здравето на
пациента или до временна промяна в съзнанието на пациента по смисъла на ал.1.
Извършването
не една и съща процедура по отношение на различни лица следва да се преценява
конкретно за всяко от тях. Едни придружаващи заболявания например биха могли да доведат до повишен риск за живота и здравето на
пациента, а при други този факт да не е налице.
В НРД са предвидени документи, като декларацията - документ № 4 "Информация за пациента"
(родителя/настойника/попечителя), и който
документ се предоставя на пациента
(родителя/настойника/попечителя) в хода на лечебно-диагностичния процес за
запознаване и не е част от медицинско-финансовата документация. Санкцията е
наложена поради липса на подписана от пациента декларация за информирано
съгласие.
По
смисъла на § 1, т. 15 от ДР на Закона за здравето информираното съгласие
представлява съгласие, предоставено доброволно след запознаване с определена
информация. Разпоредбата на чл. 88 от Закона за здравето посочва информацията,
която следва да бъде предоставена на пациента от лекуващия лекар и същата
обхваща: диагнозата и характера на заболяването; целите и естеството на
лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните
рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително
страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства;
вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на
други методи на лечение или при отказ от лечение. Описаното в акта „…оперативни процерури
с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ не предвижда автоматично писмена информираност
по смисъла на чл. 89, ал. 1 от същия закон.
Административният орган е следвало да обоснове повишен риск за живота и здравето на пациента.
Жалбоподателят е санкциониран
за това, че не представя декларация за информирано съгласие от страна на
пациента, по отношение на провежданите дейности в хода на лечебно –
диагностичния процес. Това задължение е свързано принципно с корелативното
право, което пациентът има, а именно по чл.28б ал.1 от Закона за здравето.
Съгласно разпоредбата пациентът има право да получи от лечебното заведение
здравната информация, отнасяща се до неговото здравословно състояние,
включително копия от медицинските си документи. При смърт на пациента неговите
наследници и роднини по права и по съребрена линия до четвърта степен
включително имат право да се запознаят със здравната информация за починалия,
както и да направят копия от медицинските му документи.
Видно от акта административният орган се е позовал на чл.414,
ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., за нарушение на чл.294,
ал.2, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО.
Съгласно чл.414, ал.3 НРД когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в
този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
„финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.
Видно от чл. 294,ал.2, т.3 извършването на дейности по КП се отразява в медицинската
болнична документация и в документи един,
от които е декларация за информирано съгласие от страна на пациента по
отношение провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния процес -
изготвя се от изпълнителя на БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става
неразделна част от него.
ЗЗО в чл. 55, ал.2, т.3, че националните рамкови договори съдържат: 3.
условията и реда за оказване на помощта по т. 2 , т.е. 2. отделните видове
медицинска помощ по чл. 45.
Липсва конкретно правно основание за издаване на
акта, което следва да е изрично посочено. Липсва и конкретна преценка за всеки
един от петте случая, от която да се обоснове извод за повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна
в съзнанието на пациента по смисъла
на чл.89, ал.1 ЗЗдравето. Както акта предмет на
съдебен контрол, така и административната преписка не съдържат мотиви в посочената
връзка. Административнят орган е постановил своя акт в противоречие с материалния закон, като същият следва да се отмени.
С оглед изхода на спора
и на основание чл.143, ал.1
от АПК жалбоподателят има право на
сторените деловодни разноски. Същите са своевременно
предявени и доказани в размер на 450.00 лв.
заплатено адвокатско възнаграждение което е към минималния
размер определен съгласно действащата
към сключване на договора разпоредба на чл.8, ал.2, т.2 от Наредба №1 за минималните
размери на адвокатските възнаграждения и държавна такса в размер на 50 лв.
Водим от горното и на основание чл.173, ал.1 във вр. с чл.172, ал.1 АПК съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение - Попово“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление - гр.Попово, кв. „Запад“, обл.Търговище,
представлявано от управителя - Й. Я. Я., чрез процесуален представител а..Ц. Н.
И. ***, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-253С-500/25.11.2022 г.,
издадена от проф.д-р П. С. - управител на ЗЗО, с която по изпълнение на договор
№ 250181/26.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, е наложена санкция -
финансова неустойка в общ размер на 2 500,00 лв. (две хиляди и петстотин лева), като незаконосъобразна.
ОСЪЖДА НЗОК да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение - Попово“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление -
гр.Попово, кв. „Запад“, обл.Търговище, представлявано
от управителя - Й. Я. Я. сумата от 450 лв. деловодни разноски .
Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението
му пред Върховен
административен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: