Р Е
Ш Е Н
И Е
№…………………… 2021 г. гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
Варненският
административен съд, ХХVІІІ-ми състав, в публичното заседание на трети ноември две хиляди двадесет и първа година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Д. СТАНЕВА
при секретаря Калинка Ковачева
като разгледа
докладваното от съдия Д. Станева адм. дело № 2131/2021г.
по описа на Административен съд – Варна, за да се
произнесе, взе предвид:
Производството
е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/,
във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК ***,
със седалище и адрес на управление гр. Варна, к.к. „Златни пясъци“, сп. „Ж.“,
срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-875/7/02.09.2021г., издадена от
Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Варна, с която, на
основание чл. 421, ал. 1, буква б) от Националния рамков договор за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. /НРД за МД за
2020-2022г./, на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е
наложена санкция: „Прекратяване на Договор № 031349/26.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, сключен между Националната
здравноосигурителна каса /НЗОК/ и „Специализирана болница за рехабилитация –
Варна“ АД, в частта на КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести
на опорно-двигателния апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за
2020-2022година“. В жалбата се релевира незаконосъобразност на оспорената
заповед поради издаването й при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, в противоречие с материалния закон и в
несъответствие с целта на закона. Твърди се, че е налице противоречие между
фактическите и правните основания за издаване на заповедта, което прави същата
немотивирана. Сочи се, че проверката е извършена по повод на жалба, която
впоследствие е оттеглена, за което административният орган е уведомен.
Аргументира се, че не е доказано визираното в заповедта нарушение, тъй като
непредставянето на история на заболяването /ИЗ/ не може автоматично да обоснове
извод за отчетена, но неизвършена дейност в изпълнение на сключения договор с
НЗОК. Счита се, че в случая е налице хипотеза на неправилно съхраняване на
документи и отказ за представяне на същите. Изтъква се, че в заповедта не се
съдържат констатации във връзка с посочената за нарушена норма на чл. 366 от
НРД за МД за 2020-2022г., поради което липсват фактически основания за нейното
издаване с оглед посоченото правно основание. Отправя се искане за отмяна на
обжалваната заповед и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски
съгласно представен списък.В съдебно заседание и по съществото на спора, чрез
пълномощника си поддържа жалбата. Претендира присъждане на разноски.
Ответникът
по жалбата – Директорът на РЗОК – Варна, чрез процесуален представител, оспорва
жалбата. Счита същата за неоснователна и недоказана и моли за нейното
отхвърляне. Твърди, че при извършената проверка не са открити никакви
медицински документи за лечението на С. М., но въпреки това лечебното заведение
е отчело и получило заплащане за лечението на този пациент. Претендира
присъждане на юрисконсултско възнаграждение в минимален размер. Възразява срещу
размера на претендирания адвокатски хонорар и моли за намаляването му до
законоустановения минимум.
Жалбата е подадена
при наличието на правен интерес и в предвидения в закона преклузивен срок,
поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество, е
неоснователна:
След като разгледа
оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на
страните и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК, съдът приема за установено
следното от фактическа страна:
Със Заповед №
РД-11-875/30.07.2021г. на Директора на РЗОК – Варна е наредено извършването на
проверка на лечебно заведение за БМП: „Специализирана болница за рехабилитация
– Варна“ АД със задача: Проверка по жалба от С. Б. М. до РЗОК – Ловеч с вх. №
94-08-5/22.07.2021г. За проверяващи лица са определени д-р И К – контрольор в
отдел ДКБМП, и П. К. – контрольор в отдел ДКБМП. За резултатите от проверката е
съставен Протокол № РД-11-875/1/12.08.2021г., според
чието съдържание при извършена проверка в информационната система „HOSP_CPW“
на НЗОК/РЗОК – Варна е установено, че за здравноосигурено лице /ЗОЛ/ С. Б. М.
„Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е отчела в ежедневните
електронни отчети за приети и изписани пациенти планова хоспитализация от
11.04.2021г. до 18.04.2021г. с ИЗ № 920/04/2021 по КП № 265 „Физикална терапия
и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“, като случаят е
заплатен от НЗОК/РЗОК. Констатирано е, че в „Персонализирана информационна
система“ на НЗОК за пациент С. Б. М. е извършена регистрация на хоспитализация
на 11.04.2021г. в 11:30 часа и регистрация на дехоспитализация на 18.04.2021г.
в 08:27 часа с лична карта от четец. В справки „Онлайн дейност“, „Отчетени онлайн
дейности за пациент – КП“ е визуализирана хоспитализация на същия пациент за
планов прием по КП № 265 в „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“
АД, лекар И. Е. В., като е отразено, че първият преглед е извършен на
11.04.2021г., пациентът е приет на 11.04.2021г. в 11:30 часа с ИЗ № 920/202,
отделение с код 22.00 „Фискална и рехабилитационна медицина“. Посочена е дата
на изписване 18.04.2021г. в 09.20 часа, отделение 22.00 „Фискална и
рехабилитационна медицина“ по КП № 265 с основна диагноза МКБ Z50.8; M 47.26
и G55.2. За периода от 11.04.2021г. до 17.04.2021г. включително са
отразени 32 процедури със съответния МКБ код. В електронната система за този
пациент е отразен статус: изписан с извършено лечение; пролежани леглодни: 7;
състояние при изписването: с подобрение. Изготвена е електронна „Епикриза“ с
описание на всички изискуеми реквизити за изготвяне съгласно НРД за МД 2020-2022година.
Извършена е
проверка на място, при която от лечебното заведение е изискана „История на
заболяване“ № 920/04/2021 за ЗОЛ С. Б. М., като такава не е представена. На
проверяващите е връчено писмено становище, в което лечебното заведение
уведомява контролните органи, че „История на заболяване“ на С. Б. М. не е
налична. Представена е разпечатка за планов прием на пациентите, пожелали да
бъдат планирани за прием за месец април 2021г. в „Специализирана болница за
рехабилитация – Варна“ АД, в който не е отразен планов прием на името на С. Б. М..
Депозирано е становище от д-р И. В., лекар в „Специализирана болница за
рехабилитация – Варна“ АД, в което същата заявява, че не си спомня конкретния
пациент, тъй като са изминали приблизително четири месеца от упоменатата дата в
жалбата на М.. Посочва, че при преглед не се изисква от пациента доказване на
самоличността му, но ИЗ на непрегледан пациент не е издавала. Видно от
представения в хода на проверката работен график на лекарите в „Специализирана
болница за рехабилитация – Варна“ АД за месец април 2021г. на 11.04.2021г. д-р И.
В. е вписана с работно време от 08:00 до 17:00 часа.
Контрольорите,
извършили проверката, са заключили, че „Специализирана болница за рехабилитация
– Варна“ АД не разполага с ИЗ, с което да потвърди, че отчетената и заплатена по
КП № 265 с ИЗ № 920/4/2021 действително е извършена. Посочено е, че
констатацията от проверката е, че за ЗОЛ С. Б. М. в „Специализирана болница за
рехабилитация – Варна“ АД не е налична ИЗ, а лечебното заведение е отчело с
ежедневните електронни отчети дейност с ИЗ № 920/4/2021 в периода от
11.04.2021г. до 18.04.2021г. по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при
болести на опорно-двигателния апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за
2020-2022г., която не е извършена, тъй като лицето не е посещавало
„Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД през месец април 2021г.,
за да бъде хоспитализирано.
Гореописаните факти
и обстоятелства са квалифицирани от проверяващите като нарушение на чл. 366,
ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г., като на „Специализирана болница за
рехабилитация – Варна“ АД е дадено задължително предписание да не отчита с
ежедневните електронни отчети дейност, която не е извършила.
Възприемайки изцяло
констатациите в Протокол № РД-11-875/1/12.08.2021г., Директорът на РЗОК – Варна
е издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-11-875/7/02.09.2021г., с
която, на основание чл. 421, ал. 1, буква б) от Националния рамков договор за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. /НРД за МД за
2020-2022г./, на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е
наложена санкция: „Прекратяване на Договор № 031349/26.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, сключен между Националната
здравноосигурителна каса /НЗОК/ и „Специализирана болница за рехабилитация –
Варна“ АД, в частта на КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести
на опорно-двигателния апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за
2020-2022година“.
При така
установеното от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи:
Обжалваният
индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган – Директора на
РЗОК – Варна, съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за
2020-2022г., в рамките на предоставените му законови правомощия и в предвидената
в посочените разпоредби форма /заповед за налагане на санкция/. Обжалваната
заповед съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. Противно на
твърдяното в жалбата същата съдържа мотиви с конкретни фактически констатации и
ясно посочени правни основания за налагане на санкцията, от които стават ясни
юридическите факти, от които органът черпи упражненото от него публично
субективно право.
Заповедта е
издадена при спазване на административнопроизводствените правила, а
релевираното в обратен смисъл възражение в жалбата е голословно, като не се
сочат конкретни пороци в тази насока. При извършената от съда служебна проверка
по чл. 168 от АПК не се установиха нарушения на процедурните правила. Проверкта
е възложена на основание чл. 72, ал. 3 от ЗЗО и чл. 396, ал. 1 от НРД за МД за
2020-2022г. по жалба от здравноосигурено лице, каквато възможност е изрично
регламентирана в чл. 72, ал. 6 във връзка с чл. 35, ал. 2 от ЗЗО и в чл. 74,
ал. 2 от ЗЗО, както и в чл. 393, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., като е
извършена в срока по чл. 72, ал. 8 от ЗЗО. Осъществена е от контролните органи
по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО в рамките на предоставените им правомощия съгласно чл.
73, ал. 1 и 2 от ЗЗО. Съобразно изискването на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за
резултатите от проверката е съставен протокол, съдържащ всички реквизити по чл.
401, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г., в който е описано установеното
нарушение. Протоколът е предоставен на лицето – обект на проверката, срещу
подпис, като му е предоставена възможност за подаване на писмено становище пред
Директора на РЗОК – Варна в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО и чл. 402 от НРД за
МД за 2020-2022година. Предвид липсата на изразено становище Директорът на РЗОК
– Варна е издал оспорената заповед за налагане на санкция /чл. 74, ал. 5 от ЗЗО.
Обжалваната заповед
е издадена при правилно приложение на материалния закон.
Съгласно чл. 366 от
НРД за МД за 2020-2022г. изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК,
ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за
оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет
портала на НЗОК или чрез web услуга. Според чл. 367, ал. 1, т. 1 от НРД за МД
за 2020-2022г. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и
извършената дейност по КП и АПр или КПр на изпълнителите на БМП след
представяне на електронни финансово-отчетни документи. В електронните
финансово-отчетни документи по ал. 1 се включва само договорена и извършена
дейност по КП, АПр или КПр от изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните
файлове по реда на чл. 366 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по
чл. 366, ал. 10 /чл. 367, ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022г./. Анализът на
цитираните правни норми сочи, че задължителна предпоставка за включването във
финансово-отчетните документи на определена договорена дейност, респ. за
нейното заплащане от НЗОК, е извършването на същата.
В разглеждания
казус между страните по делото не се спори, а и се установява от събраните по
делото доказателства, че „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е
отчела за ЗОЛ С. Б. М. в ежедневните електронни отчети за приети и изписани
пациенти планова хоспитализация от 11.04.2021г. до 18.04.2021г. с ИЗ №
920/04/2021 по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателния апарат“, като случаят е заплатен от НЗОК/РЗОК, както и че за
дейността по тази клинична пътека лечебното заведение има сключен договор с
НЗОК от 26.02.2020г. /л. 18-38 от делото/ и допълнително споразумение към него
от 15.02.2021г. /л. 44-47 от делото/. Липсват обаче данни за извършването на
така отчетената дейност от жалбоподателя, каквото задължително изискване е
въведено в разпоредбата на чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022година. При
извършената от контрольори към РЗОК проверка на място в лечебното заведение е
установено, че не са налични никакви документи във връзка с отчетената дейност
по повод хоспитализирането на ЗОЛ С. Б. М.. От самата болница е заявено, че
„История на заболяване“ на С. Б. М. не е налична, а лекарят, който според
данните в онлайн информационната системата на НЗОК е извършил лечението – д-р И.
Е. В., заявява, че не си спомня конкретния пациент.
В подкрепа на
извода за липса на действително осъществена дейност по отношение на този
пациент е и представената в хода на административното производство разпечатка
за планов прием на пациентите, пожелали да бъдат планирани за прием за месец
април 2021г. в „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, в който не
е отразен планов прием на името на С. Б. М.. Това писмено доказателство
опровергава достоверността на визуализираната в справки „Онлайн дейност“,
„Отчетени онлайн дейности за пациент – КП“ хоспитализация на С. Б. М. за планов
прием по КП № 265 с отразена дата на приемане 11.04.2021г. в 11:30 часа и
посочена дата на изписване 18.04.2021г. в 09.20 часа.
Относно оплакването
в жалбата, касаещо оттеглянето на жалбата на здравноосигуреното лице, по повод
на която е отпочнато административното производство, следва да се посочи, че
това обстоятелство е ирелевантно за законосъобразността на оспорения
административен акт.
С оглед горното
обоснован и съответен на приложимия материален закон се явява достигнатият от
ответния административен орган извод за допуснато от лечебното заведение
нарушение на чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022г. поради неизвършването на
отчетената и заплатена дейност по КП № 265 с ИЗ № 920/2021г., съответно
релевираните в жалбата доводи в обратен смисъл са неоснователни.
Правилно приложение
на материалноправните разпоредби се наблюдава и при налагането на оспорената
санкция, чието правно основание е чл. 421, ал. 1, буква б) от НРД за МД за
2020-2022година. Съгласно тази правна норма управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на
дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска
дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за
съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената
дейност. В случая установеното отчитане на неизвършена от жалбоподателя дейност
е по клинична пътека № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателния апарат“, поради което с обжалвания индивидуален
административен акт, съобразно цитираната разпоредба, Договор №
031349/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен
между НЗОК и „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, е прекратен
в частта именно на тази клинична пътека.
Без основание в
жалбата се поддържа, че в случая е налице хипотеза на неправилно съхраняване на
документи и отказ за представяне на същите, а не отчитане на неизвършена
дейност по клинична пътека. В представеното по време на проверката писмено
становище от представляващия лечебното заведение изрично е посочено, че история
на заболяването на ЗОЛ С. Б. М. не е налично. Оттук следва, че не е налице
неправилно съхраняване на документ, а още по-малко отказ същият да бъде
представен, както се домогва да докаже жалбоподателят, а изначална липса на
такъв документ, обуславяща извод за неизвършване на отчетената от болницата и
заплатена от НЗОК дейност по КП № 265„Физикална терапия и рехабилитация при
болести на опорно-двигателния апарат“, както правилно е прието в обжалваната
заповед.
Оспореният
индивидуален административен акт е издаден в съответствие с целта на закона,
която е отчитането, съответно заплащането от НЗОК, единствено на действително
осъществените договорени дейности, каквато процесната, отчетена от
жалбоподателя дейност по КП № 265 с ИЗ № 920/2021г. не е.
По изложените
съображения съдът намира жалбата, с която е сезиран за неоснователна, което
налага нейното отхвърляне.
При този изход на
правния спор и своевременно направеното искане от ответната страна за
присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение следва да бъде уважено.
На основание чл. 143, ал. 3 от АПК, във връзка с чл. 37 от Закона за правната
помощ, жалбоподателят следва бъде осъден да заплати в полза на РЗОК – Варна
сумата от 100лв., представляваща юристконсултско възнаграждение, определено
съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и фактическата и
правна сложност на делото.
Предвид
изложеното, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана болница за
рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр.
Варна, к.к. „Златни пясъци“, сп. „Ж.“, срещу Заповед за налагане на санкции №
РД-11-875/7/02.09.2021г., издадена от Директора на Районната
здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Варна, с която, на основание чл. 421, ал. 1,
буква б) от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и
БЛС за 2020-2022г. /НРД за МД за 2020-2022г./, на „Специализирана болница за
рехабилитация – Варна“ АД е наложена санкция: „Прекратяване на Договор №
031349/26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен
между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и „Специализирана болница за
рехабилитация – Варна“ АД, в частта на КП № 265 „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ от Приложение № 17 към
НРД за МД за 2020-2022година“.
ОСЪЖДА „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК ***,
със седалище и адрес на управление: гр. Варна, к.к. „Златни пясъци“, сп. „Ж.“
да заплати в полза на РЗОК – Варна, сумата от 100лв. /сто/, представляваща
разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: