Р Е Ш Е Н И Е № 1950
гр. Пловдив, 25.10.2021 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Пловдив, II състав, в публично
съдебно заседание на двадесет и трети септември две хиляди двадесет и първа
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИЧО ДИЧЕВ
при
секретаря ТЕОДОРА ЦАНОВА, като разгледа докладваното от съдия Дичев адм.
дело № 1132 по описа на съда за 2021 год., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по жалба на Университетска многопрофилна
болница за активно лечение „Еврохоспитал Пловдив“ ООД, със седалище и адрес на
управление: гр. Пловдив, бул. „Коматевско шосе“ № 79, представлявана от
управителя д-р Д.И.Д., против Писмена покана № РД-28-194 от
12.04.2021 г. на директора на РЗОК - Пловдив,
издадена на основание чл.76а ал.3 от ЗЗО за възстановяване на сума в общ размер
от 28 800.00 лв., получена без правно основание.
Твърдят се основания за отмяна по чл.146, т.2, т.3 и
т.4 от АПК. Наведени са оплаквания за липса на мотиви на оспорения
административен акт. Отрича се наличието на
материалноправните предпоставки по чл. 76а, ал.1 от ЗЗО
за възстановяване на получените от РЗОК суми, тъй като същите се
базирали на неправилни констатации от страна на проверяващите, които
установили, че няма констатирани нарушение по изпълнение на договора с ИМП, а в
протокола за неоснователно получени суми се говорело за констатирани нарушения
по ДЛА по КП 104 – неизпълнено изискване за завършена КП и неспазени критерии
за дехоспитализация. Сочи се, че лечебното заведение за болнична помощ
е изпълнило изискванията на КП № 104 чрез
извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при
всички 24 пациента, които тестове са определени като лабораторен критерий в
дефиницията за случаи на COVID-19,
алтернативно на PCR-тестовете
със заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването, която е
с характер на общ административен акт. Излагат се твърдения за предоставено
болнично лечение на здравноосигурени български граждани в изпълнение на
задълженията по сключения договор с НЗОК и в съответствие с правилата на
клиничните пътеки, за което е извършено надлежно плащане от бюджета
на НЗОК. Прави се искане за отмяна на писмената покана.
В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован,
не се явява и не изпраща представител.
Ответникът – директор на Районна здравноосигурителна
каса – Пловдив, чрез процесуалния си представител юриск. Т., изразява
становище за неоснователност на жалбата. Намира оспорената покана за
законосъобразен административен акт, издаден при доказани материалноправни
предпоставки по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, като подробни доводи излага в
представените по делото писмени бележки. Прави се искане за отхвърляне на
жалбата и за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
От фактическа страна съдът намира за установено
следното:
Началото на административното производство, приключило
с издаване на оспорената писмена покана, е сложено с надлежно връчена Заповед № РД–25-557/17.03.2021 г. на
директора на РЗОК, с която е наредено, на основание чл.72 ал.2 и
ал.3, чл.73 и чл.74 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/ във връзка с чл.93
и чл.393 във връзка с чл.392 ал.2 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МСД за
2020 – 2022 г. и във връзка с Инструкция № Рд-16-43/09.06.2020 г.
на управителя на НЗОК относно условията и реда за осъществяване на контрол по
чл.72 ал.2-8 от ЗЗО, извършване на тематична
планова проверка на изпълнител на медицинска помощ – УМБАЛ “Еврохоспитал
Пловдив” ООД - гр. Пловдив, със задача: - контрол на отчетените за лечение и
карантина случаи с COVID 19 за
м.февруари 2021 г. в изпълнение на ИД № 163173/25.02.2020 г. във връзка с
указания № РД-16-26/23.03.2020 г. за дейността на лечебните заведения за
болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен
режим при пациенти с
COVID 19.
За резултатите от проверката е съставен Протокол №
178/23.03.2021 г., в който е отразено, че в 24 бр. ИЗ е констатирано
неизпълнено изискване за завършена клинична пътека и критерии за
дехоспитализация, за което е съставен ПНПС № 14/23.03.2021 г. Констатирано е
също така, че не се констатират нарушения по изпълнение на договори с изпълнители
на медицинска/дентална помощ, както и не са установени налагани задължителни
предписания и срокове за отстраняване на констатирани нарушения, препоръки за
подобряване на дейността на изпълнители на медицинска/дентална помощ.
Протоколът е връчен на заместник-управителя на лечебното заведение на
23.03.2021 г.
В ПНПС № 14/23.03.2021 г., в който са направени
посочените по-горе фактически констатации, възпроизведени в издадената писмена
покана, а именно за това че в 24 случая на лечение на ЗОЛ по КП с № 104,
приети по спешност, липсва извършено ВСМДИ – положителен PCR тест,
отразен в Националния регистър за борба с COVID-19, в
резултат на което не е спазен ДЛА, съгласно чл.352 ал.1 т.3 от НРД за МД
2020-2022г. и медицинските дейности не следва да се заплащат.
Протоколът е връчен на заместник-управителя
на УМБАЛ на същата дата, като в срока по чл.76а ал.2 от ЗЗО от
управителя на лечебното заведение – д-р Д.Д. е депозирано възражение с вх. № 165/25.03.2021
год., в което сочи, че изискванията на КП № 104 са
изпълнени чрез извършените бързи антигенни тестове за
доказване на COVID-19 при
всички 24 пациенти, к като липсата на ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за
доказване на COVID 19 не бива
да се абсолютизира, още повече, че самата клинична пътека № 104 допуска
отчитане на U07.2 COVID 19 –
неидентифициран вирус, когато COVID 19 е
диагностициран клинично или епидемиологично, но лабораторните изследвания са
неубедителни или не са налични.
Издадена е писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание с № РД-28-194/12.04.2021 г. на директора на НЗОК,
в която е изразено и становището по възражението, подадено от управителя на
лечебното заведение. Същата е съобщена на управителя на ЛЗ на 15.04.2021
год., а жалбата е подадена на 23.04.2021 г., т.е. в срока по чл.76а
ал.4 от ЗЗО във връзка с чл.149 ал.1 от АПК.
С писмената покана № РД-28-194 от 12.04.2021 г.,
издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ -
гр. Пловдив, Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Еврохоспитал
Пловдив“ ООД - гр. Пловдив, като изпълнител на медицинска помощ по договор № 163173/25.02.2020
г., на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е задължена да възстанови по сметка на РЗОК – Пловдив
сума в общ размер от 28 800.00 лв., получена без правно
основание за отчетени дейности за периода м. февруари 2021 г.. по клинична
пътека № 104 за болнично лечение на пациенти, а
именно:
1.Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ С.К. с ИЗ 10932/2021, лекуван по КП № 104 с
диагноза U07.1 COVID-19; друга
вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и
престой 04.02.2021 г. - 08.02.2021 г. , на който е извършен бърз антигенен тест
с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при лечението на
пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека –
липсва положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна
процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с
код U07.1 и извършването
му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00
лв.
2. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Н.Е. с ИЗ
11133/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга
вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и
престой 11.02.2021 г. - 17.02.2021 г. (починала), на която е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат преди хопситализацията Прието е, че при
лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека – липсва положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна
процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с
код U07.1 и извършването
му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00лв.
3. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остропротичащи с усложнения“ на ЗОЛ М.Б. с ИЗ
10849/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга
вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и
престой 01.02.2021 г. - 07.02.2021 г. (починал), на който е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат преди хопситализацията. Прието е, че при
лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека – липсва положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна
процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с
код U07.1 и извършването
му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на
1 200.00лв.
4. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Ц.Б. с ИЗ
10977/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга
вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 06.02.2021 г. - 23.02.2021 г.,
на която е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва
положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна
процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с
код U07.1 и извършването
му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на
1 200.00 лв.
5. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ П.Н. с ИЗ
11334/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 17.02.2021 г. - 25.02.2021 г., на
който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
6. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Г.П. с ИЗ 11282/2021,
лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по
МКБ 10:J12.8 и престой 16.02.2021 г. - 21.02.2021 г., на който е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при
лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека – липсва положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е
основна процедура с код 91.92 при
отчитане на заболяване причинено от COVID-19
с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е
в размер на 1 200.00 лв.
7. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ М.Д. с ИЗ
10713/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 27.01.2021 г. - 02.02.2021 г., на която
е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията.
Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния
алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
8. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ
по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Х.М. с ИЗ
10362/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 15.01.2021 г. - 04.02.2021 г., на който
е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията.
Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния
алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
9. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ М.К. с ИЗ
10567/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 21.01.2021 г. - 03.02.2021 г., на
която е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
10. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ А.Д. с ИЗ
10597/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 24.01.2021 г. - 15.02.2021 г., на
която е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
11. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Б.Б. с ИЗ 10938/2021, лекуван
по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ
10:J12.8 и престой 04.02.2021 г. - 13.02.2021 г., на който е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при лечението
на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека –
липсва положителен PCR тест, което
изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е
основна процедура с код 91.92 при
отчитане на заболяване причинено от COVID-19
с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е
в размер на 1 200.00 лв.
12. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ К.А. с ИЗ 11041/2021, лекувана
по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ
10:J12.8 и престой 08.02.2021 г. - 14.02.2021 г., на която е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при
лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека – липсва положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е
основна процедура с код 91.92 при
отчитане на заболяване причинено от COVID-19
с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е
в размер на 1 200.00 лв.
13. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Б.Д. с ИЗ 10778/2021, лекуван
по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ
10:J12.8 и престой 27.01.2021 г. - 02.02.2021 г., на който е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при
лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека – липсва положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е
основна процедура с код 91.92 при
отчитане на заболяване причинено от COVID-19
с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е
в размер на 1 200.00 лв.
14. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Ч.Б. с ИЗ
10739/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 28.01.2021 г. - 08.02.2021 г., на който
е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията.
Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм
на клиничната пътека – липсва положителен
PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от
COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
15. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Д.В. с ИЗ 10743/2021, лекуван
по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ
10:J12.8 и престой 28.01.2021 г. - 08.02.2021 г., на който е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при
лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека – липсва положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е
основна процедура с код 91.92 при
отчитане на заболяване причинено от COVID-19
с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е
в размер на 1 200.00 лв.
16. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ С.Е. с ИЗ
11150/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 27.01.2021 г. - 02.02.2021 г., на
който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
17. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ М.Б. с ИЗ 11094/2021,
лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код
по МКБ 10:J12.8 и престой 10.02.2021 г. - 17.02.2021 г., на която е извършен
бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че
при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на
клиничната пътека – липсва положителен
PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от
COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
18. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Т.П. с ИЗ
11400/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 19.02.2021 г. - 24.02.2021 г., на
който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
19. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ В.М. с ИЗ
10361/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 15.01.2021 г. - 04.02.2021 г., на
която е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
20. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Е.Б. – П. с ИЗ 11258/2021
лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код
по МКБ 10:J12.8 и престой 15.02.2021 г. - 20.02.2021 г., на която е извършен
бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че
при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на
клиничната пътека – липсва положителен
PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код
U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е
в размер на 1 200.00 лв.
21. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Х.Ч. с ИЗ
10967/2021, лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 06.02.2021 г. - 14.02.2021 г., на който
е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията.
Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм
на клиничната пътека – липсва положителен
PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от
COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
22. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Е.Ц. с ИЗ
10301/2021, лекувана по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна
пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 13.01.2021 г. - 05.02.2021 г., на
която е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код
91.92 при отчитане на заболяване
причинено от COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
23. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ В.Б. с ИЗ
10527/2021, (починал), лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга
вирусна пневмония с код по МКБ 10:J12.8 и престой 21.01.2021 г. - 06.02.2021
г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат преди
хоспитализацията. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“
е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от
COVID-19 с код U07.1 и
извършването му е задължително.
Неоснователно получената сума е в размер на 1 200.00 лв.
24. Неоснователно получена сума за оказана болнична
помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания– остро протичащи с усложнения“ на ЗОЛ Н.В. с ИЗ 10363/2021, лекуван
по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19; друга вирусна пневмония с код по МКБ
10:J12.8 и престой 18.02.2021 г. - 23.02.2021 г., на който е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат преди хоспитализацията. Прието е, че при
лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека – липсва положителен PCR тест,
което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е
основна процедура с код 91.92 при
отчитане на заболяване причинено от COVID-19
с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е
в размер на 1 200.00 лв.
В съдържанието на издадената писмена показана,
административният орган е формирал мотиви, с които обосновава основанието по
чл.76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получената сума от бюджета на
НЗОК, като приема, че УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“ ООД е сключила договор с
НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за извършване на
амбулаторни процедури и за извършване на клинични процедури, с оглед на което
НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. е задължителен за болничното
заведение; че лечебното заведение не е изпълнило условията на НРД 2020 – 2022 г.
за МД, тъй като не е изпълнило изискване за завършена клинична пътека и
критерии за дехоспитализация по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения от Приложение
№ 17 „Клинични пътеки“ към НРД 2020 – 2022 г. за МД.
С оглед на горното и на констатациите от извършената
проверка, органът сочи, че при лечението на описаните 24 пациента –
ЗОЛ по КП с № 104, приети по спешност, УМБАЛ не е
изпълнила диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/, който предвижда
изискване при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с
код U07.1, лечебното
заведение задължително да отчита и основна процедура с код 91.92 -„Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“,
независимо в кое лечебно заведение за ВСМДИ е извършена, тъй
като във всички 24 случая, пациентите са отчетени със заболяване
причинено от COVID-19 с
код U07.1, но при
нито един от тях не е извършено и/или приложено горното изследване, и нито
един от тях не е отразен с извършено такова изследване в Националната
информационна система за борба с COVID-19, а
вместо това са извършвани бързи антигенни тестове. Прието е, че лечебното
заведение не е изпълнило условията на чл.352 ал.1 т.3 от НРД да 2020 – 2022 г.,
а именно, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за
случай по КП при наличие на спазени индикации за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критериите за
дехоспитализация по съответната КП, както и когато са изпълнени условията за
завършена КП, което в случая не е сторено. Прието е също така, че не са
изпълнени и условията на чл.55 ал.2 т.т и т.3а от ЗЗО, според който
националните рамкови договори съдържат както отделните видове медицинска помощ
по чл.45, така и обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на
видовете медицинска помощ по т.2.
В случая при извършената проверка по т.1 от Заповед №
РД-25-557/17.03.2021 г. по посочените подробно по-горе случаи е установено, че
не е изпълнено изискването за завършена клинична пътека и критерии за
дехоспитализация и на лечебното заведение, неоснователно се платени
суми за болничното лечение на пациентите, които на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО следва да бъдат възстановени.
Към административната преписка са приложени: Заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на
министъра на здравеопазването, ведно с два броя приложения; Допълнително
споразумение № 47/12.04.2021 г. към Договор № 163173/25.02.2020 г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с
НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК; Договор № 163173/25.02.2020 г.
Относима за спора по делото с оглед възраженията в
жалбата е Заповед № РД-01-724/22.12.2020 г. на министъра на здравеопазването.
Съгласно т.6 от същата, провеждането на бързи антигенни тестове се извършва от
самостоятелни медико-диагностични лаборатории, медицински центрове, ДКЦ, ЛЗБП,
ЦСМП, комплексни онкологични центрове и РЗИ, съгласно Критерии за прилагане на
бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2, посочени в
Приложение № 2. Видно от т.3 от същото, която има връзка с казуса,
бързи антигенни тестове могат да се използват в лечебни заведения при
първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или за
изследване на персонал със симптоми на COVID-19 в
лечебни и в социални заведения.
В хода на съдебното производство към делото са
приобщени 24 бр. ИЗ, предоставени от РЗОК с писмо вх. № 14791/27.08.2021 г.
Горната фактическа обстановка се установява от
посочените писмени доказателствени средства и не се оспорва от
жалбоподателя.
При така установената фактическа обстановка съдът
формира следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срок
и от лице с правен интерес.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна по
следните съображения:
При извършената проверка на основание чл.168 ал.1 от АПК и
съобразно критериите по чл.146 от АПК, съдът констатира, че оспорената писмена
покана представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21 ал.1
от АПК, издаден от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и
на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалния
закон и с целта на закона.
По отношение на компетентността на
издателя липсват възражения в жалбата, а съдът констатира наличие на
времева, териториална и материална компетентност на директора на РЗОК - гр.
Пловдив /арг. чл.76а ал.3 предл.2 от ЗЗО/.
В същото време писмената покана отговаря на
изискванията по чл.59 ал.1 и ал.2 от АПК. Неоснователно оспорващият възразява,
че в акта липсват мотиви. Проверката на поканата води до
извод, че е налице описание на
юридическите факти, въз основа на които директорът на РЗОК е упражнил
публичното си субективно право да разпореди да бъде възстановена процесната
сума. Органът е възпроизвел подробно обстоятелствата, констатирани при
извършената проверка, касаещи проведеното лечение и отчетените
дейности за всеки от пациентите, общо 24 на бр., и в съответствие с
установеното е анализирал и приложил относимата
нормативна уредба в ЗЗО и НРД за МД, като е обосновал изводи за осъществени
предпоставки по чл.76а от ЗЗО.
Проведената процедура е съобразно правилата установени
в чл.76а ал.2 във връзка с ал.1 от
ЗЗО - писмената покана е издадена след извършена
проверка от контролни органи по чл.72 ал.2 от ЗЗО, назначена със заповед № РД-25-557/17.03.2021
г. на директора на РЗОК, а констатациите за изплатените без
основание суми на лечебното заведение са отразени в надлежно
съставен, на основание чл.76а ал.2 от ЗЗО, Протокол № 14/23.03.2021г. Последният
е връчен на лицето – обект на проверката, което е упражнило правото си на
възражения по чл.76а ал.2 пр.2 от ЗЗО. При издаване на
акта органът е съобразил и общите правила на чл.35 и чл.36 от АПК събирайки
медицинската документация /ИЗ/ на пациентите и вземайки предвид неоходимите за
обосноваване на отговорността юридически факти.
По същество съдът намира, че оспорената писмена покана
е материалноправно законосъобразна. Съгласно чл.76а ал.3 във връзка
с ал.1 от ЗЗО, което е правното основание за издаване на поканата (чл.76а от ЗЗО), в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение
по този закон или на НРД, е длъжен да възстанови сумите, като съответно
директорът на РЗОК издава писмена покана. Анализът на събраните по делото
доказателства сочи на изводи за осъществени материалноправни предпоставки за
възстановяване от оспорващия на неоснователно получени
суми от бюджета на НЗОК.
Безспорно е, че жалбоподателят е сключил договор с
НЗОК за оказване на БМП по обем, вид и сложност, съответстващи ан
договорените,като спазва установените в Приложение № 17 „Клинични
пътеки“/приложение № 18 „Амбулаторни процедури“/приложение № 19 „Клинични
процедури“ от НРД за МД за 2020 – 2022 г., включително по процесната КП с № 104.
Безспорно е, че проведеното болнично лечение на всички 24 ЗОЛ по
оспорената писмена покана е за заболяване, причинено от
COVID-19 с код U07.1; че на пациентите е извършен бърз
антигенен тест с положителен резултат за COVID-19; че за
БМП на ЛЗ е изплатена сума от бюджета на НЗОК в размер на по 1200.00
лв. за всеки пациент, съгласно клаузите на §3 от Договор №
163173/25.02.2020 г. и съобразно Приложение № 2 „Стойности за заплащане през
2020 г. на обеми дейностите в БМП, на медицинските изделия в БМП и на
лекарствените продукти за лечение в условията на БМП, които НЗОК, заплаща извън
стойността на оказаните медицински услуги.
Основният спор касае наличието на основанието за
възстановяване на заплатените суми за болничното лечение, констатирано от
административния орган. От преценката на писмените доказателствени средства,
съдът счита за установено приетото от органа неизпълнение на
диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 104 от Приложение № 17 към
НРД за МД 2020-2022 г. при БМП, което е фактическото основание, предвидено в
чл.352 ал.1 т.3 от НРД за МД за удържане /възстановяване/
на заплатените суми по отчетените КП.
В този смисъл неоснователна е тезата на
жалбоподателя, че оспореният административен акт не съдържа мотиви.
Като нарушени са посочени разпоредбите на НРД 2020 –
2022 г. във връзка със ЗЗО. По отношение НРД следва да се отбележи, че същият
представлява нормативен акт, издаден по законовата делегация на чл.53 и сл. от ЗЗО и има задължителен характер за НЗОК, изпълнителите на медицинска помощ и
здравноосигурените лица, в който смисъл са мотивите в ТП № 5 от 21.06.2007 г.
на ВАС по т.д. № 3/2007 г. Съобразно разпоредбите на
чл.260 ал.1 във връзка с чл.259 ал.1
т.1 от НРД за МД, договорите между НЗОК и лечебните
заведения за оказване на БМП се сключват за всички дейности, установени в
диагностично-лечебния алгоритъм на всяка клинична пътека съгласно Приложение №
17, а според чл.280 от НРД, изпълнителят на БМП в процеса на диагностика,
лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. От
друга страна, в чл.292 т.6 б.„б“ от НРД е посочено, че
диагностично-лечебният алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти,
съставлява основен компонент на КП и е задължителен за
изпълнение от лечебните заведения. От горното следва, че при
провеждане на болнично лечение, указанията и дейностите в КП са
задължителни за изпълнителите на БМП.
В случая, в диагностично-лечебните
алгоритми на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остропротичащи с усложнения“, са предвидени идентични
изисквания, а именно: при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код
U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване, като при извършено ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване
на COVID-19“ преди хоспитализацията, същото ВСМДИ в болнични условия се
означава с код **91.92 (92191-00).“
От доказателствата по делото се установява,
а и жалбоподателят не го оспорва, че по отношение на всички 24
пациенти, лекувани по процесната КП, не е
проведено изследване с PCR тест
за доказване на COVID-19, а е извършен бърз антигенен тест.
Изводите от горното са, че ЛЗ не е изпълнило изискванията на ДЛА, който е
задължителен компонент на КП и липсва основание за плащане на предоставената
БМП от бюджета на НЗОК. Изплатените суми са без основание
и съобразно разпоредбата на чл.390 ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. във
връзка с чл.76а от ЗЗО, подлежат на възстановяване. Издадената
писмена покана е законосъобразна.
Не се подкрепя от доказателствата по делото тезата
на лечебното заведение, според която изискванията на КП № 104 са
изпълнени чрез извършените бързи
антигенни тестове за доказване на COVID-19 при
всички 24 пациенти, доколкото тези тестове са
определени като лабораторен критерий в дефиницията за случаи на COVID-19,
алтернативно на PCR-тестовете
със заповед № РД-01-724/22.12.2020г. на министъра на
здравеопазването. Относимото за спора по делото
съдържание на визираната заповед е възпроизведено по-горе в настоящото решение,
а анализът на същото сочи на неоснователност на наведените в жалбата
доводи. Според т.6 от заповедта на министъра на
здравеопазването, критериите за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2 са
посочени в Приложение № 2, което в т.3 предвижда,
че бързи антигенни тестове могат да се използват в лечебни заведения
при първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или
за изследване на персонал със симптоми на COVID-19 в
лечебни и в социални заведения. Безспорно е, че заплатените суми от
НЗОК на ЛЗ в случая са за проведено болнично лечение, а не при първоначален
преглед, за да се прецени необходимостта от прием на пациентите в ЛЗ
за БМП, при което общият административен акт на министъра не
променя установения ДЛА на процесните КП по НРД за МД.
Неоснователно е възражението на представляващия
лечебното заведение и по отношение констатацията в Протокол № 178/23.03.2021
г., в който е констатирано, че: „Описание
на констатирани нарушения по изпълнение на договор с ИМП“ – „Няма“, но в
действителност , в Протокол за неоснователно получени суми се говори за
констатирани нарушения по ДЛА на КП № 104 – неизпълнени изискване за завършена
КП и неспазени критерии за дехоспитализация“. Това е така, тъй като съгласно чл.58 от ЗЗО, изпълнители на
медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения или техни
обединения по Закона за лечебните заведения, с изключение на лечебните
заведения по чл.8 ал.1 т.5 от Закона за лечебните заведения, и национални
центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето. В случая,
самият УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“ ООД е изпълнител на медицинска помощ. В
този смисъл е посочено, че не се констатират нарушения по договори с други
изпълнители на МП.
На следващо място е необходимо да се отбележи, че доколкото
в настоящата хипотеза не се разглежда виновно поведение от страна на
изпълнителя по договора, нито се касае за вменено нарушение при упражняване на
договорените дейности, не следва да се обсъждат твърденията на жалбоподателя за
спазени медицински стандарти за качество на оказаната
медицинска помощ, предвид твърдяното, че към всички ИЗ е приложен Протокол за
лечение, в съответствие с указанията на министъра на здравеопазването и ДЛА на
КП № 104.
Поради изложеното съдът намира оспореният
административен акт за законосъобразен, поради което жалбата като
неоснователна следва да бъде отхвърлена.
Предвид изхода на спора и претенциите на ответната
страна за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, съдът намира, че такова
се следва в размер на 100 лева,
определени по правилата на чл.24 от Наредба за заплащането на
правната помощ (действаща
разпоредба, ДВ, бр.5 от 2006 г., в сила от 1.01.2006 г.) във връзка чл.37 от Закона за правната помощ във връзка с чл.143 ал.3 от АПК.
Мотивиран от горното, Административен съд – Пловдив, II състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница
за активно лечение „Еврохоспитал Пловдив“ ООД, със седалище и адрес на
управление: гр. Пловдив, бул. „Коматевско шосе“ № 79, представлявана от
управителя д-р Д.И.Д., против Писмена покана №
РД-28-194 от 12.04.2021
г. на директора на РЗОК - Пловдив.
ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно
лечение „Еврохоспитал Пловдив“ ООД, със седалище и адрес на управление: гр.
Пловдив, бул. „Коматевско шосе“ № 79, представлявана от управителя д-р Д.И.Д., да заплати на Районна
здравноосигурителна каса – гр. Пловдив разноски в размер на 100 (сто)
лева.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14 - дневен
срок от съобщаването му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: