РЕШЕНИЕ
№394
гр. Пловдив, 27.02.2023 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХXІХ състав, в открито заседание на шестнадесети ноември, през две хиляди двадесет
и втората година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана Методиева
при секретаря Ваня
Петкова,
като разгледа
докладваното от съдията административно дело № 1996 по описа на съда за 2022 година, за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с
чл.145 и следв. от АПК.
Образувано е по
жалба на „СОБАЛ Луксор“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив и
ЕИК ****, представлявано от управителя д-р Д. Т., против Писмена покана с №
РД-28-119 от 06.07.2022 г., издадена от Директора на РЗОК – Пловдив, с която на
основание чл.76а, ал.1 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/ изпълнителят на медицинска помощ е поканен да
възстанови доброволно
неоснователно
получената от него сума в размер на общо 1520 лева по отчетени 4 ИЗ / 4 х 380 лева/, както
следва: ИЗ № 3834/2021 г., ИЗ №
218/2022 г., ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ № 400/2022 г., всички за оказана болнична
помощ по Амбулаторна процедура № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“.
С жалбата, както
и в съдебно заседание чрез пълномощника адв. А. и в представена писмена защита,
се прави искане за отмяна на оспорената писмена покана като незаконосъобразна и
присъждане на жалбоподателя на направените по делото разноски. Твърди се, че
писмената покана е издадена при липса на мотиви, както и при липса на изложение
относно това въз основа на какви критерии административният орган преминава към
процедурата по чл.76а от ЗЗО, а не провежда производство по чл.74-76 от ЗЗО.
Оспорват се констатациите на издателя на заповедта, че при пациентите в
посочените четири ИЗ е липсвала необходимост от намеса в спешен порядък, като
се сочи, че те са необосновани. Сочи се, че същите ИЗ са били предмет на
предходни проверки, в рамките на които е прието, че критериите за хоспитализация
са били спазени.
Ответната по
жалбата страна Директор на РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си представител
юрисконсулт Т., в представен писмен отговор по жалбата, в съдебно заседание и в
депозирани писмени бележки по същество оспорва жалбата и моли същата да се отхвърли,
като се присъди юрисконсултско възнаграждение. Сочи се, че от представените ИЗ
е видно, че пациентите са приети по спешност, въпреки че данните от анамнезата,
снетия обективен статус и отразеният локален статус, не се явявали в подкрепа
на осъществената спешна хоспитализация. Отразено е също така и че в процесните
периоди със заповеди на Министъра на здравеопазването е бил преустановен
плановия прием на пациенти в лечебните заведения и като не е имало индикации за
спешен прием, лечебното заведение е действало в разрез с наложената забрана. В
тази връзка се сочи и че проверката е била извършена във връзка със сигнал от
Министъра на здравеопазването по повод спазването на въведени противоепидемични
мерки, а лечебното заведение е хоспитализирало пациентите по спешност с цел да
се заобиколи забраната на Министъра. Сочи се, че спазването на критериите за
хоспитализация са посочени като едно от кумулативно дадените задължителни
условия за заплащане от НЗОК дейностите на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, съгласно чл.352, ал.1, т.3 от НРД 2020 -2022 г. за МД, а изискванията на
АПр №19 били ясни, непротиворечиви и разбираеми, като е недопустимо заплащането
на дейности, които не са съобразени с
изискванията и алгоритъма на съответна клинична пътека.
Окръжна
прокуратура – Пловдив, надлежно уведомена за делото, не е встъпила в
производството и не е взела становище по жалбата.
Жалбата е
подадена в рамките на законоустановения срок за обжалването на писмената
покана, като изхожда и от лице, за което обжалваният акт е неблагоприятен и
съществува правен интерес от оспорването. Жалбата е подадена и срещу
административен акт, за който е предвидено съдебно обжалване. Предвид
изложеното и съдът намира, че жалбата е процесуално
допустима.
Разгледана по същество,
съдът намери, че така депозираната жалба се явява основателна.
Административното
производство е започнало със Заповед на Директора на РЗОК № РД -25-952/19.05.2022
г., с която на основание чл.72, ал.2 и 3 от ЗЗО, както и чл.73 и 74 от ЗЗО, във
връзка с чл.93,чл.393, чл.392, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г. и Инструкции на
Управителя на НЗОК относно условията и реда за осъществяване на контрол по
чл.72, ал.2, 3,4,5,6 и 8 от ЗЗО, е било възложено на длъжностни лица –контрольори
в РЗОК - Пловдив извършването на планова, тематична и самостоятелна проверка на изпълнителя на болнична
медицинска помощ „СОБАЛ Луксор“ ООД Пловдив със задачи контрол по изпълнение на
договорения пакет болнична медицинска помощ за дейност през април 2022 г.,
както и по т.2 от заповедта - проверка на медицинската документация по ИЗ №
3834/2021 г., ИЗ № 218/2022 г., ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ № 400/2022 г. на
основание писмо на МЗ и извършена съвместна проверка на РЗИ и РЗОК - Пловдив,
както и внезапен контрол на медицинска документация и проверка за наличие на
пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение. Като проверяван период в заповедта изрично
било записано м. ноември 2021 г., м.януари, февруари, април, май и юни на 2022
г. Въпросното писмо на МЗ касаело възлагане извършването на съвместни проверки
на РЗИ и РЗОК по спазването на въведени със заповед на МЗ противоепидемични
мерки в частта за преустановяване на плановия прием на пациенти в лечебните
заведения за болнична помощ, които следвало да обхващат осъществените
хоспитализации от ноември 2021 г. до февруари 2022 г., като бъде извършена проверка
на индикациите за спешност за всеки отделен случай. Във връзка това писмо с
констативен протокол на РЗИ от 28.03.2022 г. било отразено извършването на
проверка на жалбоподателя на 28.03.2022 г. от служители на РЗИ и РЗОК, в който
били изброени посочените 4 бр. ИЗ, предмет на заповедта за възлагане на
проверка от 19.05.2022 г., като било отразено, че по отношение на тях не са
били спазени критериите за прием на пациентите по спешност, защото не се
уточнява давността на описаните оплаквания, съответно не става ясно дали
заболяването е остро, или с хронично протичане и съответната абсолютна
необходимост от оперативно лечение в спешен порядък. След извършване на
проверката, осъществена в рамките на указания в заповедта от 19.05.2022 г.
срок, същата приключила с Протокол № РД-25-952-1/08.06.2022
г., в който било посочено, че по втората задача се издава протокол за
неоснователно получени суми за 4 бр. ИЗ по АПр № 19 „Оперативно отстраняване на
катаракта“. С въпросния протокол за неоснователно получени суми с №
РД-25-952-2/08.06.2022 г. по всяка от посочените 4 бр. ИЗ били описани
констатациите относно това, че всеки от пациентите е приет в спешен
порядък в Очно отделение на „СОБАЛ
Луксор“ ООД по АПр №19 „Оперативно
отстраняване на катаракта“, съответно за пациента по ИЗ № 3834/2021 г. с
приемна диагноза „Начална старческа катаракта“, за пациента по ИЗ № 218/2022 г.
с приемна диагноза „Детска, юношеска и пресенилна катаракта“ и окончателна
диагноза „Начална старческа катаракта“, по ИЗ № 312/2022 г. – „Други старчески
катаракти“ и по ИЗ № 400/2022 г. – „Други старчески катаракти“. Описани били данните
от медицинската документация относно статуса на пациентите, като при всеки от
случаите било заключено, че при пациента не се уточнява давността на
оплакванията, съответно не ставало ясно дали заболяването е остро или с
хронично протичане и съответната абсолютна необходимост от оперативно лечение в
спешен порядък, както и че данните от анамнезата, снетия обективен статус и
отразения локален статус не се явяват в подкрепа на осъществената в спешен
порядък хоспитализация на пациента по АПр № 19. Срещу констатациите на
протокола за неоснователно получени суми било подадено възражение от
жалбоподателя, в което се акцентирало върху факта, че при предходни проверки
същите ИЗ са били предмет на проверка и не са били констатирани нарушения.
Отделно от това, се посочило, че надлежно и коректно индикациите за
хоспитализация са били описани в разгледаните ИЗ, които са били диагностично
доказани и са аргументирали необходимостта от хоспитализация. Констатациите по
отношение на четирите ИЗ в протокола за неоснователно получени суми били изцяло
пренесени и залегнали и в обжалваната сега писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, като за всеки от четирите разглеждани
случая било заключено, че лечебното заведение не е изпълнило условието на
чл.275, ал.1, т.1, чл.292, т.6/а/, чл.352, ал.1, т.3 от НРД 2020 – 2022 г. за
МД във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 а от ЗЗО, предвид неспазени условия и
ред за оказване на болнична помощ – неспазени индикации за хоспитализация по
АПр № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“.
При така
установеното от фактическа страна и при наличието приетите писмени
доказателства, както и съдебно-медицинска експертиза, от правна страна съдът
установи следното:
Оспорената писмена покана е издадена
принципно от компетентен орган, в кръга на предоставените му по ЗЗО /чл.76а,
ал.3/ правомощия. Същата е издадена и в законоустановената форма и носи
съдържанието, предвидено в чл.59, ал.2 от АПК, като е в утвърдения по
издадената на основание чл.72, ал.10 от ЗЗО Инструкция
за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7
и 8 от Закона за здравното осигуряване формуляр. С оспорената писмена покана
завършва проведена в съответствие с установените административнопроизводствени
правила процедура по контрол на изпълнителя на болнична медицинска помощ по
раздел Х на Глава Втора от ЗЗО. Извършената проверка на жалбоподателя е
възложена и осъществена от компетентни длъжностни лица от РЗОК, въз основа на
заповед на директора на РЗОК, в установения в заповедта срок, при което са
спазени изискванията по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО. Проверката е приключила със
съставяне на протокол, който е бил надлежно връчен на жалбоподателя, като му е
бил предоставен и предвиденият в чл.76а, ал.2 от ЗЗО седемдневен срок за възражение.
Предвид характера на издадения протокол и изведените по протокола констатации
по повод контрол за изпълнение на договора с изпълнителя за медицинска помощ, а
именно за неоснователно получени от изпълнителя на болничната помощ суми,
правилно е било пристъпено и към издаването на процесната писмена покана, след
изтичане на срока за възражения. В тази насока и неоснователни са изложените по
жалбата възражения за допуснати процесуални нарушения поради неизпращането на
спора за решаване на арбитражна комисия. При систематичното тълкуване на
разпоредбите на чл.75 и чл.76 от ЗЗО
се обосновава извод, че арбитражната комисия
решава спорове, свързани с нарушения по Закона за здравното осигуряване,
изискващи налагане на санкции. Арбитражната
комисия притежава компетентност да се произнася в случаите, при които са
установени нарушения, подлежащи на наказване по реда на чл.76 от ЗЗО.
В производството по издаване на покана за възстановяване на неоснователно
получени суми по чл.76а от ЗЗО,
каквото е проведено в случая, не е предвидена възможността за оспорване на
констатациите на проверяващите лица пред арбитражна
комисия. В тази насока е и трайната съдебна практика на ВАС, обективирана напр.
в Решение № 9915/2020 г. по адм. дело № 2283/2020 г.
Същевременно
обаче, съдът намира, че в конкретния случай са налице основания за отмяна на
оспорената заповед, като необоснована, както и издадена в противоречие с
материалния закон и целта на закона.
В тази насока и
съдът взема предвид, че по отношение на всяка от отделно разгледаните истории
на заболяванията на четирима пациенти, на които е била извършена хоспитализация
и съответно оперативно лечение по Амбулаторна процедура № 19 „Оперативно
отстраняване на катаракта“, в писмената покана са отразени абсолютно идентични
констатации, а именно досежно това, че понеже в медицинската документация
липсва уточнение на давността на оплакванията и не става ясно дали заболяването
е остро, или с хронично протичане, то не е налице обуславяне на абсолютна
необходимост от оперативно лечение в спешен порядък, като данните от анамнезата
на пациента, снет обективен статус, както и отразен локален статус, не са в
подкрепа на осъществената в спешен порядък хоспитализация. В тази връзка е
заключено, че не са спазени изискванията на чл.275, ал.1, т.1 , чл.292,
т.6,/а/, чл.325, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020.2022 г. във вр. с чл.55, ал.2, т.2
и т.3 от ЗЗО. Съгласно чл.275, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. за да бъде
хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с
непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за
хоспитализация/лечение, включени в КП, Апр и КПр. Според чл.292, т.6/а/ от НРД
2020-2022 г. за МД, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които
са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като сред тях са
индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за
заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от
хоспитализация. Съгласно посочената норма на чл.325, ал.1, т.3 от НРД НЗОК
заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП при наличие
на няколко условия, сред които и спазени индикации за хоспитализация и
диагностично-лечебен алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критериите за
дехоспитализация по съответната КП, както и изпълнение условията за завършеност
на съответната КП.
В конкретния случай, констатациите по
отношение на посочените 4 бр. ИЗ се отнасят до неспазване на индикации за
т.нар. спешна хоспитализация по АПр № 19 “Оперативно отстраняване на
катаракта“. В самата амбулаторна процедура, която съставлява съгласно
определянето на това понятие с Наредба № 9/2019 г. за определяне на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса, система от определени с националния рамков договор за медицинските
дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности в лечебни
заведения за болнична помощ, комплексни онкологични центрове, центрове за
кожно-венерически заболявания и лечебни заведения за извънболнична помощ с
легла, съответно с диализни постове (диализни места) по отношение на пациенти,
чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение, е налице
отделен раздел „Индикации за провеждане“. В същия е посочено, че дейностите и
услугите в обхвата на тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието,
тежестта и остротата на съответното заболяване и определения
диагностично-лечебен план. Като конкретни индикации в тази насока се
посочват конкретно диагностика и оперативно лечение при описани видове
офталмологични заболявания – травматична катаракта;
факолитична и факоморфична глаукома; луксирана или сублуксирана леща в преден и
заден очен сегмент; двустранна матурирала катаракта; детска катаракта; ювенилна
и пресенилна катаракта; сенилна катаракта; катаракта, предизвикана от лекарствени
средства; диабетна катаракта; миотонична катаракта; катаракта при болести на ендокринната
система, разстройства на храненето и обмяната на веществата; патологична и комплицирана
катаракта. Като контраиндикации за извършване на оперативно лечение са посочени
инфекция на окото и придатъците; некомпенсирани тежки общи заболявания. Видно
от изложеното е, че при описание на индикациите за хоспитализация по посочената
АПр не е налице разграничение на
конкретно описани индикации, които задължително налагат спешен прием на
пациента от такива, които определят планиране на дейностите за изпълнение по
амбулаторната процедура. В тази насока, както се каза, установено е изрично в
АПр или незабавно осъществяване на дейностите и услугите в обхвата ѝ, или планирането им за изпълнение, което
е в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и
определения диагностично-лечебен план. При това положение и очевидно е, че
преценката за това дали следва да се осъществят незабавно дейностите и
услугите, заложени за изпълнение по АПр, или да се отложат във времето и
планират, е на съответния лекар, който извършва преглед на пациента и
установява наличие на едно от конкретно изброените офталмологични заболявания,
посочени като такива за прием по конкретната АПр № 19, при съобразяване, както
с развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване, така и с
определения диагностично-лечебен план за същото. Сиреч, АПр № 19 не разписва
конкретни индикации, които да са относими само към спешен прием и при липсата
на които не са налице основания за хоспитализация по този ред. Напротив, дали е
налице индикация за хоспитализация, така, както е разписана АП № 19, следва да
се се преценява с оглед на това дали са налице обективните критерии за приемане
наличието на някое от описаните в АПр № 19 конкретни заболявания, диагностично
доказани и поради това и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Както
заключава и съдебно-медицинската експертиза, която съдът кредитира като изготвена
обективно и с необходимите професионални знания и опит, никъде в алгоритъма на
АПр №19 не е описан конкретен критерий за спешност, поради което и преценката
дали е налице такава е на оператора. В случая, видно от съдържанието на
обжалваната писмена покана, в същата не се съдържа констатация за липса на
установени диагностично посочените в раздел „Индикации за провеждане“ на АПр
заболявания по отношение на всеки от четиримата пациенти, които иначе налагат
прием и лечение точно по тази амбулаторна процедура. Същевременно, в обжалвания
акт липсва конкретно отразяване на индикациите, които според контролния орган
определят посочения на практика от него краен извод за наличие на основания за
планов, а не за спешен прием по повод на конкретно установените заболявания.
Напротив, налице е констатация единствено, че не ставало ясно дали заболяването
е остро или хронично и кое налага абсолютна необходимост от оперативно лечение
в спешен порядък. В тази насока, при липса на такава яснота за контролния орган
в описанието по медицинската документация, не става ясно от съдържанието на
заповедта, как същият определя, че по посочените ИЗ пациентите не е следвало да
се приемат именно по спешност.
Единствено е отразено, че нито данните от анамнеза, нито снет обективен
статус, нито локалния такъв са били в подкрепа на осъществена в спешен порядък
хоспитализация. В тази насока обаче, следва да се има предвид, че от изводите
на СМЕ се установява, че например ниското зрение на двама от пациентите,
съответно по ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ 400/2022 г., напротив, определят наличието
макар и на относителна спешност на състоянието им, което, съгласно
разясненията, дадени от вещото лице –офталмолог в съдебно заседание, също е вид
спешност, която указва, че следва да се действа бързо. Впрочем, както се
посочи, самата АПр № 19 предвижда алтернативно или незабавното прилагане на
дейностите по нея, или планирането им, но без да посочва конкретни индикации по
състоянието на пациента, при които задължително се следва незабавно прилагане
на дейностите и такива, които предполагат задължително планиране на същите. В
тази насока и вещото лице е пояснило, че разглеждайки медицинската
документация, установява, че действително при другите две ИЗ № 3234/21 г. и
№218/2022 г. е било възможно да се извърши и планова операция на пациентите, но
същевременно се уточнява изрично и че това може да се каже категорично при
осъществяване на личен преглед на пациента с оглед на конкретното му състояние
и характера на заболяването, което заболяване пък принципно се развива бързо
/за дни/ и в тази насока са възможни различни хипотези за неговото развитие с
оглед на конкретния случай. Поради това и съдът намира, че липсата на конкретно
отразяване в медицинската документация на обстоятелства, налагащи именно
хоспитализация по спешност, не означава, че такива не са били налице. Следва да
се има предвид, също така и че
основанието за хоспитализация по процесната АПр е конкретната диагноза,
установена на базата на извършените прегледи и изследвания, поради което и при
наличие на същата, не може да се приеме, че не са налице основания за заплащане
на извършената дейност поради неспазени индикации за хоспитализация. Според
съда не може да се приеме и че с осъществяване на хоспитализация по спешност на
четиримата пациенти, е налице неспазване на индикациите за хоспитализация по
съответната АПр, доколкото, както се каза, АПр № 19 сочи като индикации за
хоспитализация конкретни очни заболявания, включително и посочените при
пациентите по четирите описани ИЗ различни видове катаракта. Сиреч, в случая,
понеже за всеки от пациентите е установена диагноза, включена сред посочените в
раздела на АПр № 19, озаглавен „Индикации за провеждане“ и липсва изрично
разграничаване на индикации за вида хоспитализация – спешна или планова, то не
може да се приеме, че от страна на изпълнителя на болнична медицинска помощ е
нарушена посочената в оспорената заповед разпоредба н чл.275, ал.1, т.1 от НРД
за 2020-2022 г. за МД, а именно, че не са спазени индикациите за хоспитализация,
което би било основание изпълнителят на болнична медицинска помощ да възстанови
получените суми за дейността. Напротив и при четиримата пациенти е установен
вид старческа /сенилна/ катаракта, което заболяване е именно сред посочените
като индикация за хоспитализация по АПр
№19. Впрочем, разпоредбата на чл.275 от НРД 2020 – 2022 г. за МД, която се
отнася до управление на болничния прием, също не съдържа конкретно изискване,
което да е относимо към извършеното от административния орган разграничение на
типа хоспитализация – спешна или планова. Отделно от това, посочената като
правно основание в оспорената заповед друга разпоредба на НРД, а именно тази по
чл.292, т.6,б.“а“ се отнася конкретно до задължителните за изпълнение
компоненти, но на клиничните пътеки, а не на амбулаторните процедури. По
отношение на изискването последните да се извършват съобразно с въведените
алгоритми е налице друга изрична разпоредба, а именно тази на чл.314 от НРД
2020 – 2022 г. за МД. Същата обаче не е била съотнесена към извършените от
контролните органи при РЗОК Пловдив констатации, а вместо това се сочи норма от
НРД, която се отнася до изискванията за изпълнение на дейностите по клинични
пътеки. Независимо от това, с оглед и на конкретното съдържание на чл.390, ал.1 от
НРД за МД 2020-2022 г., съдът намира, че в случая не е доказана твърдяната
липса на индикации за хоспитализаця на четиримата пациенти, което да се яви
основание да се удържат заплатените от РЗОК суми за отчетената АПр № 19.
Напротив, както се посочи вече, предвид установената диагноза при всеки от
пациентите, налице са били индикации за хоспитализация по конкретната АПр.
Същата, както многократно се отрази вече, не съдържа разграничение на типа
хоспитализация, който следва да се осъществи, за да се приеме, че дейностите по
амбулаторната процедура са изпълнени. Както е заявило и вещото лице в съдебно
заседание, налице е завършеност на амбулаторната процедура и при четиримата
пациенти, което е било основание и за заплащане на дейността. Впрочем, в
представения по делото протокол от проверка № РД 25-722-1/05.05.2022 г.,
съставен от контрольори при РЗОК Пловдив, е отразена проверка на ИЗ за дейности
по АПр № 19 за периода м.01. – м.03.2022 г. и констатация за извършени
необходимите дейности, заложени в алгоритъма на съответната процедура и за
липса на констатирани нарушения. В тази насока и предвид проверения период при
тази предходна проверка, то сред въпросните ИЗ следва да се приеме, че са били
проверени и ИЗ № 218/2022 г., ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ № 400/2022 г., предмет на
оспорената заповед, които касаят прием и лечение през януари и февруари 2022
г. Отделно от това, по отношение пък на
ИЗ № 3834/2021 г., отнасящо се до хоспитализация през месец 11.2021 г., следва
да се има предвид, че тя също е била предмет на предходна проверка, завършила с
протокол № РД-25-469-1/04.04.2022 г., доколкото в същия е посочено, че са
проверени ИЗ и по АПр № 19 за периода м.юли - м.12.2021 г., като в същия
протокол е заключено, че в проверените ИЗ са
спазени индикациите за хоспитализация. Очевидно е в тази насока, че
новонаправените констатации, които са такива вече за неспазване на индикациите
за хоспитализация, но по вече проверените преди това ИЗ, когато не е било
установено такова поведение на изпълнителя на болнична медицинска помощ, са
направени във връзка с разпоредената проверка за спазване на заповед на
министъра на здравеопазването за противоепидемични мерки в частта относно
преустановяване на планов прием на пациенти в лечебните заведения за болнична
помощ, в която връзка към преписката са приложени писмо от Министъра на
здравеопазването, както и констативен протокол от съвместна проверка на РЗОК -
Пловдив и РЗИ - Пловдив. В случая обаче, оспорената заповед не е основана на
извършено нарушение на заповед на министъра на здравеопазването, а на
неспазване индикации за хоспитализация по конкретни ИЗ, като причина да се
приеме за неоснователно получаването на суми по съответната АПр, които ИЗ са
били преди това проверени и е било установено спазване индикациите за
хоспитализация, В самата оспорена писмена покана липсват и изложените едва в
отговора по жалбата съображения на ответния административен орган относно това,
че с поведението си лечебното заведение било действало в разрез с установена от
МЗ забрана, а едва в писмените бележки се сочи, че лечебното заведение е
хоспитализирало пациенти по спешност с цел да се заобиколи забрана на министъра
за планов прием.
Както се посочи,
индикациите за хоспитализация и при четирите ИЗ следва да се счетат за изпълнени,
доколкото е установено и липсва констатация в обратната насока, че всеки от
пациентите е бил с диагноза сенилна катаракта, която именно е посочена като една
от индикациите за провеждане дейностите
по посочената АПр № 19. Липсата, както в АПр, така и в НРД за 2020- 2022 г. за
МД, на разграничение в индикациите за хоспитализация за осъществяване на такава
по спешност и за планирана такава, води до извод за необоснованост на констатацията
за неоснователно получено плащане по договора с изпълнителя на медицинска
помощ. Такова би било плащането /по арг. от чл.390, ал.1 от НРД/ при установена
изобщо липса на индикации за хоспитализация по въпросната АПр и въпреки това
хоспитализиран пациент, което не е установено в случая. В насока на това, че
изводите на административния орган са необосновани и незаконосъобразно
направени е и обстоятелството, че по АПр № 19 няма установена разлика в размера
на извършваното плащане за изпълнението ѝ на изпълнителя на медицинска
помощ в зависимост от това дали дейностите по АПр са извършени при условията на
спешна хоспитализация, или при планов прием. И при двата типа хоспитализация по
тази АПр предвидена за изплащане при завършеност на дейностите по процедурата е
била сумата от 380 лева, а от м.05.2022 г. вече е 470 лева. Липсата на
обоснованост на административния акт определя неговата незаконосъобразност.
Отделно от това,
съдът намира, че така оспореният административен акт противоречи и на целта на
закона, като се има предвид, че основен принцип при договарянето между
изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК е заплащането на договорения пакет от
дейности, тогава, когато е имало основание за извършването им и те действително
са били извършени, както се установява в случая и при четиримата пациенти. В
тази насока и така издадената писмена покана за за възстановяване на суми,
получени без правно основание, като се вземе предвид, че е издадена след нови,
на практика противоположни на предходни констатации на контролните органи
досежно спхазване на индикациите за хоспитализация по процесните 4 ИЗ поради
съмнение за заобикаляне на заповед на Министъра на здравеопазването, според
съда се явява в противоречие и с принципа за съразмерност по чл.6, ал.1 и ал.2
от АПК.
Предвид
изложеното и съдът намира, че следва да отмени оспорения административен акт.
Като последица от това, ще следва да се уважи и искането на жалбоподателя за
присъждане на претендираните разноски за държавна такса, вещо лице и адвокатско
възнаграждение, съобразно чл.143, ал.1 от АПК, за чиято направа са налице
доказателства. Същите възлизат в общ размер на 1020 лева, от които 50 лева
държавна такса за образуване на делото, 250 лева заплатено възнаграждение на
вещо лице и 720 лева възнаграждение за един адвокат.
По изложените съображения и Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Писмена покана с
№ РД-28-119 от 06.07.2022 г., издадена от Директора на РЗОК – Пловдив, с която
на основание чл.76а, ал.1 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/ изпълнителят на медицинска помощ „СОБАЛ
Луксор“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив и ЕИК **** е поканен да възстанови доброволно неоснователно получената от него
сума в размер на общо 1520
лева по отчетени 4 ИЗ / 4 х 380 лева/, както следва: ИЗ № 3834/2021 г., ИЗ №
218/2022 г., ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ № 400/2022 г., всички за оказана болнична
помощ по Амбулаторна процедура № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“.
ОСЪЖДА
Районна здравноосигурителна каса гр. Пловдив
ул. “Христо Чернопеев“ № 14, да заплати на
„СОБАЛ Луксор“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив, бул.
„България“ ***и ЕИК **** сумата от 1020 лв.
/хиляда и двадесет лева/, съставляващи направените разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване в 14-дневен
срок от съобщението до страните пред Върховния административен съд.
Административен съдия: