ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 1507 09.12.2019 г. гр.Бургас
Бургаският окръжен съд, Първо
гражданско отделение, в закрито заседание, в състав
Окръжен съдия Иван Воденичаров
като разгледа докладваното от
съдията т. д. № 339 по описа за 2019 година, на осн. чл.374 във връзка с чл.146
ал.1 ГПК взе предвид следното :
Производството е образувано
по иска на „УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД с ЕИК *********, предсставлявано от д-р
Даниела Бозукова чрез адв. Х.Н. ***, офис 410 против НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с ЕИК *********, представлявана от д-р Дечо Дечев чрез
гл юк Петя Демирева, съд. адрес гр. Бургас, парк „Езеро“.
Съдът е изпратил препис от исковата
молба и приложенията към нея на ответника, на които е указано да подадат писмен
отговор в законния срок, задължителното съдържание на отговора и последиците от
неподаването му и неупражняването на права.
Ответникът е депозирал отговор в
законния срок.
Отговорът е изпратен на ищеца, който е
депозирал допълнителна искова молба.
Допълнителната искова молба е връчена
на ответника, който е депозирал допълнителен отговор в законния срок.
Съдебните книжа са редовно разменени.
Съдът намира, че в настоящото
Проект за доклад:
Ищецът твърди, че е регистрирано лечебно
заведение /ЛЗ/ по ЗЛЗ и ТЗ, като осъществява лечебна дейност с министерско разрешение.
Ответникът със своите подразделения осъществява задължително здравно
осигуряване по ЗЗО и чрез същите подразделения сключва индивидуални договори с
изпълнителите на медицинска помощ на съответната територия.
Такъв индивидуален договор /ИД/ между
ответника чрез РЗОК-Бургас и ищеца, като изпълнител на медицинска помощ е
сключен на 24.02.2015 г. Страните
договорили обема болничната медицинска помощ /БМП/ на задължително здравно
осигурени лица и съответните стойности на изброените клинични пътеки.
Неразделна част от договора е приложение 2 за стойности на дейностите,
медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за злокачествени
заболявания в условия на БМП. Договорът е бил анексиран 67 пъти, двадесет и
девет от които за процесния период, с което са били променяни стойностите към
това приложение.
С ПМС №
57/16.03.2015 г. е забранено заплащане на над лимитна дейност. Постановлението
е било издадено на осн. чл. 55е, ал.3 ЗЗО, който член е бил отменен на
27.06.2015 г. Ищецът счита, че след датата на отмяната ответната НЗОК не може
да отказва заплащане на това основание.
В изпълнение на
договора ищецът бил задължен ежедневно да отчита всеки пациент и съответната
КП, по която е лекуван, като данните се вписвали автоматично в персонализирана
информационна система /ПИС/. За месечната дейност се изготвял месечен отчет,
който бил изпращан в РЗОК. Дейността се включвала изцяло в бюджета на
НЗОК и тя била изцяло в договорения обем и съобразно стойностите от
договора. След окончателната обработка
на дейността за календарния месец, в крок до 16.00 часа от петия работен ден на
следващия месец, РЗОК изпраща на изпълнителя
месечно известие съдържащо отхвърлената от изплащане дейност,
лекарствени продукти и /или медицински изделия, заплащани извън стойностите на
КП, както и основанията за отхвърлянето. Поради това лечебните заведения може
да подават фактури да НЗОК само за дейности, които не надвишавали размера на
определените месечни стойност на осн.
ЗБНЗОК за 2016 г. По този начин НЗОК принуждавала ищеца да подава счетоводни
документи само за стойности, които са включени в приложение 2 към договора и
определени като месечен отчет за съответния месец на 2016 г. За останалата част
от дейността нямало възможност да се подаде счетоводен документ, тъй като бил
отказван приема им. Поради това ищецът отчитал цялата извършена от него
медицинска дейност за 2016 г., като НЗОК
приемала и изплащала само тези дейности, които тя преценява. Останала
неизплатена стойността на отхвърлената от НЗОК надлимитна дейност за месеците
януари, февруари и март 2016 г. в общ размер 205 380 лв. За тази останала
неизплатена дейност ищецът бил принуден да издаде само Спецификаци за дължима сума за оказана спешна БМП по КП
за съответния месец на 2016 г., както следва:
За месец януари - 173 187 лв. ;
За месец февруари – 23 241 лв.;
За месец март – 8 952 лв.
Ищецът бил изцяло
добросъвестен като изпълнител на медицинската дейност, като дал задължителната
хоспитализация и лечение на здравно осигурени
лица в пълен обем, качествено и своевременно. Въпреки това НЗОК отказва да
изплати неизплатените спешни медицински дейности за посочените месеци.
Надлимитната дейност на ищеца представлявала извършената но незаплатена от НЗОК
дейност за БМП пради надхвърляне на определените стойности за съответния период
от време. Проведени били множество срещи
и разговори за доброволно изплащане на неизплатената обща сума.
Изпратени били множество писма, но плащане към момента на исковата молба няма.
При въведените
факти и обстоятелства ищецът твърди следните правни изводи:
Първо. Договорните клаузи за лимити са нищожни поради :
противоречието им със закона.
Съгласно ЗЗО
лицата имат право да получат медицинска помощ в съответния обем от дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК. Тази дейност се изпълнява от лечебните
заведения. Съгласно НРД изпълнителите имат правото да получат в срок и пълен
обем заплащане за извършените дейности при условията на сключения договор, като
ВЗОК чред съответните поделения извършват изплащането.
В случая
съответните договорни клаузи по чл. 40 от договора са нищожни, са в
противоречие на чл. 35, ал.1, т. 1 ЗЗО постановяващ правото на лицата да
получават медицинска помощ. Те са в нарушение на задължението по НЗОК да
заплаща за оказаната медицинска помощ съгласно чл. 45 и 47 ЗЗО и съответното на
това право на ЛЗ оказали помощ на здравно осигурени лица да получат заплащане
от НЗОК на основание индивидуалния договор. Обемът на медицинската помощ не
може да бъде ограничаван с други актов, както и с ИД. Лимити не се въвеждат
нито с ПМС № 57/2015 г., нито с НРД, нито в закона. Въвеждането на лимит
означава ЛЗ да не може да откаже медицинска помощ, защото отказът би
противоречал на ЗЛЗ, Заякона за здравето и договора, но да я извършва за своя
сметка. Това би поставило ЛЗ да не може да изпълнява задълженията си по
договора да оказва медицинска помощ.
От друга страна
нито ЗЗО, нито ЗБНЗОК не е посочено, че лимитите могат да бъдат променяни и не
може да се надвишават и, че извършените дейности не следва да се изплащат. На
лицата е предоставено право да избират ЛЗ, тъй като законът гарантира правото
им на свободен достъп до медицинска помощ, както и право да избират изпълнителя
на тази помощ на територията на страната. Това право не може да се ограничава.
Според договора на ищеца е вменено задължение за 24-часво непрекъснато
изпълнение на лечебни дейности. Разпоредбите на НРД също задължават изпълнителя
да осигурява на лицата медицинска помощ по вид и обем съответна на
договорената. В същото време на ищеца е забранено да отчита дейността
надвишаваща стойностите по приложение 2. Поради това има противоречие на
договорните клаузи с чл. 35 ЗЗО и чл. 45, 47 ЗЗО
противоречие с добрите нрави и Конституцията.
Лишаването на ЛЗ
да окаже своевременно медицинска помощ влиза в противоречие с правото на живот
– чл. 28 Конституцията.
противоречие с правото на ЕС.
Свободата на предоставяне
на услуги е една от основните, защитени от правото на ЕС – чл. 56 и 57 ДФЕС.
Медицинските дейности са услуга по см. на европейското право – чл. 57 от ДФЕС,
тъй като се предоставят срещу възнаграждение. Заедно с това чл. 56 ДФЕС
постановява забрана на всяко ограничение на свободно предоставяне на услуга. В
случая ограничаване на заплащането на
изпълнителя от страна на НЗОК е нарушение на свободата на предоставяне на
услуга. Дейността на ищеца се ограничава, тъй като се налага ограничение на
броя на приеманите пациенти и по този начин се засяга икономическите интереси
на ищеца, в този случай до размера от 205 380 лв.
Отказът да се
предостави медицинска помощ, дори отлагането й е нарушение и на Хартата на
основните права на ЕС – чл. 33, правото на достъп до здравна профилактика да се
извърша съгласно националните законодателства и практики. Единственото условие
за безплатна медицинска помощ е лицето да е здравно осигурено. Но в случая
договорните разпоредби нарушават свободата на болницата да предоставя услуги и
правото на потребителя да ги получават свободно и безплатно, без да се
ограничава избора на лечебно заведение.
Второ. НЗОК е изцяло
неизправна страна по договора.
Процесният договор,
анексите и приложенията към него са едностранно изготвени от ответника, който е
орган с властнически правомощия и не подлежат на промяна от ищеца. Поради това
не е налице свобода на договаряне.
Съгласно Методиката
за заплащане на дейностите – чл. 17, ал. 10 отчетената ежедневно дейност се
обработва от НЗОК. На седмия работен ден от новия месец, до 17.00 часа НЗОК
изпраща на изпълнителя на БМП месечно известие сдържащо отхвърляне от заплащане
и основанията му. Това известие се подписва от директора на РЗОК или
упълномощен от него. Аналогични разпоредби има и в договора – чл. 32. Ищецът
твърди, че изпратената му месечна справка не представлява мотивирано месечно
известие по чл. 32, ал.11 от договора,
нито са налице основанията по чл. 17, ал.11 от Методиката обосноваващи
неплащането на извършените през месеците януари – март 2016 г. дейности. Такъв
документ – месечно известие, изобщо не е бил предоставян на ищеца от ответника.
Поради това ищеца не е бил в състояние да отчете срока по договора – чл. 22/1
„надлимитна дейност“ по процесните спецификации поради недобросъвестното
поведение на ответната страна.
Извършената
медицинска дейност по процесните спецификации
е възложена за изпълнение от бенефициента на услугата – задължително
здравно осигуреното лице – пациент.
НЗОК извършва посредническа
дейност между пациента-платец, който се нуждае от услуга и изпълнителя й –
съответното ЛЗ. Тази посредническа дейност представлява набиране на здравни
вноски, управлението и разходването им при нужда.
Извършената
медицинска дейност от ищеца е уместно предприета и качествено осъществена.
Неплатената медицинска дейност е спешна помощ, която не търпи отлагане и
предоставянето й е изпълнение на задължение на ЛЗ по Закона за здравето – чл.
100, ал.2. При неизпълнеие на това задължение – следва санкция по закона. При
липса на възможност по обективни причини поциента се превозва в друго ЛЗ. В
случая ищецът е имал възможност и е оказал спешна медицинска помощ за
посочените месеци, като за НЗОК е възникнало задължението да я заплати.
Ищецът твърди, че
оказаната медицинска услуга по спецификациите е одобрена от пациента-
бенефициент.
Здравно
осигуреното лице е в правото си да получи медицинската помощ там където то е
избрало, като ЛЗ следва да я окаже в пълен обем.
Лечебното
заведение е длъжно да окаже помощта при потърскване от здравно осигуреното
лице. При наличие на съответните индикации за хоспитализация по КП здравно
осигуреното лице не може да бъде върнато от ЛЗ при изпълнител на извън болнична
медицинска помощ за консултации и изследвания
свързани със заболяването за което се хоспитализира.
НЗОК е длъжна да
заплати всяка извършена, отчетена и одобрена от пациента медицинска дейност.
Неплащането с
аргумент за недостиг на финансови средства е ирелевантен, тъй като ЗЗО
предвижда алтернативи за заплащане – чл.
23.
Трето. Ищецът твърди неоснователно
обогатяване.
В случая е оказана
болнична помощ на здравно осигурени лица. Диагностиката и лечението им е за
заболявания, които са включени в КП.
Заплащането на тази болнична помощ се гарантира от бюджета на НЗОК, като с
отказа да заплати НЗОК се обогатява с исковата сума неоснователно, респ. ищеца
обеднява с разходите за изпълнение на съответните дейности.
Общата стойност на
дейностите е 205 380 лв. за посочените месеци. Върху тази сума се дължи и
лихва за забава от 30-то число на месеца, следващ отчетния до датата на
иска.
Ищецът предявява искането:
1/ да бъде осъден ответника
да заплати на ищеца сумата главница 205 380 лв., мораторна лихва
69 135, 11 лв. или общо главница и лихви 274 515, 11 лв.
неизпълнено задължение по договор 020903/24.02.2015 г. и издадени въз основа на
него спецификации, както следва:
Сумата 173 187 лв., главница по Спецификация за дължима сума
за оказана спешна медицинска помощ по клинична пътека за месец януари 2016 г. ;
Сумата 23 241 лв., главница по Спецификация за дължима сума
за оказана спешна медицинска помощ по клинична пътека за месец февруари 2016 г. ;
Сумата 8 952 лв., главница Спецификация за дължима сума за
оказана спешна медицинска помощ по клинична пътека за месец март 2016 г. ;
Сумата 58 594, 94 лв., мораторна лихва върху главницата от
173 187 лв. за времето от 29.02.2016 г. до 30.06.2019 г.;
Сумата 7 663, 08 лв., мораторна лихва върху главницата от
23 241 лв. за времето от 31.03.2016 г. до 30.06.2019 г.;
Сумата 2 877, 09 лв. мораторна лихва върху главницата от
8 952 лв. за времето от 30.04.2016 г. до 30.06.2019 г.
Сумата законна лихва върху общата главница от
датата на иска – 30.06.2019 г. до изплащането.
евентуално
2/ да бъде осъден ответника да заплати същите
суми като неоснователно обогатяване.
Претендират се разноски.
Правна
квалификация: Правното
основание на исканията са в чл. 79 ЗЗД,
чл. 86 ЗЗД и чл. 59 ЗЗД.
Обстоятелства, на които ответника възразява:
Ответникът изцяло
оспорва основателността.
Първо. Твърди, че е изтекла погасителната
давност и прави възражение в този смисъл с позоваване на чл. 111 б.“в“,
предл. второ и трето ЗЗД. По това възражение изтъква:
Главницата
представлява сбор от периодични платежи. Плащанията са периодични независимо от
интервала от време. Длъжникът следва да престира повече от един път в течение
на определения срок, задължението му е за повтарящо се изпълнение, падежът на
вземанията настъпва периодично. Поради това изискуемостта, забавата и давността
за всяка престация настъпват поотделно за всяко повтарящо се самостоятелно
задължение независимо от общия правопораждащ факт. Падежът на периодичното
плащане за месец януари 2016 г. настъпва на 31.03.2016 г. ; за месец февруари –
01.04.2016 г. и за месец март – 31.05.2016 г. Всички задължения – главни и
акцесорни са погасени с изтичането на тригодишния срок, а исковата молба е
подадена на 03.07.2019 г. или след тригодишния срок.
Второ. Възразява по въведените твърдения и обстоятелства.
1/ Оспорва твърденията
за нищожност на договорни клаузи – чл. 40 и чл. 42 от процесния договор.
Оспорва същите твърдения и по отношение останалите клаузи, въведени с анекси и
допълнителни споразумения към договора, които регламентират ограничения в
отчитането на болничните дейности надвишаващи месечните максимуми. Оспорва и
същите твърдения и по отношение клаузите определящи максимална месечна стойност
на болничната помощ извършвана от ищеца.
Стойностите по
приложение 2 са определени в съответствие чл. 2 от ЗБНЗОК за съответната година, поради което са
обвързани със средствата на ответника за годината. Съгласно чл. 55а ЗЗО НЗОК
развива дейността си в рамките на обема договорен в националните рамкови
договори и бъджета за сответната година. В съответните актове за 2016 г. –
каквито са ПМС 57/2015, Решение от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК и НРД за
медицинските дейности се прилага
условието, че стойностите представени от изпълнителите на болнична медицинска
помощ не следва да надвишават размера на стойностите по приложение 2. Тези
актове са действащи и не са обявени за нищожни.
Клаузите в
договора не противоречат на добрите нрави. Обратното е. Противно на добрите
нрави се изработва нещо, което не е уговоерно в договора. Правото на медицинска
помощ на здравно осигуреното лице не е оправдание за извършване на дейност над
определената месечна стойност. КС на РБ се е произнесъл – кд № 1282006 г.,че
правото на заплащано от държавата здравно осигуряване подлежи ежегодно на
регулация от ЗБНЗОК. НЗОК няма задължението да заплаща на изпълнителя над
лимита за обема на медицинските дейности за извършена от него медицинска помощ.
Този обем се определя от нормативните актове и договорите сключени от НЗОК и
БЛС. С тях се определя размера на плащанията, съответно обема на дейностите,
които се плащат.
Действително съгл.
чл. 52 КРБ гражданите имат правото на безплатно медицинско обслужване, но това
се осигурява при условия и ред определени със закон. Договорите се сключват
именно в изпълнение на това конституционно задължение, като обема на закупените
медицински дейности също се определя нормативно. Определеният нормативно и
договорен индивидуално лимит на медицинската помощ не ограничава правото на
медицинска помощ и не ограничава приема на пациенти в ЛЗ. С него се определя
задължението на НЗОК да плати извършеното в нормативно определения обем.
Гражданите могат да ползват медицински услуги и извън пакета здравни дейности
гарантиран от ЗБНЗОК, както и ЛЗ може да предоставя такива услуги и срещу
заплащане. Това заплащане следва да се осъществява по цени определен от
съответното ЛЗ.
Всеки изпълнител
на медицинска помощ е длъжен да следи за достигнатия договорен обем и да се съобразява
със стойностите по приложение 2 и да организира дейността си съобразно
договорения обем. Според съответната
наредба за осъществяване достъпа до медицинска помощ е предвидено – чл. 22 за
организациите с договор се поддържа листа за планов прием за подлежащите на
хоспитализация с изключение на случаите при незабавен прием. Добрата
организация на ЛЗ изисква плановите хоспитализации да се извършват след анали
на достигнатия обем. Двете страни по договора са изразили ясно волята си като
са изключили плащане за дейности надвишаващи месечния лимит. В изключителни
случаи се информира РЗОК с писмо и се излагат мотивите за заплащане. Случаите
се разглеждат от НЗОК и БЛС и се взема решение за плащане при наличие на
бюджетни средства. С подписването на договора ищеца се е задължил и с
финансовата рамка при плащане. Определянето на лимита не поставя ограничения,
не е дискриминационно, а след изчерпване на бюджетните средства лечението да се
заплати от лицето или да бъде насочено към друго лечебно заведение.
2/ Касае се за
нормативно определяне размера на медицинските дейности. Размерът на плащанията с определя от народно
събрание със ЗБНЗОК за съответната
година. Стойностите са посочени и в НРД. ЗЗО задължава НЗОК да планира,
договаря и закупува за лицата здравна помощ, но в съответствие с бюджета за
годината. Изобщо принципите за финансиране на болничната помощ имат императивен
характер и се обуславя от бюджета, който е ограничен в определени рамки.
Задължението на НЗОК е в рамките на този бюджет. Поради това няма неизпълнение
на договора.
3/ С процесния договор ищецът се е задължил да
извършва болнична помощ, условията, обхвата и цените. Случаите на плащания по
договора следва да отговарят на чл. 20, според който медицинската дейност по
КП, която се отчита, следва да е в рамките на стойностите по приложение 2.
Самото отчитане на дейността следва да е по съответната Методика – чл. 5,
според която стойностите по
договорите се определя съгласно
ЗБНЗОК и са неразделна част от
договорите. Поради това РЗОК ежемесечно информира изпълнителите за достигнатото изпълнение. При достигане на
месечния лимит се формира листа на чакащите освен спешната помощ. При спешно
лечение в РЗОК се подава писмено заявление за увеличение размера на месечната
стойност. В случая на ищеца е заплатен пълния обем месечна стойност, която не е
била отхвърлена и не е налице неизпълнение, тъй като НЗОК не е поемала и задължение да заплаща над
стойностите по приложение 2 и за тях не са сключвани анекси.
4/ Неоснователно е
твърдението, че НЗОК е само посредник между пациента и ЛЗ. Обратното, освен че
НЗОК осъществява събирането, обработката, контрола и отчетите на изпълнителите
на БМП за дейностите по НРД, управителят упражнява и цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване,
т.е . – контрол и върху разходването на средствата.
5/ Неоснователно е
твърдението за нарушен принцип на правовата държава по чл. 4 КРБ. Не се спори,
че ЛЗ е извършило определена медицинска дейност. Същата обаче не подлежи на
заплащане поради надвишаване на месечния лимит до който ищеца е следвало да
оказва здравна помощ.
6/ Неоснователно е
и твърдението, че услугата по издадените спецификации е одобрена от
бенефициента – пациент, тъй като одобрението е в правомощията на НЗОК / РЗОК.
7/ В случая не
става въпрос за неизпълнение на задължение по договора, тъй като такова
задължение за плащане не е поемано. Обратното, и в договора и в съответните
нормативи е заложена до какви стойности НЗОК да поема задължението да плаща.
Прилагането само на нормите по чл. 45 ЗЗО би довело до нарушение на ЗБНЗОК за
2016 г. от страна на НЗОК н императивни законови разпоредби.
8/ Касае се за плащане в рамките на
предварително определен бюджет и заплащането на всички дейности, включително и
процесните, би довело до превишаване на разходната част на бюджета, което е
нарушение. Коригиране може да се осъществи при поискване и спазване на
съответните правила. Правилна в случая са били заплатени сумите по отчетите за
съответните месеци. С плащането им ищеца е достигнал разпределените стойности,
които НЗОК му дължи и не може да иска
заплащане над стойностите посочени в приложение 2. В случая по
подадените заявления за корекции за съответните месеци не е взето решение по
съответния ред. Поради това исканията са неоснователни.
В допълнителна искова молба ищецът поддържа основанията.
Договорът е типов
и е подписан във вида утвърден от НЗОК. Ищецът е бил лишен от фактическо
договаряне на условията. Същото се отнася и до подписването на последващите
споразумения към договора. Поради това клаузите в договора не са резултат от
постигнато съгласие след договаряне и ищецът не е имъл възможността да посочва
противоречията им със закона. Такова противоречие е ограничаване отговорността
на НЗОК да заплаща до определена стойност за медицинска помощ. Ищецът по твърдяната
нищожност уточнява :
Нищожност по чл. 26, ал.1, пред. Първо и второ на - Чл. 20, т. 5 и т. 6; чл.
30, ал.2, т.1 ; чл. 32, ал. 4 и ал. 13, т. 6; чл. 41 ; чл. 42, ал.1 и ал. 3 от
договора.
Не признава
твърдението, че главницата представлява периодично плащане.
Процесния период
се урежда от НРД за 2015 г. и съответните „Правила за условията и реда за
определяне изменение на стойностите по чл. 4 и за използване на средства от
резерва от ЗБНЗОК за 2015 г.“. По тези правила
са налице основания за заплащането на претендираните суми. Самата НЗОК е приела
извънреден ред за заплащане на надлимитни суми, макар и неприложим, но доказва
че плащанията са извънредни, а не периодични. Поради това за тях е важима
петгодишната давност. За останалите месеци на 2016 г. ответника е взел
съответното решение за изплащане на надлимитната дейност. Налице е и трайна
съдебна практика, че надлимитните плащания са извънредни плащания, а не
периодични и се погасяват с петгодишна давност /посочена практика/.
Надлимитната дейност не е и не може да бъде периодично плащане. За заплащането
на тази дейност е предвиден извънреден ред – решение на НС на НЗОК след направено искане от ЛЗ, но този ред в
случая не е осъществен от ответника до край и плащане няма.
Конкретно по
твърденията в отговора.
1/ Съдържанието на
приложение 2, с което се установяват месечните лимити за ищеца, се определя
едностранно от ответника и се утвърждават от НС на НЗОК. Поради това и
твърдението, че ищецът е договорил тези стойности, които после надвишавал, не
отговаря на действителността. Методиката за остойностяване и заплащане е приета с ПМС 57/2015, която е издадена на
осн. чл. 55е от ЗЗО, който е бил отменен на 27.06. с. г. и постановлението е
загубило силата си. Договорът е сключен в полза на осигурените лица, които не
са страна в правоотношението. Всяко ограничение в договора които рефлектират
върху осъществяване правата на лицата са нищожни. От договора не следва, че
изпълнителят е длъжен да оказва медицинска помощ само в рамките на лимита, след
което да отказва такава. Това би било грубо нарушение на ЗЗО и КРБ и води до
ограничаване правото на достъп до медицинска помощ.
2/ Извършената
дейност не е извън договорената. Всички искови суми са за медицински дейности
от кръга на тези за които е сключен договора. Всички пациенти са здравно
осигурени и заболяванията им попадат в КП по които ищецът работи съобразно
договора. Всички са включени в бюджета на НЗОК. Поради това е изпълнен закона
за приема на тези пациенти, респ. за заплащане цената на лечението им. Всички извършени дейности са гарантирани от
бюджета на НЗОК, те са част от пакета гарантирани здравни дейности, поради това
ищецът е в забрана да иска заплащане или доплащане за тях. Договорът е сключен
за да се ползва ищеца от публичния ресурс и да оказва безплатна медицинска
помощ на осигурени лица. Не са налице и основанията по НРМ за МД ищецът да
изпрати пациента в друго ЛЗ – чл. 177, ал.4 и чл. 184.
3/ Неоснователно е
твърдението за липса на планиране на дейността на ищеца. ЛЗ няма как да планира
дейност по прием на пациенти. Основанията за това са в поведението на
ответника. При непрекъсната промяна на стойностите на болничната помощ и то
след началото на месеца и започнали медицински дейности няма как да има яснота
какъв е определения лимит на ЛЗ.
Неоснователно е и твърденията за формиране на
листа за чакащи пациенти. Това не е възможно и поради заложения в Закона за
здравето принцип за своевременна медицинска помощ изискващ ЛЗ да се води от
правилата на добрата медицинска практика, а не от съображения от финансов и
административен характер. Няма и законово основание за формиране на такава
листа. Такава листа се свързва с липсата на капацитет на ЛЗ. Съгласно
дефиницията му в ДР на ЗЛЗ той не се свързва с финансови средства от НЗОК, а с
осигуреността с медицински специалисти и апаратура. Така достигането на месечни
стойности не обосновава формиране на липса за чакащи пациенти. Липсата на
такава листа не може да обоснове отказа на НЗОК да заплати надлимитната дейност.
4/ Неоснователно е
и твърдението за бюджетна дисциплина. В съответните нормативи за определяне
основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, са определени
обхватът и размерът на медицинската помощ. Никъде не са предвидени лимити за
извършваната дейност по болници. Посочените от ответника дейности като
надлимитни също попадат в определения от закона основен пакет и всеки осигурен
има право да се ползва от него. Разходите зависят не от избраното ЛЗ, а от
клиничната пътека, която е една и съща за всички изпълнители и цената й е
нормативно определена. За бюджета на ответника е без значение кой е
изпълнителя. Нито в закон, нито в подзаконов акт се въвеждат. Обратното, както
по ПМС 57/2015 г., така и по НРД НЗОК е в задължението си да заплати на
изпълнителите за медицинската помощ. Единственото законово ограничение е
дейността да попада в обхвата на основния пакет, като законът е и предвидил
редица възможности на НЗОК да покрие недостига на финансови средства. Дали планираните
средства са достатъчни или не е резултат от управленско решение по
целесъобразност и не се подчинява на съдебен контрол. При всички случаи е важим принципа на
равенството, който не може да се игнорира при недостиг на средства. Според него
всяко лице е в правото си да се ползва от определен вид медицинска дейност по
вид, обхват и обем. Поради това размерът на финансовия ангажимент на държавата
не е меродавен. Тя е в задължението си да осигури финансовия ресурс.
Отговорността да изготвя финансовата рамка е на НЗОК, която провежда държавната
политика в здравеопазването. В изпълнение на задълженията си НЗОК следва да се
съобразява с това при сключване на договори, че да не останат неразплатени
медицински услуги. НЗОК сключва договори като отстоява чужди интереси, като
целта е осигуряване на достъп до медицинска помощ на лицата. Поради това по ЗЗО
– чл. 45 тя е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ, като с
НРД и индивидуалните договори това задължение не може да се игнорира.
Законодателят е предоставил на НЗОК нужния финансов ресурс, като правилното му
управление от нея би следвало да гарантира заплащането на медицинската дейност.
Обратното, недопустимо е в резултат на неправилни управленски решения да се
ограничава конституционното право на достъп до медицинска помощ. Законът
предвижда – чл 22, чл. 25 ЗЗО и резерв,
включително и за непредвидени и неотложни разходи. След като ищеца е избран да
извърши медицинската дейност, то НЗОК следва да заплати, като изпълнителя е без
значение след като медицинската помощ е включена в пакета здравни дейности.
НЗОК няма правомощие да определя коя оказана медицинска помощ да се заплати и
коя – не. Ответникът е имал възможност да извършва финансов и медицински
контрол на ищеца, но данни за нарушения не са открити. Финансовите граници в
бюджета гарантират предвидимост и стабилност
на цялата система, но не могат да прехвърлят финансова тежест на ЛЗ- изпълнители.
Съгласно правилата на ответника на осн. ЗБНЗОК, е възможно да се направят
корекции и последващо заплащане, като целта не е да се освободи НЗОК от
заплащане на надлимитна дейност, извършена по правилата, но липсват средства в
конкретния годишен бюджет. Предвидения резерв в бюджета означава, че
определените стойности са прогнози и е възможно да бъдат надхвърлени.
Няма основание
твърдението, че определянето на лимити е в съответствие със закона. За
претендираните суми са налице всички законови предпоставки по чл. 47 ЗЗО за
заплащането им, като не са налице изключенията по чл. 51 с.г. когато касата
може да откаже. От друга страна нито се твърди, нито се установява, че към
посочените от ищеца дати средствата са изчерпани за да не се заплати. Дори
според публичния отчет за изпълнение на бюджета към тези дати е наличен
бюджетен излишък. Спазане са и
изискванията за отчитан, поради което заплащане се дължи. Всички необходими и
задължителни за представяне документи за отчитане на дейността са налични, но
са незаплатени. Спецификациите са първичен счетоводен документ. Заплатената от
ищеца дейност също се е удостоверявала със същите документи – спецификации и
фактури.
5/ Неоснователно е
твърдението, че е предвиден механизъм за коригиране на стойностите и че на
ищеца са били известни стойностите при подписване на анексите. Договорът е
типов и едностранно изготвен от ответника. Честите корекции на стойностите
правят невъзможно приложението на чл. 21 от методиката за 5 % увеличение, което
следва да се договаря в срока за представяне на отчетите. За процесните месеци
стойностите не са променяни. Отговорността на НЗОК не се ограничава и от
правилата на чл. 4 ЗБНЗОК. Те не са съгласувани с БЛС при приемане на обема и
цените на медицинската помощ за 2015 г.
6/ поддържат се
основанията за иска по чл. 59 ЗЗД.
7/ Оспорват се
възраженията досежно претендираните лихви. Дейността е надлежно отчетена и
възражения не са направени от ответника, поради което за него е възникнало
задължение да заплати. При липса на плащане е налице забава, която следва да се
обезщети по чл. 86 ЗЗД.
В допълнителен отговор ответника поддържа възраженията си.
І. Ищецът е имал
възможност да участва в договарянето и
да определя съдържанието на НРД чрез БЛС, да прави писмени възражения, да
участва в обществените обсъждания на нормативните актове.
Определянето на
финансови рамки за дължимото по договора не противоречи на законови норми и не
е нищожно. Обратното, договорното
ограничаване на паричната престация е в изпълнение на законовата регулаторна
рамка за лимитиране на бюджетно финансиране и плащане.
ІІ. Погасителната
давност е изтекла по изложените съображения.
1/ Изпълнителите
ежемесечно подписват анекси за определените стойности и са запознати с
механизма на определянето им. Разпоредбите в догвора не са мо не са нищожни, но
са и изцяло съобразени със ЗОО, ЗБНЗОК за 2016 г. и НРД за 2015 г. Бюджета на
НЗОК се формира и разходва по точно определен начин, като дейността е по
целесъобразност.
2/ Неоснователно
е, че няма посочени обеми. Обратното, ежемесечно се подписват анекси по
приложение 2 към договора. Предвиден е и механизъм за коригиране на стойностите
дс допускане увеличение от 5 % за следващото тримесечие. Правата на лицата не са нарушени.
3/ Ищецът е бил наясно
с определения му лимит за дейността за съответния месец. Още през декември 2015
г. ищецът е бил уведомен за утвърдените месечни стойности, посочени в
съответния анекс – 603 567 лв. С анекса от 2016 г. след използване на
съответната възможност стойностите са променени с 5 %. Съгласно наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ в листа се включват всички
подлежащи на хоспитлизация с изключение на нуждаещи се от незабавен прием.
Формира се листа, която не се свързва с капацитета на ЛЗ. За случаи на спешна
диагностика и лечение над предварително договорена дейност е въведен механизъм
за увеличение на стойностите с 5% за следващи месеци от тримсечието или за
следващото тримесечие.
4/ Неоснователно
е, че единственото ограничение е извършената дейност да попада в в обхвата на
основния пакет. НЗОК заплаща при наличието на кумулатвните предпоставки: обем
на на медицинската помощ и в рамките на определените стойности. НЗОК извършва
контрол само на извършената дейност, а надлимитната дейност не се контролира и
проверява, тъй като не подлежи на заплащане. Не е вярно, че са представени
всички необходими документи. За надлимитната дейност медицински и финансови
документи не са представени. Спецификацията е финансовоотчетен документ, а не е
първичен счетоводен документ, тъй като липсват реквизитите по ЗСч.
5/ Поддържа
възражението, че разходването на средствата
и обусловеното от това договаряне
и плащане е подчинено на финансов механизъм за разпределение на
лимитирани бюджетни средства. Финансовата рамка по ЗБНЗОК е задължителна и за
ЛЗ след сключване на договора. За заплащането над лимита е допустима корекция и
ЛЗ има право, като ищецът се е възползвал от това право като за дейност
декември 2015 г. е изтеглил 5 % за сметка на янеари и февруари 2016 г., а за
март 2016 г. не е подал заявление.
6/ искът по чл. 59 ЗЗД е изцяло неоснователен.
7/ Неоснователен и
недоказан е иска по чл. 86 ЗЗД.
По доказателствата:
Приложените с
исковата молба, допълнителната искова молба и отговорите писмени доказателства
са относими и ще се допуснат. В отговора ответникът е поискал назначаване на
съдебно-медицинска експертиза. В допълнителна искова молба ищецът е поискал
назначаване на комбинирана съдебно –икономическа и медицинска експертиза, както
и назначаване на съдебно-техническа експертиза. Ответникът е посочил, че по
част от въпросите следва да се направи проверка и при ищеца без да уточнява
кои. Съдът намира, че по исканията за експертизи следва да се произнсе в
откритто съдебно заседание след изслушване на страните, отделяне на спорно от
безспорно и евентуално уточнение на въпросите към исканите експертизи.
По
доказателствената тежест.
По делото липсват
въведени неподлежащи на доказване факти по смисъла на чл.154 ал.2 и 155 от ГПК.
На основание чл.146 ал.1 т.5 във връзка с ал.2 съдът следва да укаже на
страните, че съгласно чл.153 и 154 ал.1 от ГПК всяка страна е длъжна да
установи спорните факти, на които основава своите искания или възражения, както
и връзките между тези факти. Ищецът следва главно да доказва въведените
основания за нищожност на договорните клаузи, фактите и обстоятелствата по
изпълнение на договорните си задължения и легитимността на вземанията.
Ответникът доказва възраженията си, както и изпълнението на договорните си
задължения.
Мотивиран от
горното, на осн. чл.374, вр. чл.146, ал.1 ГПК
О П
Р Е Д
Е Л И :
НАСРОЧВА съдебно заседание на 13.02.2020 г. от 11.30 ч.
ДА СЕ ВРЪЧАТ на страните преписи от определението.
СЪОБЩАВА на страните проекта си доклад.
ДА СЕ
ВРЪЧИ на ищеца препис от допълнителния отговор
ДОПУСКА приложените писмени доказателства.
ОБЯВЯВА
произнасяне по други искания в съдебното заседание.
УКАЗВА доказателствената тежест според
мотивната част.
УКАЗВА на страните, че всяка от тях е длъжна да установи
спорните факти, на които основава своите искания или възражения, както и
връзките между тези факти.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО е необжалваемо.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ :