О П
Р Е Д
Е Л Е
Н И Е
Номер 641/23.6.2017г. Година 2017 Град Варна
Варненският окръжен съд Наказателно отделение
На двадесет и трети юни Година две
хиляди и седемнадесета
В закрито заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Яна Панева
като разгледа докладваното от
съдията
ЧНД № 709 по описа на съда за 2017г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.243 ал. 4 от НПК образувано по жалба на А.В.В. и В.Д.В.,
чрез адв. Аврамова, ка7. за прекратяване на наказателното производство по ДП №
10/2015г. по описа на ОСлО при ОП - Варна, водено срещу Виновното лице за
престъпление по чл.123 ал.1 от НК затова, че през м. април 2014г. в гр. Варна,
поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност,
причинило смъртта на Владимир В.В., на 38 години.
В жалбата се правят възражения относно неотстраняването на посочените от
съда пропуски, които са обосновали отмяната на постановлението за прекратяване
на досъдебното производство от 05.04.2016г. Твърди се, че има неизяснени
моменти в допълнителната СМЕ, като се иска да бъде отменено постановлението на
ВОП.
Жалбата е подадена в срок от процесуално
легитимиран субект – в качеството им на наследници на пострадал. Разгледана по същество се явява неоснователна по следните съображения:
С постановление от 05.04.2016г. прокурор при ВОП е прекратил наказателното
производство по досъдебно производство ДП
№ 10/2015г. по описа на ОСлО при ОП - Варна, водено срещу Виновното лице за
престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
С определение № 452/09.05.2016г. ВОС е отменил постановлението на ВОП и е
върнал делото на прокурора за изпълнение на указанията дадени от съда. С определение
№ 205/30.06.2016г. състав на АС-Варна потвърдил определението на ВОС.
След като изпълнил указанията на ВОС наблюдаващият прокурор отново с
постановление за прекратяване на наказателно производство от 28.04.2017г.
прекратил ДП № 10/2015г. по описа на ОСлО при ОП - Варна, водено срещу
Виновното лице за престъпление по чл.123 ал.1 от НК затова.
С постановлението представителя на прокуратурата е приел за установено от
фактическа страна следното:
Наказателното производство е било образувано и водено
с оглед престъпление по чл. 123 ал.1 от НК срещу Виновното лице, за това, че
през м.04.2014г. в гр. Варна, поради немарливо изпълнение на занятие,
представляващо източник на повишена опасност, причинило смъртта на Владимир В.В.,
на 38 години.
С постановление от 05.04.2016г. прокурор при ВОП е прекратил наказателното
производство по досъдебно производство ДП
№ 10/2015г. по описа на ОСлО при ОП - Варна, водено срещу Виновното лице за
престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
С определение № 452/09.05.2016г. ВОС е отменил постановлението на ВОП и е
върнал делото на прокурора за изпълнение на указанията дадени от съда. С
определение № 205/30.06.2016г. състав на АС-Варна потвърдил определението на
ВОС.
От съдебните състави били дадени указания за назначаването
на допълнителна тройна СМЕ, която да
отговори на въпросите дали е налице предозиране на предписаните на Вл. В.
медикаменти по време на лечениетому,коетода доведе до спад в имунната система и
в последствие до делирий;
Възможно ли е при евентуална ексхумация и последващо
изследване към настоящия момент да се установи наличие на натрупване в кости и
тъкани на медикаментите, като по този начин би могъл да се изчисти въпроса за
причината за смъртта;
Да се изследва
обстоятелството кое е препятствало
да се извика реанимационен екип на 01.04.2016г., когато според съда В. е бил
неконтактен;
Указан бил и допълнителен разпит на свид. Шопова -
която да изясни кое е провокирало и наложило да се назначат лабораторни
изследвания в дните преди смъртта, след като свидетелката твърди, че няма
спомен за разговор с родителите.
Владимир В. бил от години с
нелекувана диагноза „Параноидна шизофрения", установена за първи път през
2002 г. От 2004г. В. престанал да приема медикаменти, не контактувал с
родителите си, отделил се от тях и живеел в друго жилище. По тази причина родителите
му не можели да оказват никакво влияние върху сина си. Състоянието му започнало
да се влошава, изолирал се, не контактувал с никого. Владимир посещавал дома на
родителите си, но не искал да започне работа. Към този момент не проявявал
агресивност към околните. През месец октомври 2013 г. състоянието му се влошило
още, той сменил режима си на посещение в дома на родителите си. Започнал да
идва в дома им след полунощ, или в ранните часове. Нахранвал се и си тръгвал,
без да разговаря с тях. Ако те се опитали да проведат разговор, той ставал и си
заминавал.
Владимир бил
познат на служителите на II РУП - Варна, тъй като те обработвали преписки с
оплаквания срещу лицето за агресивно поведение срещу съседи и близки.
В началото на 2014г. била образувана
и водена преписка за принудителното лечение на В.. По същата с решение на ВРС
от 20.02.2014г. той бил настанен на задължително лечение в лечебно заведение
-МБАЛ „Св. Марина" - Варна.
На 04.02.2014 г. Вл. В. бил приет на лечение в Първо
психиатрично отделение при МБАЛ „Св. Марина'1. На 28.03.2016г. той бил
изписан, поради изтичане на срока на задължителното лечение, определен от ВРС.
Пациента не напуснал Клиниката физически, тъй като състоянието му налагало
продължаване на лечението, но документално следвало да бъде оформено, че отново
е приет на 29.03.2014г. През време на лечението му в Клиниката лекуващи лекари
на Владимир били д-р Христо Бояджиев, д-р Шопова, както и д-р Апостолов.
При постъпването си, Владимир В. бил
в изключително занемарен външен вид и с голяма степен на редукция на телесното
тегло, което направило впечатление и на лекарите. Същите започнали незабавно антипсихотично лечение, но се оказало, че
пациента е терапевтично резистентен, което наложило смяна на първоначално
назначения медикамент „Оланзапин" с „Лепонекс" - един от най - мощните
психотропни медикаменти. От време на време Владимир В. ставал безпричинно много
неспокоен, словесно и физически агресивен спрямо околните, което налагало
временното му фиксиране - за не повече от два часа, съобразно разпоредбите на
Закона за здравето.
Родителите всеки ден посещавали Клиниката за сведения
относно здравословното състояние на сина си. В дните сряда и петък разговаряли
с лекарите за неговото здравословно състояние. В четвъртък и неделя в часовете
за свиждане го посещавали. По думите на майка му- А.В.,видно от протокол за
разпит на свидетел / л.107-108/ при посещение на 20.03.2014 г. тя забелязала необичайна кашлица при сина си и
помолила д-р Шопова да му обърне
внимание. Тя й отговорила, че щяла да го преслуша и го поканила в кабинета си.
След това излязла и казала на свид. В., че на Владимир му няма нищо и ще му
даде „Парацетамол". Психичното му състояние според свид. В. не се
подобрявало, въпреки, че медикаментите му били променяни три пъти. На
29.03.2014г. - събота, свид. В. разбрала, че синът й бил фиксиран /вързан/. На
следващия ден когато ходила със съпруга си при Владимир, й направило
впечатление, че той е много неспокоен, искал да си тръгва. При посещението си
на 31.03.2014 г. родителите разговаряли с д-р Бояджиев, който им казал:
„Попревишили сме дозата на „Лепонекс", сега я намалихме и всичко е
наред."
Видно от свидетелските показания на д-р Хр. Бояджиев /
протокол за разпит на свидетел л.109-/, на 01.04.2014 г. по време на сутрешна
визитация му направило впечатление влажната кашлица на Владимир В. на фона на
едно стабилно общо състояние. Пациентът бил контактен, спокоен и адекватен,
като лекарите провеждали нормален разговор с него. Във връзка с кашлицата
веднага в лечението бил включен антибиотик - „Азатрил". На следващия ден
сутринта около 08.00ч. лекарите установили влошаване на соматичното състояние
на В., поради което свид. Бояджиев спешно назначил допълнителни изследвания
-скенер на гръдна клетка и главен мозък. Заключението от направеното изследване
било, че се установяват начални инфилтративни промени, тоест нямало данни за по
- тежки белодробни увреждания, като пневмония, бронхит и др. Въпреки данните от
изследванията, състоянието на В. продължило да се влошава, поради което и
веднага бил заявен консулт със специалист - пулмолог, като в конкретния случай
това била доц. Диана Петкова. Около 14.00 часа свид. Петкова пристигнала в
Клиниката, като вече спрямо В. се налагало да се провеждат реанимационни
мероприятия свид. Петкова установила летален изход. Веднага по телефона били
уведомени близките на болния, като свид. А.В. реагирала много остро, предвид
тежката новина, която получила. След като родителите на В. пристигнали в
Клиниката, в продължение на около един час разговаряли с екипа от лекари, които
се опитвали да ги убедят за необходимостта от извършване на аутопсия, като
единственият сигурен метод за установяване причината за смъртта. Родителите
категорично отказали, подписвайки приетата декларация за отказ от извършване на
аутопсия / л. 26/, както и за евентуални претенции към лекуващите лекари / л.
26 и л. 35/.
В последствие А. и В. Върбанови
сигнализирали прокуратурата и Изпълнителна агенция „Медицински одит“ при МЗ. През
месец декември 2014 г. била извършена проверка от Изпълнителна Агенция
„Медицински одит" към МЗ, при която се установили пропуски в медицинската
документация, нямащи отношение към смъртта на В. и представляващи
административни нарушения.
В хода на разследването била назначена
тройна съдебно - медицинска експертиза от експерти от гр. Плевен, с участието
на съдебен лекар, лекар- психиатър и
лекар- специалист по пневмология и фтизиатрия към Клиника по пулмология
фтизиятрия от гр. Плевен, които са изследвали всички медицински документи
изготвени в МБАЛ „Св. Марина“- Варна след приеманено на Владимир В..
Вещите лица изключително подробно и
задълбочено са отговорили на поставените им въпроси. Отговорите на тези въпроси
били обсъдени изчерпателно и от наблюдаващият прокурор в обжалваното
постановление, поради което няма да бъдат преповтаряни от съда. В заключението
си вещите лица също са посочили пропуски в медицинската документация, нямащи
отношение към смъртта на В.. Посочили са и шест възможни варианта за причина за
настъпване смъртта на В..А що се отнася до наличието на причинна връзка между
настъпилата смърт и пропуските в лечението вещите лица приели, че поради липса
на ясна представа за генезата на смъртта, по наличните данни по делото такава
не може да бъди изградена. Пациентът е бил лекуван с медикаменти в допустими
дози, съответно коригирани при необходимост. Приели, че са налице и непълноти в
медицинската дейност, но те не били наложителни с оглед състоянието на В. и
нямат отношение към неблагоприятния изход.
Назначена била допълнителна експертиза / л.
154-160/, която да обсъди
твърденията на свид. В. за преглед от страна на д-р Шопова на 20.03.2014г.
предшестван от сведение на майката за влошено състояние на сина й, и в тази
връзка налице ли е забавяне в действията на медицинските лица, както и да се
отговори на въпроса прилагани ли са инжекционно медикаменти, които по
предписание са само перорално, и ако да - има ли отношение това към влошаване на
състоянието на пациента.
Разпитана била допълнително и свид. Шопова /л.151/, която посочва, че не си спомня да е
разговаряла с майката на пациента на 20.03.2014г., тъй като такава дата не
фигурира в изписаните от нея данни в ИЗ. Посочва, че работното й време е до
14.00 ч., а свижданията в отделението са след тези часове. В документацията били
отразени извършени на 21.03.2014г. лабораторни изследвания, които са показали
нормални референтни стойности. Влошаване на състоянието е било отразено от д-р
Шопова на 01.04.2014г., по повод оплаквания на В., следствие на което е включен
антибиотик и противокашличното средство „Тавипек".
Експертизата посочва, че в периода
14.02. - 21.03.2014г. са извършени лабораторни изследвания, при които няма
отклонения в референтните стойности.
В периода 20.03. - 01.04.2014г. няма
данни за влошаване на състоянието на болния, като едва на последната дата
пациентът се е оплакал от хрема и кашлица, а на 02.04.2014г. е имал
температура, по повод на което са извършени КТ на гръдна клетка, назначени са
медикаменти и консултации.
Вещите лица посочват, че нямат
основание да приемат, че възпалителен процес в продължение на 10 дни е протекъл
безсимптомно, за да не бъде забелязан и да бъдат взети съответни мерки за
лечение. Начало на заболяване - възпаление на дихателни пътища е отбелязано на
01.04.2014г., и след установяването му е започнато адекватно лечение.
Експертите отново посочват, че не е
налице причинно - следствена връзка между медицинските действия и настъпилата
смърт. Диагностичните мероприятия са били в достатъчен обем. Извършено било
задълбочено образно изследване. Установената лека инфекция на дихателните пътища
не би могла да доведе до развитие на остра дихателна и сърдечно-съдова
недостатъчност и не би могла да бъде
причина за смъртта.
Безспорно, при експертните заключения са обсъдени
страничните ефекти на приложените на Вл. В. медикаменти. Следва да бъде
посочено, че всички лекарствени препарати имат странични действия, които не
винаги могат да се предвидят. Състоянието на пациента - неговото заболяване, е
налагало използването на конкретните медикаменти. Експертите са дали
заключение, че те са прилагани в допустими дози, коригирани своевременно.
Прилаганите медикаменти са съответни на заболяването и проявените симптоми на
пациента. Описаните коректно в експертизата действия на медикаментите, както и
описваните в литературата и наблюдавани в практиката странични действия, не
сочат автоматично, че тези странични проявления е можело да бъдат предвидени и
предотвратени. Експертите не са посочили разминаване между лекарствената
терапия и симптоматиката, наблюдавана и диагностицирана при пациента.
Реанимационните мероприятия са започнали веднага в
болницата, и според медицинските документи и свидетелските показания са в пълен
обем -подаване на кислород, индиректен сърдечен масаж, Адреналин интракар
диално.
Изпълнявайки указанията на ВОС и АС - Варна, посочени
по - горе в настоящото постановление, на 10.08.2016г. била назначена втора
допълнителна тройна СМЕ /л. 187-190/.
Видно от заключението на вещите лица, към настоящият
момент евентуална ексхумация на тялото и последващо изследване, не биха могли
да дадат информация, която да спомогне установяване на причината за смъртта на В..
Това е така, тъй като към момента на даване на заключението е изтекъл период от
три години. В съобщението за смърт е вписано „интоксикация с инфекциозна
генеза", което е различно от екзогенна интоксикация от прилагани
медикаменти. Експертите са изброили периодите на полуразпад /елиминационен
полуживот/ на приложените при пациента медикаменти, както следва:
Акинестат, акинетон - метаболизира
се в черния дроб, период на полуразпад на валпроевата киселина - между 8 и 20
часа;
Халоперидол - плазмените
концентрации достигат пик на около 6 дни след инжекцията, приблизителен
полуживот - 3 седмици. В зависимост от приложението - перорално или мускулно —
периодът на полуживот е максимално 36 часа;
Диазепам - отделя се основно от бъбреците —70 % от
дозата, като екскрецията става на два етапа - 3 часа в първа и 48 часа във
втора фаза на полуживот;
Рисполепт - в рамките на 7 дни от бъбреците се
елиминират около 70 % от дозата, 14 % от дозата - от червата. Незасегната и под
формата на активния метаболит в урината се отделя около 35-45% от дозата на
рисперидон;
Конвулекс - време на полуживот 8 часа;
Лепонекс - почти напълно се
метаболизира в черния дроб, като метаболитите са неактивни или с ниска
активност; отделяне от бъбреците -50%, от фекалиите - 35%. Времето на полуживот
е променливо, след получаване на единичната доза от 75 мг. Е около 8 часа.
Като краен извод експертите са
посочили, че наличие на някои от използваните лекарствени препарати е
невъзможно при изтеклото време от смъртта.
Като отговор на конкретно поставен въпрос, вещите лица
посочват, че прилаганите медикаменти при лечението на Владимир В. са съответни
на средните терапевтични дози, и подчертават, че не всички установени като
възможни нежелани лекарствени въздействия са в зависимост от приложената доза.
Отново заявяват, че при извършена ексхумация и последващо токсикологично
изследване, дори и да се установят някакви нива на медикаменти в тъканите, това
няма да обясни причината за смъртта, тъй като съгласно медицинските данни по
делото, медикаментите са прилагани в дози около средните, и според приетите
стандарти. В заключение вещите лица приели, че няма данни за предозиране на
антипсихотичните средства / л.190/.
Предвид указанията на съда отново били разпитани
свидетелите Шопова и Бояджиев. В показанията си / на л. 200/- свид. Шопова заявява, че поддържа предходните
си показания и твърди, че не е установила данни за влошено соматично състояние
на Владимир, което е видно и от вписаните от нея статуси на пациента в ИЗ - с
дати 14, 17, 19 и 27.03.2014г. Свидетелката посочва, като се аргументира и с
писмените данни по делото, че направените на 21.03.2014г. лабораторни
изследвания са с нормални референтни стойности, и са назначени във връзка с
планираната смяна на терапията - изключване на медикамента
„Паксиприд"/последен прием на 23.03.2014г./ и въвеждането на
„Лепонекс"/първи прием на 24.03.2014г./, като следенето на кръвните
показатели при лечението на „Лепонекс" е и задължително. Свидетелката
посочва, че добрата медицинска практика изключва да се извърши смяна на
терапия, при съмнения за влошено соматично състояние на пациента или лоши
лабораторни показатели, каквито при В. не са били налице. Свидетелката
подчертава, че на 01.04.2014г. пациентът е бил контактен, разговарял е с
медицинския екип, като рязкото влошаване на състоянието му е на следващият ден.
Свид Бояджиев заявява при допълнителния разпит / на л. 201/, че на 01.04.2014г. В. е бил контактен,
спокоен и адекватен. Влошаване в състоянието му настъпила на следващия ден,
когато бил заявен спешен консулт със специалист по белодробни заболявания, в
случая доц. Петкова. В момента на нейното идване пациентът изпаднал в състояние
на клинична смърт и независимо от проведените реанимационни мероприятия
настъпил летален изход.
Предвид горното съдът намира за правилен изводът на наблюдаващия прокурор, че
по делото не са събрани доказателства за това, смъртта на Владимир В. да е
причинена в резултат на действията или несвоевременното им предприемане от
страна на лекарите. Реакциите и действията на лекарите са били съобразени с
промяната в състоянието и клиничната обстановка и не могат да се посочат прояви
на невежество, лекомислие или небрежност, които да са в причинна връзка с
настъпването на смъртта. Причината за рязкото влошаване на състоянието на В.,
въпреки изготвените комплексни експертизи, остава неясна. Като водещи
експертите са посочили неврологичната симптоматика и дихателната
недостатъчност, като са били проведени изследвания, за да се установи причината
за развитието им. Въпреки това, поради липсата на аутопсия - предвид
нежеланието на близките на починалия, по делото не може да бъде безспорно
установено каква е причината за смъртта, за да се търси и съответното виновно
поведение от страна на лекуващите лекари.
Три години след смъртта на Владимир В., видно от
заключението на последната допълнителна тройна СМЕ ексхумация и последващо
аутопсиране и токсикологично изследване няма да
отговорят на основният въпрос за причината за смъртта, видно от
заключението на втората допълнителна тричленна експертиза. Не са налице и
данни за предозиране на препарати, за да се говори за делир именно в
резулт на предозиране.
Съдът споделя становището на прокурора, че са
изчерпани всички способи за събиране на доказателства, от които да се направи
обоснован извод за осъществен състав на престъпление по чл.123 ал.1 от НК. От
обективна страна следва да бъде установена причинна връзка между смъртта на
пострадалия и поведението на лекарите- което да е провокирано от незнание или
немарливо изпълнение на дейността им, т.е. леталния изход да е настъпил
единствено и само поради немарливо изпълнение на задълженията им. Заключението
на всички експертизи по делото изключва такава причинно-следствена връзка. Не
са констатирани съществени пропуски относно лечението на пациента, с изключение
на пропуските свързани с изготвяне на оценка на суициден риск и оценка на
агресивност, но тези пропуски в дейността на лекуващият лекар не са причина за
влошаване на състоянието на В. и в последствие настъпването на смъртта му.
В този смисъл съдът не споделя възраженията изложени в
жалбата от А. и В. Върбанови, чрез
техния пълномощник, че не са изпълнени указанията на съда относно въпросите за
евентуално предозиране на сина им , както и въпроса свързан с реанимационния
екип- защо не е бил повикан такъв. Твърдят, че прокурорът много едностранчиво
интерпретира събраните по делото доказателства. Както бе посочено по-горе,
вещите лица са дали отговор на въпроса за евентуално предозиране, със
заключението си, че няма данни за предозиране на антипсихотичните средства /
л.190/. Относно реанимационните действия, същите са били описани отново в
заключенията на вещите лица, а и в показанията на свид. Бояджиев и свид.
Петкова.
Що се отнася до възражението, че прокурорът много
едностранчиво интерпретира събраните по делото доказателства съдът намира,
същото за неоснователно. Прокурорът е провел задълбочен анализ на събраните
доказателства, за да достигне до правилния извод, а именно за липсата на
доказателства относно наличието на престъпление по чл. 123 ал.1 от НК. Обсъдил
е всички свидетелски показания, както и заключенията на вещите лица, като
изключително подробно е описал тяхното становище, като е вникнал в дълбочина и
в медицинската документация събрана по делото.
Предвид така изложените съображения съдът намира, че проверяваното
постановление за прекратяване на наказателното производство е правилно,
обосновано и законосъобразно, и като
такова следва да бъде потвърдено.
На основание изложеното и чл. 243, ал. 4 и ал.5 т.1 от НПК
О П Р Е Д Е
Л И :
ПОТВЪРЖДАВА постановление от 28.04.2017год.
на прокурор при ВОП, с което е
прекратено наказателното производство по досъдебно производство ДП № 10/2015г. по описа на ОСлО при
ОП - Варна, водено срещу Виновното лице с оглед на престъпление по чл.123 ал.1
от НК.
Определеноието подлежи на обжалване и протест пред АС-Варна в 7 дневен срок
от получаване на уведомлението.
СЪДИЯ при ОС- Варна: