Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 260542
гр.Русе,
21.07.2021 г.
В
И М Е Т О Н А Н А
Р О Д А
РУСЕНСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД Х-ти граждански състав в публично заседание на 21-ви юни през две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАРИН
ЙОРДАНОВ
при секретаря ШИРИН СЕФЕР ,
като разгледа
докладваното от
съдията гр.дело № 1493 по описа за 2020 година, за да
се произнесе, съобрази следното:
Предявени са искове за заплащане на застрахователно
обезщетение по имуществена застраховка „Професионална отговорност на лекари и
медицински персонал“ с правна квалификация чл.469
от КЗ, който е предявен като главен иск и иск за заплащане на обезщетение
за неимуществени вреди от непозволено увреждане, причинено от служители на
втория ответник при изпълнение на трудовата им функция, която представлявала
медицинска дейност чрез допускане на лекарска грешка и немарливо изпълнение на
медицинска дейност. Този иск е с правна квалификация чл.49 във вр. с чл.45 от ЗЗД. Този иск е предявен в условията на
евентуалност – в случай, че бъде отхвърлен иска срещу застрахователя.
Претенцията на ищеца Г.Т.Г. се основава на твърдения че е
син на Т. Г. М., който е починал на
15.04.2015 г. На 18.03.2015 г. завел
баща си в спешно приемно отделение на ответника УМБАЛ КАНЕВ по повод слабост в
крайниците. Баща му бил прегледан от дежурния хирург и му били назначени
изследвания. Бил консултиран с неврохирург – д-р Д.Н.- лекар-неврохирург в
УМАБЛ "Канев" АД и К.П.– лекар-неврохирург в УМАБАЛ „Канев“ АД. При
извършеният медицински преглед било установено везикуларно дишане, двустранно,
без прибавена хрипова находка, ритмична сърдечна дейност, ясно сърдечни тонове,
без патологични шумове, пулс - 8 удара в минута, артериално налягане 120/70.
При неврологичния преглед била установена левостранна хемипареза, анизокория
/разлика в зениците, състояние, свидетелстващо за пристискане в мозъка или
главата/, частична моторна или сензорна афазия. Пациентът бил дезориентиран за
време и място. Състоянието му било определено като тежко по функционалната
класификация на травмата - GCS = 8. Била извършена компютърна томография на
главния мозък, при която не били
установени видими патологии при черепната основа и околностните кухини.
Пирамиди-двустранно в норма, орбити и ретробубарни структури, също без видима
патология. Нямало фрактури по костите на мозъчния череп. Установило се наличие
на голям хроничен итракринален субдурален хематом вдясно темпоропариетално -
между мозъка и мозъчните обвивки. Перанхимна мозъчна патология суб и
супратенториално не била визиуализарана на компютърна томография /КТ/. Не били
установени и патологични лезии /увреждания/ по черепните кости. Находката от
скенера сочела че ставало въпрос за хематом с давност най-малко един месец.
Пациентът бил насочен за спешен прием в отделение по "Неврохирургия"
УМБАЛ "Канев" АД-Русе и на 18.03.2015г. бил хоспитализиран там. Негов
лекуващ лекар бил д-р Н.. Веднага била преценена необходимост от спешно
оперативно лечение при силно повишен оперативен риск по витални индикации. В
14.15 ч. Т. М. бил опериран от екип в състав: оператор – д-р Н., асистент К.П.,
операционна сестра - С.и анестезиологичен екип - д-р С.А. - лекар-анестезиолог
и м.с. Д.. При тази оперативна намеса било извършено премахване на видимата
част от капсулата на хематома. Тъй като същата се била сраснала с мозъка и
неговата обвивка, не бил направен опит да бъде премахната изцяло. След като
била премахната капсулата се достигнало до хроничен кръвоизлив, които бил
течен. Същият бил източен, като излязъл сам, под налягане. При операцията не
било извършено проникване в мозъка на пациента. Бил взет материал за
хистологично изследване, което било извършено и резултатите показали
хистологична картина на хроничен субдурален хематом. След приключване на
операцията Т. М. бил приведен от операционната зала в Отделение за
"Интензивно лечение на заболявания с терапевтична насоченост".
Състоянието му било мониторирано. Следени били основните му жизнени показатели,
Били извършвани клиниколабораторни изследвания. На 19.03.2015г. бил извършен КТ на главен
мозък, при която била установена дискретна резидуална колекция в същата област
- пневмоцефалия. Не се визуализрала паренхимна мозъчна патология
субтенториално, без патологични лезии по черепните кости. Вентрикулната
систелна и бизалните цистерни са недилатирани, без дислокации. В следващите дни
пациентът бил неконтактен, неадекватен, със спонтанно отворени очи, без да
проследява с поглед и без да изпълнява команди, със суспекция за десностранна
хемипареза. На 21.03.2015г. била направена нова контролна КТ, която установила
същите данни, като тази на 19.03.2015 г. - дискретна резидуална колекция в
същата област. Пневмоцефалия. Не се визиуализирала паренхимна мозъчна патология
субтенторално, без патологични лезии по черепните кости. Вентрикулната систелна
и базалните цистерни - недилатирани без дислокации, както и лекостепенна
дислокация на десен латерален вентрикул наляво. На 23.03.2015г., предвид
направената на тази дата контролна КТ, били установени данни за рецидив на
хематома и за малък хидром вляво, което налагало повторна оперативна намеса. В 10.50 ч. Т. М. бил опериран в екип от
състав: оператор – д-р Н., асистент - К.П., операциона сестра - Н.Х., и
анестезиологичен екип - д-р Ш.Ш., ръководител на екипа; анестезиолог - М.С.-
лекар по анестезиология и интензивно лечение и м.с. Д.. Тази операция била
локализирана в лявата част на главата на пациента - областта на темпоралния
/слепоочен/ дял на лявото мозъчно полукълбо. Бил извършен звездовиден разрез на
дурата /горната, твърда обвивка на главния мозък/ и от субдуралното
пространство изтекъл струйно хидром, т.е. същия бил евакуиран. Същият ден в
17.00 ч. била извършена втора операция на пациента, в която участвали същите
хирургичен и анестезиологичен екипи. Извършването на тази операция било
наложено от появата на кръвоизлив субдурално вдясно в зоната на предишната
оперативна интервенция. При същата било извършено разширяване на кринаектомията
вдясно, в зоната на предишната операция. При тези две операции не било
извършено проникване в мозъка на пациента. След операцията Т. М. бил приведен в
Отделение за интензивно лечение на заболявания с терапевтична насоченост,
интубиран, в състояние на кома. В съдебно заседание пълномощникът на ищеца конкретизират
твърденията по исковата молба във връзка с проведеното лечение на баща му като
посочва, че на 31.03.2015 г. в болничната стая на пациента била извършена
манипулация от д-р Н. като със спринцовка било проникнато в мозъка на пациента и бил прекъснат мозъчния
ствол. Манипулацията била извършена в присъствието на З.С.Р. – медицинска
сестра, като била изведена гледачката, която била наета от семейството – Р..
След манипулацията цялата стая била в кръв, а виковете на Т. М. били чути в
цялото отделение. След така наречената
„манипулация“, извършена от д –р Н.,
същият звъннал на ищеца по делото, за да му съобщи, че баща му кърви и
се налага нова спешна операция, трета поред. След нея Т. М. останал в будна
кома. На 06.04.2015г. била извършена консултация с национален консултант по
неврохирургия от МБАЛ "Св. Анна"- гр. Варна - д-р Р. Н.. Консултантът
преценил състоянието на пациента като тежко и предложил продължаване на
консервативното лечение, поради липса на индикации за оперативно такова /в
конкретния случай операция не се налагала, т.к. същата нямало да допринесе за
подобряване състоянието на пациента/. В периода от 06.04.2015 г. до 15.04.2015
г. тежкото общо състояние на пациента продължило. На 15.04.2015 г. настъпил
срив в хомодинамиката и апнея. Били предприети действия по кардиопулмониална
ресусцитация, но без успех и в 21.09 ч. Т. М. починал. Ищецът твърди още, че
когато бил уведомен, че баща му се нуждае от спешна оперативна намеса поискал
да бъде опериран от д-р И., но д-р Н., който бил дежурен, отказал като заявил
че операцията е „мозъчен апандесит“ и е лесна. След операцията уверявал ищеца,
че всичко е наред и баща му скоро ще оздравее. След първата операция ищецът
посетил баща си в болничната стая. Той бил адекватен и контактен. Впоследствие
се оказало, че трябва да бъдат направени последващи операции. Подобрение имало
и след втората операция. Тогава д-р Н. се свързал с него по телефона и му
казал, че имало малко събрана лимфна течност, която ще извади със спринцовка и
скоро пациентът ще бъде изписан. В присъствието на друг лекар от гр.Варна, д-р Н.
го е убеждавал да подпише документите, необходими за операцията, а другият
лекар го убеждавал в професионалните качества на д-р Н.. Ищецът твърди, че е
била наета жена, когато да се грижи за баща му в болница. От същата разбрал, че
докато д-р Н. изваждал течността със спринцовка чувала непрекъснати викове от
болничната стая, в която се извършвала тази манипулация, а впоследствие баща му
починал. До последния момент лекарите са твърдели, че баща му е в добро
състояние и ще бъде напълно възстановен. След смъртта на баща си поискал
медицинска документация от болничното заведение, но такава му била отказана с
различни доводи. Вместо аутопсионен протокол му била дадена епикриза, която не
била достатъчен, нито адекватен документ за установяване на причините за
смъртта. Ищецът счита, че при лечението на баща
му е допусната лекарска грешка при изпълняване на правно регламентирана
дейност /медицинска/. Съображенията му за това са, че при хоспитализацията на
пациента било установено наличие на хроничен субдурален хематом вдясно, както и
че това е резултат от стара травма и се е налагало действително оперативна
намеса поради компресията на мозъчна тъкан. В съдебномедицинския аутопсионен
протокол обаче се съдържали данни за пресен /остър/ кръвоизлив под формата на
съсиреци подкожно, заедно с проминирането на мозъчната тъкан. Кръвни съсиреци
били установени и под твърдата мозъчна обвивка /субдурално/ с дебелина до 1,5
см, които представлявали неотстранен остър субдурален хематом. При аутопсията
била установена и кръвна колекция с мозъчна тъкан. Посочените кръвоизливи били
документирани с КТ на главен мозък. При аутопсията бил установен и гноен менингит,
непосочен в експертизата. Ищецът счита, че причината за острия кръвоизлив в
субдуралното пространство, след отстраняване на хроничния субдурален хематом, е
отстраняването изцяло на капсулата на субдуралния хематом. Тя била отстранена с
мозъчната повърхност, а кръвоносните съдове, които я обхващат били лесно
късливи. Практиката да се отстранява цялата капсула по този начин била остаряла
и не се практикувала от повече от около 40 години поради наличие на опасност от
ново кървене и поучаване на остър субдурален хематом под формата на съсиреци.
Въпреки двукратните последващи операции бил установен такъв кръвоизлив. Това
било установено с компютърната томография след третата операция. Било
установено разположението, формата му – цилиндрична, както и траекторията. Това
определяло неговата ятрогенна поява. Ищецът счита, че този хематом е създаден
вторично най-вероятно от инструмент проникнал в мозъчния паренхим на повече
от 6 см. дълбочина. Това не било
оправдано при лечението на баща му при и с оглед състоянието му и именно това
била причината за острото кървене, което се възобновявало след всяка
интервенция. Счита, че при внимателно разглеждане на компютърната томография на
главния мозък не се установявали данни за остър хидром вляво, които да налага
оперативно лечение. Ищецът счита, че след отстраняването на хроничния
субдурален хематом вдясно поради рязкото намаляване на налягането в черепната
кутия мозъка се връща обратно. Тъй като пациентът е възрастен с данни за корова
артрофия, остава пространство между мозъчните гънки и мозъчните обвивки, което
е изпълнено с ликвор, като няма данни за компресия вляво. Счита, че така
изложените данни във връзка с лечението сочат, че не е спазена добрата
медицинска практика при провеждане на такова лечение. Не са проведени
правилните и спешни мерки. Не е поставена правилна диагноза, не е потърсена
незабавна консултация с други неврохирурзи и не е направена единствената
правилна интервенция при това състояние – оперативна намеса чрез краниотомия с
цел отстраняване на вътремозъчен хематом. Приложено е лечение, което е остаряло
и отхвърлено от повече от 40 години и именно това била причината за смъртта на
бащата му. Счита че е налице причинно-следствена връзка между некачествено
проведеното лечение и настъпилата смърт. В резултат на смъртта на баща си
ищецът преживял душевни страдания, които подробно описва в исковата молба. Освен това ответника УМБАЛ „Канев“ АД бил
застрахован в ЗАД Булстрад Виена Иншурънс Груп АД – другият ответника, като
застраховката покривала причинени вреди при осъществяване на професионална медицинска
дейност. Предвид това ищецът претендира за осъждане на ответника ЗАД Булстрад
Виена Иншурънс Груп АД да му заплати сумата в размер на 25 000 лева /размер
след допуснато увеличение на иска/ - обезщетение за претърпени неимуществени
вреди, изразяващи се в болки и страдания в резултат на смъртта на баща си
вследствие противоправно поведение на служители на ответника УМБАЛ „Канев“ АД
при осъществяване на медицинска дейност. В условията на евентуалност моли за
осъждането на УМБАЛ „Канев“ АД да заплати такова обезщетение в същия размер. Претендира
за присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът УМБАЛ „Канев“ АД е подал отговор на исковата
молба, с който оспорва иска. Оспорва твърденията на ищеца, че при лечението на
баща му не са предприети правилните медицински дейности и не е спазена добрата
медицинска практика за провеждане на лечение на хематом и мозъчен оток. Оспорва
твърдението за наличие на допусната лекарска грешка, както и за осъществяване
на лечение, което е остаряло и не се практикува от 40 години. Не оспорва, че
посочените медицински лица са служители по трудово правоотношение в ответника
УМБАЛ „Канев“ АД. Не оспорва, че в периода от 18.03.2015 г. до 15.04.2015 г. в
Отделение по неврохирургия и интензивно лечение на болницата е лекуван пациента
Т. М. и че лекуващ лекар е бил д-р Н.. Твърди, че пациента е постъпил с оплаквания
за слабост, като по данни на сина си е паднал и си е ударил главата и гърдите и
впоследствие е станал трудно подвижен. Твърди, че са проведени съответни
изследвания и са установени спонтанни рецидивиращи двустранни интракраниални
субдурални колекции, които са наложили опериране по спешност. След първата
операция още три пъти, като оперативните интервенции са подробно описани в
медицинската документация – на 23 март две операции и на 31 март още една. Те
били наложителни предвид тежкото общо състояние на пациента, общомозъчното му
състояние и при наличието на персистираща тежка огнищна неврологична
симптоматика. След всяко оперативно
лечение пациентът бил в отделение за интензивно
лечение, където било осъществявано адекватно, специфично и симптоматично
лечение. Оспорва се твърдението, че при първата операция на пациента изцяло е
отстранена капсулата на субдуралния хематом. Твърди се, че такова цялостно
отстраняване не е било направено и не е отразено в медицинската документация.
Счита че данните от аутопсионната епикриза се интерпретират неправилно от
ищеца. Позовава се на това че проведените лечения са с изключително висок риск,
включително и от констатираните впоследствие усложнения. Във връзка с настоящия
казус било поведено досъдебно наказателно производство - № ***/2015 г. на
Окръжна прокуратура – Русе, което приключило с постановление за прекратяване.
По случая била сезирана и Изпълнителна агенция „Медицински одит“, която
извършила проверка. Същата приключила с констативен протокол, който констатирал,
че лечението на пациента било съобразено със стандартите и препоръките по
неврохирургия на Българското дружество по неврохирургия и Асоциацията на
неврохирурзите в България. С оглед на това се счита, че предявения иск е
неоснователен и следва да бъде отхвърлен.
Ответникът ЗАД Булстрад Виена Иншурънс Груп АД също
оспорва иска. Признава наличието на сключен договор за застраховка
„Професионална отговорност на лекари и медицински персонал“, както и
предвиденото в Раздел ІІ, т. 2 на Общите условия на полицата застрахователно
покритие по Клауза А и Клауза Б със съответен срок на действие. Посочва се, че
ответникът УМБАЛ „Канев“ АД е избрал т. 6 от спецификациите, а именно покритие
по Клауза А, което било само през срока на действие на полицата за рискове произтичащи
от едно събитие, настъпило след началната дата на застраховката или вписаната в
полицата ретроактивна дата. Срокът на действие на полицата бил от 20.10.2014 г.
до 19.10.2015 г. В случай претенцията била заявена след 19.10.2015 г., поради
което считат, че тя е предявена извън срока на действие на полицата. Посочени
са застрахователните лимити по полицата, във връзка с което се счита, че в
условията на евентуалност застрахователя покрива отговорността на застрахования
само до размера на определената сума за всяко едно застрахователно събитие.
Твърдят, че ищецът не е посочил конкретно кой е нанесъл увреждания на пациента,
които са предизвикали усложнение на здравословното му състояние и впоследствие
смърт. По отношение на основателността на иска по същество посочват, че са
спазени изискванията на чл.88 от Закона за здравето, а за да бъде ангажирана
отговорността на болницата за извършени действия или бездействия от медицинския
персонал следвало да бъдат установени неправомерно неизпълнения на техните договорни
или законови задължения, както и причинно-следствена връзка между тях и
настъпилата вреда. Считат, че от изложените обстоятелства в исковата молба няма
данни за такава връзка и за такива нарушения. Оспорват иска като недоказан, а в
условията на евентуалност се оспорва и размера на иска като несъобразен с
критериите по чл. 52 от ЗЗД.
За да се произнесе съдът
съобрази следното:
Не се спори, че в
периода от 18.03.2015 г. до 15.04.2015 г. Т. М. - баща на ищеца, е бил настанен
за болнично лечение в УМБАЛ „Канев“ АД, че в рамките на същото са проведени
оперативни интервенции на 18.03.2015 г., на 23.03.2015 г. – две оперативни
интервенции и на 31.03.2015 г.- последна оперативна интервенция, както и че на
15.04.2015 г. пациентът е починал. От събраните по делото писмени
доказателства, приложеното ДП №***/15 г. по описа на РОП и заключението на
вещите лица по приетата по делото медицинска е-за се установява че пациентът Т.М.
е прегледан от дежурен хирург и са му назначени изследвания. Бил е консултиран
с неврохирург – д-р Д.Н.- лекар-неврохирург в УМАБЛ "Канев" АД и К.П.–
лекар-неврохирург в УМАБАЛ „Канев“ АД. При извършеният медицински преглед
състоянието му било определено като тежко по функционалната класификация на
травмата - GCS = 8. Била извършена компютърна томография на главния мозък и
така се установило наличие на голям хроничен итракринален субдурален хематом
вдясно темпоропариетално - между мозъка и мозъчните обвивки. Перанхимна мозъчна
патология суб и супратенториално не била визиуализарана на компютърна
томография /КТ/. Не били установени и патологични лезии /увреждания/ по
черепните кости. Пациентът бил насочен за спешен прием в отделение по
"Неврохирургия" УМБАЛ "Канев" АД-Русе и на 18.03.2015г. бил
хоспитализиран там. Негов лекуващ лекар бил д-р Н.. Веднага била преценена
необходимост от спешно оперативно лечение при силно повишен оперативен риск по
витални индикации. В 14.15 ч. Т. М. бил опериран от екип в състав: оператор –
д-р Н., асистент К.П., операционна сестра - С.и анестезиологичен екип - д-р С.А.
- лекар-анестезиолог и м.с. Д.. При тази оперативна намеса било извършено
премахване на видимата част от капсулата на хематома. Тъй като същата се била
сраснала с мозъка и неговата обвивка, не бил направен опит да бъде премахната
изцяло. След като била премахната капсулата се достигнало до хроничен
кръвоизлив, които бил течен. Същият бил източен, като излязъл сам, под налягане.
При операцията не било извършено проникване в мозъка на пациента. Бил взет
материал за хистологично изследване, което било извършено и резултатите
показали хистологична картина на хроничен субдурален хематом. След приключване
на операцията Т. М. бил приведен от операционната зала в Отделение за
"Интензивно лечение на заболявания с терапевтична насоченост".
Състоянието му било мониторирано. Следени били основните му жизнени показатели,
Били извършвани клиниколабораторни изследвания.
На 19.03.2015г. бил извършен КТ на главен мозък, при която била
установена дискретна резидуална колекция в същата област - пневмоцефалия. Не се
визуализрала паренхимна мозъчна патология субтенториално, без патологични лезии
по черепните кости. Вентрикулната систелна и бизалните цистерни са
недилатирани, без дислокации. В следващите дни пациентът бил неконтактен,
неадекватен, със спонтанно отворени очи, без да проследява с поглед и без да
изпълнява команди, със суспекция за десностранна хемипареза. На 21.03.2015г.
била направена нова контролна КТ, която установила същите данни, като тази на
19.03.2015 г. - дискретна резидуална колекция в същата област. Пневмоцефалия.
Не се визиуализирала паренхимна мозъчна патология субтенторално, без
патологични лезии по черепните кости. Вентрикулната систелна и базалните
цистерни - недилатирани без дислокации, както и лекостепенна дислокация на
десен латерален вентрикул наляво. Съгласно представената медицинска
документация и направена нова КТ на 23.03.2015г., било преценено, че има данни
за рецидив на хематома и за малък хидром вляво, което налагало повторна
оперативна намеса. В 10.50 ч. Т. М. бил
опериран в екип от състав: оператор – д-р Н., асистент - К.П., операционна
сестра - Н.Х., и анестезиологичен екип - д-р Ш.Ш. - ръководител на екипа;
анестезиолог - М.С.- лекар по анестезиология и интензивно лечение и м.с. Д..
Тази операция била локализирана в лявата част на главата на пациента - областта
на темпоралния /слепоочен/ дял на лявото мозъчно полукълбо. Бил извършен
звездовиден разрез на дурата /горната, твърда обвивка на главния мозък/ и от
субдуралното пространство изтекъл струйно хидром, т.е. същия бил евакуиран.
Същият ден в 17.00 ч. била извършена втора операция на пациента, в която
участвали същите хирургичен и анестезиологичен екипи. Извършването на тази
операция било наложено от появата на кръвоизлив субдурално вдясно в зоната на
предишната оперативна интервенция. При същата било извършено разширяване на
кринаектомията вдясно, в зоната на предишната операция. При тези две операции
не било извършено проникване в мозъка на пациента. След операцията Т. М. бил
приведен в Отделение за интензивно лечение на заболявания с терапевтична
насоченост, интубиран, в състояние на кома. На 31.03.2015 г. състоянието на
пациента било преценено като „бързо се изчерпва“. Същият станал неспокоен и
започнал да говори несвързано. Направена била контролна КТ и бил установен
рецидивирал хематом вдясно, което наложило да бъде опериран отново. След тази
операция пациентът останал в състояние на будна кома. Относно твърденията на
ищеца че на този ден операцията била предшествана от извършена в болничната
стая манипулация от д-р Н., при която със спринцовка било проникнато в мозъка на пациента и бил прекъснат мозъчния
ствол и че при същата стаята била в кръв,а виковете му били чути в цялото отделение, не се събраха надлежни
доказателства. В хода на делото е разпитана св.З. Р., която не установява
такива факти. В хода на проведеното досъдебно производство ДП №***/15 г. по
описа на РОП е установено че наетата от близките на пациента болногледачка не е
присъствала на сутрешната визитация на този ден. Данните за състоянието на
пациента непосредствено преди тази последна операция са интерпретирани и от
посоченото от ищеца в.л. П.М. И., което посочва че понякога пациентът е изпадал
в състояние на психомоторна възбуда с викове и некоординирани движения в
непаретичните крайници. Посочва още, че виковете на болните в такива случаи се
чуват извън болничната стая, което може да се изтълкува от посетител, че върху
болния се прилага физическо усилие за инвазивна манипулация и допуска, че такъв
е случаят, описан в исковата молба, по отношение на който се твърди че наетата
от близките на пациента медицинска сестра е заявила че д-р Н. е „изваждал течността със
спринцовка". С оглед на така изложеното съдът приема тези твърдения за
недоказани. След последната операция на пациентът състоянието му не се е
подобрило. На 06.04.2015 г. била извършена консултация с национален консултант
по неврохирургия от МБАЛ "Св. Анна"- гр. Варна - д-р Р. Н..
Консултантът преценил състоянието на пациента като тежко и предложил
продължаване на консервативното лечение, поради липса на индикации за
оперативно такова /в конкретния случай операция не се налагала, т.к. същата
нямало да допринесе за подобряване състоянието на пациента/. В периода от
06.04.2015 г. до 15.04.2015 г. тежкото общо състояние на пациента продължило, а
на 15.04.2015 г. настъпил срив в хомодинамиката и апнея. Били предприети
действия по кардиопулмониална ресусцитация, но без успех и в 21.09 ч. Т. М.
починал. При така установената фактическа обстановка съдът приема че не е
доказано не само твърдението на ищеца за извършена на 31.03.2015 г. ненужна
манипулация в болничната стая на пациента, която му е причинила ненужни болки и
страдания, но и твърденията му че не е искано предварително съгласие за
извършените хирургични интервенции. На л.186 от делото е приложено прието и
неоспорено от ищцовата страна писмено доказателства – декларация 18.03.2015 г.
за информирано съгласие към И.З. №6837, която е подписана от самият Т. Г. М., а
в ИЗ /в препис на л.187 – л.189 от делото/ са положени подписи от ищеца Г.Г.
както следва: На 18.03.2015 г; на 23.03.2015 г.; на 31.03.2015 г. като
подписите са положени в ежедневните декурзуси в ИЗ и няма как да са положени
след манипулациите. Съществен въпрос по делото е дали отговарят на истината
твърденията на ищеца че изцяло е
отстранена капсулата на субдуралния хематом, че тя е отстранена с
мозъчната повърхност, че практиката да се отстранява цялата капсула е
изоставена от 40 години и че вторично е създаден вътрешномозъчния хематом, най-вероятно от инструмент, проникнато е в мозъчния
паренхим на повече от 6 см дълбочина. Тези твърдения по съществото си представляват
такива за наличие на грубо нарушаване на добрата медицинска практика и
причиняване чрез същите на смъртта на пациента, т.е. че същата е наспъпила в
резултат на тях, а не поради естеството на състоянието му и въпреки
предприемане на адекватни и съобразени с добрата медицинска практика
консервативни и инвазивни методи на лечение. В тази насока изрично се твърди че
е налице пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между извършените
хирургически интервенции и настъпилата смърт. Изложени са и твърдения относно
това, че като цялост при лечението не са предприети правилните и необходими
спешни мерки за спасяване живота на пациента - не е изяснена правилно
диагнозата и не е потърсена своевременна консултация, че не е сформиран
неврохирургичен екип, че не е приложена краниотомия; че не е спазен медицинския
стандарт. Данни в тази насока обаче не се съдържат както в медицинската
документация по делото, така и в тази по приложеното ДП №***/15 г. по описа на
РОП. Такъв извод не може да се направи и от заключението на вещите лица по
приетата по делото съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/. По отношение на
извършените лабораторни, рентгенови и други изследвания и двете вещи лица са
категорични че са направени необходимите такива и че същите съответстват на
състоянието на пациента и медицинския стандарт. Вещото лице С. К. установява че
липсата на микробиологично изследване на материали от пациента (например при
реоперацията от 23.03, където според оперативния протокол субдурално е
евакуирано хематомно съдържимо с мътноват вид), както и от белодробни секрети.
В писменото си заключение обаче изрично посочва, че въпреки това пациентът е
имал максимално антибиотично покритие. При разпита в съдебно заседание в.л. К. заявява
че и да е било направено микробиологично изследване това абсолютно не променя
картината по отношение спешността на случая и потвърждава че въпреки липсата на
такова изследване пациентът е имал пълно тройно антибиотично покритие. И двете
вещи лица установяват че пациентът има предходна история на заболявания и
болнични лечения. При постъпването му в УМБАЛ „Канев" АД обаче не са
отразени придружаващи заболявания с изключение на вероятно хипертонична болест
която е отразена като „ХБ" на втора страница на ИЗ при приемането. Тези
заболявания и лечения са изброени от в.л. К.. Нито той обаче, нито в.л. П. И.
не установят липсата на данни за същите да се е отразила по някакъв
неблагоприятен начин на лечението на пациента. Липсват каквито и да било данни
че е налице пропуск при лечението или неправилност на същото поради липса на
данни за тези предходни състояния и лечения. По отношение на причината за
извършените оперативни интервенции спрямо Т. Г. М. в
УМБАЛ „КАНЕВ"АД и двете вещи
лица посочват че това най-общо е състоянието на пациента приемането за болнично
лечение и наличието на субдурален мозъчен хематом. Този извод се потвърждава и
от последващите изследвания и анамнезни данни. Вещото лице И. изрично посочва
че оценка на анестезиологичния риск е такава, че налага оперативна интервенция
по спешност. В.л. К. се спира по-подробно на причината за извършената първа
оперативна интервенция на Т. М. и посочва, че това е наличието на голям
хроничен многокамерен субдурален
хематом в дясна фронто-париетотемпорална област от полюс до полюс с масивна контралатерална дислокация на дясна
мозъчна хемисфера; с подфалксово
вклиняване на срединните мозъчни структури на повече от 2 см. Посочва още,
че е диагностицирана контралатерална хемипареза, частична сензомоторна афазия,
дезориентация за време и място и че при тази констелация от клинична картина и
образно изследване - КТ, е задължително пациентът да бъде опериран в спешен
порядък, за да се избегне малкомозъчно вклиняване, стволова дисфункция и
последваща необратима смърт. По отношение на това дали правилно и своевременно
е било проведено лечението за периода 18.03.2015 г -15.4.2015 г. и двете вещи
лица са на мнение че това е така. По отношение на това дали е спазена утвърдената
медицинска практика при оперативна намеса относно травми, подобни на травмите
на Т. М. отново не е налице разлика в мненията на двете вещи лица. Действително
в.л. И. посочва че при такъв тип състояния са възможни четири вида оперативната неврохирургична интервенция
/означени буквено от А до Г/, като конкретната интервенция се избира според
общото и неврологичното състояние на пациента. От писменото заключение е видно,
че методите А и Г са показни за случаи, които най-общо могат да бъдат
квалифицирани като по-леки - пациентът е
в компенсирано състояние или хематоми с предимно течна консистенция. Методите Б
и В представляват остеокластична декомпресивна краниотомия като разликата е в
това, че при метод Б /приложен в процесния случай/ се извършва разширяване на
единичното трепанационно отвърстие с отстраняване на костни фрагменти във
всички посоки до нужния размер за отстраняване (евакуация) на хематома, а при
метод В се оформя костен прозорец с
няколко (4,5 или 6) фрезови трепанационни отвърстия, между които се срязва
костта с трион тип Жигли, отстранява се костниото ламбо и се съхранява в
подкожна гънка на пациента за да се постави отново след оздравяването.
Операцията продължава с отваряне на твърдата мозъчна обвивка и отстраняване на
хематома, а по въпроса за отстраняване на капсулата на хематома от мозъчната
повърхност се постъпва според степента на срастването й към мозъчната
повърхност, интензивността на местното кървене и пр. Вещото лице И. посочва че
изборът между метод Б и метод В се извършва от оператора с обсъждане в отделението
и екипа според състоянието на пациента и на второ място от вида на болестните
промени като трябва да се отчита и конкретното състояние на пациента. В
конкретния случай с пациента М. с оглед състоянието и възрастта му от неврохирургичния
екип е използвана остеокластична декомпресивна краниотомия, започната с едно
фрезово трепанационно отвърстие, разширено до 10 см. отвор на черепния покрив в
дясно темпоро-париетално. Вещото лице посочва, че това е най-предпочитаният
достъп до черепното пространство по отношение на време, защото скъсява времетраенето
на хирургичната интервенция и на пълната анестезия. При разпита на в.л. И. в
с.з. същото изрично заяви, че метод А не е бил подходящ за пациента Т. М.,
защото този метод се отнася за болни в по-добро състояние и със сетивни, а не
субдурални хематоми. Посочва че за субдуралните хематоми е характерно че
обхващат цялата хемисфера, а сетивните са с по – голяма реактивност, където
меките мозъчни обвивки са по-съхранени и могат да се раздели хематома на отделни
секции, а тук целият хематом е хомогенен. Вещото лице И. изрично заявява, че
намирам за най-правилен избрания метод с едно отвърстие, което се разширява, а
след това при втората операция след една седмица се прави вече по-голяма
краниектомия, която е широка. Посочва, че екипът е разчитал, че това ще бъде
вече радикалната операция която да реши проблема като хематомът бъде евакуиран,
но в мозъка кървенето не е спряло. Посочва, че това е характерно за възрастните
хора и настъпилите с оглед на възрастта дегенеративни съдови изменения и че
кървенето е било дифузно. В такава насока е и мнението на в.л. К.. Същото
посочва, че хроничните събдурални хематоми в напреднала и старческа възраст се
дължат най-често на минимална черепно-мозъчна травма в резултат на която се
разкъсват мостовите вени, които дренират венозната кръв към sinus sagitalis superior. Посочва, че при
възрастни пациенти често мостовите вени са прави, склерозирали и лесно се
разкъсват при изместването на мозъка в резултат на травмата, която може да е минимална
и отдалечена във времето и дори пациента да не си спомня за нея, че са описани
и спонтанни субдурални хематоми при възрастни пациенти в резултат на склероза
на мозъчните съдове, повишено кръвно налягане, опъване и разкъсване на мостовите
вени от придружаваща корова атрофия и намаляване на обема на главния мозък. При
разкъсване на мостовите вени в субдуралното пространство се излива голямо
количество кръв, понякога до 300 куб. см. но
под ниско налягане. Хроничния субдурален хематом се отличава от острия
и подострия по наличието на капсула, която има париетален лист и висцерален
лист и се образува след третата седмица от кръвоизлива. Хематомът нараства
бавно и притиска мозъка. Според последните схващания за нарастването на обема
на хроничните субдурални хематоми на Yamashima и Yamamoto същото се дължи на
множество микрохеморагии от неокапилярите на мембраната, както и повишения
капилярен пермиабилитет. Хроничните хематоми могат да бъдат едностранни,
двустранни, многокамерни и многоетажни. След като се изчерпят компенсаторните
възможности на мозъка от нарастващия обем на хематома се стига до повишено
вътречерепно налягане, неврологичен дефицит, психични промени, количествени
промени на съзнанието и клинична декомпенсация. Ако настъпи клинична
декомпенсация, тогава пациентите в напреднала възраст най-бързо влизат във
фазата на груба декомпенсация. Това се обяснява с факта, че при тази категория
пациенти компресиращият ефект на хроничния субдурален хематом върху мозъка е
съпроводен с изразени съдови нарушения. В.л. К. изрично посочва, че лечението на хроничните субдурални хематоми
с клинична изява и доказани с образни изследвания винаги е хирургично.
Целта на интервенцията е да се евакуира течната колекция на хематома и да се
преустанови компресията на главния мозък. В научната медицинска литература са
описани основно три метода на хирургично лечение, всеки от които има предимства
и недостатъци, както и показания. Най-нетравматичния е краниостомия с едно
фрезово отвърстие и дрениране на хематома. Друг вид е двойната краниостомия с
две фрезови отвърстия и промиване на хематома и третият вид е широката
краниотомия с отстраняване на париеталния лист на капсулата, евакуация на
хематомното съдържимо, фенестрация на висцералния лист на капсулата и дренаж.
Първите два метода се използват при по-малки по обем хематоми и при
декомпенсирали и соматично увредени възрастни пациенти, които не могат да
понесат по-обемни интервенции. Тези
методи обаче не са достатъчно ефективни при големи по обем хематоми, които
много често са многоетажни и многокамерни. При такива многокамерни хронични
хематоми с множество сраствания между двата листа и образуване на септи се
налага да се извърши широка краниотомия с фенестриране на всички камери и
евакуиране на съдържимото им. Такъв е случая и с хроничния хематом на Т. Г. М..
Сред усложненията при хирургичното лечение на хроничния субдурален хематом
могат да се наблюдават: рецидив на хроничния субдурален хематом, развитие на
следоперативни епидурален или субдурален хематом в 6-7 % от случаите,
интрацеребрален кръвоизлив, интензивна напрегната пневмоцефалия възпрепятстваща
мозъчната реекспанзия, мозъчен оток или колапс на мозъка, гнойно-възпалителен
процес и др. Смъртността при хирургичното лечение на хроничния субдурален
хематом според различните автори варира в твърде широки граници - от 4-5% до
15-20% и зависи от възрастта на болния, тежестта на съпътстващата травма,
степента на дислокационните явления и други фактори. Краниотомията е с
най-висока честота на смъртност между интервенцията и дехоспитализацията,
следвана от другите два метода, но според повечето автори тя не се различава
значително. С оглед така описаното състояние на пациента и характеристики на
типа хематом и двете вещи лица дават заключение че е налице връзка между
осъществените хирургични интервенции и настъпването на смъртта на Т. Г. М. дотолкова, доколкото е извършена хирургична
евакуация на големия по обем хроничен субдурален хематом в стадий на
декомпенсация, който ако не се евакуира настъпва сигурна смърт, както и
настъпилите различни видове усложнения след това. Вещото лице К. посочва,
че хирургичните интервенции сами по себе си не са причина за фаталния изход и различните
видове усложнения са описани в световната медицинска литература със съответната
честота и никой хирург или пациент не е застрахован срещу тях. И двете вещи
лица са категорични че смъртта на пациента М. е настъпила в резултат на
мозъчния оток, причинен от хематома и настъпилите във връзка с това болестни изменения:
„….установените
вътречерепни кръвоизливи, мозъчен оток, малкомозъчно вклиняване, гноен менингит
и размекчение в областта на дясната мозъчна хемисфера в съчетание с
възникналите възпалителни усложнения гноен менингоенцефалит и двустранна
конфлуираща и абсцедираща бронхопневмония/“ - вещото лице И. и
„Вклиняване на
малкомозъчните тонзили в големия тилен отвор и компресия на продълговатия мозък
с последваща вторична стволова дисфункция. Вклиняването на церебеларните
структури в големия тилен отвор, както и вклиняването на мозъчните структури на
дясна мозъчна хемисфера в отвора на краниектомията в дясно се дължат на
повишено интракраниално налягане от тежкия мозъчен оток. Той се задъбочава в
значителна степен от инфекциозния менингоенцефалит който е доказан с
аутопсията. За задълбочаването на мозъчния оток допринася и хроничната мозъчна
хипоксия дължаща се на двустранната конфлуираща и абсцедираща бронхопневмония,
плевралните изливи двустранно, перикардния излив и отока на белите дробове“
– в.л. К..
И двете вещи лица не са установили да е имало проникване
в мозъка на пациента с инструмент на дълбочина 6 см. и то извършено извън
операционната зала. Вещото лице К. посочва, че такива данни не изнасят нито
разпитаните свидетели в хода на ДП №***/15 г. по описа на РОП, нито е описана
такава манипулация в оперативните протоколи, нито в аутопсионния протокол.
Посочва, че доколкото по ДП №***/15 г. по описа на РОП е изразено такова
становище, то авторът на същото погрешно е възприел лентовидната хеморагична
контузия на мозъка под краниектомията, която е в резултат на масивния мозъчен
оток, довел до вклиняване на мозъчното вещество в краниектомията като ятрогенна
следа от проникване в мозъка. Обяснява, че при
такова силно повишено интракраниално налягане се стига както до механично
размачкване на мозъчните структури, така и до тежка исхемия, която допълнително
задълбочава мозъчния оток, че не само че не е отстранена цялата капсула на
хематома, но това не е нужно и е невъзможно. В съдебно заседание подробно
обяснява причините за това – „….В случая
такива хематоми се оперират, тъй като те са хронични и са с много дебела
капсула, както е бил този. Значи, те са вътре на отделни камери. Те няма как с
една дупка да се евакуират. Затова трябва да се направи широка краниектомия,
широка, за да може да се разкъсат тези септии и да се махне париеталния слой от
капсулата, за да се стигне. Също така и висцералния, част от него. Цялата капсула не може да се маха……
Приемам, че хематома е хроничен, защото има капсула. Всеки
хематом, който има капсула се казва хроничен…… той не
само че има капсула, той септи има, от край до край хематом с дислокация с
подфалксово вклиняване, как да се оперира, с една дупка?!..... Колегата Н. съвсем правилно е подходил към операция по спешност
по съответния метод – краниектомия с евакуация на хроничният хематом. Ако не са
били предприети действия по спешност, а се тръгне по не толкова инвазивен метод
на лечение, да бъде лекуван по друг начин, ако се пристъпи към пунктиформена
краниотомия или по ендоскопски метод, аз го казах, че той е септиран, той има
камери този хематом, не може с една дупка да се извади този хематом. Ще се
извади една камера ще се източи, другите ще останат пълни, дислокацията ще
остане, компресията на мозъка ще остане. Затова трябва да се отвори широко и да
се отворят всички камери, да се източи всичката течност….. Няма нужда да се пише, че е 300 кубика, защото това се
вижда на скенера прекрасно…“.
При съвкупната преценка на събраните по делото писмени и
гласни доказателства и заключението на вещите лица по приетата СМЕ се
установява по категоричен начин, че проведеното лечение не само отговаря на
добрата медицинска практика, но е било единственото възможно и подходящо с
оглед състоянието на пациента, което е било високорисково за летален изход. Не
се установи наличието на причинно следствена връзка между проведеното лечение и
настъпилата смърт на пациента, с оглед на което исковете за заплащане на
обезщетение за претърпени вреди от ищеца като негов син в резултат на настъпила
смърт на близък роднина /баща/ са неоснователни и следва да се отхвърлят
изцяло. По делото са налице данни за пропуск при лечението – 1. Не е направена
антибиотикограма и пациентът е третиран със широкоспектърни антибиотици, а не
със специфичен антибиотик, но това не се е отразило на състоянието му, още
по-малко е причина за настъпилата смърт; и 2. На 23.04.2015 г.е осъществена
ненужна от терапевтична гледна точка оперативна интервенция - краниектомия в
ляво, при която е източен малко ликвор, в резултат на което пациентът дори
временно се е подобрил, защото е свалил мозъчния оток, но това по-никакъв начин
няма терапевтичен ефект по отношение на субдуралния хематом в дясно, нито по
отношение на влошаването на състоянието на пациента предвид мозъчния оток,
предизвикан от същия. Освен това следва да се има предвид и това че ищецът като
син на починало лице има право да претендира само за вредите от смъртта на своя
родственик, но не и за други претърпени от него вреди – в този смисъл Постановление № 4 от 25.V.1961 г., Пленум на
ВС, което не е отменено от ТР №1/2018 г. по ТД І1/2016 г. на ОСНГТК на ВКС, а с
последното само се разширява кръга на лицата, имащи право да търсят обезщетение
при смърт на друго лице и се обявява за изгубило сила Постановление № 2/1984 г.
на Пленума на Върховния съд, което обаче третира само въпроса за кръга на
лицата, имащи право да търсят обезщетение при смърт на друго лице, но не и
относно въпроса дали може да се търси обезщетение за други вреди, а не смърт,
претърпени от друго лице, а не от ищеца.
По изложените съображения съдът
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявения от ищеца Г.Т.Г., ЕГН:********** против ответника „ Застрахователно
Акционерно Дружество „Булстрад Виена Иншурънс Груп АД, София с ЕИК *********
иск за заплащане на 25 000 лв. – обезщетение за претърпени от ищеца
неимуществени вреди от непозволено увреждане поради смъртта на баща му Т. Г. М. в резултат на
противоправно поведение на служители на ответника „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение „Канев“ АД, Русе с ЕИК *********, който риск бил
покрит от сключен между двата ответника договор за застраховка „Отговорност на
лицата, които упражняват медицинска професия“, валиден към момента на увреждането
– 15.04.2015 г., ведно със законната лихва от тази дата до окончателното
плащане.
ОТХВЪРЛЯ предявения от ищеца Г.Т.Г.,
ЕГН:********** против ответника „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение „Канев““ АД, Русе с ЕИК ********* иск за заплащане на 25 000
лв. – обезщетение за непозволено увреждане за претърпени от ищеца неимуществени
вреди от смъртта на баща му Т. Г. М., настъпила на 15.04.2015 г. в резултат на
противоправно поведение на служители на ответника „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение „Канев““ АД, Русе с ЕИК *********, ведно със законната
лихва от 15.04.2015 г. до окончателното плащане.
Решението може да се обжалва пред Русенски окръжен съд в двуседмичен срок от връчването на препис на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: