Р Е Ш Е Н И Е № 214
гр. Търговище, 31.12.2019г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - Търговище, втори състав, в открито
съдебно заседание на трети декември две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСИЦА ЦВЕТКОВА
при секретаря Стоянка Иванова, като разгледа докладваното от
председателя адм. д. № 242 по описа на АС – Търговище за 2019г., за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145
и сл. от АПК във връзка с чл. 59, ал. 14 от ЗЗО.
Образувано е по жалба на лечебно заведение „ИНДИВИДУАЛНА
ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ - Д-Р ЕВГЕНИ ИВАНОВ КЪНЕВ", представлявано
от Е. И.
*** чрез пълномощник адвокат И.И. срещу заповед № РД – 09 – 718 от 09.10.2019г.
на директора на РЗОК – Търговище, с която на лечебното заведение е наложена санкция
– прекратяване на договор № 250057/02.05.2018г. за оказване на първична извънболнична
дентална помощ, сключен между РЗОК и ЛЗ, частично по отношение на лекаря по
дентална медицина - д-р Е.. И. К., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо,
буква „а“ във връзка с чл. 59, ал.13, предложение първо от 33О и чл.152, ал. 1
от НРД за денталните дейности за 2018г. и чл.46 от Индивидуален договор (ИД) № 250057/02.05.2018г.
за оказване на първична извънболнична дентална помощ във връзка с чл.70 от НРД
за денталните дейности за 2018г. считано от датата на получаване на заповедта
от нейния адресат.
Жалбоподателят твърди, че заповедта не е съобразена с
материалния закон, необоснована е и издадена при нарушение на
административно-производствените правила, поради което иска от съда да я отмени.
Оспорва наличието на фактически основания за издаване на заповедта. Обосновава,
че с оглед характеристиките на денталната практика – обхващаща един пакет здравни
дейности, обслужвана от един лекар, заповедта постановява цялостно прекратяване
на договора с РЗОК, а тази санкция е допустима само при повторно нарушение,
каквото в случая не е налице. Позовава се на практиката на ВАС. Претендира
направените по делото разноски.
Ответната страна - директорът на РЗОК-Търговище, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата като неоснователна и настоява за отхвърлянето ѝ.
Обосновава, че заповедта е издадена при годни фактически основание и спазване
на правилата за издаването ѝ в съответствие с материалния закон. Претендира
разноски по делото.
След преценка на събраните по делото доказателствата, съдът
приема за установено от фактическа страна следното:
Жалбоподателят е изпълнител на първична извънболнична
дентална помощ, въз основа на договор № 250057/02.05.2018г. с НЗОК. По повод на
два постъпили сигнала в РЗОК – Търговище от пациентите А.А. и С.А., за дейности,
които не са им извършени, но са отчетени от д-р К., директорът на РЗОК – Търговище на
04.09.2019г. е поискал от председателя на РК на БЗС гр. Търговище да определи
експерт, лекар по дентална медицина, за участие в проверка по случая. В отговор
от 05.09.2019г. е посочен д-р М. Й.. Така посоченият лекар е извършил преглед на двете здравно
осигурени лица и е установила следното:
По отношение на А.Ц.А.
1. Зъб с код 14 – зъб с обтурация
(пломба) от химичен полимер
2. Зъб с код 17 – зъб със стара
обтурация и вторичен кариес
3. Зъб с код 11 – зъб със стара
обтурация, по данни от пациента от преди 10 години.
По отношение на С. А.
1. Зъб с код 24 – зъб без обтурация
2. Зъб с код 25 – зъб с обтурация от
химичен полимер
3. Зъб с код 26 – зъб с обтурация от
химичен полимер
4. Зъб с код 27 – зъб с обтурация от
химичен полимер
Със заповед № РД – 09 – 622 от 12.09.2019г. директорът на
РЗОК - Търговище е наредил да бъде извършена проверка на място в лечебното
заведение и по документи в РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ в срок от 13.09.2019г.
до 20.09.2019г. (срокът по-късно е удължен до 27.09.2019г. Обхватът на проверката
е дефиниран така: организация и изпълнение на ИД по НРД за денталните дейности
за 2018г. по повод двата постъпили сигнала от А.А. и С.А.. Проверката е
възложена на контрольор при РЗОК – Търговище. Заповедта е връчена на д-р К. на 19.09.2019г. Резултатите от извършената проверка са отразени в нарочен
протокол, връчен на д-р К.на 24.09.2019г. Видно от неговото съдържание, в хода на
проверката е установено, както следва:
І. По отношение на сигнала на А.А.:
През месец юли 2019г. д-р К. е отчел: 1. преглед с код 101
„Обстоен преглед със снемане на зъбен статус“ и дентална дейност с код 301 „Обтурация
с амалгама или химичен композит на зъб с код 17 - на 02.07.2019г.; 2. дентална
дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 14 -
на 04.07.2019г.; 3. дентална дейност с код 301
„Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 11 - на 08.07.2019г.
Изброените дентални дейности са отчетени с амбулаторен лист № 291 от
02.07.2019г., заплатен от РЗОК. Въз
основа на тези установявания и прегледа на д-р Й. е изведен извод, че е налице
отчетена, но неизвършена дейност от д-р К. относно зъби с код 17 и 11. В протокола е коментирано даденото
от д-р К.
становище по този повод, че няма точен спомен за събитията.
ІІ. По отношение на сигнала на С. А.:
През месец октомври 2018г. д-р К. е отчел, следните дентални
дейности: 1. преглед с код 101 „Обстоен преглед със снемане на зъбен статус“ и
дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с
код 24 - на 10.10.2018г.; 2. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама
или химичен композит на зъб с код 25 - на 12.10.2018г.; 3. дентална дейност с
код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 26 - на 15.10.2018г.;
4. дентална дейност с код 301 „Обтурация с амалгама или химичен композит на зъб
с код 27 - на 17.10.2018г.
Изброените дентални дейности са отчетени с амбулаторен лист
№ 437 от 10.07.2019г., заплатен от РЗОК. В протокола е коментирано даденото от
д-р К.
становище по този повод. Той твърди, че пациентът го е посещавал през 2018г. и
че е извършил посочените манипулации, че е принтирал книжката и амбулаторния
лист с нейния подпис. Въз основа на тези
установявания и прегледа на д-р Й. е изведен извод, че е налице
отчетена, но неизвършена дейност от д-р К. относно зъб на А. с код 24.
Копие от протокола за резултатите от проверката е връчен на
д-р К.
на 24.09.2019г. с указание, че може да подаде писмено становище пред Директора
на РЗОК по направените констатации в седмодневен срок от връчването му. Такова
не е подавано.
Фактическите констатациите в протокола се основават на
събраните в хода на административното производство доказателства и не се
опровергават от допълнително събраните в хода на съдебния процес доказателства.
Обстоятелството, че амбулаторните листи са подписани от пациентите не означава,
че същите са неопровержими доказателства за удостоверените от тях обстоятелства
и се ползват с обвързваща съда доказателствена сила. Установеното от д-р Й. е при прегледа опровергава част от
удостовереното в тези амбулаторни листи – относно отчетената дейността на зъб с
код 24 на А. и относно отчетената дейност на зъби с код 17 и 11 на А.. Извън
предмета на делото е да се установи точната причина за невярното отразяване на
извършената дейност в отчетения амбулаторен лист и субективното отношение на
лицето, което го е извършило и/или допуснало към това отразяване. В тази връзка
показанията на свидетелите, разпитани по делото не следва да се коментират
подробно, тъй като те не променят по какъвто и да било начин изводите за
констатирано различие между обема на отчетена и действително извършена дейност,
основан на писмените доказателства и резултатите от медицинския преглед,
извършен от д-р Й.
– от една страна, а от друга – извън тези обстоятелства показанията на
свидетелите не дават информация за други правнорелевантни факти. С оглед на
тези доказателства съдът приема, че в конкретния случай безспорно е установено
по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО отчитане на дейност, която не е извършена - по
отношение на двама пациенти, общо три дейности. Нарушението е първо по ред –
друго по делото не се твърди и не се установява.
Със Заповед № РД – 09 - 718/09.10.2019г. административният
орган е възприел фактическите констатации изложени в обсъждания протокол от проверката,
а именно, че е налице отчетена, но неизвършена дейност от д-р К.и на основание чл. 59, ал. 1, т. 1,
предложение първо, буква „а“ от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал.13, предложение
първо от ЗЗО и чл. 152, ал.1 от НРД за дентални дейности за 2018г. и чл. 46 от
индивидуалния договор с № 250057/02.05.2018г.
с НЗОК е наложена санкция ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОР № 250057/02.05.2018г., ЧАСТИЧНО – по отношение
на лекаря д-р К.,
считано от датата на получаване на заповедта.
Заповедта е връчена на 10.10.2019г., а жалбата до съда срещу
нея е подадена на 17.10.2019г.
С оглед установеното от фактическа страна, съдът прави
следните правни изводи:
Жалбата е депозирана в срока по чл.149 ал.1 от АПК, от
легитимиран субект, при наличие на правен интерес, поради което е процесуално
допустима.
Заповедта е издадена от компетентен орган – директора на
РЗОК - Търговище, съобразно правомощията установени в чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО, при спазване на изискването за писмена форма и не страда от пороци, които
да обосновават нейната нищожност.
Заповедта е издадена при спазване на правилата за извършване
на контрол. Процедурата за извършване на контрол за изпълнение на договорите с
НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез
проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори, при спазване на изискванията на глава
втора, раздел Х от ЗЗО и Глава осемнадесета от НРД за денталните дейности за
2018 г. В случая всички разписани правила за извършване на проверката са
спазени. Издадена е заповед за възлагане на проверката, от компетентния орган
съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО. Съставен е протокол за извършената проверка с
изложени констатации, срещу който не са подадени възражения съобразно
предвидената възможност в чл. 74, ал. 4 от ЗЗО.
За да прецени съответствието на заповедта с материалния
закон и целта на закона, съдът съобрази следното:
Съгласно чл. 152, ал. 1 от
Националния рамков договор за денталните дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2018 г., послужил
като основание за прилагане на санкцията, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" с
изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет – частично, по
отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, при
наличие на една от двете алтернативни предпоставки, установени по реда на чл.
72, ал. 2 ЗЗО: отчитане на дейност, която не е извършена; извършване и отчитане
на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации. Нормата е
преповторена в чл. 59, ал.11, т.1, буква „а“ от ЗЗО и не следва да се тълкува
различно.
Чл. 46 от индивидуалния договор не
съдържа някакво самостоятелно основание за прекратяване на договора.
На основание чл. 10, ал. 2 от НРД ДД
2018 г. денталната помощ по ал. 1 се определя като пакет, гарантиран от бюджета
на НЗОК, който е основен и се определя с Наредба – Наредба № 3 от 20.03.2018г.
за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
Националната здравноосигурителна каса. Съгласно § 1, т. 2 от ДР на Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) "пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК", са определени по вид и обхват дейности, по отделни
специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група
заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при
условия и по ред, определени в Националния рамков договор.
С чл. 1, ал. 2 от индивидуален договор № 250057/02.05.2018 г. страните са договорили
извършването на дейности от обхвата на пакета по Приложение № 3 към чл. 1 от
Наредба № 3 от 2018 г. С чл. 2 възложителят НЗОК се е
задължил да закупува и заплаща следните видове дейности от пакета: 1. За ЗОЛ на възраст до 18 години - обстоен преглед със
снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен
преглед за бременни; обтурация с амалгама или химичен композит; екстракция на
временен зъб, включително анестезия; екстракция на постоянен зъб, включително
анестезия; лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; лечение на пулпит
или периодонтит на постоянен зъб; 2. За ЗОЛ на възраст над 18 години: обстоен
преглед със снемане на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един
допълнителен преглед за бременни; обтурация с амалгама или химичен композит;
екстракция на постоянен зъб, включително анестезия; дейност по възстановяване
на функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбена горна челюст с горна
цяла плакова зъбна протеза, в т. ч. контролни прегледи за период от 4 години –
при ЗОЛ на възраст от 65 до 69 години вкл.; дейност по възстановяване на
функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбена долна челюст с долна
цяла плакова зъбна протеза, в т. ч. контролни прегледи за период от 4 години –
при ЗОЛ на възраст от 65 до 69 години вкл.
Граматическото и систематичното
тълкуване на нормата на чл. 152, ал.1 от НРД ДД 2018г. предполага, че при първо
констатирано нарушение прекратяването на договора не следва да се прилага за
всички договорени дейности от пакета – от една страна (това следва от израза –
„…по определен пакет – частично“ и следва да засяга само лекаря, който не е
извършил отчетената дейност. Т.е при посочените по-горе предпоставки може да се
прекрати договора само по отношение на част от дейностите от пакета – първо
ограничение, и само по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност –
второ ограничение. Изцяло прекратяване на договора е допустимо само при
повторно извършване на нарушението – чл. 59, ал.11, т. 2 от ЗЗО, каквото в
случая не е налице. В този смисъл е съдебна практика на Върховния
административен съд и тя е непротиворечива – виж решения по адм. дела № № 3804/2019г.,
8925/2019г., 12375/2018г. и много други.
В този правен контекст се налага
извод, че оспорената заповед не е съобразена с материалния закон и с целта на
закона, тъй като с нея се прави волеизявление, което независимо от
формулировката, изцяло прекратява сключения индивидуален договор: така на първо
място е постановено прекратяване на договора по отношение на всички дейности от
пакета, а не частично – за част от дейностите от пакета. На следващо място, постановеното
прекратяване на договора за целия пакет, макар „само“ по отношение на д-р К., има за правна последица цялостно
прекратяване на договора, тъй като видно от приложение № 1 към индивидуалния
договор, единственият лекар по дентална медицина, оказващ извънболнична
дентална помощ по този договор е д-р К..
По тези съображения съдът приема, че
заповедта е незаконосъобразна и следва да бъде отменена. Предвид
изхода на делото претенцията за разноски на жалбоподателя е основателна и
следва да бъде поставена на разглеждане. Представени са доказателства за
направени разноски в размер на 50лв. – за държавна такса. Претендирано е
присъждане на възнаграждение за адвокат при условията на чл. 38, ал.2 от Закона
за адвокатурата. Съгласно чл. 38, ал.1, т. 3 от ЗА адвокатът може да оказва
безплатно адвокатска помощ и съдействие на близки лица, като алинея 2 на същия
текст предвижда, че ако в съответното производство насрещната страна е осъдена
за разноски, адвокатът има право на адвокатско възнаграждение. Съдът определя
възнаграждението в размер не по-нисък от предвидения в наредбата по чл. 36,
ал.2 и осъжда другата страна да го заплати. В случая са налице предпоставките
по чл. 38, ал. 2 ЗА и на адвоката, оказал безплатна правна помощ следва да бъде
присъдено адвокатско възнаграждение в размера, определен в наредбата по чл. 36,
ал. 2 ЗА.
Разпоредбата
на чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на
адвокатските възнаграждения регламентира, че възнаграждението за процесуално
представителство, защита и съдействие по административни дела без определен
материален интерес, извън случаите по ал. 2, възнаграждението е 500 лв. На основание чл. 143,
ал.1 от АПК, РЗОК - Търговище следва да плати на жалбоподателя разноски по
делото в размер на 550лв.
Предвид изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 143, ал.1 от АПК,
Административен съд – Търговище, втори състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ заповед № РД – 09 – 718 от 09.10.2019г. на директора
на РЗОК – Търговище по жалба на „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА
ПОМОЩ - Д-Р ЕВГЕНИ И. КЪНЕВ", представлявано от Е. И. ***.
ОСЪЖДА РЗОК – Търговище да плати на „ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА
ЗА ПЪРВИЧНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ - Д-Р ЕВГЕНИ И. КЪНЕВ", представлявано от Е. И. ***, разноски по делото в размер от 550лв. (петстотин и
петдесет лева), от
които 500лв. за адвокатски хонорар и 50лв. за държавна такса за образуване на
делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния административен съд в 14 –дневен срок от съобщаването на страните, че
решението е изготвено.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: