Р Е Ш
Е Н И Е
№ _____
гр. Варна,
_______2021г.
В И М Е Т
О Н А
Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в публично
съдебно заседание на 08.06.2021 год. в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ : ВАНУХИ АРАКЕЛЯН
ЧЛЕНОВЕ :
АНЕТА БРАТАНОВА
МАГДАЛЕНА НЕДЕВА
при секретаря
Ели Тодорова, като разгледа докладваното от съдия А.Братанова в.т.д.№ 575 по описа за 2020 г. на ВнАС, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е с правно основание чл. 258 и следв. ГПК.
Образувано е по постъпила въззивна жалба от НЗОК против Решение №
260000/13.08.2020 год., постановено по т.д.№ 100/2019 год. по описа на ТОС, с което е осъдена НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с БУЛСТАТ ********* да заплати
на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ - ОМУРТАГ" ЕАД, с ЕИК *********, седалище и адрес на управление
гр. Омуртаг, обл. Търговище, ул. „Търновска“ № 55, сумата от 74 437 лева (седемдесет и четири хиляди четиристотин
тридесет и седем лева), дължима по
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250183/29.05.2017 г.
и представляваща стойността на извършената и незаплатена, поради надвишаване на
лимита, медицинска дейност по клинични пътеки за м. февруари 2017 г. (3 833 лв.),
за м. март 2017г. (34 380 лв.), за м. април 2017 г.(4 715 лв.), за м. май
2017 г.(8 875 лв.), за м. юли 2017 г. (2 848 лв.) за м. август 2017г.
(18 018 лв.) и за м. октомври 2017 г. (1 768 лв.) – на осн. чл. 79, ал.1
от ЗЗД във вр. с чл.59 от ЗЗО, ведно със законната лихва върху главницата от
датата на предявяване на иска-23.12.2019 г. до окончателното плащане на
задължението; сумата от 18 849.88
лева (осемнадесет хиляди осемстотин четиридесет и девет лева и осемдесет и осем
стотинки)- представляваща обезщетение за забава по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД
върху главницата за времето от 31.03.2017 г. до 22.12. 2019 г., както и сумата от 8 448,06 лв. -
направените по делото разноски, определени по съразмерност и компенсация – на
осн.чл. 78 ал. 1, ал. 3 и ал. 8 от ГПК
Основателността
на предявената въззивна жалба се оспорва в писмен отговор на насрещната страна.
Предявената
въззивна жалба е редовна и надлежно администрирана.
Съдът,
след преценка на представените по делото доказателства, доводите и възраженията
на страните в производството, намира за установено следното от фактическа и
правна страна:
ТОС е бил сезиран с обективно кумулативно
съединени искове с правно основание чл. 79 вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД.
Ищецът
е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ). В това си качество, същият е сключил с Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) договор
за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/,
на основание чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). За този
договорен предмет е налице легална дефиниция съгласно § 1 от ДР на Наредба 40
от 24.11.2004 г., съгласно която клинична пътека е система от изисквания и
указания за поведение на различни видове медицински специалисти при
диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания,
изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар.
В
процесния период страните са били обвързани от индивидуални договори за
оказване на БМП както следва: договор № 250183/24.02.2015 год. и договор № 250183/29.05.2017 год., ведно със съответните
анекси.
Възникналото
правоотношение се регулира още от разпоредбите на ЗЗО,
ЗБНЗОК за 2017 г., ПМС №57/16.03.2015 г., Правила за условията и реда за
прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНОЗК за 2017 год., НРД.
Съгласно действащите в
процесния период договори изпълнителят има право да получава договореното
заплащане за извършената и отчетена
дейност при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за
медицинските дейности и индивидуалния договор. Възложителят определя стойности на
дейностите на болнична медицинска помощ съобразно Правила за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите и ЗБНЗОК за 2017 год. Възложителят дължи плащане на
извършена и отчетена дейност, но само в рамките на определени стойности
/лимити/. В случаите, когато са осъществени дейности на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 към договора,
изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до възложителя за
увеличаване на месечната стойност, като е приложим редът, предвиден в чл. 39-
40 от договора. НС на НЗОК утвърждава
корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ и може да
вземе решение за закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно.
Следователно - възложителят дължи плащане на извършена и отчетена
дейност, но само в рамките на определени стойности /лимити/.
Не се спори между
страните, че процесните суми касаят действително престирана БМП за 153 случая,
които са надлежно отчетени и заявени за плащане пред НЗОК. Плащането им е
отказано, на основание чл. 37, ал.6 от № 250183/29.05.2017 год., респ. чл. 42, ал.1 от договор № 250183/24.02.2015 год.
С Решение № № 169/16.02.2021 г.,
постановено по т.д.№ 1916/2019 г. на
Второ ТО, ВКС по реда на чл. 290 ГПК е прието, че уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ
договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не
се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи
стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на
възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и
спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в Приложение № 2, са
нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД като противоречащи на
императивни правни норми. Прието е още, че уговорената в сключения между РЗОК и изпълнител на
медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза,
съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по
клинични пътеки, която е в рамките на стойностите на Приложение № 2, не е
нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на
императивни разпоредби. Посочената договорна клауза обаче няма за последица
отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия,
когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни
дейности.
В решаващите си
мотиви, след анализ на приложимата материално-правна уредба, ВКС е приел, че предвидените
в типовия договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки клаузи, с
които се ограничава заплащането от НЗОК/РЗОК на извършените и отчетени
медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложението
към договора стойности, представляват стойностна рамка за определен времеви
период, предвид лимитирания финансов ресурс за здравеопазването. Дейността по
управление и разходване на средствата от задължителните здравноосигурителни
вноски за заплащане /закупуване/ на здравни дейности, осъществявана от НЗОК, е
бюджетно обезпечена, поради което е необходимо планиране и контрол за ефикасно
и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. Лимитираният
финансов ресурс за здравеопазването налага оптимизиране на разпределението, разходването
и контрола на наличните средства за провеждането на здравната политика. Поради
това,
законодателно регламентираното държавно финансиране на здравеопазването,
бюджетът на НЗОК, правилата за изпълнение на неговата разходна част,
разпределените на РЗОК за съответния период разходи и уреждането в
индивидуалните договори, сключени между РЗОК и изпълнителите на болнична
медицинска помощ, на заплащане на извършената и отчетена медицинска помощ в
рамките на стойностите на приложение № 2 в определен срок дават възможност за
прогнозиране и регулярно заплащане на медицинската помощ и вложените медицински
изделия в рамките на бюджетната година. Изпълнителите на медицинска помощ са
длъжни да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на
договорената и имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените
дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. Уговорената в сключения между РЗОК и
изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор клауза, съгласно която на
изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, която
е в рамките на стойностите на Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26,
ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни разпоредби на
ЗЗО и съответства на ЗБНЗОК. Посочената договорна клауза обаче няма за последица
отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия,
когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни
дейности. От една страна, бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като
задължителен финансов способ и принцип на финансиране на дейността в областта
на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното
здравно осигуряване. От друга страна, здравноосигурените лица не са страна по
НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп
до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4,
ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в
обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил
медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на
извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за
съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да
се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния
изпълнител.
Включването на пациент –
здравноосигурено лице в листа на чакащите за съответната клиника или отделение
на лечебното заведение поради ограничение в броя на извършваните хоспитализации
води до нарушаване на правата на пациента за своевременно и качествено лечение
/чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ/ или до отказ от страна на пациента от направения избор
на изпълнител на медицинска помощ, с което се нарушава гарантираната на
здравноосигуреното лице свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ /чл.
4, ал. 1 ЗЗО/. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица
в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и
съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не
може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и
вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен
пакет здравни дейности.
Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска
помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и
свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на
средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените
в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са
прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение
медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит.
Здравноосигурените лица, на които е престирана медицинска помощ над стойностите
по Приложение № 2 за съответния месец, биха я получили през същия месец при
избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на
хоспитализация, или в по-късен момент през същата година при включването им в
листата на чакащите по чл. 21, т. 4 от Методиката. Във всеки от посочените случаи
се дължи плащане от бюджета на НЗОК за предоставената медицинска помощ,
доколкото извършените дейности са в обхвата на гарантирания пакет здравни
дейности, като НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и
корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните РЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 26, ал. 2 ЗЗО, ЗБНЗОК и
приложимите Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3
от ЗБНЗОК за 2017 год. Предоставянето на своевременна и качествена медицинска
помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска
помощ в превишение на установената бюджетна рамка за съответната година не
представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по
сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне от
заплащане на извършената дейност.
Изводите в постановеното решение на ВКС се
възприемат изцяло от настоящия състав.
В идентичен смисъл са и дадените
разрешения в Решение № 152/02.02.2021 год. по т.д. № 385/2020 год. на ВКС,
Второ отделение, ТК, с което е прието, че когато изпълнителят е извършил реално
дейностите по 45 ЗЗО, дори и да
надхвърлят определените с индивидуалния договори и Приложение № 2 към него
лимити, възложителят следва да изпълни дължимата насрещна парична престация.
Дори и в хипотеза на установени с договорна клауза основания за отказ от
плащане, медицинската дейност следва да бъде възмездена, щом е доказано, че извършените от изпълнителя
дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет
здравни дейности.
Следва да се има
и предвид, че претендираното заплащане касае престирана медицинска помощ, която
преобладаващо съставлява спешна такава, подробно индивидуализирана в
заключението на СМЕ, назначена от въззивната инстанция. Действащата нормативна
регулация регламентира правото на изпълнителя за заяви искане за корекция на
месечно определените лимити при престирана спешна помощ, на което право
кореспондира задължението на възложителя да извърши процедурата по чл. 16, ал.3 и следв. от Правилата, вкл. да
сезира НС на НЗОК за извършване на корекции. Спешната медицинска помощ не
подлежи на планиране, нито на отлагане.
При съвкупната преценка на гореизложеното, съдът
приема, че претенцията за заплащане на надлимитни дейности в процесния период е
основателна до уважения от ТОС размер, ведно с предявеното акцесорно вземане.
Самостоятелни доводи за въззивна ревизия по иска с правно основание чл. 86 ЗЗД
не са наведени.
Постановеното
решение на първостепенния съд следва да бъде потвърдено в обжалваната част.
Разноски: В полза на въззиваемата страна следва да
бъдат присъдени сторените разноски във въззивното производство в размер на 3550
лева, съставляващи заплатено адвокатско възнаграждение и възнаграждение за
експертиза.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 260000/13.08.2020 год.,
постановено по т.д.№ 100/2019 год. по описа на ТОС.
ОСЪЖДА НЗОК с
адрес: гр.София, ул.“Кричим“ 1 ДА
ЗАПЛАТИ на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ОМУРТАГ“ ЕАД със седалище и адрес на управление
гр.Омуртаг, ул“Търновска“ № сумата от 3550 лева – разноски за въззивното разглеждане на спора.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване в едномесечен срок от връчването на страните пред ВКС при
условията на чл. 280, ал.1 и ал.2 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: