Р Е Ш Е Н И Е № .....
гр. Враца, 29 юли 2019 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ВРАЧАНСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, четвърти граждански състав, в публично заседание на 04.07.2019 г. в състав:
Районен съдия: Иван Иванов
при участието на секретаря Мария Богданова
като разгледа докладваното от съдия Иванов
гражданско дело № 981 по описа за 2019 г. на Врачанския районен съд, за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството се движи по общия исков ред на чл. 124 и следващите
от ГПК.
Образувано е по искова молба на „Първа частна МБАЛ Враца“
ЕООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Враца, ******срещу
Национална здравноосигурителна каса с ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1 (НЗОК).
В същата се твърди, че „Първа частна МБАЛ
Враца“ ЕООД
сключила договор № 060369 от 19.02.2015 г. с ответника НЗОК, представляван от
директора на РЗОК гр. Враца, с предмет: оказване на болнична медицинска помощ
по конкретно изброени клинични пътеки, чиито цени са посочени в приложение № 2
към договора и със срок – срока на действие на Националния рамков договор за
медицинска дейност за 2015 г. След сключване
на договора за 2015 г., в изпълнение на решения на Надзорния съвет на НЗОК са
сключени още общо 13 допълнителни споразумения (ДС), както следва: ДС № 1 от
05.03.2015 г.; ДС № 2 от 24.03.2015 г.; писмо с изх. № 29-02-198/24.03.2015 г.
на РЗОК гр. Враца; ДС № 3 от 06.04.2015 г. ; ДС № 4 от 17.04.2015 г.; ДС № 5 от
13.05.2015 г.; ДС № 6 от 10.06.2015 г.; ДС № 16 от 18.03.2016 г.; ДС № 17 от
29.06.2016 г.; ДС № 1 от 29.06.2016 г.; анекс № 3 от 18.07.2016 г.; ДС № 18 от
28.07.2016 г., с които са договорени корекции и изменения на месечните
стойности по клиничните пътеки (КП) и вложените медицински изделия. Корекциите
били уредени в приложеното към всяко от
допълнителните споразумения приложение № 2 „Стойности на дейностите в
болничната медицинска помощ, медицинските изделия и лекарствените продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“,
като всяко от последващите ДС отменяло предходното.
В изпълнение на горепосочения договор, допълнителните
споразумения и анексите към него и в предвидения в договора срок от лечебното
заведение били издадени съответните първични медицински и финансови отчетни
документи, които били връчени на НЗОК чрез директора на РЗОК Враца.
През процесния период последователно били получавани
подробни справки от РЗОК гр. Враца в табличен вид, като част от вече
извършената от болницата медицинска дейност по КП за процесния период била
включена в тази таблица. Поддържа се, че не са ясни критериите за съставяне на
тази таблица, както и кои случаи са надлимитни и кои не са.
Електронната система за
отчет към РЗОК технически не позволявала на ищцовото лечебно заведение да
отчете т. нар. „надлимитна дейност“, т.е. тази част от извършената медицинска
помощ на здравно осигурени лица (ЗОЛ), включена в таблицата. Съгласно
спецификациите, изпращани ежемесечно на НЗОК, следвало да се фактурира само
неотхвърлената дейност, като по този начин лечебното заведение било лишено от
възможност да отчете по адекватен начин надлимитната дейност през съответния
месец и да я включи в спецификациите за отчет, както и да издаде отделни
фактури и дебитни известия.
Изработената по всички
изисквания на добрата медицинска практика и отчетена по правилата на НЗОК
дейност представлявала действителни разходи на лечебното заведение за болнична
помощ, която до момента на подаване на исковата молба останала незаплатена. В
тази връзка се поддържа, че разпоредбите на чл. 34-чл. 44 от договор № 060369/19.02.2015 г. са нищожни, тъй като
противоречат на правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ,
прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО.
Искането към съда е да осъди ответника да заплати на ищеца
сумата 14 971,00 лева, включваща стойността на извършената медицинска
дейност по клинични пътеки (КП) за периода от 01.03.2016 г. до 31.03.2016 г. в
размер на 11 186,00 лв.; стойността
на вложени медицински изделия по клинични пътеки за периода от 01.03.2016 г. до
31.03.2016 г. в размер на 1 080,00 лв.; стойността на извършената
медицинска дейност по клинични пътеки за периода от 01.04.2016 г. до 30.04.2016
г. в размер на 2 305,00 лв.; стойността на извършената медицинска дейност
по клинични пътеки за периода от 01.07.2016 г. до 31.07.2016 г. в размер на
400,00 лв., ведно със законната лихва от подаването на исковата молба –
15.03.2019 г. до окончателното изплащане на сумата, както и сумата от
4 329,46 лв., представляваща обезщетението за забава върху главницата от
датата на възникване на всяко от задълженията до 14.03.2019 г. Претендират се
разноски.
Предявените обективно кумулативно съединени искове са с
правно основание чл. 79, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД),
във вр. с чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 86, ал.
1 от ЗЗД.
В срока по чл. 131 от ГПК е
постъпил писмен отговор от ответника НЗОК, с който се иска отхвърляне на
предявените искове като неоснователни и недоказани.
В отговора се признава
обстоятелството, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК гр. Враца и
„Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, съответно в качеството на възложител и на
изпълнител бил сключен договор № 060369 от 19.02.2015 г. за оказване на болнична
медицинска помощ по определени клинични пътеки на основание чл. 59 от ЗЗО и в
съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности (НРДМД) за
2015 г. Неговото действие било продължено с ДС № 3 от 06.04.2015 г. и ДС № 2 от
27.05.2016 г. във връзка с Постановление № 5 от 16.03.2015 г. на Министерския
съвет и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК. Неразделна част от договора било приложение № 2 „Стойности
на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени
заболявания в условията на болнична медицинска помощ”. Претендираните от ищеца
суми за извършена дейност по КП през месеците март, април и юли 2016 г. са
извън стойността за съответните месеци, договорена с подписаните между страните
допълнителни споразумения към договор № 060369/2015 г. Съгласно действалата
през процесния период нормативната уредба не било налице правно основание за
заплащане от страна на НЗОК на недоговорени с приложение № 2 към договора
стойности.
В приложение № 2 към договор № 060369/19.02.2015 г. били
определени годишната и месечните стойности за 2015 г., в рамките на които
лечебното заведение може да оказва болнична медицинска помощ по КП, която
подлежи на финансиране от НЗОК.
В съответствие с чл. 32, ал. 7 от договор № 060369/19.02.2015
г. и Приложение № 2Б към чл. 2 на
Постановление на Министерския съвет № 57/2015 г. чрез Персонализираната
информационна система (ПИС) на НЗОК ежеседмично лечебното заведение било
информирано за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности.
Поддържа се, че наведените от ищеца доводи за задължение на
болницата да оказва болнична помощ на всички нуждаещи се здравноосигурени лица,
независимо от определените по договор с НЗОК стойности са неоснователни. Всеки
изпълнител на медицинска помощ е длъжен да
се съобразява с подписания договор с НЗОК и да съблюдава отчетената от
него дейност с определените му в приложение № 2 стойности. НЗОК гарантира на
задължително осигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени
по вид и количество, заплащани от НЗОК, респективно РЗОК дейности, но в рамките
на бюджета на НЗОК. С договор № 060369/19.02.2015 г. НЗОК не е поела
задължението да заплаща неограничено болнична медицинска помощ. Твърди се, че
НЗОК, съответно РЗОК гр. Враца е изпълнила точно задълженията си по договора между страните и няма неизплатени
задължения към ищеца за процесните месеци.
Доколкото се касае за плащане на разходи в рамките на
предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране
на месечните стойности било възможно само в рамките на предварително посочените
проценти и в посочените срокове – по тримесечия. Коригиране на стойностите
можело да се извърши само при писмено искане в регламентирания срок за
представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.
Съгласно чл. 29, ал. 1 от НРДМД за 2015 г., изпълнителите
на медицинска помощ имали право да получат в срок и в пълен размер заплащане на
извършените дейности, при условията и реда на сключения между страните договор.
Едно от условията по сключения договор било да не се превишават стойностите по
приложение № 2 към него. Застъпва се становище, че „пълен обем“ на заплащането
по смисъла на чл. 1 от договор № 060369/19.02.2015 г. е договореният обем, а не
пълен обем въобще.
Като обсъди доказателствата по делото поотделно и в тяхната
съвкупност, по реда на чл. 235 от ГПК, съдът приема следното от фактическа
страна:
Видно от представените писмени доказателства, на 19.02.2015
г. между НЗОК, като възложител и МБАЛ „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД гр.
Враца, като изпълнител, е сключен договор № 060369 за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, на основание чл. 59 от ЗЗО и Национален рамков договор за
медицинска дейност (НРДМД) за 2015 г. В чл. 1 от договора е описан обемът на
договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП), а именно
изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и
здравнонеосигурени лица по § 2 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса (ЗБНОЗК) и на лица по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК болнична
медицинска дейност по клинични пътеки, като същите са подробно изброени. В чл.
19, ал. 1 от договора са посочени цените на клиничните пътеки. Към договора е
подписано приложение № 2, в което са определени стойностите на дейностите на
БМП, на медицинските изделия в БМП и на лекарствените продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП за месец януари и месец февруари
2005 г. След сключването на договора са сключени множество допълнителни
споразумения, имащи отношение към процесните периоди, а именно ДС № 1 от
05.03.2015 г.; ДС № 2 от 24.03.2015 г.; писмо с изх. № 29-02-198/24.03.2015 г.
на РЗОК гр. Враца; ДС № 3 от 06.04.2015 г. ; ДС № 4 от 17.04.2015 г.; ДС № 5 от
13.05.2015 г.; ДС № 6 от 10.06.2015 г.; ДС № 16 от 18.03.2016 г.; ДС № 17 от
29.06.2016 г.; ДС № 1 от 29.06.2016 г.; анекс № 3 от 18.07.2016 г.; ДС № 18 от
28.07.2016 г. за промяна на приложение № 2 към договор № 060369/2015 г., с
което се изменят част от клаузите по сключения вече договор. Всички извършени
корекции са били според приложено към всяко от допълнителните споразумения
приложение № 2 „Стойности на дейностите на БМП, на медицинските изделия в БМП и
на лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията
на БМП“, като във всяко от приложенията в табличен вид са определени общи
стойности на дейностите в БМП по месеци, така както е договорено.
От представените доказателства по делото, а именно
приложените спецификации за БМП по договор № 060369/2015 г. и таблиците,
представени от ответника е видно, че ищцовото лечебно заведение е подавало към
НЗОК ежедневни отчети, включително за извършените дейности, определени като
надлимитни. От представената кореспонденция е видно, че директорът на болницата
многократно е уведомявал представителя на НЗОК, че следва да им бъде заплатена
стойността на предоставената болнична помощ и медицински изделия за процесните
периоди.
По делото е допусната и приета съдебно – счетоводна
експертиза, от която се установява, че за процесните периоди – месеците март,
април и юли 2016 г., ищцовата болница е изпълнила всички свои задължения като
лечебно заведение и като изпълнител на медицинска помощ качествено и
своевременно на здравноосигурените лица. Целият обем на оказаната медицинска
помощ (лимитна и надлимитна) за процесните периоди е отчитана своевременно с
ежедневните отчети по електронен път към НЗОК. Цялата дейност е надлежно
документирана и по делото са приложени всички спецификации за дейността на
ищцовата болница за процесните периоди. Фактурираната дейност на ищеца към РЗОК
гр. Враца е до стойността на лимита, като същата е заплатена и съответно
осчетоводена в балансовите сметки на ищеца. Надлимитната дейност е осчетоводена
задбалансово и стои като неплатено вземане на ищеца към РЗОК. В РЗОК са
осчетоводени и заплатени фактурираните стойности до лимита, като за
надлимитната дейност на ищеца няма фактури, а само уведомителни протоколи. Общият размер на извършената от
ищеца надлимитна дейност за процесните периоди е сумата 14 971,00 лв.,
включваща дейност по клинични пътеки-13 891,00 лв. и медицински
изделия-1 080,00 лв. Размерът на мораторната лихва за процесните периоди е
сумата 4 329,47 лв.
При така установеното се налагат следните правни изводи:
За да бъде уважен предявеният иск, следва да се установи
валидно сключен договор за предоставяне на медицински услуги на
здравноосигурени лица за процесните
периоди – месеците март, април и юли 2016 г., това, че в тези периоди ищецът е
предоставил лечение по клинични пътеки на претендираната стойност от 13 891,00
лв. и медицински изделия на претендираната стойност 1 080,00 лв., които са
отчетени в системата на ответника НЗОК, но не са заплатени, тъй като са дейност
извършена над лимита, определен от НЗОК за съответния период.
По делото не се спори, че страните са обвързани от
сключения между тях договор № 060369 от 19.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл. 59 от ЗЗО и
НРДМД за 2015 г. За процесните периоди е бил в сила Националният рамков договор
за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2015 г.,
който не е представен по делото от страните, но е наличен в интернет на адрес https://www.nhif.bg/page/700, поради което
съдът приема съдържанието му за установено.
В глава седма на НРД 2015 са уредени общите условия и редът
за сключване на договори за оказване на медицинска помощ с изпълнителите на
медицинска помощ. Според чл. 24, ал. 3 от НРД 2015, част от съдържанието на
договора са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д от ЗЗО. Според ал. 4, т. 2 на договора, неразделна част от същия са приложения за
стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински
изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания. С подписване на договора, ищецът се е задължил,
като изпълнител на медицинска помощ, да предоставя описаните в договора и допълнителните
споразумения към него услуги по оказване на болнична помощ и използване на
медицински изделия срещу договореното в договора и споразуменията към него
заплащане. Съгласно чл. 40 от договора за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, възложителят има задължение да заплати извършената и отчетена
медицинска дейност в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойности
на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“. Не е спорно, че за процесните
периоди между страните са сключвани допълнителни споразумения, с които е
променяно както приложение № 2, така и други клаузи от договора, съгласно
изискването на чл. 59, ал. 3, изр. 1 от ЗЗО.
За да бъде даден отговор на спорния по делото въпрос дали
НЗОК дължи плащане по процесния договор и за процесните периоди за извършените
от ищцовото лечебното заведение дейности над финансовите лимити, определени от
ответника, следва да се даде отговор на въпроса дали може здравно заведение да
откаже да предостави болнична медицинска дейност на здравно осигурен пациент,
който се е обърнал към него с конкретен медицински проблем.
Правата на здравноосигурените лица, принципите на
определяне обема на финансираните от бюджета на здравното осигуряване
медицински дейности и реда за тяхното заплащане са регламентирани в Закона за
здравното осигуряване. Съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО, здравноосигурените
лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като всяко от тях само може да избере
къде да получи необходимата му болнична помощ. Осъществяването на медицинска
помощ на здравноосигурените лица се извършва от лечебно заведение - изпълнител
на медицинска помощ, с който НЗОК е сключила индивидуален договор при условията
и по реда на чл. 58 и следващите от ЗЗО. В конкретния случай такъв договор е
действащ между страните по делото и съгласно същия лечебното заведение в чл. 5,
т. 9 е поело задължение да осигури непрекъснато 24 – часово изпълнение на
лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за
осъществяване на лечебна дейност.
Не е спорно между страните, че медицинските дейности, за
които се претендира заплащане от ищцовото лечебно заведение, са реално
извършени и са спазени медицинските практики, както и че ищецът е направил
разходи за извършените дейности по клиничните пътеки, по които е обслужвал
здравноосигурени лица. От приложените писмени доказателства и заключението на
вещото лице по приетата съдебно – счетоводна експертиза се установява, че
медицинските случаи, за които се иска заплащане, са отчетени в РЗОК гр. Враца.
Действително за процесните периоди ищецът е извършил
дейности, изискващи повече финансови средства от договорените, но следва да се
вземе предвид, че ищецът е извършил тези дейности, отчитайки правата на
здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при него и изпълнявайки
задълженията си по договора. Клаузите в договора, които предвиждат заплащане
само на фактурите, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен
бюджет определен от НЗОК, противоречи на ЗЗО, а и следва да се изтъкне, че в
Националния рамков договор за 2015 г. не е предвидена възможност НЗОК да откаже
да плати на това основание.
Здравноосигурените лица имат право да получат медицинска
помощ и лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ на основание
сключения с НЗОК договор са задължени да оказват медицинска помощ. Правото на
здравноосигурените лица на медицинска помощ е безусловно, неотменимо и
произтича само от техния статус на здравноосигурени и потребността им от
конкретна медицинска помощ. Това означава, че лечебното заведение не може да
откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице. Фактът, че медицинската
помощ се дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице,
обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи
заплащане за оказаната медицинска помощ от Националната здравноосигурителна
каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е
обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и
стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно Националния рамков
договор, действащ за съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя
на медицинската помощ.
Предвид гореизложеното, ищецът е изправна страна по
процесното договорно правоотношение, като в изпълнение на задълженията си по
чл. 1 и чл. 5 от договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица по
процесните клинични пътеки за процесните периоди – месеците март, април и юли
2016 г., които са от пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и НРД за МД за 2015 г. Между страните не
е спорно, че за процесните медицински случаи са спазени критериите за
достъпност и качество на медицинската помощ, посочени в чл. 59в от ЗЗО.
Осъществената болнична помощ, в изпълнение на сключените между страните договор
и допълнителни споразумения към него, следва да бъде заплатена в изпълнения
обем, включително и за надлимитните дейности, след като е извършена съобразно
изискванията на сключения договор между болницата и здравната каса и е отчетена
пред възложителя, който е приел отчета, макар и като надлимитна дейност.
Както искът за главница, така и и искът за мораторна лихва
са доказани както по основание, така и по размер, включително от заключението
на съдебно-счетоводната експертиза, което обуславя уважаването им така, както
са предявени. Дължи се заплащане и на законната лихва върху главницата от
датата на завеждане на исковата молба.
По разноските:
При този изход от делото право на разноски възниква за
ищеца, който е представил доказателства за направени такива за внесена държавна
такса – 772,02 лв., депозит за вещо лице – 500,00 лв. и заплатено адвокатско
възнаграждение – 1 330,80 лв. с ДДС и същите следва да му бъдат присъдени.
Воден от всичко гореизложено, Врачанският районен съд
Р
Е
Ш И :
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса с ЕИК *********, седалище и
адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД с ЕИК *********, седалище и адрес
на управление гр. Враца, ******следните суми:
на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД,
във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО сумата
14 971,00 лева – главница,
включваща стойността на
извършената медицинска дейност по клинични пътеки (КП) за периода от 01.03.2016
г. до 31.03.2016 г. в размер на 11 186,00
лв.; стойността на вложени медицински изделия по клинични пътеки за
периода от 01.03.2016 г. до 31.03.2016 г. в размер на 1 080,00 лв.;
стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за периода от
01.04.2016 г. до 30.04.2016 г. в размер на 2 305,00 лв.; стойността на
извършената медицинска дейност по клинични пътеки за периода от 01.07.2016 г.
до 31.07.2016 г. в размер на 400,00 лв., ведно със законната лихва от
подаването на исковата молба – 15.03.2019
г. до окончателното изплащане на сумата;
на основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД сумата 4 329,46 лева, представляваща обезщетението за забава върху главницата за периода
от 01.05.2016 г. до 14.03.2019 г.;
на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК сумата 772,02 лева-внесена държавна такса, сумата 500,00 лева-депозит за вещо лице и сумата 1 330,80 лева-заплатено адвокатско възнаграждение с ДДС – разноски по гр. дело № 981/2019 г. на Врачанския районен съд.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване пред Врачанския окръжен съд в двуседмичен срок от връчване
на препис от него на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: