Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 397
13.06.2022 г.
гр.Хасково
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ХАСКОВО в открито съдебно заседание на деветнадесети май две хиляди двадесет и втора година в състав:
СЪДИЯ: ВАСИЛКА ЖЕЛЕВА
Секретар: Ивелина Въжарска
Прокурор:
като разгледа докладваното от съдия В.Желева административно дело №462 по описа на съда за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето.
Образувано е по жалба на Т.С.К. ***, с посочен по делото съдебен адрес:***, офис 9 – адв.Сп.П., против Експертно решение №0423 от зас.037 на 26.02.2021 г. на Специализиран състав на НЕЛК по Нервни, Очни и ССЗ.
Жалбоподателката считала обжалвания акт за необоснован и незаконосъобразен. Излага съображения, че решението следвало да се отмени само на основание, че е необосновано. Липсвало посочване на законовите разпоредби, на които то се основавало. Цитираната разпоредба на чл.50, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ била от устройствен характер и само определяла правомощията на НЕЛК да се произнася въз основа на документи, без да се извършва физически преглед на лицето заявител. Липсвали мотиви, което на практика не давало възможност да се изследва волята на автора на решението. НЕЛК повторил изцяло мотивите на ТЕЛК, от което следвал извода, че не бил извършил преценка на мотивите на тази инстанция. НЕЛК бил повторил и началната дата на инвалидността, посочена и в решението на ТЕЛК, а следвало новият процент 40 да се счита от датата на атакуваното пред НЕЛК решение на ТЕЛК, а не от началото на инвалидизирането на жалбоподателката. Липсвал анализ на цитираните документи, най-вече на описаната Епикриза №4660 от м.юли 2020 г. на „НО“ при МБАЛ – Свиленград, където били описани няколко пристъпа на болестта на жалбоподателката за период от около 1 година след датата на инвалидизирането й. Както от атакуваното решение, така и от това на ТЕЛК се стигало до извода, че по документи положението й следвало да се подобри, заболяването постепенно да затихва, но това на практика не било така, тъй като ставало дума за болест, която не се поддавала на медикаментозно лечение. Липсвало и посочване на обстоятелството дали описаните заболявания на жалбоподателката са в причинна връзка, или не, с това, за което е решението, както и дали за тях й е призната някаква степен на инвалидност, макар че като основание за потвърждаване степента на решението се сочел т.3 от Приложение №2 към чл.63 от НМЕ.
По изложените съображения се претендира обжалваното решение на НЕЛК да бъде отменено, и съдът да разпореди НЕЛК да продължи действията си по оценка степента на трудоспособност на жалбоподателката, в съответствие с действащата нормативна уредба.
Ответникът, Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК) – София, представлявана от директора К. Р., чрез процесуален представител юрк.К. К., излага в писмено становище съображения за неоснователност и недоказаност на жалбата, и моли същата да бъде отхвърлена.
Административен съд – Хасково, като прецени доказателствата по делото, приема за установено от фактическа страна следното:
С Експертно решение №0777 от заседание №050 на 25.03.2019 г. на ТЕЛК втори състав към МБАЛ Хасково АД, вид експертиза – освидетелстване, на Т.С.К. е била извършена оценка на работоспособността и определени 60% трайно намалена работоспособност, по причини общо заболяване, с дата на инвалидизиране 25.03.2019 г., за срок 1 година – 01.03.2020 г., с водеща диагноза G40.6 Grand mal припадъци (с малки припадъци /petit mal/ или без тях) неуточнени.
Под рег.№ХС-Вх-3228/07.08.2020 г. в РКМЕ е регистрирано Заявление-декларация от Т.С.К. ***, с което моли да бъде представена на ТЕЛК за освидетелстване, като прилага медицинско направление, етапна епикриза – 2, епикризи – 2, амбулаторни листи 2 бр. документи.
В Медицинското направление за ТЕЛК №20 от 30.07.2020 г. е посочена диагноза за водещото заболяване В16.2 – състояние след остър хепатит В без делта-агент с хематална кома и диагнози на придружаващите заболявания G40.9 епилепсия неуточнена, N11.1 хроничен обструктивен пиелонефрит и N20.1 камък в уретера. В медицинското досие на лицето са приложени Етапна епикриза към дата 07.08.2020 г. от АПМП д-р И. М. П. „Медикус – Първа поликлиника“ – Хасково; Етапна епикриза от дата 15.05.2020 г. от д-р М. С. В. специалист – невролог; Епикриза урология от „МБАЛ – Хасково“ АД, Епикриза Неврологично отделение на „МБАЛ – Свиленград“ ЕООД и амбулаторни листи №282 от 15.05.2020 г. и №85 от 28.01.2020 г.
С Експертно решение №1545 от зас.№190 на 03.12.2020 г. на ТЕЛК първи състав към МБАЛ Хасково АД, вид експертиза: преосвидетелстване, на Т.С.К., със състояние до експертизата 60% ТНР, след преглед, е извършена оценка на работоспособността и е определено 40 (четиридесет) % трайно намалена работоспособност, по причина общо заболяване, дата на инвалидизация 25.03.2019 г., за срок 1 година – 01.12.2021 г., при същата водеща диагноза G40.6. Като мотиви е посочено, че МКБ G40.6 за наличната епилепсия Grand mal припадъци (4 припадъка за годината) се определят 40 % ТНР на основание ч.7, т.4.2 от НМЕ 2018 г., за една година, с оглед динамично проследяване. Вписана е и анамнезата, според която през м.12.2018 г. лицето е направило пристъп в банята наблюдаван от близките, при който е паднала без спомен за случилото се, през следващите 2 г. съобщава за няколко пристъпа след преумора, през м.06.2020 г. е направила припадък по повод на който е приета за лечение в МБАЛ – Свиленград, на 25.10.2020 г. по данни на лекуващия невролог е получила пристъп и загуба на съзнание за няколко минути, в момента на лечение с левебон и еслибон, видно от рецептурна книжка.
Т.С.К. е получила Решението на ТЕЛК срещу подпис на 03.12.2020 г.
Под вх.№3965/14.12.2021 г. (с вх.№258/07.01.2021 г. в МЗ – НЕЛК-3) е регистрирана подадената от същата жалба срещу Експертно решение №1545 от 03.12.2020 г., по реда на чл.112, ал.1, т.3 от Закона за здравето.
Със Заявление вх.№258/Н.О.ССЗ от 17.12.2021 г. от Т.С.К. до Председателя на НЕЛК – гр.София са представени за попълване с доказателства на преписка №НЕЛК-258/11.01.2021 г.: Епикриза от УМБАЛ „Св.Георги“ гр.Пловдив от 13.07.2018 г. и Решение на специализирана комисия по специалност 10 с №166 от 13.07.20218 г.
С писмо Рег.№НЕЛК-258/11.01.2021 г. на Председател на НЕЛК, Т.С.К. е уведомена за образуваното административно производство по чл.112 от Закона за здравето против експертно решение на ТЕЛК №1545/03.12.2020 г., което е планирано за разглеждане на 22.02.2021 г. и че разкритото административно производство пред НЕЛК ще бъде приключено по документи.
От МЗ – Национална експертна лекарска комисия, в Специализиран състав по Нервни, Очни и ССЗ с председател д-р Т.А. – НБ и членове д-р К.Г. – НБ и д-р М.Г. – НБ, на Т.С.К. е издадено Експертно решение №0423 от зас.№037 на 26.02.2021 г., с което при начин на вземане на решение: по документи, се потвърждава обжалваното ЕР на ТЕЛК 1545 от 03.12.2020 г. по всички поводи.
Видно от приложеното по делото Известие за доставяне на Български пощи, ЕР на НЕЛК №423/26.02.2021 г. е изпратено на адреса на Т.С.К. и получено срещу подпис на 09.04.2021 г.
Жалбата срещу това Експертно решение е подадена на 23.04.2021 г., видно от пощенското клеймо на плика, с който е депозирана чрез МЗ – НЕЛК – София, където е регистрирана под вх.№АС-457/26.04.2021 г.
По искане на жалбоподателката по делото беше изготвено заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза с вещо лице д-р Б.С., със специалност нервни болести.
Жалбата е процесуално допустима. Подадена е в преклузивния 14-дневен срок, предвиден в чл.149, ал.1 от АПК, вр. чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето, за обжалване на годен за съдебно оспорване индивидуален административен акт, и от надлежна страна, за която е налице правен интерес от търсената защита.
Съдът, като прецени доказателствения материал по делото, както и валидността и законосъобразността на обжалвания административен акт с оглед основанията, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК, счита жалбата за неоснователна.
Оспореното Експертно решение е обективирано в писмена форма, подписано от вписаните в него членове на НЕЛК и изхожда от материално компетентен орган.
В чл.101, ал.1 от Закона за здравето е предвидено, че за установяване степента на трайно намалена работоспособност на лица в трудоспособна възраст се извършва медицинска експертиза. Съгласно чл.103, ал.4 от същия закон, експертизата на вида и степента на увреждане, и степента на трайно намалената работоспособност, се извършва от ТЕЛК и НЕЛК, а според чл.112, ал.1, т.3 от Закона за здравето, обжалванията и възраженията от страна на заинтересованите лица и органи, включително освидетелстваните, срещу решенията на ТЕЛК, се правят пред НЕЛК.
Съгласно чл.109 от Закона за здравето, устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза по чл.103 и на РКМЕ се определят с правилник на Министерския съвет, какъвто е приетият с ПМС №83 от 26.04.2010 г. Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ). В чл.43, т.1 от ПУОРОМЕРКМЕ изрично е регламентирано, че специализираните състави на НЕЛК разглеждат и се произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК, въз основа на медицинската документация към момента на постановяване на обжалваното решение. Оспореното Експертно решение на специализиран състав на НЕЛК е издадено от административен орган с установена в закона компетентност, като валидността на решението и компетентността на издалия го орган не са оспорени по делото.
В чл.101, ал.4 и ал.7 от Закона за здравето е предвидено, че видът и степента на увреждане и степента на трайно намалена работоспособност се определят в проценти спрямо възможностите на здравия човек, като принципите и критериите на медицинската експертиза, редът за установяване на временна неработоспособност, видът и степента на увреждане, степента на трайно намалена работоспособност, потвърждаване на професионална болест, както и условията и редът за извършване на медицинска експертиза по чл.103, ал.3 се определят с наредба на Министерския съвет. Визираната наредба е Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ), приета с ПМС №120 от 23.06.2017 г., обн.ДВ бр.51 от 2017 г.
Съгласно чл.4 от НМЕ, формата и съдържанието на експертните решения и на медицинските протоколи на ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК са по образец, утвърден от министъра на здравеопазването. В случая няма спор, че това изискване за форма и съдържание е спазено. Спазено е и изискването, предвидено в чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, според което Националната експертна лекарска комисия се произнася с мотивирано експертно решение, постановено от специализиран състав, определен съобразно водещата диагноза. Съдът приема, че оспореният акт е надлежно мотивиран, включително с посочването на фактически и правни основания за издаването му по смисъла на чл.59, ал.2, т.4 от АПК.
В обжалваното Експертно решение на НЕЛК са изложени констатациите от медицинските изследвания, представените документи и мотиви за експертното решение. В него е посочено, че в Медико-експертното досие на лицето по първична медицинска документация е приложена Епикриза на Инфекциозна клиника Пловдив и.з.№32894 от 24.05.2018 г. до 13.07.2018 г., където болната се е лекувала по повод остър хепатит с хепатална кома. На 20.06.2018 г. се е развил гърчов синдром. Болната е изписана на терапия – Трилептал и Левебон. Епикриза и.з.№4660 от 07.2020 г. неврологично отделение МБАЛ Свиленград от м.07.2020 г. с Дг.Епилепсия – генерализирани тонично-клонични пристъпи. В анамнестичната част е описано за последните 2 г. – за 2019 г. 1 – 2, за 2020 г. четири пристъпа. ЕЕГ: от алфа тип с пароксизмална активност темпороокцитилано в дясно. КТ: без видими патологични промени. НС – негативен. Посочено е, че за епилепсия (G40.6) – Гранд мал припадъци с интервали от месеци по част 7, т.4.2. се следват 40 % т.н.р. В заключение НЕЛК потвърждава ЕР на ТЕЛК по оценка, като определя 40% трайно намалена работоспособност, в съответствие с т.III от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалена работоспособност в проценти от Приложение №2 към чл.63, ал.3 от НМЕ, изм.ДВ бр.46/11.06.2019 г.
Така изложеното от фактическа и правна страна е напълно достатъчно за мотивиране на оспореното решение, а възраженията в жалбата за непосочване на законовите разпоредби, на които то се основавало и за липса на мотиви, даващи възможност да се разбере волята на административния орган, са неоснователни. Противно на твърдението в жалбата, в решението на НЕЛК се съдържа анализ на Епикриза №4660 от м.юли 2020 г. на Неврологично отделение при МБАЛ – Свиленград, с което правото на защита на освидетелстваното лице не е накърнено.
В жалбата няма наведени възражения за допуснати нарушения на административнопроизводствените правила при издаване на обжалваното решение и съдът не констатира такива. Съгласно посоченото в него, Експертното решение на НЕЛК се постановява по документи, което е допустимо съгласно чл.50, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, по повод допустимо подадена жалба срещу Експертно решение на ТЕЛК.
По същество оспорването е за неправилно определена от ТЕЛК и потвърдена от НЕЛК степен на трайно намалената работоспособност на жалбоподателката.
Съгласно разпоредбата на чл.62 от НМЕ, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система. Според чл.63, ал.1 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение №1, а според ал.3 на същата разпоредба, при наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение №1, процентът на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение №2.
В случая
административният орган е определил степента на трайно намалената
работоспособност на жалбоподателката, приемайки наличие на предпоставките по т.III
от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалена
работоспособност в проценти от Приложение №2 към чл.63, ал.3 от НМЕ – Когато са
налице няколко увреждания, независимо дали са за заболявания от общ характер,
или за заболявания с причинна връзка, за всяко от които в отправните точки за
оценка на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане е
посочен отделен процент, оценката на трайно намалената работоспособност/вид и
степен на увреждане се определя, като се взема най-високият процент по съответната
отправна точка на най-тежкото увреждане. Останалите проценти за съпътстващите
увреждания не се вземат предвид при оценката, но се изписват в мотивната част
на експертното решение.
За определяне 40% ТНР административният орган се е позовал на част 7, т.4.2 от НМЕ 2018 г., за наличната МКБ G40.6 – епилепсия Grand mal припадъци (4 припадъка за годината). В Част седма „Нервни болести“ на Приложение №1 към чл.63, ал.1 от НМЕ, в приложимата в случая редакция (изм.ДВ, бр. 64 от 2018 г., в сила от 3.08.2018 г.), където са залегнали отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане в проценти, в т.4 е включено заболяването Епилепсия (според вида, тежестта и честотата на пристъпите с обективизация на пристъпите). Съответно процентите са регламентирани в т.4.1 до т.4.6 от частта на приложението, като в т.4.2 са включени генерализирани епилептични пристъпи без парциални (прости и комплексни) с интервали от месеци – 40 %; а в т.4.3 – редки – генерализирани епилептични пристъпи (конвулсивни или неконвулсивни, парциални пристъпи с вторична генерализация) с интервали от месеци и парциални пристъпи (прости, комплексни) с интервали от седмици – 60 %.
В приетото без оспорване от страните Заключение на съдебно-медицинската експертиза, вещото лице със съответната специалност подробно е обсъдило приложените към медицинското експертно досие на Т.К. медицински документи. В отговор на поставения въпрос 1 същото сочи, че Т.К. страда от Състояние след Остър вирусен хепатит В без делта-агент с хепатална кома (2018 г.) Епилепсия, неуточнена. Състояние след операция (2016 г.) по повод ДХ на ниво Л4/5. Начални дегенеративни промени с многоетажна дискова протрузия (КТ данни). Състояние след оперативно отстраняване на камък на уретера. В отговор на въпрос 2 вещото лице излага, че съгласно Епикриза ИЗ №4660 (30.06. – 03.07.2020 г.) „МБАЛ Свиленград“ ЕООД, Неврологично отделение, Т.К. е приета за диагностично уточняване няколко дни след реализиран епилептичен припадък с изпъване на тялото и потрепване без прехапване на езика, в добро общо състояние със стабилни жизнени показатели и нормален неврологичен статус. Не са установени и отклонения в лабораторните показатели: ПКК, биохимия с чернодробни ензими. Проведени са ЕЕГ с данни за пароксизмална активност темпороокципитално в дясно и КТ на главен мозък, с който не са установени структурни абнормности на мозъчни структури. По време на престоя не са наблюдавани нови пристъпи. Вещото лице сочи, че според препоръчана от ILAE (Световната лига за борба с епилепсията) разширена дефиниция за епилепсия 2014 г., епилепсията е мозъчно заболяване, което се наблюдава при някое от следните условия: 1.) Поне 2 непровокирани (или провокирани) пристъпа, наблюдавани през период по-голям от 24 ч.; 2.) Един непровокиран (или провокиран) пристъп и наличие на фактори, които определят по-голяма (над 60%) вероятност за последващи пристъпи, подобна на тази след 2 непровокирани пристъпа (пристъп 30 дни след мозъчен инсулт, при установени мозъчни структурни абнормности и епилептиформена ЕЕГ); 3.) Не се диагностицира епилепсия, когато пристъпите възникват при остри увреждания на мозъчните структури (инсулти, травми, енцефалит) или метаболизъм (хипогликемия, синкоп, интоксикация) и фебрилитет.
Вещото лице сочи, че съгласно тези дефиниции, пристъпите, наблюдавани в острия стадий на заболяването Хепатит, при персистиращи отклонения в лабораторните показатели, фебрилитет, макар и с характеристика на епилептичен статус, се дължат на метаболитни нарушения/интоксикация и все още не са основание за приемане на заболяването Епилепсия. Епилептичният синдром в условията на метаболитни нарушения/интоксикация налага уточняване на характера на пристъпите, подбор на антиепилептичния медикамент, титриране на дозата, проследяване серумното ниво на медикамента, редовен електро-клиничен контрол за отчитане ефикасността от лечението.
Вещото лице изброява и описва регистрираните по документи пристъпи на жалбоподателката с честота м.декември 2018 г., м.ноември 2019 г., 2 пристъпа на 06 и на 10 май 2020 г. и на 25.09.2021 г., и сочи, че тези пристъпи не са наблюдавани от медицински лица и така описани са с неясна характеристика. Сочи, че определяне формата на епилепсията е от значение при избор на медикамента и прогнозата на заболяването. За целия период 2018 – 2021 г. липсва активно системно електроклинично проследяване и контрол на медикаментозното лечение с изследване серумните нива на медикаментите. Проведени са само 2 ЕЕГ изследвания, като само второто е с пароксизмална активност (маркер за епилептична готовност).
Вещото лице е достигнало до извода, че пристъпите са редки, на няколко месеца и съгласно действащата тогава НЕР ДВ бр.46 от 11 юни 2019 г., изм. и доп.ДВ бр.84 от 25 октомври 2019 г. по ч.VII, т.4.2 за генерализирани епилептични припадъци без парциални (прости и комплексни) с интервали от месеци, е определен максимален процент ТНР – 40%. Краткият срок на инвалидизация от 1 година е определен с оглед по-динамичното наблюдение, за което не са представени медицински документи, освен изискваните с експертна цел. Съгласно същата наредба за експертиза на работоспособността, заболяването Епилепсия в различните си форми се счита в ремисия, ако в продължение на 3 години без лечение няма рецидив (нови пристъпи).
В отговор на въпрос 3 вещото лице посочва, че съгласно изменението на НМЕ, в сила от 16.07.2021 г., при представяне на доказателства за уточняване вида на пристъпите и съответно избор на медикамента/медикаментите, съобразен и с придружаващи заболявания, титриране на дозите, проследяване на серумните им нива, редовен електро-клиничен контрол и оценка ефективността на лечението за същата честота на пристъпите – редки генерализирани конвулсивни епилептични пристъпи без или с фокални (със или без нарушение на съзнанието) без еволюция към двустранна тонично-клонични през интервали от месеци – биха следвали по ч.VII, т.4.2 – 50% ТНР. По същата наредба, заболяването епилепсия, съгласно валидните критерии и дефиниции на ILAE от 2014 г., в различните си форми, се счита в ремисия, ако в продължение на 10 години, последните 5 от които без медикаментозно лечение, няма рецидив на епилептичните пристъпи.
Вещото лица дава категорично заключение, че процента ТНР на заболяването Епилепсия е правилно определен съгласно действащите към периода на освидетелстване НЕР, което поддържа и в съдебно заседание.
Въз основа на така приетото заключение, което възприема изцяло, съдът намира за безспорно установено, че определената с Експертно решение №1545 от 03.12.2020 г. на ТЕЛК първи състав към МБАЛ Хасково АД и потвърдена с оспореното Експертно решение на НЕЛК оценка на работоспособността на жалбоподателката е извършена законосъобразно и съобразно заболяването, което в случая определя най-висок процент трайно намалена работоспособност (ТНР), а определената й 40 (четиридесет) % ТНР съответства на нормативните изисквания и разглежданата медицинска документация.
Предвид установеното, оспореното решение се явява издадено от компетентен орган, при спазване на регламентираната форма, при липса на допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Същото следва да бъде потвърдено, а подадената срещу него жалба – отхвърлена като неоснователна.
Водим от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на Т.С.К. ***, против Експертно решение №0423 от зас.№037 на 26.02.2021
г. на НЕЛК в Специализиран състав по Нервни, Очни и ССЗ, с което е потвърдено Експертно
решение №1545 от зас.№190 на 03.12.2020 г. на ТЕЛК първи състав към МБАЛ
Хасково АД.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: