РЕШЕНИЕ № 170
гр.Пловдив,
23.03.2020 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, Търговско
отделение, 12-ти състав, в открито заседание на девети март две хиляди и двадесета година
в състав:
СЪДИЯ:
СИМЕОН ЗАХАРИЕВ
при секретаря
Боряна Костанева, като разгледа докладваното от съдията търговско дело № 999 по описа за 2018 година
намери за установено следното:
Предявени са обективно съединени искове с
правно основание чл. 79 от Закона за
задълженията и договорите (ЗЗД), вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД.
УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД – Пловдив, ЕИК *********,
седалище и адрес на управление: град Пловдив, бул. Пещерско шосе 66, съдебен
адрес:**** -
адв. М.Ш. и адв. Р.В., моли да се осъди Национална Здравноосигурителна каса
/НЗОК/, БУЛСТАТ *********, съдебен адрес:*** /РЗОК/, да заплати на дружеството
сумата 172 839 лв, от които 44 129 лв., представляващи оказана, но
незаплатена медицинска помощ на здравно осигурени лица по силата на сключен
индивидуален договор между страните за периода 01.04.2016 г. до 30.04.2016 г.,
ведно със законната лихва, считано от датата на падежа 30.05.2016 г. до датата
на завеждане на исковата молба в размер на 11 338.70 лв., както и сумата
от 128 710 лв., представляващи оказана, но незаплатена медицинска помощ на
здравно осигурени лица по силата на сключен индивидуален договор между страните
за периода 01.06.2016 г. до 30.06.2016 г., ведно със законната лихва, считано
от датата на падежа 30.07.2016 г. до датата на завеждане на исковата молба в
размер на 30890.40 лв.
Претендира разноски.
По същество твърди, че дружеството осъществява лечебна
дейност като между страните е сключен договор № 161331 от 19.02.2015 г. за
окозване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие на
националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г., който е продължил
да се прилага и през 2016 г., както и Допълнителни споразумения към този
договор с № 70 от 27.05.2016 г., № 71/23.06.2016 г., № 73/19.07.2016 г. Твърди,
че по този договор и допълнителни споразумения ищецът е извършил болнична помощ
по клинични пътеки в процесните периоди, като ответникът не е заплатил
претендираните суми.
Ответникът – НЗОК счита за неоснователна претенция за
плащане на реализирана от него дейност извън уговореното в договора, респ.
извън рамките, посочени в Приложение 2 към индивидуалния договор. Поддържа
становище, че за Директора на РЗОК съществува възможност, но не и задължение,
да вземе решение за закупуване на надлимитните дейности, а НС на НЗОК взима
решение за заплащането на тези дейности само при осигурена възможност на
средства през следващите месеци и в рамките на средствата на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на национално ниво.
Твърди, че не е налице изрично решение на НС на НЗОК за увеличение на
договорените с ищеца стойности и лимити за осъществена болнична помощ, поради
което исковете следва да се отхвърлят.
Съдът, като взе предвид изложените от
страните доводи, както и събраните по делото доказателства, намира следното:
С договор № 161331 от 19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен
с допълнителни споразумения № 71/23.06.2016г., № 73/19.07.2016г., №
74/29.07.2016г., № 75 от 01.08.2016г., № 76/18.08.2016г., № 78/12.09.2016г., №
79/19.09.2016г., № 81/19.10.2016г., № 85/14.12.2016г., № 86/23.12.2016г., №
87/17.01.2017г., № 88/10.02.2017г., № 89/15.02.2017г., № 90/16.02.2017г., №
94/16.03.2017г., № 95/19.04.2017г. и № 96/02.06.2017г. ищецът, в качеството си
на изпълнител, се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по изрично
посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица
по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал. 1
от ЗБНЗОК за 2015 г. Посочено е, че дейността следва да бъде извършена съгласно
изискванията на Закона за
лечебните заведения, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите
нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и националния
рамков договор за МД за 2015 г.
Съгласно чл.1, ал.2 от договора, НЗОК, в
качеството си на възложител, е поел задължение да заплаща дейностите съгласно
Постановление № 94 от 24.04.2014 г. на Министерски съвет и Договор № РД-НС-01-2
от 29.12.2014 г. при условията, в сроковете и по реда, определени в Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2 към
чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2014 г.
Съгласно чл. 20, т. 6 от договора
възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната
пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ".
Съгласно чл. 32 от договора изпълнителят ежедневно
отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие
дейност, включена в предмета на договора като всеки отделен случай следва да
бъде определен (маркиран) като такъв съответно "в рамките на стойността по
чл. 42" или като "надвишаващ стойността по чл. 42".
Съгласно чл. 32, ал. 10, че възложителят
не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не
е приета от информационната система на НЗОК най-късно до 16 ч. на първия
работен ден, следващ отчитания.
Съгласно чл. 32, ал. 11 отчетената в
ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната
система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен месец в срок до
16ч. на 5-я работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път
на изпълнителя месечно известие, съдържащо 1. потвърдена за заплащане дейност,
лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
стойността на КП; 2. отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти
и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойностите на КП и
съответните основания за отхвърляне. Сред основанията за отхвърляне е посочено
и дейност, надвишаваща стойността по чл. 42.
Според чл. 40 от договора стойността на
дейностите за болнична медицинска помощ се определя по предварително огласени
правила, заплащането е в рамките на стойностите, определени по реда на тези
правила и посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на болнична медицинска помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от националния
рамков договор за МД за 2015 г., а изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на
стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец.
Договорено е, че корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на
тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения, а съгласно
чл. 40, ал. 4 от договора разликата между стойността в приложение № 2 и
отчетената стойност не може да увеличи стойностите за следващите тримесечия.
Чл. 29, ал. 1 от Договора предвижда
отчетните документи в това число и първични финансово отчетни документи за
извършена дейност по КП и съответно за вложени медицински изделия, да бъдат
представяни в срок до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността.
Съгласно чл. 42, ал. 1 стойността по финансово-отчетните документи не следва да
надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4
ЗБНЗОК за 2015 г., посочен в приложение № 2, а стойности не се определят за
дейностите, оказани на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 или § 7, ал. 1 от
преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата с право
на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, от
Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни спогодби. Според чл. 30 и 31 от
договора възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена
дейност след проверка на предписаните документи и по реда, определен в Методика
за заплащане и договора.
С допълнително споразумение №
70/27.05.2016 г., страните са се съгласили възложителят да уведомява
изпълнителя ежеседмично за достигнато изпълнение на съответните месечни стойности.
Съгласно новата редакция на чл. 40, ал.3 и сл. от Договора, при достигане или
надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания…, дейностите
не се отчитат за заплащане като при осигурена възможност за плащане през
следващите месеци, НС на НЗОК взима решение за извършване на корекция на
месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или
напълно.
По делото са приети като доказателства
представените от ищеца Разрешение за лечебна дейност № МБ – 34 от
26.06.2014г.; Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
161331/19.02.2015г.; Допълнително
споразумение № 70/27.05.2017г.; Допълнителни споразумения: № 71/23.06.2016г., №
73/19.07.2016г., № 74/29.07.2016г., № 75 от 01.08.2016г., № 76/18.08.2016г., №
78/12.09.2016г., № 79/19.09.2016г., № 81/19.10.2016г., № 85/14.12.2016г., №
86/23.12.2016г., № 87/17.01.2017г., № 88/10.02.2017г., № 89/15.02.2017г., №
90/16.02.2017г., № 94/16.03.2017г., № 95/19.04.2017г. и № 96/02.06.2017г.;
Месечна справка по КП за УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД/ за периода 01.04.2016г. –
30.04.2016г.; Месечна справка по КП за УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД/ за периода
01.06.2016г. – 30.06.2016г. и справка КП фактурирани дейности по платежни
документи към 15.07.2018г.; Фактура № ********** от 22.12.2016г. в размер на 44
129 лв.; Фактура № ********** от 22.12.2016г. в размер на 128 710 лв.; Придружително писмо изх.№ 4123/22.12.2016г.
на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД; Писма изх.№№
1530/26.04.2016г., 2344/12.07.2016г. на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Свети
Георги“ ЕАД, които доказателства не са оспорени от ответника.
От анализа на същите относно приложимите договорености между страните, се налага извод, че срокът на Индивидуалния договор е за срока на действие на националния рамков договор, т.е за цялата 2015г. до приемане на нов рамков договор за 2016 г. Тъй като такъв не е сключен, на основание чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО, Надзорният съвет на НЗОК с Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г., е определил условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях. Това Решение е влязло в сила на 01.04.2016г. В Преходните и заключителни разпоредби същото е посочено, че националният рамков договор за 2015 г. остава да се прилага доколкото не е изменен с настоящото Решение. Съгласно чл.1, ал.3, с това Решение се уреждат условията, реда и сроковете за сключване на допълнителни споразумения с лечебни заведения, които са изпълнители на медицинска помощ по националния рамков договор от 2015 г. В изпълнение на тази разпоредба е сключено Допълнително споразумение към Индивидуалния договор с № 70/27.05.2016г. Ето защо, отношенията между лечебното заведение и НЗОК за цялата 2016г. се уреждат с Договор № 161331/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително споразумение към този договор с №70/27.05.2016г.
Налага се и друг извод:
От представеното допълнително споразумение № 70/27.05.2016 г. се установява, че с него се определя бюджет за м. май и м.юни 2016 г. /за дейност, извършена съответно през м.април и м.май 2016г./. Така бюджетът за м.май е определен на 27.05.2016г., когато отчетният период за м.май практически вече е отминал.
С допълнително споразумение № 71/23.06.2016г. се
определя бюджет за м. юли и м.август 2016г. /за дейност, извършена през м.юни и
м.юли 2016г./. И тук изводът е, че бюджетът за м.юни е определен на
23.06.2016г., когато отчетният период за м.юни е вече почти отминал.
Посоченото налага поне два извода – от
една страна, че т.нар. „бюджет“ реално няма общо с изпълненото, а от друга, че
той е определен едностранно, т.е. не може да се направи какъвто и да е извод,
че по отношение на тези норми дружеството-ищец е било свободно договарящо се с
ответника. Така, ищецът „узнава“ на 27.05.2016 г., че реално вече е превишил
бюджет, който му е определен със задна дата /отнася се до м. април и м.май/ и
следва, според твърденията на ответника, да коригира количеството осъществена
от него дейност.
По същество ответникът не оспорва, че за
процесния период ищецът е оказал болнична помощ на правоимащи според договора
лица по клинични пътеки, която дейност е била ежедневно отчитана.
Не се спори също и относно стойността на
така извършената болнична помощ.
При посочените фактически обстоятелства,
съдът намира, че се налагат следните правни изводи:
По иска с правно основание чл. 79 ЗЗД
вр. чл. 59, ал.1 ЗЗО.
Ищецът
твърди, че ответникът не е изпълнил задължението си по договора да заплати
предоставената услуга, а ответникът не оспорва нито факта на осъществяване на
посочените в договора услуги, нито тяхната стойност.
Спорът
по същество е дължи ли се плащане на извършени от ищеца медицински услуги, над
лимита, уговорен между страните в договора и е породен от това, че общата месечна стойност на изпълнените клинични
пътеки превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ
определена в приложение № 2 от индивидуалния
договор.
Страните по договора са ограничили
задължението на ответника за плащане до стойностно определен лимит съответно за
дейности, медицински изделия и лекарствени продукти. Ответникът се позовава на
така постигнатото съгласие. Самият договор изключва от приложното си поле
стойността на извършена дейност, медицински изделия или лекарствени продукти,
превишаваща определената сума при сключването му, освен ако изрично не е
договорено увеличение на лимита. Няма спор също, че съгласието на страните има
силата на закон за тях, по силата на чл. 20а, ал. 1 ЗЗД.
Ето защо, първият въпрос, на който следва
да се отговори по настоящото дело е, от какво произтичат задълженията на
страните и какъв е техния смисъл.
Чл. 52, ал. 2 от
Конституцията на Република България повелява, че здравеопазването на
гражданите се финансира при условия и по ред, определени със закон. Съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЗО,
НЗОК е държавно учреждение със специфичен предмет на дейност – осъществяване на
задължителното здравно осигуряване. По силата на чл. 1, ал. 2 от
същия закон, целево формираните средства се разходват за закупуване
на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в закона,
националните рамкови договори и застрахователните договори. По делото не се
спори, че отчетените в случая дейности се включват в обхвата на задължителното
здравно осигуряване.
От друга страна, с чл.4, ал.1 от ЗЗО,
законът въвежда и гарантира основен принцип - правото на здравноосигуреното
лице на избор относно изпълнителя на медицинска помощ.
Чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК
за процесната 2015 г., предвижда в рамките на предвидените със закона
стойности, НЗОК да разпредели финансовия ресурс като определи за всяка районна
ЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци. На тази основа,
районните здравноосигурителни каси са ангажирани да определят стойността на
дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ.
Изпълнението на дейностите се контролира всеки месец, а планираните средства
подлежат на ревизия всяко тримесечие в рамките на утвърдените разходи по
бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на управление
на НЗОК, а Надзорният съвет е овластен и да приеме, съответно да огласи правила
за осъществяване на контрол и корекции на първоначално разпределените
стойности.
Съгласно чл. 10 от Правилата за условията
и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и
за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1. 4. от Закона за
бюджета на НЗОК за 2015 г., стойностите
на дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ
подлежат на изменение с оглед неусвоените средства в рамките на тримесечие
според отчетените дейности от всички изпълнители, актуална информация за
дейността им, евентуални промени в цените на медицинските дейности и актуалния
размер на средствата по съответните бюджетни подпараграфи за
здравноосигурителни плащания. Тези промени се отразяват в Приложение № 2 към
индивидуалния договор за оказване на болнична медицинска помощ.
Според чл. 21 от Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ, в сила от 20.03.2015 г., стойностите
на дейностите се определят съгласно чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015
г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от
индивидуалните им договори, идентифицирани като приложение № 2. Ежеседмично
РЗОК уведомява изпълнителя на болнична медицинска помощ за достигнатата
стойност като достигната стойност, предвидена в Приложение 2, води до
изчерпване на капацитета за хоспитализации.
Посочените правни норми, на първо място,
ясно дефинират първият основен принцип при решаване на настоящия правен спор. В
основата е принципа на равенство, разбиран като еднакво отношение на закона към
едни и същи лица, равни от правна гледна точка на действащото право, с оглед
целите на правното регулиране. Израз на този принцип е и равенството на
здравноосигурените лица при ползването на медицинска помощ. Това означава, че
при възникнала нужда, всяко задължително здравноосигурено лице е в правото си
да се ползва от определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Ето
защо, първият основен извод, който се налага е, че правилото че първият по
време, е по-силен по право, в задължителното здравно осигуряване е неприложимо
и недопустимо.
Законът за бюджета на НЗОК за 2015 г. не
предвижда норма, която налага друг извод. Напротив, Законът изрично овластява
Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението в приходната част на
бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни
здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи - § 1 от Преходни и
Заключителни разпоредби на ЗБНЗОК за 2015 г. Този статут на НЗОК налага и друг
основен по делото извод:
НЗОК участва в договорното правоотношение
като отстоява не свой, а чужди интереси – публичен, който се изразява в
задължението й да контролира целесъобразното разходване на публични средства и
частен – за обезпечаване качествена медицинска помощ на нуждаещи лица. Този
нейн статут, не предполага каквото и да е правомощие на ответника да преурежда
нормативно регулираното обществено отношение при очертаното съдържание.
Ето защо, настоящият състав не споделя
тезата на ответника, че разходната част на приетия бюджет определя лимит на
отговорността на НЗОК към изпълнителите на болнична помощ.
Посочените правни норми, като дефинират
ясно функциите на НЗОК, ясно очертават нейния статут и отговорност, когато
сключва такъв договор. Налага се извод, че се касае до посредничество между
държавата, която дължи осигуряване на здравна помощ, и изпълнителя на такава
медицинска помощ, който извършил медицинска дейност.
Така, в случая с подписване на договора не
се реализира пряк интерес за НЗОК, а се изпълнява задължението, вменено на
Държавата с цитирания чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Така, в здравноосигурителната система НЗОК е
овластена от държавата да разпредели планирания ресурс и дължи да гарантира
ефективност и ефикасност при усвояването му, което поражда отговорността за
изпълнение на това именно задължение.
На основание изложеното, след като НЗОК е
органът, който отговаря за изпълнение на посоченото задължение, поставя се
въпроса има ли лимити на това задължение. Според настоящия състав, посочените
по-горе правни норми, тълкувани в съвкупност, налагат различен извод от
доводите на ответника.
Вече се посочи неотменимия принцип на
дължимо равенство. Така, всеки нуждаещ се от медицинска помощ, следва да има
възможност за достъп до пакета от здравни дейности и при идентични условия –
гарантирано плащане с публични средства или по нормативно предписан друг ред,
осигуряващ достъпност на здравната услуга, основан на избора на пациента. При
положение, че дори за здравнонеосигурените лица достъпът до здравна помощ е
гарантиран, няма причина от тази възможност да бъдат лишени здравноосигурените
лица, чиято нужда се е проявила след изчерпване на целево предписаните
средства. Следователно, държавата е създала на ниво закон нужната
регламентация, която гарантира финансовия й ангажимент към прогласеното право
на равно третиране на здравноосигурените лица. Оттук следва и извода, че при
съпоставяне на закона, очертаващ финансовата рамка за календарната година, с
установения в чл. 5, т. 5 от
Закона за здравното осигуряване, принцип на равен достъп,
неоснователен е поддържаният от ответника довод, за лимитиран ангажимент на
НЗОК спрямо изпълнителите на болнична медицинска помощ до разпределение на
предвидените средства.
Налага се и друг основен по делото извод.
Няма спор, че в системата на здравното
осигуряване се касае до изключително
отговорно управление на публични средства. Ето защо, чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за
2015 г. изрично ангажира органите на управление на НЗОК (натоварени с
изпълнението на закона съгласно § 12 ПЗРЗБНЗОК) периодично да анализират, а при
необходимост и да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с
бюджета средства за НЗОК при предварително утвърдени процедурни правила (чл. 4,
ал. 4 ЗБНЗОК). Следователно, законово регламентирана е не само контролната
функция при разходването на такива средства от страна на ответника, но и
възможността предварителното разпределение на средства да се коригира след
анализ и при определени предпоставки. Т.е. самият закон е допуснал възможността,
извършената надлимитна дейност, да не е единствен изискуем факт, за да се
откаже заплащането й, а вследствие на анализ, извършен именно от ответника и
при определени предпоставки, тези лимити да се коригират. Ето защо е въведен и
тримесечен период на анализ и преценка на необходимостта от корекция на
предварително разпределения бюджет.
Установените правила и сключения между
страните договор, изискват от ищеца ежедневно да отчита оказаната за денонощие
дейност без оглед на обстоятелството дали се включва в договорения лимит или го
надвишава – чл. 30, ал. 4. Надвишеният лимит предполага единствено различен ред
за отчитане (след решение на Надзорния съвет на НЗОК - чл. 33 и чл.42, ал. 4 от
договора).
На следващо място:
Законът възлага на държавата да обезпечи
финансово определен вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, като
меродавен е бюджета на НЗОК за конкретната година. По силата на чл. 45 ЗЗО
ответникът дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на
задължително здравноосигурени лица, което задължение еднозначно е
възпроизведено и в самия договор – чл. 18, ал. 1, т. 1. По делото не се
ангажираха доказателства от ответника, в рамките на НЗОК и нейния бюджет за
2015 г., да липсва възможност за корекция на договорения лимит на ищеца
съобразно реално извършените медицински услуги и вложените от него медицински
материали.
Според очертаните задължения за
изпълнителя с процесния договор, ищецът като изпълнител на медицинската помощ
по смисъла на Националния рамков договор, дължи да осъществи здравната дейност
в определен обем със съответната клинична пътека. Пак според самия договор –
чл. 8, ал. 1, ищецът оказва помощ по клинична пътека на здравноосигурено лице,
на което е издадено "Направление за хоспитализация", а съгласно чл.
11, т. 1 се задължава да осигурява непрекъснатост на болничната помощ по
клиничната пътека и да преведе пациента към друго лечебно, ако в хода на
изпълнение на медицинските дейности констатира дефицити, препятстващи достигане
на очаквания резултат от клиничната пътека – чл. 14, ал. 1 от договора.
Следователно, самият договор определя като съществен и за двете страни
интересът на нуждаещото се от медицинска помощ лице, потърсило медицинска
помощ. Това тълкуване удовлетворява и предписаната със закон цел на договора –
постигане на качествено лечение и осигурена възможност за контрол относно
начина на използване на целевите финансови средства. При положение, че по
силата на договора трети ползващи се лица, са получили уговорената от ответника
и извършена от ищеца услуга, възниква въпросът за чия сметка това следва да
стане.
Ищецът е обвързан от договора да
предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Произтичащият от закона ангажимент за НЗОК не е обвързан с броя на лицата,
потърсили медицинска помощ. Гарантираният обем, видно и от съдържанието на
договора, е очертан посредством определени заболявания. От тази гледна точка,
предпоставеният от правилата лимит на пакета не държи сметка за броя на
потърсилите медицинска помощ, а за дефинирана по вид, обхват и обем дейности,
финансирането на които се осигурява от държавата. Принципът на
равнопоставеност, на който се основава задължителното здравно осигуряване,
изключва възможността от здравноосигурено лице да се изисква плащане за покрита
от пакета медицинска помощ, а възлагането на разходите в тежест на изпълнителя
противоречи както на произтичащата от самия договор обща воля, така и на
добросъвестността.
Ето защо, съдът намира, че договорът, сключен
между страните, създава за ищеца задължение да предостави идентифицираната в
договора медицинска помощ на всяко нуждаещо се лице, което притежава описаните
в договора качества, а ответникът да заплати нейната стойност.
Законоустановеното право на избор на осигуреното лице
да избере лечебното заведение – чл. 4, ал. 1 ЗЗО,
пряко произтича от задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го
приеме. В тази насока и чл. 31, т. 1 от Националния рамков договор обвързва
изпълнителя да осигури на пациента необходимата медицинска помощ. При
положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението да заплаща
за здравни дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински пакет, а
изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице,
осъществената дейност не почива на свободната преценка на изпълнителя на
медицинска помощ. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице.
Така правопораждащият по делото факт е
предоставената услуга на нуждаещо се здравноосигурено лице.
Основание за задължението за плащане се
явява именно предоставената здравна услуга. Ето защо, осъществена медицинска
дейност в утвърдения с националния рамков договор обем и качество дори и при изчерпана
финансова обезпеченост, ангажира ответника да заплати договорените единични
цени.
Следователно, на общо основание приложимо
е правилото на чл. 81, ал. 2 ЗЗД.
Този текст изключва ограничените финансови възможности като основание за
отпадане отговорността на длъжник в правоотношението да плати дължимото. Ако
длъжникът в частноправното отношение отговаря макар и да не разполага с
възможност да престира, няма причина ответникът, да се счита освободен от
отговорност.
По изложените съображения, твърдението на
ищеца, че ответникът му дължи заплащане стойността на предоставена от ищеца
болнична медицинска помощ за процесния период е основателно.
По отношение на извършената медицинска дейност над определените максимални стойности за м. април и юни 2016г.: На база отчетена с ежедневните електронни отчети месечна дейност за м.април 2016г. е издадена фактура № ********** от 22.12.2016г. в размер на 44 129 лв. На база отчетена с ежедневните електронни отчети месечна дейност за м.юни 2016г. е издадена фактура № ********** от 22.12.2016г. в размер на 128 710 лв. /поради извършено частично плащане на сумата 233 414 лв. от общо дължими 362 121 лв/, които факти и стойности не са оспорени от ответника. Осчетоводяването на тези фактури от ищеца, включването им в ГФО за 2016 г., както и отразяването им в счетоводните регистри, също не е оспорено.
Предвид изложеното и на основание чл. 79 от Закона
за задълженията и договорите (ЗЗД), вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО, съдът намира за
основателен и доказан иска за заплащане на сумата 172 839 лв, от които
44 129 лв., представляващи оказана, но незаплатена медицинска помощ на
здравно осигурени лица по силата на сключен индивидуален договор между страните
за периода 01.04.2016 г. до 30.04.2016 г., както и сумата от 128 710 лв.,
представляващи оказана, но незаплатена медицинска помощ на здравно осигурени
лица по силата на сключен индивидуален договор между страните за периода
01.06.2016 г. до 30.06.2016 г.
По иска с правно основание чл. 86 ЗЗД
Предвид основателността на така
предявените искове, на основание чл. 86 от ЗЗД, съдът намира за основателен и
иска за заплащане на мораторна лихва върху посочената главница.
На ищеца следва да се присъдят законната лихва върху
сумата 44129 лв., считано от датата на падежа 30.05.2016 г. до датата на
завеждане на исковата молба в размер на 11 338.70 лв., както и законната
лихва върху сумата 128 710 лв., считано от датата на падежа 30.07.2016 г.
до датата на завеждане на исковата молба в размер на 30890.40 лв., ведно със
законната лихва върху посочените главници от завеждане на исковата молба до
окончателното им изплащане.
С оглед изхода от спора, ответникът
дължи на ищеца направените от него разноски, съгласно списък по чл. 80 от ГПК
общо в размер на 22 693.20 лв.
Предвид изложените мотиви,
Пловдивският окръжен съд, на основание чл. 79 от Закона
за задълженията и договорите (ЗЗД), вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и чл. 86 от ЗЗД
РЕШИ:
ОСЪЖДА Национална
Здравноосигурителна каса /НЗОК/, БУЛСТАТ *********, съдебен адрес:*** /РЗОК/,
да заплати на УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД – Пловдив, ЕИК *********, седалище и адрес
на управление: град Пловдив, бул. Пещерско шосе 66, съдебен адрес:**** - адвокат
М.Ш. и адвокат Р.В., сумата 172 839 лв, от които 44 129 лв.,
представляващи оказана, но незаплатена медицинска помощ на здравно осигурени
лица по силата на сключен индивидуален договор между страните за периода
01.04.2016 г. до 30.04.2016 г., ведно със законната лихва, считано от датата на
падежа 30.05.2016 г. до датата на завеждане на исковата молба на 13.12.2018 г. в
размер на 11 338.70 лв., както и сумата от 128 710 лв.,
представляващи оказана, но незаплатена медицинска помощ на здравно осигурени
лица по силата на сключен индивидуален договор между страните за периода
01.06.2016 г. до 30.06.2016 г., ведно със законната лихва, считано от датата на
падежа 30.07.2016 г. до датата на завеждане на исковата молба на 13.12.2018 г. в
размер на 30890.40 лв., ведно със законната лихва върху посочените главници,
считано от завеждане на исковата молба на 13.12.2018 г. до окончателното
плащане, както и 22 693.20 лв. деловодни разноски.
Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред
Апелативен съд Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия: