Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

 

№ … … …

 

град Кърджали, 29.12.2022 год.

 

В     И М Е Т О     Н А     Н А Р О Д А

 

Кърджалийският административен съд, ...……...………….. в публично заседание …..….…………

на   двадесет и девети ноември ............................................................................................................

през 2022/две хиляди двадесет и втора/ година, в състав:

 

                                                                                                                     ПРЕДСЕДАТЕЛ:  ВИКТОР  АТАНАСОВ

                                                                        

 

при секретаря ………………………………………………………... Мариана Кадиева ……..……….….….……......

като разгледа докладваното от .....…………....................... съдията Виктор Атанасов  ..........................

административно дело №339 ….…… по  описа  за  ………………..….... 2022 година ...........................

и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

          Производството е административно, по реда на Раздел І/първи/ на Глава Х /чл.145 и следв./ от Административно-процесуалния кодекс/АПК/, във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.

Образувано е по жалба от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от ***, подадена чрез упълномощения заместник-директор на дружеството – д-р Д. Т. Г., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с №РД-14-155 от 25.07.2022 год., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - град Кърджали, за възстановяване на суми, получени без правно основание, в частта й по т.1 - т.5 и по т.7 – т.9, по осем случая, отчетени по различни клинични пътеки, възлизащи общо в размер на 8270.90/осем хиляди двеста и седемдесет лв. и 90 ст./ лева, като със същата покана, директорът на РЗОК - Кърджали е разпоредил сумата да се внесе в полза на РЗОК - Кърджали, по посочената банкова сметка, ***/четиринадесет/ дни от получаването на поканата, с указание, че ако същата не бъде внесена доброволно в този срок, ще бъде прихваната от следващото плащане по договора с изпълнителя на медицинска помощ, а ако договорът е прекратен – ще бъде събрана по съдебен ред.

Жалбоподателят заявява в жалбата, че счита така издадената писмена покана на директора на РЗОК - Кърджали в частта й по т.1 – т.5 и т.7 – т.9, за сумата от 8270.90 лева, за незаконосъобразна, поради което я обжалва пред съда с молба да бъде отменена в тези й части, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това, както моли да му бъдат присъдени и направените по делото разноски. Излага съображения, като твърди, че дейностите, за които е съставен протокол за неоснователно получени суми, са действително и реално извършени, при спазване изискванията на НРД за 2020 - 2022 год. и ЗЗО, както и че са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациентите, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека. Твърди освен това, че при извършване на проверката и при издаване на поканата, директорът на РЗОК - Кърджали е допуснал съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават цялото административно производство и налагат отмяна на индивидуалния административен акт, без дори съдът да се произнася по съществото на спора. С оглед на изложеното, с жалбата моли съда да отмени Писмена покана с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали, в атакуваните й части по т.1 – т.5 и т.7 – т.9, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това, както и моли да му бъдат присъдени и направените по делото разноски.

Редовно призован за съдебно заседание,  жалбоподателят - Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, не се представлява. От редовно упълномощения му процесуален представител – адв.Н.М. от АК-***, преди първото съдебно заседание е депозирана писмена молба, в която заявява, че поддържа жалбата и излага допълнителни съображения в нейна подкрепа.

В депозирана преди последното съдебно заседание писмена молба твърди, че от доказателствата по делото - приетите заключения на вещите лица по назначените две съдебно-медицински експертизи, не се установява МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, респ. лекуващите лекари в съответните отделения, при хоспитализирането и лечението на описаните в писмената покана ЗОЛ, да са допуснали твърдяните от директора на РЗОК - Кърджали нарушения, касаещи неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, подробно описани в т.5, т.7, т.8 и т.9 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. на директора на РЗОК -Кърджали, което налага нейната отмяна в тези й части. Към молбата прилага списък за направените по делото разноски по чл.80 от ГПК, вкл. и договор за правна защита и съдействие, представен с предходни молба с Вх.№2946/23.11.2022 год. и молба с Вх.№ 2727/02.11.2022 година.

Ответникът по жалбата – директорът на РЗОК - Кърджали, редовно призован за съдените заседание, не се явява, представлява се от редовно упълномощения си процесуален представител – ст.юрк.К. С., която оспорва жалбата и счита същата за неоснователна, като намира оспорената писмена покана за законосъобразна. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба от Т. Ч. – изпълнителен директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, като неоснователна и да потвърди Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, в оспорените й части - по т.5, т.7, т.8 и т.9, като законосъобразна, издадена при спазване на материалния закон и административнопроизводствените правила. Подробни съображения излага в писмена защита, която представя в съдебно заседание.

Административният съд, като прецени събраните по делото доказателства и доводите на страните и въз основа на тях извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.146 от АПК, прие за установено следното:

По допустимостта на жалбата:

Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, подлежи на обжалване по реда на АПК, т.е. пред съответния административен срок и в 14 -дневен срок от съобщаването й, съгласно чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от приложената по делото разписка за връчване/л.14/, екземпляр от писмената покана с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали е връчен срещу подпис, на датата 29.07.2022 год., лично на изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** – Т. Д. Ч.. Видно от положения върху самата жалба и попълнен щемпел/л.3/, същата е постъпила при административния орган, чийто акт се оспорва, на 08.08.2022 год., регистрирана  с Вх.№94-01-5/08.08.2022 год. на РЗОК - Кърджали, т.е. жалбата е подадена на 10-ия /десетия/ ден след връчването на екземпляр от писмената покана. При това положение съдът намира, че жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК и от лице – в случая търговско дружество (АД), което е лечебно заведение и което е изпълнител по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, чиито имуществени интереси са пряко засегнати от оспорения административен акт, т.е. налице е типичната процесуална легитимация. Ето защо съдът счита, че така подадената жалба е допустима – подадена е в срок, по предвидения в закона ред и от лице, което с оглед на гореизложеното, има право и интерес от оспорването, след като са засегнати негови законни интереси.

Административният съд, след като взе предвид представените и събрани по делото писмени доказателства и съобрази становищата на страните, прие за установено от фактическа и правна страна следното:

По делото е изискано и съответно е представено извлечение от Търговския регистър от 01.07.2022 год. за актуално правно състояние за актуално състояние на жалбоподателя/л.466 –л.467/, от което е видно, че същият е вписан в търговския регистър като акционерно дружество, с наименование „Многопрофилна болница за активно лечение - д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *** и с основен предмет на дейност „Осъществяване на болнична помощ”, като същият се управлява от тричленен съвет на директорите и се представлява от д-р Т. Д. Ч. от ***.

По преписката е приложен и е приет като доказателство по делото Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури /л.418-л.455/, сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските дейност за 2020-2022 год., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Кърджали, от една страна като възложител и Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Д. Ч., с Разрешение №МБ-165 от 29.03.2019 год. за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването и Регистрационен №*** от регистъра на МЗ на лечебното заведение за болнична помощ по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ, като изпълнител, от чл.1, ал.1 на който се установява, че изпълнителят - жалбодател в настоящото производство, е поел задължението да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по §2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за 2020 год.(за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от Закона за здравето) и на лицата по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2020 год., медицинска помощ по КП от Приложение №17 „Клинични пътеки” към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., като всички клинични пътеки, които жалбоподателят е поел задължението да изпълнява, са подробно описани в Раздел І, Чл.1. Предмет на договора – общо 183 на брой КП, а възложителят, съгласно т.3 на чл.3 от договора, се е задължил да заплаща определените, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП). В този договор детайлно са регламентирани правата и задълженията на възложителя и изпълнителя по него, както и са регламентирани условията и реда за оказване на болничната помощ по клинични пътеки, както контролът по изпълнение на договора и последиците при неизпълнение на същия/Раздел ІХ от договора/. По преписката е представено и Допълнително споразумение №** от *** год. към Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури/л.409-л.416/, в сила от 01 януари 2021 год., с което са променени цените на клиничните пътеки, изпълнявани от лечебното заведение и е продължен срока на действие на договора до края на 2021 година.

Видно от приложената по делото Заповед №РД-20-182 от 11.05.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.407/, със същата, на основание чл.20, ал.1, т.2 от ЗЗО, във вр. с чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО и чл.93, чл.94, чл.95, чл.392 и чл.393 от НРД за МД за 2020 – 2022 год. и §8 и §10 от ПЗР на НРД за МД за 2020 – 2022 год., е било разпоредено извършването на тематична медицинска проверка, от служители на РЗОК - Кърджали, за времето от 11.05.2022 год. до 29.07.2022 год., на лечебното заведение за болнична помощ Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, с месторазположение – ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Ч., със задача: Проверка по изпълнение на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., Индивидуалния договор/ИД/ №*** от *** год. за оказване на болнична помощ и ЗЗО, при лечение на ЗОЛ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Със същата заповед е определен поименно и персоналния състав на проверяващия екип, както и е разпоредено проверката да се извърши при спазване изискванията на Инструкция №РД-16-43 от 09.06.2020 год. на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и ЗАНН, като така издадената заповед е връчена на упълномощен представител на проверяваното лечебно заведение – д-р Д. Г. – заместник-директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, упълномощена с писмено пълномощно с нотариално заверен подпис, от изпълнителния директор на лечебното заведение, валидно до 31.12.2022 год./л.408/. Видно от извършеното отбелязване върху самата заповед, същата е била връчена на упълномощеното лице на датата 13.05.2022 година.

От приложения по делото Протокол №ПП-248 от 30.06.2022 год./л.42-л.47/ е видно, че при извършената проверка, проверяващият екип (състоящ се петима контрольори при РЗОК - Кърджали, според отразеното в протокола), при извършената проверка на дейността на лечебното заведение за периода 01.07.2021 год. - 31.07.2021 год., е проверил 1236 броя отчетени случаи по КП и 80 броя по амбулаторни процедури. От т.1.1. до т.1.10. вкл. от този протокол са описани десет констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, по описаните в протокола отчетени случаи по различни клинични пътеки.

Екземпляр от съставения Протокол №ПП-248 от 30.06.2022 год., видно от оформената към него разписка за връчване/л.47/, е бил връчен на датата 06.07.2022 год., срещу подпис, лично на изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** – Т. Д. Ч.

На датата 30.06.2022 год., от проверяващия екип от РЗОК – Кърджали, на основание чл.72, ал.2 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.93, чл.397, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. и Заповед №РД-20-182/11.05.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, е бил съставен и Протокол №РД-32-143 от 30.06.2022 год. за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ/л.36-л.41/, в който е отразено, че при извършената проверка, проверяващият екип е констатирал неоснователно получени суми. В протокола, от т.1 до т.9 вкл., е описано, че при извършената проверка е констатирано неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ, при отчетени случаи по посочените клинични пътеки/КП/, както следва:

по КП №39 „***” – по т.1;

по КП №45 „***” – по т.2;

по КП №50.1 „***” – по т.3;

по КП №75.1 „***” – по т.4 и т.9;

по КП №74.1 „***” – по т.5;

по КП №152 „***” – по т.6;

по КП №197 „***” – по т.7;

по КП №72.1 „***” – по т.8.

По първите четири точки от протокола е посочено, че проверяващият екип е констатирал неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като не са изпълнени условията за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП, както и са направени изводи, че приложените диагностични и терапевтични процедури не са извършени в съответните отделения по посочените клинични пътеки, а в отделението по „***”, отчетени по посочените клинични процедури/КПр./.

По т.5, след описанието на констатираните факти и обстоятелства е посочено, че съгласно чл.356 от НРД 2020 - 2022 год., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира *** лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП и че съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В останалите случаи – от т.6 до т.9 вкл. са описани констатираните факти и обстоятелства според проверяващия екип, като във всички е посочено, че при извършената проверка е констатирана отчетена повторна хоспитализация в рамките на 30 дни след първата дехоспитализация на посочените ЗОЛ, като същите отново са постъпили за лечение в рамките на 30 дни, по различни КП, в същото лечебно заведение - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД,  с изключение на случая по т.6, в който пациентът е постъпил на лечение в МБАЛ „***” ЕООД ***, със съответните пролежани леглодни и че лечебното заведение/ЛЗ/ е заявило за заплащане и повторната хоспитализация, при вече заплатена предходна хоспитализация на ЗОЛ в рамките до 30 дни с включени задължителни два контролни прегледа в лечебното заведение - изпълнител на БМП, с всички необходими изследвания, прегледи и консултации. Във всички тези случаи е посочено, че съгласно чл.350 от НРД 2020 - 2022 год., НЗОК/РЗОК - Кърджали заплаща само един от отчетените случаи по посочените КП  в рамките до 30 дни от първата дехоспитализация, с включени задължителни два контролни прегледа в този период и не следва да заплати втората хоспитализация. По всички тези точки от протокола е посочено, че съгласно чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение - изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар, а в случая по т.6 е посочено, че съгласно чл.281, ал.1 и чл.355 от НРД за медицинските дейности за дейности 2020-2022 год., в случаите, в които изпълнителят на БМ11 в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности или при лечение на пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр и в този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението.

Във всички тези девет случая, от проверяващия екип е прието, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и на останалите посочени основания от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получените суми, съответно в размер на 766.70 лева – за отчетения случай по т.1; 858.00 лева – за отчетения случай по т.2; 882.20 лева – за отчетения случай по т.3; 1537.80 лева – за отчетения случай по т.4; 1034.00 лева – за отчетения случай по т.5; 620.40 лева – за отчетения случай по т.6; 847.00 лева – за отчетения случай по т.7; 807.40 лева – за отчетения случай по т.8 и 1537.80 лева – за отчетения случай по т.9 от протокола. Накрая в този Протокол №РД-32-143 от 30.06.2022 год. за неоснователно получени суми е посочено, че на посочените основания, изпълнителят на болнична медицинска помощ/ИБМП/ следва да възстанови неоснователни получените суми, общо в размер на 8891.30 лева.

Екземпляр от изготвеният Протокол №РД-32-143 от 30.06.2022 год. за неоснователно получени суми, видно от оформената към него разписка/л.41, стр.2/ е бил връчен на датата 06.07.2022 год., срещу подпис, лично на изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** – Т. Д. Ч.

От страна на лечебното заведение – обект на проверката, в законоустановения в чл.76а, ал.2 от ЗЗО, 7/седем/-дневен срок, е било подадено възражение до директора на РЗОК – Кърджали, с Вх.№29-02-415 от 13.07.2022 год. на РЗОК – Кърджали, против Протокол №РД-32-143 от 30.06.2022 год. за неоснователно получени суми /л.34-л.35, като в това възражение, лечебното заведение счита, че за нарушенията, констатирани по т. 1, 2, 3, 4, МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД е изпълнила изискванията стриктно и не е нарушила изискванията за условията и реда за оказване на медицинска помощ и твърденията на проверяващия екип са неверни и недоказани. Във възражението се сочи, че за посочените пациенти по т.1, 2, 3, 4 в твърденията на проверяващия екип има противоречия - веднъж се споменавало, че от медицинската документация е видно, че пациентите са постъпили ***/**/отделение по *** и впоследствие са преведени в отделение по *** (***), а след това за всички изброени случаи подчертано в черно е записано „Видно от медицинската документация, пациентът е постъпил в отделение по „***” непосредствено след приема в ЛЗ и практически не е осъществен престой в отделението по ...”. Заявява се, че твърденията на проверяващия екип по този казус са неверни и недоказани поради факта, че информация за това къде е постъпил даден пациент/вида на леглата на които е приет, има освен в досието на пациента, в приемните журнали по отделенията, както и в информационната система на ЛЗ и подадените ежедневни XML отчети в ПИС на НЗОК, но извадки от тези източници не проверяващите не използвали, не прилагали и не взимали под внимание. За нарушенията по т.5, 7, 8 и 9, във възражението лечебното заведение счита, че е спазило и изпълнило стриктно условията и реда за оказване на медицинска помощ, като се сочи, че пациентите са приети по спешност по различни КП и с различни приемни диагнози, по време на престоя по съответната КП са извършени необходимите диагностични и терапевтични процедури и че отчетените КП са изпълнени и завършени и болните са изписани без медицински риск от дехоспитализацията и при първата, и при последващата хоспитализация. По точка 6 във възражението се сочи, че пациентът е приет по КП №152 „***”, извършени са необходимите диагностични и *** процедура, като се твърди, че КП №152 е изпълнена и завършена и болният е изписан без медицински риск от дехоспитализацията и че насочването му към друго лечебно заведение не е превеждане по смисъла на чл.355, ал.2 от НРД за МД 2020 – 2022 год. Лечебното заведение счита, че няма основания за отхвърляне на дейността и незаплащане на случаите, цитирани във възражението от Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-143 от 30.06.2022 год., като моли да се обсъдят представените възражения и аргументи и да бъде потвърдено плащането на отчетените от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД случаи по тези клинични пътеки.

По преписката няма данни, а няма и твърдения, това възражение да е било внесено за разглеждане от Арбитражна комисия към РЗОК – Кърджали.

От проверяващия екип е изготвен доклад до директора на РЗОК – Кърджали, регистриран с Вх.№ДЗ-507/14.07.2022 год. на РЗОК – Кърджали/л.19-л.33/, в който най-напред е възпроизведено дословно съдържанието на Протокол №РД-32-143 от 30.06.2022 год. за неоснователно получени суми, като след това, във връзка с постъпилото възражение, проверяващият екип в доклада е изказал становище, че разгледано по същество, същото е неоснователно. В доклада са изложени аргументи в подкрепа на всяка една точка от протокола за неоснователно получени суми, като накрая е посочено, че съгласно чл.18, ал.4, ал.5, ал.6 и ал.7 от Инструкция №РД-16-43 от 09.06.2020 год. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, следва да се предостави копие на протокола с резултатите от извършената проверка на съответната РК на БЛС и че е изготвен проект на писмо до РК на БЛС - град Кърджали с приложено заверено копие на Протокол №ПП-248 от 30.06.2022 год. По преписката е наличен и втори доклад до директора на РЗОК – Кърджали, регистриран с Вх.№ДЗ-522/20.07.2022 год. на РЗОК – Кърджали/л.18/, в който е отразено, че подаденото в срока по чл.76а, ал.2 от ЗЗО възражение от изпълнителния директор на лечебното заведение срещу ПНПС №РД-32-143 от 30.06.2022 год. по чл.76а от ЗЗО с Вх.№29-02-415/13.07.2022 год. по описа на РЗОК -Кърджали е разгледано от административния орган и е отхвърлено като неоснователно и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с ПНПС №РД-32-143 от 30.06.2022 год., проверяващият екип е изготвил проект на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

С писмо Изх.№29-02-433 от 25.07.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали, адресирано до изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***/л.15-л.17/, последният е бил уведомен за това, че възражението е подадено в законоустановения срок и поради това е допустимо, но че разгледано по същество е неоснователно, като в писмото са възпроизведени аргументите за това, които са изложени в доклад до директора на РЗОК – Кърджали, регистриран с Вх.№ДЗ-507/14.07.2022 год. на РЗОК – Кърджали, изготвен от проверяващия екип от РЗОК – Кърджали.

Така, в крайна сметка, е издадена и оспорената в настоящото производство писмена Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.6-л.13/, с която, на посочените основания, адресатът на поканата - жалбоподател в настоящото производство - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, е приканен в 14/четиринадесет/ - дневен срок от получаването й, да възстанови неоснователно получени суми, общо в размер 8891.30/осем хиляди осемстотин деветдесет и един лв. и 30 ст./ лева.

В мотивите на поканата е отразено, че в изготвения при извършената проверка на лечебното заведение Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-143 от 30.06.2022 год. е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, по Договор №***/*** год. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури,сключен с НЗОК, по описаните 9/девет/ отчетени случая, по посочените клинични пътеки/КП/, както следва:

- по КП №39 - „***” – по т.1 от поканата – възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 766.70 лева, за ЗОЛ с ИЗ №***;

- по КП №45 - „***” – по т.2 от поканата – възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 858.00 лева, за ЗОЛ с ИЗ №***;

- по КП №50.1 – „***” – по т.3 от поканата - възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 882.20 лева, за ЗОЛ с ИЗ №***;

- по КП №75.1 „***” – по т.4 от поканата -  възстановяване на неоснователно получена сума, в размер на 1537.80 лева, за ЗОЛ с ИЗ №***.

Във всички тези четири случая е посочено, че описаното в тях представлява неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год. и чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО.

Като основание за възстановяване на сумите в тези четири отчетени случая са посочени чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.3, чл.354, ал.1, във връзка с на чл.292, т.6, буква „б” и §1, т.2, буква „б” от ДР на НРД за Медицинските дейности за 2020-2022 год. и чл.45, ал.1, т.3, т.6 и чл.46, ал.1 от Индивидуалния договор на ИМП.

По отношение на тези четири отчетени случая, описани в т.1 – т.4 вкл. от писмената покана, в хода на производството по настоящото дело е констатирано, че същите са били предмет на предходна Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-11 от 04.01.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.473-л.480/, описани съответно в т.4, т.5, т.7 и т.8 от същата. Констатирано е също, че с Решение №166 от 06.06.2022 год., постановено по адм. дело №22/2022 год. по описа на АдмС – Кърджали/л.483-л.492/, тази предходно издадена писмена покана е отменена в посочените й четири точки - т.4, т.5, т.7 и т.8, а именно, касаещи ЗОЛ И. Т. И., ЗОЛ Л. К. И., ЗОЛ Р. Р. Р. и ЗОЛ С. З. Г. Констатирано е също така, че това Решение №166 от 06.06.2022 год., постановено по административно дело №22/2022 год. по описа на АдмС – Кърджали, е било обжалвано с касационна жалба от директора на РЗОК – Кърджали, пред ВАС/л.494-л.499/, като жалбата, ведно с делото, са били изпратени на ВАС със съпроводително писмо с Изх.№411 от 27.06.2022 год./л.500/ като до момента не е налице постановено окончателно съдебно решение по този спор.

От К. С. С. - главен юрисконсулт в РЗОК - Кърджали, като процесуален представител на директора на РЗОК – Кърджали, по делото е депозирана Молба с Вх.№2905/18.11.2022 год./л.521/, с която уведомява съда, че със Заповед №РД-09-236 от 17.11.2022 год., директорът на РЗОК - Кърджали е отменил частично процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год., относно случаите, описани в т.1, т.2, т.3 и т.4 от същата. В молбата е посочено, че е налице оттегляне на оспорения административен акт, на основание чл.156, ал.1 от АПК, от страна на административния орган, издал административния акт, в тези му части и във връзка с описаното, моли да бъде прекратено производството по адм.дело №339/2022 год. по описа на АдмС - Кърджали, частично, относно случаите, описани в т.1, т.2, т.3 и т.4 от оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год., издадена от директора на РЗОК - Кърджали. Към молбата е приложено заверено копие от цитираната в молбата Заповед №РД-09-236 от 17.11.2022 год., издадена от директора на РЗОК – Кърджали/л.522-л.525/, с която на основание чл.20, ал.1, т.2 от Закона за здравното осигуряване и чл.156 от АПК, е отменена частично Писмена покана с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. за възстановяване на суми на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й относно случаите, описани в т.1, т.2, т.3 и т.4, като същите са възпроизведени в заповедта. Видно от извършеното отбелязване на последна страница, тази Заповед №РД-09-236 от 17.11.2022 год., издадена от директора на РЗОК – Кърджали, е била връчена срещу подпис, на упълномощен представител на лечебното заведение – д-р М. З., на датата 17.11.2022 год./л.525/.

Във връзка с така издадената и връчена заповед за частична отмяна на Писмена покана с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. за възстановяване на суми на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й относно случаите, описани в т.1, т.2, т.3 и т.4, от адв. Н.М. от АК-***, като процесуален представител и пълномощник на жалбоподателя, е депозирана Молба с Вх.№2946/23.11.2022 год./л.529/, в която същият изразява писмено съгласието си за оттегляне на оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год., издадена от директора на РЗОК – Кърджали, в посочените й четири точки – т.1, т.2, т.3 и т.4, като със същата моли производството по настоящото дело да бъде прекратено в  посочените му части, както и да бъдат присъдени на жалбоподателя и направените по делото разноски, съобразно приложения списък.

Съдът, след като се е запознал с така издадената и връчена заповед за частична отмяна на Писмена покана с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. за възстановяване на суми на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й относно случаите, описани в т.1, т.2, т.3 и т.4, постъпилите молби и изразеното становище, както от процесуалния представител на ответника, така и със становището и даденото съгласие от процесуалния представител на жалбоподателя е приел, че жалбата против оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали, следва да бъде оставена без разглеждане в частта й, касаеща т.1, т.2, т.3 и т.4 и съответно следва производството по настоящото административно дело №339/2022 год. по описа на АдмС – Кърджали да бъде прекратено частично в тази му част, поради което с протоколно определение от 29.11.2022 год., на основание чл.159, т.3, във вр. с чл.156, ал.2 от АПК, е оставил без разглеждане жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год., издадена от директора на РЗОК- Кърджали, в частта й относно случаите, описани в т.1, т.2. т.3 и т.4 от същата и е прекратил производството по административно дело №339/2022 год. по описа на Административен съд – Кърджали, в частта му относно оспорването на Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, за случаите, описани в т.1, т.2, т.3 и т.4 от същата. Определението за частично прекратяване на производството по делото не е обжалвано и е влязло в законна сила на 08.12.2022 година.

По отношение отчетения случай по КП №74.1 „***”, описан в т.5 от поканата, за ЗОЛ с ИЗ №**, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., в мотивите е посочено, че е констатирано неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, на 07.07.2021 год. в отделение по *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД ***, като на следващия ден след дехоспитализацията от ЛЗ, пациентът постъпил за *** лечение в същото лечебно заведение. Описано е, че при извършената проверка е констатирано, че пациентът е хоспитализиран повторно следващият ден - на 08.07.2021 год., отново в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, по КП №175 „*** ***, ***”, с пролежани леглодни от *** год. до *** год. и че случаят е отчетен от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД. Описано е, че в хода на проверката е установено, че пациентът е постъпил в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД по терапевтична КП №74.1 „***”, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП е индикирала ***, поради което постъпил отново в МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски” АД за *** лечение по КП №175 „*** ***, ***”. Посочено е, че съгласно чл.356 от НРД за МД 2020-2022год., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира *** лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП и че съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Прието е, че описаното представлява неизпълнение на чл.30, т.1, във връзка с чл.350, чл.356 от НРД за медицинските дейности за 2020 год., във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.356, чл.350, чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 1034.00 лева, по КП №74.1.

Отчетения случай по КП №152 „***”, на ЗОЛ  с ИЗ №***, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., по т.6 от писмената покана, не е предмет на жалбата, респ. на настоящото производство, поради което не следва да бъде коментиран.

По отношение отчетения случай по КП №197 „***”, описан в т.7 от поканата, за ЗОЛ с ИЗ №**, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., в мотивите е посочено, че е констатирано неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, на 12.07.2021 год. в отделение по *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД ***, като е отчетена и заявена за заплащане повторна хоспитализация непосредствено след първата, в същото ЛЗ, за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с налични симптоми/усложнения от периода на първата заплатена хоспитализация. Описано е, че пациентът е хоспитализиран за първи път на 06.07.2021 год. по КП №152 „***” в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., с основна диагноза „***” с МКБ код *** и случаят е отчетен от ЛЗ с ИЗ №*** и заплатен от НЗОК и че при извършената проверка е констатирано, че пациентът е хоспитализиран повторно в деня на дехоспитализацията след изписването му на 09.07.2021 год., по КП №152 „***”, в *** отделение на същото лечебно заведение МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, по КП №197 „***”, с пролежани легло дни от *** год. до *** год. Посочено е, че случаят е отчетен от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД и че в хода на проверката е установена отчетена повторна хоспитализация на ЗОЛ по КП №197 „***”, за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с налични симптоми /усложнения от периода на първата хоспитализация и че ЛЗ е заявило за заплащане и повторната хоспитализация, при вече заплатена предходна хоспитализация на ЗОЛ за дейностите по КП, които включват два контролни прегледа в лечебно заведение - изпълнител на БМП, в рамките на един месец след дехоспитализация, с всички необходими изследвания, прегледи и консултации, както и че съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., НЗОК/РЗОК - Кърджали заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения с включени задължителни до два/до три контролни прегледа в рамките на един месец след изписване и не следва да заплати втората хоспитализация. Посочено е също, че съгласно чл.344, ал.1, б.„г” от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №9 от 2019 год. за дейностите по КП, които включват до два контролни прегледа за лица *** и до три контролни прегледа за лица под 18-годишна възраст (освен ако в ДЛА на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение - изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата и че съгласно чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г, всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение -изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар. Прието е, че описаното представлява неизпълнение на чл.350 и чл.30, т.1, във връзка с чл.344, ал.1, б.„г” и чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.42 от Индивидуалния договор, във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.350, чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.42 и чл.45, ал.1, т.6 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 847.00 лева.

По отношение отчетения случай по КП №72.1 „***”,  описан в т.8 от поканата, за ЗОЛ с ИЗ №**, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., в мотивите е посочено, че е констатирано неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, на 08.07.2021 год. в отделение по *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД ***, като е отчетена и заявена за заплащане повторна хоспитализация непосредствено след първата, в същото ЛЗ, за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с налични симптоми/усложнения от периода на първата заплатена хоспитализация. Описано е, че пациентът е хоспитализиран за първи път на 28.06.2021 год. по КП №141 „***” в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., с основна диагноза „***” с МКБ код ***, придружаващо заболяване „***” с МКБ код *** и случаят е бил отчетен от ЛЗ с ИЗ №*** и заплатен от НЗОК и че при извършената проверка е констатирано, че пациентът е хоспитализиран повторно в деня на дехоспитализацията след изписването му на 05.07.2021 год., по КП №72.1 „***”, в същото лечебно заведение МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с пролежани леглодни от *** год. до *** год. Посочено е, че случаят е отчетен от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД и че в хода на проверката е установена отчетена повторна хоспитализация на ЗОЛ по КП №72.1 „**”, за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с налични симптоми /усложнения от периода на първата хоспитализация, както и че ЛЗ е заявило за заплащане и повторната хоспитализация, при вече заплатена предходна хоспитализация на ЗОЛ за дейностите по КП, които включват два контролни прегледа в лечебно заведение - изпълнител на БМП, в рамките на един месец след дехоспитализация, с всички необходими изследвания, прегледи и консултации и че съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., НЗОК/РЗОК - Кърджали заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения с включени задължителни до два/до три контролни прегледа в рамките на един месец след изписване и не следва да заплати втората хоспитализация. И тук е посочено също, че съгласно чл.344, ал.1, б.„г” от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №9 от 2019 год. за дейностите по КП, които включват до два контролни прегледа за лица *** и до три контролни прегледа за лица под 18-годишна възраст (освен ако в ДЛА на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение - изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата и че съгласно чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г, всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение -изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар. Прието е, че описаното представлява неизпълнение на чл.350 и чл.30, т.1, във връзка с чл.344, ал.1, б.„г” и чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.42 от Индивидуалния договор, във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.350, чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.42 и чл.45, ал.1, т.6 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 807.40 лева.

По отношение отчетения случай по КП №75.1 „***”,  описан в т.9 от поканата, за ЗОЛ с ИЗ №***, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., в мотивите е посочено, че е констатирано неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, на 19.07.2021 год., в отделение по „***” на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, като е отчетена и заявена за заплащане повторна хоспитализация непосредствено след първата, в същото ЛЗ, за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с налични симптоми/усложнения от периода на първата заплатена хоспитализация. Описано е, че пациентът е хоспитализиран за първи път на 30.06.2021 год. по КП №72.1 „***” в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., с основна диагноза „***” с МКБ код *** и придружаващо заболяване „***” с МКБ код *** и случаят е отчетен от ЛЗ с ИЗ №*** и заплатен от НЗОК и че е последвала повторна хоспитализация по КП №197 „***”, с ИЗ ***, в *** отделение на същото лечебно заведение МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., с основна диагноза „***” с МКБ код ***. Описано е също, че при извършената проверка е констатирано, че пациентът е хоспитализиран отново в деня на втората дехоспитализация след изписването му на 16.07.2021 год., като ЗОЛ отново е постъпило за лечение на 16.07.2021 год. по КП №75.1 „***” в същото лечебно заведение МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с пролежани леглодни от 16.07.2021 год. до 19.07.2021 год. Посочено е, че случаят е отчетен от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД и че в хода на проверката е установена отчетена поредна хоспитализация на ЗОЛ по КП №75.1 „***” за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с налични симптоми /усложнения от периода на предходните хоспитализации и че ЛЗ е заявило за заплащане и поредната хоспитализация, при вече заплатени две предходни хоспитализации на ЗОЛ за дейностите по КП, които включват два контролни прегледа в лечебно заведение- изпълнител на БМП, в рамките на един месец след дехоспитализация, с всички необходими изследвания, прегледи и консултации, както и че съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., НЗОК/РЗОК - Кърджали заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения с включени задължителни до два/до три контролни прегледа в рамките на един месец след изписване и не следва да заплати втората хоспитализация. И тук е посочено също, че съгласно чл.344, ал.1, б.„г” от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №9 от 2019 год. за дейностите по КП, които включват до два контролни прегледа за лица *** и до три контролни прегледа за лица под 18-годишна възраст (освен ако в ДЛА на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение - изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата и че съгласно чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г, всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение -изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар. Прието е, че описаното представлява неизпълнение на чл.350 и чл.30, т.1, във връзка с чл.344, ал.1, б.„г” и чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.42 от Индивидуалния договор, във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО и че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.350, чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.42 и чл.45, ал.1, т.6 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер на 1537.80 лева.

При така възприетите фактически основания и при посочените правни основания, с поканата директорът на РЗОК – Кърджали е приел, че изпълнителят на болнична медицинска помощ/ИБМП/ следва да възстанови неоснователно получените суми за всеки един от тези отчетени случаи, по съответната клинична пътека, в посочените по-горе размери.

За изясняване в максимална степен на обстоятелствата по делото и по повод направено доказателствено искане от процесуалния представител на жалбоподателя, в хода на производството по делото, с протоколно определение от 25.10.2022 год., са назначени две съдебно-медицински експертизи, като с оглед поставените от жалбоподателя и конкретизирани и допълнени от съда задачи и с оглед конкретните случаи и клинични пътеки/КП/, са назначени вещи лица - лекари със съответните специалности, а именно:

- д-р К.Т.А., със специалност „***”, от *** - *** в ***, който, след като се запознае с приложената медицинска документация по делото – ИЗ №** на ЗОЛ Х. Г. М.; ИЗ №** на ЗОЛ А. М. С. и ИЗ №** на ЗОЛ Х. А. Б., описани съответно в т.5, т.7 и т.8 от процесната писмена покана, да отговори на въпросите:

1. Налице ли са били индикации за хоспитализация на посочените ЗОЛ по съответната КП: - по КП №74.1 (с ИЗ №**/***), на ЗОЛ Х. Г. М.; - по КП №197 (с ИЗ №**/***), на ЗОЛ А. М. С.; - по КП №72.1 (с ИЗ №**/***), на ЗОЛ Х. А. Б.?

2. Изпълнени ли са били условията за завършеност на КП №74.1, при хоспитализацията на ЗОЛ Х. Г. М.; на КП №197 при хоспитализацията на ЗОЛ А. М. С. и на КП №72.1, при хоспитализацията на ЗОЛ Х. А. Б., както и спазени ли са диагностично-лечебните алгоритми по тези клинични пътеки, при хоспитализацията на тези ЗОЛ   и

- д-р М.Т.М., със специалност „***”, от ***, ***, който, след като се запознае с приложената медицинска документация по делото – ИЗ №*** на ЗОЛ Л. Р. М., описан в т.9 от процесната писмена покана, да отговори на въпросите:

1. Налице ли са били индикации за хоспитализация на ЗОЛ Л. Р. М. по КП №75.1 (с ИЗ №***/***)? и 2. Изпълнени ли са били изискванията за завършеност на КП №75.1, при хоспитализацията на ЗОЛ Л. Р. М., както и спазен ли е диагностично-лечебният алгоритъм за тази КП №75.1?

По делото са представени и приети от съда, като неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 29.11.2022 год., неоспорените от страните, писмени заключения по две от назначените съдебно-медицински експертизи, изготвени от посочените по-горе лекари със съответните специалности.

Вещото лице д-р К.Т.А., лекар със специалности „***”, „***” и „***”, ****** при ***, след извършена проверка на представените медицински документи, приложени по делото в ИЗ на посочените ЗОЛ, за отчетените случаи по КП №74.1 (с ИЗ №**/***), на ЗОЛ Х. Г. М. – по т.5 от поканата; - по КП №197 (с ИЗ №**/***), на ЗОЛ А. М. С. – по т.7 от поканата и по КП №72.1 (с ИЗ №**/***), на ЗОЛ Х. А. Б. – по т.8 от писмената покана, е представило писмено заключение с Вх.№2924/22.11.2022 год./л.518/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 29.11.2022 година.

По поставения му първи въпрос от задачите на съдебно-медицинската експертиза, вещото лице в заключението си е посочило, че Х. Г. М. е приета на 02.07.2021 год. по повод на ***. От лабораторните изследвания ***. Придружаващи заболявания - ***. От направената ***. Наложило се е да се направи ***. Същия доказва ***. От описаната анамнеза и цитираните лабораторни изследвания, вещото лице дава заключение, че са налице индикации за хоспитализация по КП №74.1.

За ЗОЛ А. М. С. – вещото лице е посочило, че е бил приет на 09.07.2021 год. по повод на ***. От общият статус ***. ***. От *** данни за ***. От описаната анамнеза и цитираните лабораторни изследвания вещото лице дава заключение, че са налице индикации за хоспитализация по КП №197.

За ЗОЛ Х. А. Б.  - вещото лице е посочило, че е приет на 05.07.2021 год. по КП №72.1, по повод на ***. ***. От общия статус - ***. В деня на приемането ***. Извършена е ***. От описаната анамнеза и цитираните лабораторни изследвания вещото лице дава заключение, че са налице индикации за хоспитализация по КП №72.1.       

По втория поставен му въпрос, вещото лице дава категорично заключение, че и в трите случая са изпълнени условията за завършеност на съответната клинична пътека - КП №74.1, КП №197 и КП №72.1 , като са спазени и диагностично-лечебните алгоритми по тези клинични пътеки.

В съдебно заседание вещото лице д-р К.Т.А. заявява, че поддържа заключението си и при липса на допълнителни въпроси, неоспореното от страните заключение по назначената съдебно-медицински експертизи е прието от съда, като неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 29.11.2022 година.

Вещото лице д-р М.Т.М., лекар със специалност „***” в ***, след извършена проверка на представените медицински документи, приложени по делото в ИЗ на посочените ЗОЛ, за отчетения случай по КП №75.1 – по т.9 от писмената покана, е е представило писмено заключение с Вх.№2842/15.11.2022 год./л.513-л.516/, поддържано и в съдебно заседание, проведено на 29.11.2022 година.

По поставения му първи въпрос, в констативната част на заключението вещото лице е описало, че нa 16.07.2021 год., в 09:10 часа, ЗОЛ - Л. Р. М. се е самонасочил в *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, където е прегледан с „Лист за преглед на пациент в ***” №***. Посочило е, че съгласно Закона за здравето (чл.81), Закона за здравното осигуряване (чл.4) и издадената въз основа на тях Наредба за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ (чл.19а, ал.3), както и според чл.289, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., преценката за необходимостта от хоспитализация може да бъде извършена от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, към което пациентът се е самонасочил. Посочило е, че в случая, лекарят от *** е преценил, че пациентът се нуждае от болнично лечение и е издал „Направление за хоспитализация/лечение по Амбулаторни процедури” (бл.МЗ-НЗОК №7) №***/*** год. за спешен прием с насочваща диагноза „***” (***) по КП №75.1. Вещото лице сочи, че съгласно индикациите за хоспитализация и лечение посочени в КП №75.1, Раздел II, т.1. и според медицинската документация по случая, пациентът е имал показания за спешна диагностика и лечение (независимо от срока на предходното лечение) - ***, във връзка, с които е хоспитализиран незабавно на 16.07.2021 год., в 09:40 часа, в *** отделение на болницата по КП №75.1 (***) с ИЗ №***/***. И че съгласно т.9 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-14-155/25.07.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали, ЗОЛ - Л. Р. М. е лекуван МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** в *** отделение от 30.06.2021 год. до 05.07.2021 год. (ИЗ №***) по КП №72.1 (*** ***) с основна диагноза „***” (***), в *** отделение от *** год. до *** год. (ИЗ №***) по КП №197 „***” с основна диагноза „***” (***) и в *** отделение от *** год. до *** год. (***”, с основна диагноза „***”. Вещото лице пояснява също, че от този документ няма данни ЗОЛ Л. Р. М. да е лекуван по КП №75.1 в предходните 30 дни (съгласно чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. „Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго”), както и няма данни за периода на някоя от хоспитализациите на това ЗОЛ, да е отчетена хоспитализация за повече от една КП (Съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. „Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.”). Сочи, че съгласно чл.344, ал.1, буква „г” и чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 год., на последната страница на ИЗ №***/*** е определена дата за контролен преглед на ЗОЛ на 09.08.2021 год. - 20 дни от изписването след 11:00 часа (посочено в епикризата), като е отбелязало, че предишните две хоспитализации на ЗОЛ са били в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** и не са включени в задачите на тази съдебномедицинска експертиза.

По първата част от втория въпрос - „Изпълнени ли са били изискванията за завършеност на КП №75.1, при хоспитализацията на ЗОЛ - Л. Р. М.?”, в констативната част към заключението вещото лице е посочило, че съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., КП №75.1 се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум четири основни диагностични процедури: ****** (Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в *** (Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в *** и блок ***, като *** и *** не са задължителни), една терапевтична процедура и е спазен минималният болничен престой (3 дни). Сочи, че в „Направление за хоспитализация/лечение по Амбулаторни процедури” (бл.МЗ-НЗОК №7) са вписани посочените процедури - четири основни диагностични и една терапевтична, въз основа, на които КП №75.1 се счита за завършена, а именно: 1.Четири основни диагностични процедури с кодове: *** (***), *** (***), *** (***), *** (***); 2. Една основна терапевтична процедури с код *** (***); 3.Спазен е минималният болничен престой от 3 дни (16.07.2021 - 19.07.2021 год.).

Вещото лице е дало заключение, че при хоспитализацията на ЗОЛ Л. Р. М. са изпълнени изискванията за завършеност на КП №75.1.

По втората част от въпроса „Спазен ли е диагностично-лечебният алгоритъм за тази КП №75.1?”, вещото лице е посочило, че в КП №75.1, Раздел II, т.2. описва диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) и че въз основа на този текст и на информацията от ИЗ №***/ *** и придружаващата медицинска документация се установява, че ДЛА е спазен. Посочило е, че са осъществени основните диагностични, терапевтични процедури и здравни грижи: - Клинико-лабораторни изследвания; - ***; - ***; - Назначена е терапия; - Осъществени са здравни грижи - дейности от компетентността на специалистите по здравни грижи (медицински сестри).

Така, след като се е запознал с материалите по административно дело №339/2022 год. и приложената медицинска документация, в отговор на поставените му задачи, вещото лице е дало заключение, че са били налице индикации за хоспитализация, изпълнени са изискванията за завършеност на КП и е спазен ДЛА по КП №75.1 (***), по която е бил хоспитализиран ЗОЛ - Л. Р. М., с ИЗ №***/*** в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***.

В съдебно заседание вещото лице д-р М.Т.М. заявява, че поддържа заключението си и при липса на допълнителни въпроси, неоспореното от страните заключение по назначената съдебно-медицински експертизи е прието от съда, като неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 29.11.2022 година.

При така установеното от фактическа страна и след преценка и анализ на приобщените по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, при извършената служебна проверка, съгласно чл.168 от АПК, за законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, на всички основания по чл.146 от АПК, съдът намира жалбата за ОСНОВАТЕЛНА.

Съображенията в тази насока са следните:

Съдът намира най-напред, че не се установяват пороци, обосноваващи нищожност на оспорения административен акт.

При извършване на медицински или финансов контрол, лекарите контрольори и/или финансовите контрольори могат да констатират, че проверяваното лице – ИМП, е получило от бюджета на НЗОК суми без правно основание. Такива суми могат да бъдат получени в резултат на извършено административно нарушение по ЗЗО от проверяваното лице, свързано с изпълнение на договора, сключен с НЗОК или да не бъдат получени в резултат на извършено административно нарушение, като възстановяването на получени суми без правно основание, които не са свързани с извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира от разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, докато възстановяването на суми, получени без правно основание, в резултат на извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира от разпоредбата на чл.76б от същия закон.

В оспорените точки от поканата са посочени както фактически, така и правни основания за издаването им, като при описаните фактически основания по всички тези оспорени точки от поканата, е посочена като правно основание нормата на чл.409, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., съгласно която, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, както и нормата на чл.350 от същия НРД за МД, съгласно която, Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Във всички точки от поканата, по тези отчетени случаи – предмет на жалбата, като правно основание е посочена и нормата на чл.352, ал.1, т.5 от НРД за МД за 2020-2022 год., която регламентира, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика. В случая по т.5, като правно основание е посочена и разпоредбата на чл.356 от НРД за МД за 2020-2022 год., според която, при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира *** лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. В случаите по т.7 – т.9 вкл. е прието, че описаното в тях представлява неизпълнение на чл.344, ал.1, б.„г” от НРД за МД за 2020 – 2022 год., в която е регламентирано, че Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №9 от 2019 год., както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: г) до два контролни прегледа за лица над 18-годишна възраст и до три контролни прегледа за лица под 18-годишна възраст (освен ако в ДЛА на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение – изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата, както и на чл.349, ал.5 от същия НРД за МД, съгласно която, всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение – изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар.

Съдът намира, че така посочените правни основания са относими към описаните фактически такива в поканата, по всички оспорени точки от нея.

Оспорената покана е издадена след извършена пълна медицинска проверка, разпоредена с цитираната по-горе Заповед №РД-20-182 от 11.05.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, която също е издадена от материално и териториално компетентен орган, с точно посочени задачи на проверката и с точно посочен период на проверяваната медицинска дейност, както и изпълнението на кой индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ се проверява, като тази заповед е връчена срещу подпис, на 13.05.2022 год., на надлежно упълномощено за това лице – д-р Д. Г. – заместник-директор, представляващ проверяваното дружество - изпълнител на болнична медицинска помощ/ИБМП/. На следващо място, проверката е извършена от оправомощени длъжностни лица, съгласно изискването на чл.72, ал.2 от ЗЗО, която норма, в действащата й към момента на разпореждането и извършването на медицинската проверка редакция предвижда, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. На следващо място, за резултатите от проверката е съставен и протокол за неоснователно получени суми, съгласно изричното изискване на чл.76а, ал.2, предл.І/първо/ от ЗЗО, с изискуемото се съдържание, който също е връчен, на надлежно упълномощено за това лице. Против протокола за неоснователно получени суми е било подадено в законоустановения срок възражение от изпълнителя на болнична медицинска помощ, което е било разгледано, като за становището и аргументите на административния орган по повод същото, ИБМП е бил надлежно писмено уведомен.

При така събраните по делото и обсъдени по-горе доказателства съдът намира, че оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от материално и териториално компетентен орган, в кръга на правомощията му, в предвидената от закона форма и изискуемото се съдържание, т.е. при спазване на законовите изисквания за форма и съдържание, както и при спазване на регламентираната в ЗЗО и в НРД за МД за 2020-2022 год. административна процедура. По тези кратки съображения съдът намира, че в случая не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които да налагат отмяна на оспорения индивидуален административен акт, каквото напълно голословно оплакване се съдържа  жалбата.

По отношение на съответствието на административния акт в оспорените му точки с материалния закон, съдът намира следното:

По отношение отчетения случай, описан в оспорената т.5 от писмената покана за възстановяване на суми, получени без основание –

Съгласно  чл.350 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 год., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В цитирания текст е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя, както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва „клинична пътека” - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.

От данните по делото безспорно се установява в частта по т.5 от процесната писмена покана, че се касае за една хоспитализация на ЗОЛ Х. Г. М. за периода от 02.07.2021 год. до 07.07.2021 год., като пациентът е дехоспитализиран на 07.07.2021 год., в 11:00 часа, след като е лекуван по КП №74.1 и е бил хоспитализиран отново на следващия ден – 08.07.2021 год., в 11:10 часа, за *** лечение по КП №175 „*** ***, ***”, с предварителна диагноза – „***”, с МКБ код *** и окончателна диагноза „***”, с МКБ код ***, видно от приложената История на заболяването №***/***/на л.194/, като тази втора хоспитализация е продължила от 08.07.2021 год. до 21.07.2021 год. В случая, писмената покана в частта й по оспорената т.5 е мотивирана с проверените данни от анамнезата, резулатите от извършените клинични и лабораторни изследвания, извършените диагностични и терапевтични процедури и данните, отразени в епикризите при дехоспитализациите на това ЗОЛ.

Съгласно чл.356 от НРД за МД 2020 - 2022 год., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира *** лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Диагностично-терапевтичните процедури са възможни както в рамките на оперативната КП, така и в отделна КП, като разликата е единствено във финансирането от здравната каса. Доколкото последната оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Ето защо следва да се приеме, че за процесния случай намира приложение и разпоредбата на чл.356 от НРД за МД 2020 - 2022 год. доколкото индикациите на заболяването, посочено като основание за хоспитализация по КП №175 са били известни още при първоначалната хоспитализация на пациента по КП №74.1. По тази причина, на заплащане подлежи само хирургичната КП №175 „*** ***, ***”. Съответно, получената от ИБМП сума в размер на 1034.00 лева, за терапевтичната КП №74.1 при първоначалната хоспитализация на този пациент, подлежат на възстановяване (В т.см. напр. Решение №12533 от 08.12.2021 г. по адм.дело №7414/2021 г., VІ отд. на ВАС, Решение №7570 от 17.06.2020 г. по адм. дело №14287/2019 г., VІ отд. на ВАС и др.). От горното следва, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е материално законосъобразна в частта й по т.5, съответно, налице са фактическите основания, които обуславят приложението на посочените разпоредби от НРД за МД за 2020-2022 год. и съответно - за възстановяване на сумата, получена от лечебното заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, за първоначалната хоспитализация на посоченото ЗОЛ, по КП №74.1, а жалбата в тази й част се явява неоснователна и недоказана и като такава, следва да бъде отхвърлена в тази й част с решението по делото.

По отношение отчетените случаи, описани в оспорените т.7, т.8 и т.9 от писмената покана за възстановяване на суми, получени без основание –

Не спори по делото, че в тези три случая се касае за нова хоспитализация на посочените ЗОЛ в срок до 30 дни от първоначалната им дехоспитализация, в същото лечебно заведение, но по различни клинични пътеки, като случаите са подробно описани по-горе в настоящото изложение. Тук следва да се отбележи, че с разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД 2020 - 2022 год. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. В тези три случая обаче, последващите хоспитализации и на трите ЗОЛ не са по същите клинични пътеки, както първоначалните, а по съвсем различни, поради което и административният орган не е посочил тази разпоредба като основание за възстановяване на получените сумите по тези три отчетени случая.

При преценка критериите за хоспитализация и дехоспитализация при тези три случая, съдът намира, че няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, но по различна клинична пътека, недължимо платени се явяват средствата, заплатени на лечебното заведение за първата хоспитализация, както всъщност е процедирано от проверяващия екип от РЗОК – Кърджали, респ. и от административния орган – директора на РЗОК – Кърджали, в тези три случая. И в тези три случая, като правно основание за възстановяване на получените от ЛЗ суми, е посочена нормата на чл.350 от НРД за МД за 2020 – 2022 год., която гласи, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, като няма данни за периодите на първите хоспитализации на тези три ЗОЛ, от ЛЗ да са отчетени, респ. да са му заплатени по повече от една клинична пътека.

Съдът от друга страна намира, че в случаите по т.7, т.8 и т.9 от поканата, при извършената проверка не е изследван въпросът - кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или последващи усложнения, за да се прецени необходимост от комплексно лечение, каквото е изискването на чл.350 от НРД за МД за 2020 – 2022 год. За да се извърши комплексно лечение по смисъла на  чл.350 от НРД за МД за 2020 - 2022 год., следва да бъде установена необходимост от такова, а в хода на административната проверка и пред съда не е доказана подобна необходимост, като се вземат предвид вида на заболяванията в тези три случая и необходимостта от провеждане на съответното лечение. В случая липсват критерии, по които административният орган да определи, по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по коя да се откаже, респ. да се иска възстановяване на получената от ЛЗ сума. Не са разграничени заболяванията като основно и съпътстващо, а в протокола за неоснователно получени суми от 30.06.2022 год., както и в оспорената писмена покана, е посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени за клиничните пътеки по първоначалните хоспитализации на тези три ЗОЛ, като е налице само формално позоваване на чл.350 от НРД за МД за 2020 – 2022 год. Предвид липсата на изложени мотиви в този смисъл от административния орган, съдът в настоящия състав счита, че е допуснато и съществено процесуално нарушение по отношение на тези три точки от писмената покана, което води до тяхната незаконосъобразност и съставлява основание за отмяната им.

Отделно от изложеното по-горе следва да се посочи, че и в трите посочени случая – по т.7, т.8 и т.9 от поканата, се твърди, че е налице неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като предвид това и предвид цитирана нормативна уредба се налага изводът, че в тези случаи не се заплаща лечение, респ. претендира се възстановяване на получените от ЛЗ суми за лечение, което е проведено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно действащия НРД за МД, индивидуалния договор и ЗЗО, което нарушение, респ. неизпълнение се предполага в наложИ. се кратък срок на повторна хоспитализация по различна КП. Ясно е, че за целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението, респ. кога е било налице неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ и ако не се установи такова и при двете хоспитализации, то се налага изводът, че е имало нужда и от двете хоспитализации по различни клинични пътеки, като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Крайно некоректно и неправилно е възстановяването на получени от ЛЗ суми да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализациите, което не може да служи като основен мотив за издаване на писмената покана, като този подход най-малкото е в разрез с добрата медицинска практика.

Най-сетне съдът намира за нужно да посочи, че съгласно чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020 – 2022 год., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т.3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Както бе посочено и по-горе, вещите лица са дали категорични заключения по назначените две съдебно-медицински експертизи, неоспорени от страните и приети от съда, че в описаните случаи, по тези три точки от поканата, за които се твърди неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, са били налице индикациите за хоспитализация на посочените ЗОЛ по конкретните клинични пътеки, спазен е бил диагностично-лечебния алгоритъм по тези клинични пътеки и са били изпълнение изискванията за завършеност на съответната клинична пътека. Заключенията на вещите лица – лекари със съответните специалности, са изготвени и обосновани, съобразно представените медицински документи към ИЗ и от гледна точка на медицинската наука и практика. От това следва, че в случая са опровергани констатациите на контрольорите, извършили медицинската проверка и съответно, възприети и възпроизведени от административния орган в оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съдът намира, че следва да даде в пълна степен вяра и да кредитира така изготвените заключения на вещите лица, дадени по назначените съдебно-медицински експертизи, поддържани и в съдебно заседание, като обективни, безпристрастни и професионално изготвени, обосновани от гледна точка на медицинската наука и медицинската практика и като дадени от вещи лица – лекари със съответната специалност и с необходимия стаж и професионален опит, които заключения съответно не са оспорени от страните и са приети по делото.

Така, от изложеното по-горе следва, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е и материално незаконосъобразна в частта й по т.7, т.8 и т.9, с които е постановено възстановяване на получени от ИБМП суми без правно основание, възлизащи общо в размер на 3192.20/три хиляди сто деветдесет и два лв. и 20 ст./ лева, за отчетени случаи по посочените клинични пътеки, за извършената хоспитализация и проведеното болнично лечение на описаните в тези 3/три/ точки ЗОЛ, поради което и неправилно е постановено връщането на сумите, получени за изпълнението на тези клинични пътеки, като неоснователно получени. Жалбата се явява основателна в тези й части и е налице основание за отмяна на оспорения административен акт в тези му части, като постановен при допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила и в нарушение на материалния закон, т.е. като постановен в противоречие с материалноправни разпоредби на закона. В останалата му оспорена част, касаеща т.5 от поканата, за възстановяване на сума, получена без правно основание, в размер на 1034.00 лева, по изложените по-горе съображения, писмената покана е съответна на материалния закон и в тази й част, жалбата следва да бъде отхвърлена, като неоснователна и недоказана.

При този изход на делото и с оглед направеното искане от жалбодателя, за присъждане на направените разноски по делото, съдът намира, че следва да присъди такива, съобразно размера на уважената част от жалбата. Жалбодателят МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** е сторил разноски по делото, възлизащи общо в размер на 1894.00/хиляда осемстотин деветдесет и четири/ лева, съгласно представения списък на разноските/л.530/, произхождащи от: внесена държавна такса по с/ка на Административен съд – Кърджали, в размер на 50.00/петдесет/ лева, съгласно приложеното по делото платежно нареждане за плащане към бюджета, с УРН *** от 08.08.2022 год. на „Интернешънъл Асет банк” АД/л.5/, внесен депозит за възнаграждения на назначените по делото две вещи лица, по набирателната сметка на съда, в размер общо на 800.00/осемстотин/ лева, преведени с платежно нареждане за плащане към бюджета с УРН *** от 28.10.2022 год. на „Интернешънъл Асет банк” АД/л.506/, които възнаграждения са изплатени на двете вещи лица, изготвили и представили заключения по назначените две съдебно-медицински експертизи, приети от съда, както и заплатеното, в брой, адвокатско възнаграждение, за един адвокат, осъществил процесуалното представителство и защита на жалбоподателя по делото, в размер на 1044/хиляда четиридесет и четири/ лева с ДДС, съгласно представения договор за правна защита и съдействие №*** от *** год., ведно с пълномощно към него от същата дата/л.507/.

Така, при положение следва да се съобрази, че жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** е била насочена против т.1 - т.5 и против т.7 – т.9, т.е. по осем случая от писмената покана, с които е разпоредено възстановяване на сума, възлизаща общо в размер на 8270.90/осем хиляди двеста и седемдесет лв. и 90 ст./. Жалбата се явява основателна и доказана по отношение на сумата в размер общо на 3192.20/три хиляди сто деветдесет и два лв. и 20 ст./ лева – за сумите по т.7, т.8 и т.9 от поканата, като друга част от оспорената покана, в частта й по т.1, т.2, т.3 и т.4, с която е разпоредено възстановяване на сума общо в размер на 4044.70/четири хиляди четиридесет и четири лв. и 70 ст./ лева, същата е била оттеглена от административния орган в хода на настоящото съдебно производство и последното е прекратено в тази му част. Предвид горното и на основание чл.143, ал.1 и ал.2 от АПК, която ал.2 регламентира, че подателят на жалбата има право на разноски по ал.1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт,  при общ размер на сумата по оспорените 8/осем/ точки от поканата – 8270.90 лева и при сбор от сумата от 3192.20 лева, за която оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е незаконосъобразна и следва да бъде отменена и сумата от 4044.70 лева, за която административният акт е оттеглен или общо 7236.90 лева, то съразмерно на този сбор следва да бъдат присъдени и разноски в полза на жалбоподателя и които разноски, в този случай възлизат в размер на 1657.22/хиляда шестстотин петдесет и седем лв. и 22 ст./ лева.

Разноски не са претендирани от ответника по жалбата, поради което съдът не следва да се произнася по този въпрос.

Ето защо, с оглед всичко изложено по-горе и на основание чл.172, ал.2, предл.ІІ/второ/, във връзка с ал.1 от АПК, съдът

 

Р       Е       Ш       И :

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.7, т.8 и т.9, за възстановяване на получени суми без правно основание от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от ***, възлизащи общо в размер на 3192.20/три хиляди сто деветдесет и два лв. и 20 ст./ лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от ***, против Писмена покана с Изх.№РД-14-155 от 25.07.2022 год., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.5, за възстановяване на получена сума без правно основание, възлизаща в размер на 1034.00/хиляда тридесет и четири/ лева, като неоснователна.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с адрес – ***, ДА ЗАПЛАТИ на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния му директор Т. Д. Ч. от ***, направени по делото разноски, в размер на 1657.22/хиляда шестстотин петдесет и седем лв. и 22 ст./ лева.  

Препис от решението, на основание чл.138, ал.3, във вр. с чл.137, ал.1 от АПК, да се изпрати или връчи на страните по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБългария, чрез Административен съд – Кърджали, в 14/четиринадесет/ - дневен срок от съобщаването или връчването му на страните.

 

 

 

 

                                                         С Ъ Д И Я: