Р
Е Ш Е Н И Е № 199
В ИМЕТО НА
НАРОДА
гр. ПЛОВДИВ,
19.06.2019
г.
Пловдивският апелативен
съд, търговско отделение, втори състав в открито заседание от тридесет и първи май през две хиляди и деветнадесета година,
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НЕСТОР СПАСОВ
ЧЛЕНОВЕ: ЕМИЛИЯ БРУСЕВА
РАДКА ЧОЛАКОВА
с участието на секретаря КАТЯ МИТЕВА, като разгледа
докладваното от съдията
Радка Чолакова търг. дело № 220 по описа на ПАС за 2019 г., установи следното:
Производство по чл.258 и сл. от ГПК,
образувано по повод подадена въззивна жалба от Н.з.к. против постановеното по търг.
дело № 122/2018 г. на Окръжен съд С.З.
решение №119 от 28.02.2019 г. в
осъдителната му част.
С решението в осъдителната му част е
осъдена Н. з. к.да заплати на М.Т. ЕООД, ЕИК ., сумата
375 448 лв., представляваща извършена през м.април 2015 г. болнична
помощ по клинични пътеки по договор № .. г., произтичаща от фактура №019365 от
14.05.2015 г. и спецификация към нея с
неплатен остатък от 253 150 лв. и вложени медицински изделия за
лечението на здравно осигурени пациенти извън стойността на клинични пътеки по
фактура №19366 от 14.05.2015 г. и спецификации към нея на стойност 122 298 лв., ведно със законната лихва
върху главницата от 15.05.2018 г. до окончателното изплащане, както и сумата от
112 698,21 лв.,представляваща мораторна лихва върху главница 375 448
лв.за периода 31.05.2015 г. до 14.05.2018 г.
Недоволен от така постановеното решение е
останал жалбоподателят Н.з.к. счита,че то е неправилно и необосновано. Не е
съгласен с изводите на съда, както и счита , че не са обсъдени възраженията му,
в които е коментирана нищожност на договорни клаузи,като в тази връзка е
изложил подробни съображенията.
Моли да се отмени решението в обжалваната
му осъдителна част,като вместо него се отхвърли исковата претенция. Претендира
направените разноски.
Въззиваемата
страна МБАЛ Т. ООД е
представила отговор , с който оспорва въззивната жалба и е изложила
съображенията си против оплакванията в нея.
Моли да се
потвърди решението в обжалваната му осъдителна част. Претендира направените разноски
, в т.ч. юрисконсултско възнаграждение.
Съдът,
като се запозна с акта предмет на обжалване и събраните доказателства, намери
за установено следното:
Въззивната
жалба е подадена в законноустановения срок от надлежна страна и срещу подлежащ
на обжалване валиден съдебен акт. Ето защо се явява допустима и следва да бъде
разгледана по същество.
Видно
от исковата молба, съдът е сезиран с искова молба от МБАЛ Т. ООД против Н.з.к. с която са предявени обективно
съединени искове по чл.79,ал.1 и чл.86 от ЗЗД.
Ищецът сочи, че е лечебно заведение за
болнична помощ, че има регистрационен номер от регистъра на МЗ и разрешение за
осъществяване на лечебна дейност, както и че ответникът е с предмет на дейност
- осъществяване на задължително здравно
осигуряване по чл.6,ал.1 от Закон за здравното осигуряване ЗЗО/ , сключва договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията на РЗОК
чрез съответния директор на РЗОК и
осъществява плащанията на тези
изпълнители по реда и в сроковете, предвидени в НРД и сключените с всеки от тях индивидуални договори.
Твърди,
че между страните са сключени договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки №241104 от 24.02.2015 г. и договор за оказване на болнична помощ по
клинични процедури по НРД за 2015 г. №241702 от 24.02.2015 г., по които той е изпълнител , а ответникът възложител, със срок на действие-срокът на НРД за медицинска
дейност за 2015 г. Като изпълнител се е задължил да оказва на здравноосигурени и др.категории
лица болнична медицинска помощ по
клинични пътеки.
Твърди , че през м.април 2015 г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на
здравноосигурени лица. Издадени са фактури, като е останала незаплатена сумата от 253 150 лв. по фактура №019365
от 14.05.2015 г. със стойност
281 350 лв. и спецификация към нея. Тази сума е стойността на оказана болнична помощ на 266 пациенти, които
след постъпването им в болницата са включени в ежедневно подаваните електронни
отчети и приети като успешно обработени в електронната система на НЗОК.
При лечението на 84 пациенти през
процесния период били вложени медицински изделия, стойността на които се
заплаща от НЗОК извън цената на
клиничната пътека. Стойността е в размер на 122 298 лв., за която
стойност е издадена фактура №019366 от
14.05.2015 г.
Всички
изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи-направления за
хоспитализация, спецификации за извършена дейност по клинични пътеки,
посочените по-горе фактури са
представени пред РЗОК,
но ответникът не е изпълнил задължението си
да заплати оказаната болнична помощ. Поради което се претендира главница,
формирана от останалата неплатената стойност по първата фактура и стойността на
втората фактура за медицински изделия,
както и обезщетение за забавено плащане върху главницата, считано от 31.05.2015
г. до датата на завеждане на исковата молба – 14.05.2018 г. на основание чл.35
от договора, ведно със законната лихва върху главницата от завеждане на
исковата молба до окончателното изплащане, както и разноски.
При условие на евентуалност, ако се
отхвърлят претенциите, дължими на договорно основание, претендира заплащане на
исковите суми, като твърди ,че НЗОК се е
обогатил без основание за негова сметка.
Ответникът е подал отговор на исковата
молба в срок, в който е изложил
възраженията си за неоснователност на исковата молба.
В
него той не оспорва сключването на процесния индивидуален договор,
както и анекс от 24.03.2015 г. и Приложение № 2, с което са определени
стойностите по видове дейностите в болничната медицинска помощ, подлежащи на заплащане
за всеки месец през 2015 г. Счита , че описаната процедура по определяне и
разпределение на стойностите е спазена, както и че всяко плащане следва да е в
рамките на тези стойности. Процесната сума не е заплатена, тъй като с нея са
надвишени стойностите по Приложение №2.
Изложил е и подробни съображения относно
нормативно разписаните правила ,свързани с
определяне и съблюдаване на стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ, които са съобразени с
основните принципи ,на които се осъществява задължителното здравно осигуряване
и с всички права на здравно осигурените лица.
Моли да се отхвърли исковата претенция и претендира разноските, направени
в производството, в т.ч. юрисконсултско възнаграждение.
В допълнителната искова молба ищецът не е
съгласен с възраженията на ответника, като излага съображенията си за това,
вкл. се позовава на нищожност на част от клаузите на сключения между страните
договор,поради противоречието им с чл.52,ал.1 от Конституцията .
В допълнителния отговор ответникът счита , че
няма нищожни клаузи , не е съгласен с тезата на ищеца,че не са
предвидени лимити. Посочва, че е предвидена възможност за корекция ,а не
задължение за корекция на стойностите на болничната медицинска помощ, както и
не е съгласен с тълкуването на чл.21,ал.4 от постановление 057,уреждаща
условията за формиране листа на чакащите пациенти.
В подкрепа на становищата си страните са
ангажирали писмени доказателства. Ищецът е приложил процесният индивидуален
договор №.. г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, фактура
№019366 от 14.05.2015 г. за вложени медицински материали, ведно със
спецификация към нея, фактура №019365 от същата дата за дейности по клинични пътеки ,ведно със
спецификация към нея, които фактури касаят процесния период м.април 2015 г.
Представил е и данни за проверки от РЗОК
за 2015 г. ведно с констативни протоколи.
Ответникът е приложил писмо до директорите
на РЗОК с изх.№ от 27.02.2015 г., списък на клиничните пътеки без спешни
индикации за хоспитализация-приложение №2, утвърдени общи стойности на РЗОК С.З.
за 2015 г. ,обяснителна записка на директора на РЗОК С.З., предложение за
годишни стойности за 2015 г., кореспонденция между НЗОК и РЗОК, анекс №2 от
24.03.2015 г. към посочените договори в исковата молба , приложение №2 към
него относно стойностите на дейностите ,
допълнително споразумение №3 от 06.04.2015 г. към договор №241104 от 24.02.2015
г., анекси №7 от 22.05.2015 г., №11от 10.07.2015 г., №20 от 08.12.2015 г. към
двата договора , посочени в исковата молба, ведно с приложение №2 към всеки от
тях, справка за ежеседмичното
информиране за достигнатото
изпълнение на месечни стойности
през м.04.2015 г., както и Правила за условията и реда за определяне изменение
на стойностите по чл.4,ал.1,т.1 и т.2 и
за използване средства от резерва по чл.1,ал.2,ред1.4 от Закона за бюджета на
НЗОК за 2015 г. Прилага и протоколи на
Надзорния съвет на НЗОК относно
предложения за допълнителни
годишни стойности на изпълнители на
болнична медицинска помощ.
По искане на страните са назначени съдебни
експертизи. Основната съдебно-счетоводна експертиза дава заключение за размера на претендираното
обезщетение за забавено плащане. Допълнението към нея се отнася до
осчетоводяване на процесните две фактури в счетоводствата на страните.
Установява се , че при ищеца те са отразени първоначално като вземания и са
отразени в дневниците за продажби.Има плащане по първата фактура в размер на
28 220 лв., както се твърди в исковата молба. Впоследствие са отразени в
сметка №498-Други дебитори-съдебни
вземания. При ответника процесните фактури не са осчетоводени.
Назначена е и съдебно-техническа
експертиза за отразените данни в информационната система на НЗОК/РЗОК.Видно от
констатациите на вещото лице , има подадени ежедневни електронни отчети по
изпълнението на договора за м.04.2015 г.,които са със статус“успешно
обработен“. Изпратените месечни справки над месечни стойности по клинични
пакети и за импланти се генерират на следващия работен ден, касаещ отчета за
преходния ден.Статусът на лицата , които са получили тази помощ
е“здравноосигурени“.
Така
следва да се пристъпи към преценяване на предявените обективно съединени
осъдителни искове, основаващи се на сключените между страните договори за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и за медицински консумативи.
По
делото е безспорно, че страните в изпълнение на разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО са
сключили договорите, посочени в исковата молба, изменени съобразно приложените
анекси и допълнително споразумение, които се отнасят за 2015 г., в
т.ч. и за процесния период м.04.2015 г. Не се спори, че ищецът е предоставил през
м.04.2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и че е осъществил
надлимитна дейност, която не му е заплатена.Така също е използвал медицински консумативи над месечните
стойности за процесния период.
Спори се дали сумата във връзка с
предоставената медицинска помощ и вложени медицински консумативи, която е над
месечните стойности за м.04.2015 г.,
подлежи на заплащане от НЗОК, тъй като общите месечни стойности на
предоставената помощ превишават стойността на дейностите в болнична
медицинска помощ и на медицинските консумативи, определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за 2015 г. след първото тримесечие на годината.
Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република
България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Предвидено е, че здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон.
В тази връзка е нужно да се спомене, че въпросите
касаещи здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и
правни отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.
Съгласно чл. 1,
ал. 2 от ЗЗО, здравното
осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии,
управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни
дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон в националните рамкови
договори (НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно
чл. 2 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което
се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). То според законодателя предоставя основен
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за
набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия е
годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК.
В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО
със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса. На тази база в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата на задължително
осигурените лица, а пакетът от здравни дейности, гарантирани от задължителното
здравно осигуряване, е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е предвидено,
че редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в НРД и в
договорите между РЗОК и изпълнителите.
Националният рамков договор от своя страна
според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има действие на
територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Той, видно
от чл. 53 от ЗЗО, се приема за срок от една година за
осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като относно медицинските
такива приемането става между НЗОК и
Българският лекарски съюз. Приемането от своя страна следва да стане не по-рано
от обнародването на бюджета на НЗОК за следващата година и не по-късно от
последния работен ден на текущата година/чл. 54 ЗЗО/. Самият договор с оглед
чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя:
1. условията, на които трябва да отговарят
изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях,
2. отделните видове медицинска помощ по чл.
45,
3. условията и реда за оказване на помощта по
т. 2,
4. критерии за качество и достъпност на
помощта по т. 2,
5. документацията и документооборота,
6. задълженията на страните по
информационното осигуряване и обмена на информация,
7. други въпроси от значение за здравното
осигуряване.
Обемите и цените на медицинската помощ
предвидена в НРД не са част от същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно
договаряне /чл. 55д от ЗЗО/. Те, според законодателя, се определят в
съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година и следва да бъдат приети в
срок до 14 дни от обнародването на закона за бюджета на НЗОК за следващата
календарна година. Самото договаряне по въпросите, касаещи медицинската дейност
се извършва от 10 представители на НЗОК и 10 представители на Българския
лекарски съюз. Приемането от своя страна се извършва с мнозинство от не
по-малко от 7 представители на НЗОК и 7 на БЛС.
Приетите цени от своя страна според чл.
55д, ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са задължителни за НЗОК, РЗОК и за
изпълнителите на медицинска помощ.
От страна на законодателя е предвидена и
възможност за непостигане на описаното по- горе мнозинство за приемане на съответните
цени. Така, в чл. 55д, ал. 9 от ЗЗО е прието, че ако те не бъдат приети при
условията и в сроковете, определени в този закон, управителят на НЗОК внася
чрез Министъра на здравеопазването за приемане от Министерския съвет заедно със
становището на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването не
по-късно от последния работен ден на текущата година одобрени по реда на чл.
55г, ал. 5 прогнозни обеми и цени на съответните медицински дейности.
Описаното до тук съдържание на
нормативите разпоредби е от значение за правилното решаване на делото са в
редакциите им за исковия период-м.04.2015 г.
Според ЗЗО
методиките за остойностяване и заплащане
на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
не са предмет на договаряне между НЗОК и съответните съсловни организации, а се
разработват от НЗОК.
Те, след вземане на становища от министъра
на финансите и министъра на здравеопазването, се одобряват от надзорния съвет
на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК в съответствие с тези становища. След одобряването им
съответно Управителят на НЗОК внася същите за приемане от МС.
Определените в методиката ред, условия и
срокове за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности са част
от съдържанието на индивидуалните
договори с изпълнителите на медицинска помощ според чл. 24 от НРД за 2015 г.
За 2015 г. са действали две методики.
Първата е одобрена с ПМС
№ 94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане
на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и е действала до 20.03.2015 г., когато е
влезнала в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.Втората
касае процесния период.
От
съпоставката на изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че
претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между ищеца и ответника правоотношение
въз основа на разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от
предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ.
Именно за реализиране на същото са приети
и разпоредбите на ЗЗО, където на първо место е дадено определение за задължително
здравно осигуряване в чл. 2, а с чл.
4 е предвидено, че същото гарантира на
осигурените лица свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата на задължително
осигуряващите се лица /ЗОЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването на този достъп, а и за
гарантиране спазването на правата на ЗОЛ с разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК
е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ. Тълкуването на тази
разпоредба води до извод, че плащането на предоставената на ЗОЛ помощ от типа
описан в чл. 45 от ЗЗО е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО, т.е. тази разпоредба има императивен
характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО. В този законов
текст се говори , че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ по чл. 45
се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите и че качеството на
оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на
националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика.
Това за ПАС сочи, че с НРД и индивидуалните договори не може да се ИГНОРИРА
задължението за плащане, а единствено на определяне подлежи реда за нейното
предоставяне и момента, в който това следва да стане.
Предоставянето й, видно от изложеното по-горе,
е обусловено от сключването на НРД за съответната година и от договорите сключени
между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от тези
договори от своя страна съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г. следва да е и методиката
за заплащане на престираната медицинска помощ. В тази връзка ПАС счита, че с
това изискване не се създава възможност да се договори отпадане на задължението
за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а единствено такива за конкретизация на МОМЕНТА, в
който то следва да се извърши от НЗОК.
Част от индивидуалните договори, съгласно
споменатия чл. 24 от НРД са цените на медицинските
дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО. Неразделна част от тях са и приложенията за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ,
за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за
лекарствена терапия при злокачествени заболявания.
Тези две изисквания според ПАС са
продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
От така изложеното и съдържанието на
цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва извод, че е логично предвиденото в
чл. 52 от КРБ право да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за съответната
година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет
следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените
на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на
такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна
рамка, е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК .
Това обаче не значи, че разходването на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина ПАС счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква ЗАДЪЛЖЕНИЕТО да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се
плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване
на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване
на бюджетна/финансова/ дисциплина. В хода на тези разсъждения следва да се посочи,
че изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните
договори не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на
ВЪЗЛОЖЕНАТА за съответното лечебно заведение работа. Това за ПАС е така, по простата
причина, че съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗОЛ се гарантира не само свободен достъп
до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, но и СВОБОДЕН ИЗБОР на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от ЛЕЧЕНИЕ гражданин
има правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна
не е страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното
заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява
със същите и определената в тях месечна стойност. Това е съобразено с правото
на свободен избор на ЛЗ и изключва възможността да се говори за константно
определяне на СТОЙНОСТТА на оказаната от болницата медицинска помощ по чл. 45
от ЗЗО. Това, още веднъж затвърждава казаното и по- горе от ПАС, че така
определените стойности са прогнозни и се
включват като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна
дисциплина. Те по изложените причини обаче не следва да се имат предвид при извършване
на преценката дали за престираната от страна на лечебното заведение медицинска
услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е надвишен
лимита по съответното приложение към
индивидуалния договор.
В случая за ПАС отговорът на този въпрос
е положителен, с оглед споменатата по- горе императивност на разпоредбата на
чл. 45 от ЗЗО. По настоящето дело видно от събраните доказателства, а и
становището на ответника не подлежи на спор, че дейностите, за които се
претендира плащане от страна на ищеца са от категорията описани в чл. 45 от ЗЗО
и НРД за 2015 г. Няма спор, че същите са
реално извършени от страна на болничното заведение и то съобразно изискванията
посочени в чл. 46, ал. 2 и 3 от ЗЗО.
По повод на така изложеното до тук ПАС,
намира за нужно да спомене, че с методиката по чл.55е от ЗЗО не се определят вида,
обемите и цените на медицинската помощ, подлежаща на заплащане от НЗОК според
чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплащана,
т.е. с тях се определя фактическия състав на ОТЧИТАНЕТО Й пред касата, т.е. изискванията,
които следва да са настъпили, за да се достигне до извод, че грубо казано
възложената работа е извършена, приета от възложителя и плащането е станало
ИЗИСКУЕМО. По тази причина разпоредбите на същата не могат да служат като
основание да се правят изводи, че възложената от НЗОК работа на дадено лечебно
заведение е само в границите на сумите посочени в Приложение № 2 към
индивидуалните договори. Това сочи, че и
включените в индивидуалните договори текстове от методиката на основание чл. 24
от НРД следва да се тълкуват в изложения по- горе смисъл, а не като
материализирано съгласие между страните за заплащане на престираната болнична
помощ единствено в рамките на стойностите посочени в приложение № 2.
Във връзка с тази методика следва да се
посочи, че към момента на приемане на НРД за 2015 г. и сключване на процесния
индивидуален договор е действала методика одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г.
, а от 20.03.2015 г. е влезнала в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г.
нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ.
Интересното е, че в първата методика е
имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането, ако дейността надвишава
стойността определена в приложение № 2 /чл. 17, ал.13, т.5 от Приложение 2 Б на
Методиката/ и за възможност същото да се извърши в по-късен момент при
условията посочени в чл. 22 , ал. 4 от Приложение 2Б на Методиката. Това от
своя страна затвърждава казаното до тук за това, че надлимитната дейност винаги
подлежи на заплащане, но в един по- късен момент.
В действаща след 20.03.2015 г. нова
Методика, приложима при отчитането дейността за процесния период от м. април на 2015 г., на първо място е
отпаднала условието за отхвърляне на дейността, поради превишаване стойностите,
залегнали в приложение № 2 към индивидуалните договори /виж предвидените в чл.
17, ал. 12 от Приложение 2Б основания за отхвърляне/. Това видно от цялостното
съдържание на методиката и по-точно разпоредбата на чл. 21, ал.4 от Приложение
№ 2Б на същата е така по причина, че при
стриктно изпълняване разпоредбите й не би следвало да се достигне до надхвърляне
на лимита. Така в чл. 21, ал. 4 е предвидено, че при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22
от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В
случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало
съответната медицинска услуга. За ПАС, това неспазване на законовата разпоредба
не може да игнорира факта на извършването й и възникване на задължението за
нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45 от ЗЗО. То обаче
логично не следва да се извърши в периода предвиден в чл. 25 от Приложение № 2
Б на Методиката при липса на бюджетно предвидени средства. Плащането на този
тип дейност за ПАС следва да стане чрез вземане на решение за изменение на
съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е от компетентността
на НС на НЗОК.
Това за ПАС е възможно по простата причина,
че заплащането на съответната надлимитна медицинска дейност не съставлява
разходване на средства, за които няма
бюджетно предвиждане. В действителност, плащането за същата е дължимо за
съответната година, защото би станало факт или в един по- късен момент, ако пациентът
се включи в листата на чакащите или за процесния период при условие, че
пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение , което не е превишило
лимита си. От друга страна, дори да се установи такова разходване винаги НЗОК и
по – точно НС може да се възползва от предвидената в чл. 26, ал.2 от ЗЗО
възможност за покриване на разходи при отклонения от бюджета.
Тук следва да се отговори и на въпроса
за момента, в който следва да се извърши това плащане. Отговорът на този въпрос
от една страна е от значение за формиране на извод за изискуемост на вземанията
по главния иск при постановяване на решението, а и за основателността на
претенцията по чл. 86 от ЗЗД.
В чл. 25 от споменатата Методика е предвидено, че плащанията на изпълнителите на
БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Тези
предвиждания логично касаят дейността, който е включена в съответния лимит. За
ПАС тя се отнася и до дейността посочени в споменатия по- горе текст на чл. 21,
ал.4 от Методиката - надлимитна дейност в случаите на спешна диагностика и
лечение. Това е така с оглед на това, че в самата методика съобразно чл. 21 ,
ал.5 е предвидено задължение за изменение на приложение № 2 в месеца следващ
отчетния. От така изложеното е видно, че в Методиката липсват текстове, в които
да е предвиден срок за плащане на
надлимитната дейност извън спешната. Това с оглед казаното по- горе е и логично
поради факта, че до такава не би следвало да се стига с оглед задължението за
формиране листа на чакащите. В случая обаче съдът приема, че неизпълнението на
това задължение не е основание да се откаже плащането. До този извод ПАС стига
от императивния характер на чл. 45 от ЗЗО, предвиждащ задължение за плащане на
престираната медицинска помощ и от предвидената в чл. 26 от ЗЗО възможност за
покриване на разходите при неизпълнение на бюджета. То при буквален прочит на
чл.4 , ал.3 от ЗБНЗОК за 2015 г. би следвало да става на всяко тримесечие. За
ПАС обаче това касае измененията на бюджета при извънредни разходи следствие на
спешна и неотложна помощ, на която следва да се дава приоритет. Разходите,
касаещи лечения по клинични пътеки, не свързани със спешност, за ПАС подлежат
на заплащане едва след покриване на плащанията за предоставената болнична помощ,
включена в съответните приложения № 2 към договорите и тази за спешната
диагностика и лечение. Реално това е възможно в края на бюджетната година/2015/,
когато ще е възможно да се извърши окончателна преценка за кои ЛЗ е налице
преразход на бюджета, за кои той не е разходван в пълния му размер и е или не е
налице излишък. За ПАС това е крайния срок за извършване на плащания на
надлимитната дейност различна от спешната.
В случая за ПАС е без значение
обстоятелството, че в Правилата
определящи условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4,
ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред
1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г., приети
от НС на НЗОК с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г., няма конкретни предвиждания
за такъв вид плащания. Това е така по
причина, че липсата им не е основание да се откаже изпълнени на вменени на НЗОК
задължения с КРБ и ЗЗО, за които стана реч по- горе.
Това от своя страна води до извод, че в
случая вземането по главния иск е изискуемо и следва да бъде уважено в пълния размер,
както е претендирано.
По делото липсват данни, че престираната
болнична помощ над лимита за м. 04.2015 г. е свързана със спешна диагностика и
лечение, което води до извод, че тези вземания са станали изискуеми от 01.01.2016
г., т.е. от тази дата до 14.05.2018 г. се дължи обезщетение по 86 от ЗЗД.
Размерът на същото е лесно определяем чрез съотнасяне на главницата към
съответната законна лихва за този период. Така за главницата от 375 448 лв.
обезщетението по 86 от ЗЗД е 90 230,78 лв. До този размер следва да се
уважи акцесорният иск , като за разликата до пълния претендиран размер от
112 806,36 лв. лихва и за времето от 31.05.2015 г. до 01.01. 2016 г.
следва да се отхвърли като неоснователен.
С оглед гореизложеното обжалваното решение
следва да бъде потвърдено в частта му за главницата, както и в частта ,
присъждаща обезщетение за забавено плащане в размер на 90 230,78 лв. за
периода 01.01.2016 до 14.05.2018 г. В частта, присъждаща обезщетения по чл. 86
от ЗЗД за времето от 31.05.2015 до 01.06.2015 и за разликата до пълния предявен
размер следва да се отхвърли, като неоснователен.
По разноските: С оглед резултата на делото
първоинстанционното решение в частта му за разноските следва да се отмени ,като
същите се присъдят в съответствие с уважителната , респ.отхвърлителната част и
простото тройно правило.
Така ищецът , ответникът в настоящото
производство , е направил разноски в размер на 21 254,02 лв. общо за две
инстанции/ 20 954,02 лв. общо за първата инстанция, сбор от
ДТ,възнаграждения за вещи лица и юрисконсултско възнаграждение 450 лв., както и
300 лв. юрисконсултско възнаграждение за втората инстанция/. Съобразно
уважената част от исковата претенция
465 678,78 лв. му се дължат
разноски в размер на 20 271,29 лв.
Ответникът, жалбоподателят в настоящото
производство, е направил разноски в
размер на 20 280,18 лв./ юрисконсултско възнаграждение пред първата
инстанция в размер на 450 лв., както и
ДТ и юрисконсулстко възнаграждение за втората инстанция/. Съобразно
отхвърлената част 22 575,58 лв. , му се дължат разноски в размер на 937,70
лв.
Водим от гореизложеното , съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА постановеното по търг. дело № 122/2018
г. на Окръжен съд С.З. решение №119 от 28.02.2019 г. в осъдителната му част,
с която е осъдена Н. з. к. да заплати на М.Т. ЕООД, ЕИК .., сумата 375 448 лв., представляваща
извършена през м.април 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по договор № ..
г., произтичаща от фактура №019365 от 14.05.2015 г. и спецификация към нея
с неплатен остатък от 253 150 лв. и
фактура №19366 от 14.05.2015 г. за вложени медицински изделия за лечението на
здравно осигурени пациенти извън стойността на клинични пътеки и спецификации
към нея на стойност 122 298 лв.,
ведно със законната лихва върху главницата от 15.05.2018 г. до окончателното
изплащане, както и сумата от 90 230,78 лв.,представляваща мораторна
лихва върху главница 375 448 лв.за периода 01.01.2016 г. до 14.05.2018 г.
ОТМЕНЯ постановеното по търг. дело № 122/2018 г. на Окръжен съд С.З. решение №119 от 28.02.2019 г. в осъдителната му част,
с която Н. з. к.е осъдена да заплати на М.Т. ЕООД обезщетение
за забавено плащане за разликата над
90 230,78 лв. до 122 298 лв.,представляваща мораторна
лихва върху главница 375 448 лв. за периода 31.05.2015 г. до 01.01.2016 г., както и в частта му за разноските, като
вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ предявения от М.Т. ЕООД против Н. з. к.иск за заплащане на обезщетение за забавено плащане за разликата над 90 230,78 лв. до 122 298 лв.,представляваща
мораторна лихва върху главница 375 448 лв. за периода 31.05.2015 г. до 01.01.2016 г.
ОСЪЖДА М.Т. ЕООД
да заплати на Н. з. к. разноски по
съразмерност за две инстанции в размер на 937,70 лв.
ОСЪЖДА Н. з. к.
да заплати на М.Т. ЕООД разноски по
съразмерност за две инстанции в размер на 20 271,29 лв.
Решението може да се обжалва в 1 месечен срок от
получаване на съобщението за изготвянето му пред ВКС.
Председател:
Членове: 1.
2.