Р Е Ш Е Н И Е
№ 2019г., гр. Варна
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, Двадесет и втори състав на девети юли две хиляди и деветнадесета година в публично заседание в състав:
СЪДИЯ: ЯНКА ГАНЧЕВА
при секретаря Анна Д., като разгледа докладваното от съдия Ганчева адм. дело №1204 по описа на съда за 2019 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 74 ал.5 и чл. 76 ал.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба „Амбулатория за първична индивидуална медицинска помощ Д.П.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Цар Освободител“ № 100, - „ДКЦ-4 Варна“, кабинет ***, против Заповед за налагане на санкции № РД-09-587/2.04.2019 г. на Директора на РЗОК Варна, в частта на т.2, с която на дружеството - жалбоподател на основание чл. 76 ал.3 от ЗЗО и чл. 402, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 50 лв.
Жалбоподателят поддържа, че оспорения акт е незаконосъобразен. При извършената проверка от контролния екип е установено, че дружеството е нарушило изискванията за работа с първична медицинска документация, изразяващо се в това, че д-р П. не съхранява в здравното досие на ЗОЛ Г. К. амбулаторен лист № 1454/22.03.2018 г. , с отразен диспансерен преглед с водеща диагноза МКБ Е11.0 – неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения, отчетен и заплатен в РЗОК Варна, с файл за дейността за м. март 2018 г., като видно от този амбулаторен лист са отразени направления за МДД № 429 за изследване с код 01.22 и направление за МДД № 430 за изследвания с код 01.13, 01.20, 01.21 и 01.39. Екипът е установил, че в досието на К. се съхранява на хартиен носител АЛ със същия номер и дата, като в него е отразено само направление МДД №429, без да е посочено направление МДД № 430, налице е подпис на пациента. Предвид тези констатации е прието, че е налице нарушение на чл. 217 и чл. 218 ал.2 т.ІА от НРД за МД. Жалбоподателят поддържа, че не е налице извършено нарушение, тъй като непосочването в АЛ на направление МДД № 430 само по себе си не представлява нарушение на изискванията за работа с първична медицинска документация. Пациента е информиран за назначените му изследвания, същия ги е направил и са приложени в досието му. Неотразяване на направление МДД № 430 представлява пропуска по документиране на извършени медицински услуги, но същия не е с висока степен на обществена опасност. В алтернативност поддържа, че ако е налице нарушение, то следва да се вземе предвид, че е извършено за първи път, липсват данни за произтекли вреди както за НЗОК, така и за пациента. По изложените съображения моли да се отмени оспорената заповед и да се присъдят сторените по делото разноски. В с.з. процесуалния представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Счита, че от събраните по делото доказателства не е установено извършено нарушение на НРД.
Ответната страна – Директора на РЗОК гр. Варна, чрез процесуалния си представител – юрисконсулт С. оспорва жалбата като неоснователна. Поддържа, че оспорения акт е издаден при спазване на материалния и процесуалния закон. От събраните по делото доказателства се установява, че в здравното досие на пациент се съхранява амбулаторен лист, който не е идентичен с отчетения в касата с електронен отчет лист, с което е нарушена нормата на чл. 218 ал.2 т.А1 от НРД за МД за 2018 г. Моли да се отхвърли жалбата и да се присъди юрисконсултско възнаграждение.
След като прецени твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази закона, съдът намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата е подадена чрез административния орган в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149 ал. 1 от АПК от надлежна страна и в съответствие с изискванията п чл. 150 ал.1 от АПК за форма и съдържание, поради което сe явява процесуално допустима.
Разгледана по същество, жалбата е основателна по следните съображения:
Със Заповед № РД-09-206/5.02.2019 г. на основание чл. 72 ал.3 от ЗЗО вр. чл. 20 ал.1 т.2 от ЗЗО, Директора на РЗОК Варна е разпоредил извършване на планова, самостоятелна, пълна проверка на Амбулатория за първична индивидуална медицинска помощ Д.П.“ ЕООД, със срок на проверката до 21.09 .2017 г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи: проверка по изпълнение на ЗЗО, ИД, НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2017 г. и 2018 г. Определени са и двама контрольори.
Във връзка с така постановената заповед, на 7.02.2019 г. определените контрольори посетили кабинета на д-р П., като извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № РД-13-110/15.02.2019 г. Видно от цитирания протокол, при извършената проверка е констатирано, че обявения работен график за пациентите е на общодостъпно място, и е структуриран съгласно изискванията на НРД, към момента на проверката графика се спазва. На общодостъпно място е обявена и информацията по чл. 64а от ЗЗО. В амбулаторията са проверени 64 броя здравни досиета на ЗОЛ от пациентската листа на д-р П.. При проверката на условията и реда за оказване на медицинска помощ от ОПЛ по програма „Детско здравеопазване“ и профилактика на ОЛ над 18 г. до 24 г. в здравните досиета не са констатирани нарушения.
При проверката на 7.02.2019 г. в амбулаторията е установено, че дружеството е нарушило изискванията за работа с първична медицинска документация, тъй като д-р П. не съхранява в здравното досие на ЗОЛ Г. К. амбулаторен лист № 1454/22.03.2018 г. с диспансерен преглед с водеща диагноза МКБ Е11.9 /неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения/ отчетен в РЗОК – Варна с ХМL файл за дейност м. март 2018 г. В амбулаторния лист са отразени направления за МДД № 429 за изследване с код 01.22 и направление за МДД № 430 за изследвания с код 01.13, 01.20, 01.21 и 01.39. В здравното досие на К. се съхранява на хартиен носител амбулаторен лист със същия номер № 1454/22.03.2018 г., в който е отразено само отразени направления за МДД № 429 за изследване с код 01.22. Амбулаторния лист е с подпис на пациент, с който се удостоверява информираност за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия. Прието е, че е налице нарушение на установените изисквания за работа с първична медицинска документация съгласно чл. 217 и чл. 218 ал.2 , ІА, т.1 от НРД за МД между НЗИОК и БЛС за 2018 г
С констатациите, обективирани в протокола, е бил запознат управителя на дружеството, като протоколът е връчен на 19.02.2019 г. В протокола е отразено, че проверяваното лице може да представи писмено становище по направените с протокола констатации в 7-дневен срок от връчването му., като жалбоподателят не се възползвал от тази процесуална възможност.
В дадения срок жалбоподателят е депозирал възражение. Видно от същото д-р Д. не оспорва факта, че в съхранявания в кабинета амбулаторен лист, подписан от пациента липсват кодове за изследвания на креатинин, триглицериди, холестероли, като сочи, че причината за това е, че първо е пуснал само едно от изследванията, разпечатал е амбулаторния лист, а в последствие е установил, че липсва направление за други изследвания по диагноза хипертония и е генерирал нов амбулаторен лист, с номерата на двете направления № 429 и № 430. Счита, че е налице маловажен случай, тъй като не е ощетен НЗОК, нито е причинено здравно неблагополучие на пациента. Моли да не бъде налагана санкция, и да бъде назначена арбитражна комисия.
Във връзка с депозираното възражение директора на РЗКО – Варна изпратил писмо до председателя на РК на БЛС – Варна за посочване на представители от БЛС за сформиране на арбитражна комисия. На 7.03.2019 г. Председателя на УС РК на БЛС е определил арбитражна комисия в състав от трима членове, като са определени и резервни членове.
На 14.03.2019 г. е проведено заседание на арбитражната комисия, обективирано в протокол № 8, видно от който не е стигнато до решение поради равен брой противоположни гласове, представителите на РЗОК потвърждават констатацията в протокола, за наличие на несъответствие на данните в амбулаторния лист съхраняван в досието на К. и този отчетен електронно в РЗОК, докато представителите на БЛС са отхвърлили констатацията в протокола, като считат, че несъответствието в документацията е чисто технически, което се доказва и от поредните м429 и 430 на издадените МДД.
На 2.04.2019 г. е издадена заповед за налагане на санкции от Директора на РЗОК Варна, в която същия е възприел изцяло констатациите отразени в протокол от 15.02.2019 г. , приел е, че е налице несъответствие в данните, отразени в амбулаторен лист № 14454/22.03.2018 г. съхраняван на хартиен носител в здравното досие на ЗОЛ К., подписан от ОПЛ и ЗОЛ, в който е издадено направление № 429 и отчетения електронно в РЗОК Варна амбулаторен лист със същия номер от същата дата, в който са отразени направления № 429 и № 430. По изложените съображения е прието, че са нарушени изискванията за работа с първична медицинска документация, съгласно чл. 217 и чл. 218 ал.2 т. ІА, т.1 от НРД за МД между ВЗОК и БЛС за 2018 г. и приложение №2 А към него, поради което е наложена финансова неустойка в размер на 50 лв. на осн. чл. 402 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2018 г.
По делото е разпитана свид. Т., видно от показанията на същата при проверка на 7.02.2019 г. в кабинета на д-р П. са изискани досиета на 30 пациента от различни групи. При преглед на досието на пациента К. е установено, че е налице амбулаторен лист № 1454, копие от който е взет от проверяващите и приложен на л. 25 от преписката. В с.з. от жалбоподателят е представен амбулаторен лист № 1454, който е със записвания идентични с тези от амбулаторния лист приложен към административната преписка, с изключение на частта в която са отразени издадените направления. В листа представен при проверката е отразено, че е дадено само направление № 429, а в листа представен в с.з. са отразени направления № 429 и 430. Съдът приема, че амбулаторния лист представен в с.з. е разпечатан с оглед нуждите на процеса, като съображенията за това са следните: на първо място съдът кредитира показанията на свид. Т., че листа приложен на л. 25 от преписката е предоставен от д-р П. в хода на извършената проверка в кабинета му, отделно от това видно от самите възражения на д-р П., входирани на 20.02.2019 г. при ответника е видно, че същия не оспорва факта, че в амбулаторния лист е отразил само едното направление № 429, като в последствие издал и второ направление, но не е разпечатал отново амбулаторен лист, след „вкарването на второто направление“
В хода на съдебното производство са представени са и три броя направления с № 429, 430 и 431 всички те издадени на К. за изследвания освен на гликиран хемоглобин и на креатенин, триглицедири и холестероли. Приложени са и изследвания от СМДЛ Кандиларов Варна ООД, видно от които на 23.03.2018 г. на К. са направени изследвания на гликиран хемоглобин и на креатенин, триглицедири и холестероли и др. описани в издадените направления от д-р П..
При така изяснената фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:
Проверката за законосъобразност на оспорения в настоящото производство административен акт съобразно разпоредбата на чл. 168 ал.1 от АПК, следва да бъде извършена на всички основания по чл. 146 от АПК, като липсата на някоя от визираните в тази норма предпоставки води до незаконосъобразност на административния акт и е основание за отменянето му.
Оспорената заповед на Директора на РЗОК - Варна е издадена от компетентен орган и в рамките на неговите правомощия.
Досежно вмененото нарушение по т. 2 от заповедта, съдът счита, че оспорената заповед е издадена в нарушение на чл. 59 ал.2 т. 4 от АПК, досежно изискването за посочване на фактически основания за издаване на акта.
Съгласно чл. 74 ал.4 от ЗЗО, лицето – обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола. В случая по констатациите, отразени в Протокола за проверка са оспорени от жалбоподателя, като е депозирало писмено възражение. Това е наложило сформирането на Арбитражна комисия, която да разгледа възраженията и да реши спора. Видно от Протокола от проведеното заседание на Арбитражната комисия, последната не е стигнала до решение, като при обсъждането и гласуването са гласували по трима души "за" и по трима души "против". Съгласно чл. 76 ал. 3 от ЗЗО в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75 ал.7 от ЗЗО или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. Така предвидената хипотеза от закона е различна от случаите, когато изобщо не е подадено становище по констатациите от проверката, или то не съдържа възражения, или пък когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за него задължение да приложи предвидените санкции.
В процесния случай жалбоподателят е упражнил правото си да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като именно това е наложило и разглеждането на случая от Арбитражната комисия. И след като последната не е стигнала до решение, Директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да наложи санкция, но при това положение, за него възниква задължение да мотивира акта си, включително и да обсъди направените в хода на административното производство възражения. След като Арбитражната комисия не е стигнала до решение по възраженията в процесния случай, административният орган е бил длъжен да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията си, като обсъди и обори възраженията му по констатациите от протокола от проверката, след което да обоснове приложените санкции съобразно материално-правните норми. Вместо да обсъди възраженията на лечебното заведение обаче и да изложи мотиви защо не приема тези възражения, административният орган се е задоволил да преповтори констатациите обективирани в протокола за проверка, без да изложи конкретни съображения. Действително мотивите на административния акт могат да се съдържат било в самия акт, било отделно и в друг акт, съставен в процедурата по издаването на крайния акт, и на който административният орган изрично се позовава. Процесният случай обаче не е такъв, тъй като мотивите, съдържащи се в протокола от проверката, са оспорени както от жалбоподателя, така и от половината от членовете на Арбитражната комисия. Поради това тези констатации не могат да представляват пълни и ясни мотиви, а следва да бъдат обосновани, като се опровергае оспорването им. Предвид изложеното съдът приема, че процесната заповед в оспорената й част 2 е издадена в нарушение на чл. 59 ал.2 т.4 от АПК. Допуснатото нарушение на процесуалните правила е от вида на съществените такива, което обуславя отмяната на издадената Заповед за налагане на санкции. В този смисъл е и константната съдебна практика.
Отделно от изложеното съдът приема, че оспорения акт е издаден и в нарушение на материалния закон.
Административния орган е преценил, че жалбоподателят е допуснал нарушение на чл. 217 и чл. 218 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2018 г. Съгласно чл. 217 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2018 г. документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение № 2 и глава десета. Нормата на чл. 218 ал.2 т. ІА, т.1 сочи, че документооборотът е „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ-НЗОК № 1), който се издава от общопрактикуващия лекар. Електронен отчет за извършената дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, подписан с електронен подпис на ОПЛ, извършил прегледа, се изпраща през портала на НЗОК. Екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от ОПЛ и ЗОЛ, се прилага към здравното (медицинско) досие на ЗОЛ, което съдържа всички медицински документи, и се съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от лекаря от лечебното заведение – изпълнител на ПИМП, амбулаторен лист за извършения преглед се предоставя на пациента. Не е спорно между страните, че в кабинета на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ е установено наличието на издаден амбулаторен лист, който пациентката К. е подписала. От друга страна от приетите по делото доказателства се установи, че след издаване на амбулаторния лист д-р П. е издал и второ направление във връзка с втора диагноза – хипертния на пациентката К., като след издаване на направлението не е разпечатал повторно амбулаторния лист, като е налице генериран електронен отчет за извършената дейност на ЗОЛ.
С оспорения акт е прието, че жалбоподателят, като изпълнител на извънболнична медицинска помощ е нарушил установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, като му е наложена финансова неустойка в размер на 50 лв.
Нормата на чл. 402 ал.1 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2018 г. действително предвижда налагане на финансова неустойка при констатиране на посочените в текста нарушения, но само в случай, че не е налице явна фактическа грешка.
Явна фактическа грешка е налице когато е допусната писмена грешка, грешка в пресмятането или друга неточност, която е очевидна. В случая се има предвид грешка в чисто технически смисъл, който не е свързана с волята на изпълнителя на извънболнична помощ, не е свързана с обема и съдържанието на предоставената медицинска услуга. Съдът приема, че настоящия случай е налице явна фактическа грешка, от събраните по делото писмени и гласни доказателства безспорно се установи, че е извършен преглед на К., като е издаден амбулаторен лист, в който е вписано издадено направление № 429, междувременно след принтиране на амбулаторния лист д-р П. е издал и последващо направление с № 430 на същата пациентка във връзка с друго нейно заболяване, като след това не е разпечатал отново болничния лист. В изпратения електронен отчет до РЗОК в амбулаторен лист № 1454 са отразени и двете направления. Представени са и доказателства, че назначените изследвания са извършени на следващия ден – 23.03.2018 г.
Ето защо, предвид подробно посочената незаконосъобразност на оспорения административен акт, същият следва да бъде отменен изцяло.
При този изход на спора и съобразно правилото на чл. 143 ал. 1 от АПК претенцията на оспорващия за присъждане на разноски по делото, се явява и основателна. Ответната страна следва да бъде осъдена да заплати на оспорващото дружество сумата в общ размер на 450 лева, от които: 50.00 лева за внесена държавна такса; 400.00 лева за заплатено адвокатско възнаграждение. Относно възражението за прекомерност на адвокатското възнаграждение, съдът намира, че същото е неоснователно. Съгласно чл.8 от Наредба № 1 за минималните адвокатски възнаграждения, минималното адвокатско възнаграждение е 300 лв. В случая е договорено и изплатено адвокатско възнаграждение в размер на 400лв., което съдът приема, че кореспондира с фактическата и правна сложност на делото и не следва да бъде намалявано, процесуалния представител се е явил в с.з. двукратно.
Водим от гореизложеното и на основание чл. 172 ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба „Амбулатория за първична индивидуална медицинска помощ Д.П.“ ЕООД Заповед за налагане на санкции № РД-09-587/2.04.2019 г. на Директора на РЗОК Варна, в частта на т.2, с която на дружеството на основание чл. 76 ал.3 от ЗЗО и чл. 402, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 50 лв.
ОСЪЖДА РЗОК – Варна да заплати на жалба „Амбулатория за първична индивидуална медицинска помощ Д.П.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Цар Освободител“ № 100, - „ДКЦ-4 Варна“, кабинет *** сумата от 450 /четиристотин и петдесет/ лева разноски по делото.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: