Р Е
Ш Е Н
И Е № 527
гр. Бургас, 19.12.2019 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Бургаският окръжен съд, в открито
съдебно заседание на четвърти декември две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Иво Добрев
при
секретаря Ваня Димитрова като разгледа докладваното от съдията Добрев търговско
дело №224 по описа за 2019г., за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството по делото е образувано по предявен от „Специализирана
болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ ЕООД, със седалище и адрес на
управление с.Кошарица, община Несебър, обл. Бургаска, ЕИК ********* против
Националната здравна осигурителна каса, Булстат ********* гр.София иск за
осъждането на ответника да заплати на
ищцовото лечебно заведение сумата от общо 107 612.27 лева, от
които:1. сумата от 42 900 лева, представляваща цената на извършена и
отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по
договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №020549/
19.02.2015г. за периода 01.10.2016г. -31.10.2016г., ведно със сумата от
10 367.52 лева, представляваща законната лихва за забава върху посочената
главница за периода 01.12.2016г. до датата на подаване на исковата молба, 2.
сумата от 21 780 лева, представляваща цената на извършена и отчетена, но
незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г.
за периода 01.11.2016г.-31.11.2016г., ведно със сумата от 5082 лева,
представляваща законната лихва за забава върху посочената по т.2 главница за
периода 31.12.2016г. до датата на подаване на исковата молба и 3. сумата от
22 400 лева, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена
болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г. за периода
01.12.2016г. -31.12.2016г., ведно със сумата от 5 042.75 лева,
представляваща законната лихва за забава върху посочената по т.3 главница за
периода 31.01.2017г. до датата на подаване на исковата молба.
Твърди се в исковата молба, че между
ищеца като изпълнител на медицинска помощ и ответника като възложител на такава
е сключен договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки №020549/19.02.2015г. ведно
с приложение №1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и
приложение №2 „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на БМП“, влязъл в сила на 01.01.2015г.
Ищецът имал задължение да оказва на здравноосигурени и на здравно неосигурени
лица по параграф 2 ал.1 от ЗБНЗОК болнична помощ по клинични пътеки, а
ответникът се задължил да заплаща същата. Цените на клиничните пътеки се
посочвали в договор РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС, възпроизведени в договора. На
19.05.2016г. между страните било сключено допълнително споразумение №23 към
договора, съгласно което ищецът следвало да оказва медицинска помощ по клинични
пътеки от приложение №9 към чл.1 от Наредба №2/2016г. със съдържание, посочено
в приложение №11 от решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК за
изброените в допълнителното споразумение клинични пътеки.
С допълнителни анекси, подписани за
времето месец май 2016г.-месец декември 2016г. било изменено и приложение №2 към
договора.
Ищецът като изправна страна за
времето 01.10.2016г.-31.12.2016г. оказал на пациенти болнична помощ по клинични
пътеки, като включително осигурил непрекъснато изпълнение в рамките на
денонощието на медицинска помощ при спешни състояния и координация съгласно
лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ, на основание чл.11
т.1,2,3 от договора. Ответникът НЗОК следвало да заплаща чрез РЗОК до 30 число
на месеца, следващ отчетния извършената и отчетена от болничното заведение-
ищец дейност, предмет на процесния договор. Болницата за рехабилитация
ежедневно отчитала по електронен път в утвърден от НЗОК формат оказаната за
денонощие дейност, включена в предмета на договора, като тези електронни отчети
съдържали информация за приетите и изписани пациенти по съответните клинични
пътеки и такава за вложените медицински изделия и лекарствени продукти. РЗОК от
своя страна трябвало да изпраща на ищеца месечни известия по електронен път, в
които да посочва отхвърлената за заплащане дейност и основанията за това. В
изпълнение на този си ангажимент ответникът изпратил на ищеца месечни известия
за процесния период, в които посочил отхвърлената за заплащане медицинска
дейност по клинични пътеки и амбулаторни процедури на обща стойност 87 120
лева. На основание чл.3 ал.2 от договора в случай на неизпълнение на
задължението за плащане се дължала законна лихва за забава за просроченото
време. Тъй като НЗОК изпаднало в забава след 30 число на месеца, следващ
отчетния то общия размер на лихвите върху главниците за процесния период до
датата на подаване на исковата молба възлизал на сумата от 20 492.27 лева.
При извършване на дейности на стойност, надвишаваща определената месечна такава
в приложение №2 към договора с НЗОК, изпълнителят следвало да подаде заявление
до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност. В договора изрично
бил предвиден ред след изменението му с допълнително споразумение №23/2016г. за
увеличаване на месечната стойност и издаване решение на НС на НЗОК, което в
рамките на договорното правоотношение неведнъж се било случвало. Налице били
законови основания за заплащане на сумите за тъй наречената надлимитна
стойност. Това било така, тъй като в договорите не се предвиждала възможност
ищецът да прекрати изпълнението на определените дейности след изчерпване на
предварително съгласуваните стойности. Лимитите винаги имали прогнозен
характер, поради което и нямало как ищецът да бъде санкциониран, заради
отклонение от направената от възложителя първоначална прогноза, още повече, че
извършените дейности по клинични пътеки се признавали от последния и на
практика били изпълнявани по повод на договорните задължения на болничното
заведение. След като ищецът се явявал изправна страна по договора трябвало да
бъде възмезден за извършената престация, предмет на същия.
Твърди се нищожност на договорните
клаузи, предвиждащи ограничение при заплащането на извършената и отчетена
дейност. В процесния договор такива били текстовете на чл.20 т.6, чл.40 ал.2 и
чл.42, съответно чл.34 ал.1 в редакцията направена с допълнителното
споразумение 33/16г. Тези разпоредби противоречали на законовите разпоредби-
чл.52 от Конституцията, чл.5, чл.35 ЗЗО, регламентиращи болничната медицинска
помощ въз основа, на които процесния договор е сключен, поради което се явявали
нищожни и нямало как да произведат своето действие.
В постъпилия отговор на исковата
молба се оспорва исковата претенция по основание и размер. Заявява се в тази
връзка, че ответникът няма задължение да заплати търсените от ищеца суми, тъй
като се касае за такива над определените стойности на медицински дейности в
приложение №2 към договора, поради което и НЗОК следвало да заплати само
дейностите, извършени в рамките на предварително определените стойности по чл.4
от ЗБНЗОК за 2016г. В случай, че се приеме основателност на исковете се оспорва
размерът на същите, поради недоказаност на спешността на извършените
хоспитализации и спазване на съответния лечебно-диагностичен алгоритъм по
съответните клинични пътеки. Оспорва се твърдението за нищожност на клаузите на
процесния договор, тъй като определянето на обема на извършваните дейности
представлявало част от съществените условия на същия. Излагат се допълнителни
съображения, както и подробни доводи за това как се определят нормативно
дължимите здравноосигурителни плащания в рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК. Посочва се в
тази връзка, че изменението на определените разходи може да бъде утвърдено
единствено и само от НС на НЗОК. Ищецът се е задължил да извършва болнична
медицинска помощ при условията, обхвата,
обемите и цените, посочени в договора. При достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за хоспитализации, с
изключение на спешните случаи е следвало да се формира листа на чакащите. За
спешните случаи се подава в РЗОК писмено заявление за увеличаване размера на
месечната стойност на разходите и в случаите на неотложност се информира
незабавно директора на съответната РЗОК, като решение за заплащане на такива се
взема от НС на НЗОК при наличие на бюджетни средства. На ищеца е била заплатена
цялата договорена дейност, до стойностите, посочени в приложение №2 от
договора. РЗОК Бургас правилно и законосъобразно е приемала и заплащала сумите
по извършените и отчетени дейности от ищеца през процесните месеци, до
стойностите, определени в горното приложение №2. На постъпилите искания от
болничното заведение за коригиране на плащанията е отговорено писмено, като във
връзка с последното направено искане директорът на РЗОК Бургас е изготвил
предложение до НС на НЗОК за промяна на договорената стойност за болнична
медицинска помощ за месец декември/дейност м.ноември 2016г./ Посочва се също
така, че ищецът е следвало правилно да планира и разпределя приема на пациенти,
съобразно определените стойности по приложение №2 към договора, поради и което
претендираните суми от болничното заведение са извън предмета на сключените
между страните договори, а задълженията по тях не са ликвидни и изискуеми.
Ищецът в допълнителната искова молба
пояснява и допълва първоначалната такава и взема отношение по изложеното в
отговора на исковата молба. Излагат се нови аргументи по повод на твърдението
за нищожност на договорни клаузи, като включително се оспорва възражението на
ответника, че изработването на нещо, което не е уговорено е противно на добрите
нрави. В тази връзка е заявена позиция, че при възникнала необходимост всяко
здравноосигурено лице е в правото си да се ползва от определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни дейности съгласно чл.4 ал.1 ЗЗО. Твърденията за наличие
на стойностно определен лимит, който следва да се спазва от болничното
заведение противоречали на принципа на равенството при задължителното здравно
осигуряване. По тази причина е формиран извод, че нито финансовият план, нито
специалният ЗЗО предписват бюджетната рамка, която следва да се счита за предел
на отговорността на държавата при обезпечаване достъпа до покрития от НЗОК
пакет от услуги. Липсата на изрична норма в ЗБНЗОК, ангажираща държавата спрямо
здравноосигурените лица при изчерпване на планирания ресурс не я освобождава от
отговорността, прокламирана в чл.52 ал.1 от Конституцията. В подкрепа на
изтъкнатите аргументи, според ищеца са правилата на чл.25 ал.2 ЗЗО и чл.91 от
Закона за публичните финанси. По мнение на ищеца, ответникът тълкува неправилно
понятието „обем“ на медицински грижи, поради което и достига до погрешни
изводи, изложени в отговора на исковата молба. В тази връзка са направени
пояснение на смисъла и значението на израза „обем на медицинска помощ“ с оглед
легалната дефиниция на същото, уредена в параграф1 т.10 от ДР на ЗЗО. Подържат
се доводите, че незаплащането на стойностите над определените лимити в
приложение №2 към договора е заложено в клаузи на същия документ, които са
нищожни.
Уточнява се също така, по повод
твърдението на ответника, че следва да се спазва листата на чакащите, като
гарант за изпълнение на бюджета, че такова задължение е уредено единствено в
нормата на чл.22 ал.1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ, като липсват всякакви изисквания относно форма и реквизити
при воденето на такава листа, включително за период на съхраняване на
документацията. Такова пренасочване на пациенти за следващ период, чрез
формиране на листа на чакащите също нямало как да гарантира спазване на
наложените лимити, доколкото болничното заведение е длъжно да обезпечава
прокламирания достъп до квалифицирана услуга и при преценка на този критерий да
се води от добрата медицинска практика, съгласно нормата на чл.46 ал.3 ЗЗО.
Пренасочването към друго лечебно заведение пък било в разрез с правото на
пациента да избере къде да бъде лекуван.
В постъпилия отговор на допълнителната искова
молба се сочи, че изпълнителят не може да се отчита пред възложителя с
финансови документи за дейности, лекарствени продукти или медикаменти,
надвишаващи стойностите, утвърдени в приложение №2 към договора. Поддържа се
позицията, че НЗОК е задължена да заплаща извършването на определените с
договора дейности, но в рамките на предварително определените им стойности,
като в тази връзка ответникът извършва проверка на финансово-отчетните
документи за това. Претенцията на ищеца била за дейност, която не е отчетена в
РЗОК- Бургас по начина и в сроковете, договорени в договора. От представената
справка ставало ясно, че в РЗОК не се отчетени претендираните от ищеца суми,
съответно за периодите октомври, ноември и декември 2016г. За да бъде заплатена
съответната дейност следвало същата да бъде отчетена включително на хартиен
носител, като се извърши и последващ контрол, за да се установи дали
действително клиничните пътеки трябва да бъдат заплатени. Представените от
ищеца спецификации за клинични пътеки нямали имена и подпис на приелия ги от
страна на РЗОК Бургас, поради което и трябвало да се приеме, че такива не са
подавани и приети от регионалната структура на касата. По изложените
съображения търсените от ищеца суми в размер на 107 612.27 лева не се
дължали от ответника. Описва се отново начина, по който се формира бюджета на
НЗОК, като в тази връзка се заявява, че изпълнението на същия се контролира по
месеци с оглед извършваните разходи от съответните РЗОК, които пък от своя
страна следели за спазване стойностите за дейностите по договорите с
изпълнителните на болнична медицинска помощ. Изтъква се също така, че в
последната, влязла в сила и одобрена с ПМС №57/16.03.2015г. методика за
остойностяване и заплащане на медицинска помощ е посочено, че при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите, като лечебното заведение-ищец не е съобразило
тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга по отношение на
пациентите. Коригиране на стойностите можело да се осъществи само при писмено
искане в регламентирания срок чрез подаване на заявление до директора на РЗОК
Бургас за увеличаване на договорената месечна стойност, което по принцип е
направено от ищеца. На заявленията му е отговорено писмено. В тази връзка е
разпоредена проверка на болничното заведение за месеците октомври и ноември,
резултатите от която са обективирани в съответните протоколи №1552/16г. и
1629/19г. Като резултат е изпратено писмо до НС на НЗОК и доклад за извършените
проверки, от който е видно, че за месец октомври сумата е 42 900 лева, а
за месец ноември 21 780 лева. Последващо решение на НС на НЗОК за
изплащане и разпределяне на средствата към настоящия момент не било прието.
Съдът, като взе предвид доводите на страните и
доказателствата по делото, приема за установено следното от фактическа и правна
страна:
Не се спори по делото, че
между ищеца като изпълнител на медицинска помощ и ответника като възложител на
такава е сключен договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки №020549/19.02.2015г. ведно с приложение №1 „Списък на специалистите,
оказващи медицинска помощ по КП“ и приложение №2 „Стойности на дейностите в
болничната медицинска помощ, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти
в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в условията на БМП“, влязъл в
сила на 01.01.2015г. Ищецът следвало да оказва на здравноосигурени и на здравно
неосигурени лица по параграф 2 ал.1 ЗБНЗОК болнична помощ по клинични пътеки, а
ответникът поел задължение да заплаща договорената и отчетена такава по цени, определени
в договор РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС. Неразделна част към договора е
приложение №2 „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ,
медицинските изделия и лекарствените продукти за злокачествени заболявания“. Безспорно
е също така, че на 19.05.2016г. и след постановяване на решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
на Надзорния съвет на НЗОК между страните е сключено допълнително споразумение
№23 към договора, съгласно което ищецът следвало да оказва медицинска помощ по
клинични пътеки от приложение №9 към чл.1 от Наредба №2/2016г. със съдържание,
посочено в приложение №11 от решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК
за изброените в допълнителното споразумение клинични пътеки. / За сведение Решение №РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016г. по чл.54 ал.9 и чл.59а ал.6 от Закона за здравното осигуряване,
издадено от Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса е
прогласено за нищожно с решение на ВАС №1341/ 31.01.2019г. по административно
дело № 8647/2018г., а Наредба №
2 от 25.03.2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на националната здравноосигурителна каса, издадена от
министъра на здравеопазването е обявена за нищожна с Решение № 11779 от 5
октомври 2017г. на ВАС по административно дело № 5798 от 2017г.- ДВ, бр. 22 от
13 март 2018г., в сила от 13.03.2018г./ С допълнителни анекси, подписани на
30.05.2016г., 27.06.2016г., 18.07.2016г., 29.07.2016г., 19.08.2016г.,
12.09.2016г., 20.09.2016г., 23.11.2016г. и 15.12.2016г. са изменяни
параметрите, заложени в Приложение №2 към договора. Не са налице противоречиви
позиции и относно факта на осъществената и оказана на пациенти болнична помощ
по клинични пътеки от ищеца за периода 01.10.2016г.- 31.12.2016г. Тези дейност
предмет на договора, сключен с ответника следвало да се заплаща, чрез РЗОК до
30 число на месеца, следващ отчетния. Не са заявени различни становища и липсва
противопоставяне на насрещната страна относно твърдението, че болничното
заведение ежедневно е отчитало по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
оказаната за денонощие дейност, включително и тези, определени като надлимитни,
като в горните електронни отчети се съдържала информация за хоспитализираните и
изписани пациенти по съответните клинични пътеки. Ответникът също имал
ангажимент да изпраща на ищеца по електронен път информация за отхвърлената за
заплащане дейност, като в конкретния случай такива месечни известия били
издадени от РЗОК и получени за месеците октомври, ноември и декември 2016г. с
обща стойност на отхвърлените за заплащане дейности в размер на 87 120
лева. За месец октомври била отхвърлена за плащане сумата от 42 900 лева,
за месец ноември 2016г.- сумата от 21 780 лева и за месец декември 2016г.-
сумата от 22 440 лева.
Ответникът
извършил плащане на една част от медицинските дейности, изпълнени за посочените
месечни периоди, но отказал да заплати друга част от реално осъществените
такива, тъй като надвишавала определения лимит. От представената и приета писмена кореспонденция
между страните е видно, че управителят на болничното заведение- изпълнител по
договора е искал коригиране на обема на дейност, съответно увеличаване размера
на средствата за закупуване на дейности през процесните три месеца на 2016г. В отговор
на отправените молби за корекции, ответникът първо уведомил ищеца, че такова
искане трябва да се направи преди приключване на месеца, за който се иска
корекция, както и че с решение на Надзорния съвет на НЗОК е последвала промяна
на правилата и условията за определяне и изменение на горните стойности,
цитирайки част от изменените текстове на тези правила. Впоследствие и след
извършени проверки в болничното заведение, обективирани в съответните
протоколи, директорът на РЗОК-Бургас изпратил доклад до Надзорния съвет на
НЗОК, в който го уведомил за необходимите средства за заплащане на извършената
надлимитна дейност за месеците октомври и ноември 2016г., които суми съвпадат с
претенцията на ищеца за същите месечни периоди. Решение на Надзорния съвет на
НЗОК по този въпрос така и не било прието. Обемът на
предвидени плащания за престирана болнична медицинска помощ за м. декември
2016г. се определя в ЗБНЗОК за 2017г., тъй като отчитането и възмездяването й
се осъществява през м.януари 2017г. В съответствие с предвидените плащания по
ЗБНЗОК за 2017г. НЗОК е приела нови месечни стойности за закупуване на болнична
медицинска помощ за м.декември 2016г.- Решение № РД-НС-04-173/ 20.12.2016г. на
НС на НЗОК. Приемането на решение по чл.54 ал.9 ЗЗО е основание за допълнително договаряне чрез сключването на допълнителни
споразумения или анекси към договора, които да предвидят такава промяна на
стойността по приложение №2. Доказателства за сключване на такова допълнително
споразумение или анекс за месец декември 2016г., след постановяване на горното
решение, по делото не са представени. Произнасяне от ответника по повод
искането за заплащане на надлимитната дейност за месец декември 2016г. така и
не последвало, нито били предприети постъпки в изпълнение на процедурата,
предвидена в чл.16 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4
ал.1 и 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016г.
По делото е приета
съдебно-медицинска експертиза от заключението, на която става ясно, че
медицинската дейност, свързана с лечението на общо 264 на брой пациенти, за
която се твърди, че е надлимитна е проведена съобразно алгоритъма и
изискванията на валидните към момента клинични пътеки, като същата дейност е
съобразена с утвърдения и действащ медицински стандарт по физикална и
рехабилитационна медицина, както и с диагностично- лечебните алгоритми по
клинични пътеки, в съответния национален рамков договор. Вещото лице е изразило
категорично становище, че отказът от
лекуване на лицата в лечебното заведение- ищец би влошило здравето и
страданието им, тъй като за всеки един от случаите е било налице състояние на
неотложна нужда от хоспитализация и извършване на рехабилитационно лечение в
болнични условия с цел подпомагане на медико-биологичното възстановяване и
профилактика на усложненията, осигуряване на максимално функционално
възстановяване и ефективна ресоциализация, както и поддържане на функционалното
състояние и ограничаване на патологичните последствия. В случай, че пациентите
не са били приети за лечение рисковете от възможност за настъпване на
инвалидизация се увеличават. Експертът в съдебно заседание, при отговор на
поставените му от страните въпроси, прави убедителен коментар в подкрепа на
тезата, че не може пациентът да бъде лишаван от избор на лечебно заведение и
провеждане на болнична грижа и да се насочи към друго такова, в което не желае
да се лекува, включително да му се обясни, с оглед на състоянието, описано
по-горе, че трябва да изчака, изготвяне на листа на чакащите.
В заключението на
съдебно-икономическата експертиза и след проверка в счетоводствата на страните
са изчислени сумите на отчетената дейност от ищеца и отхвърлена такава за
плащане за процесните месечни периоди, като е констатирано, че тези стойности
съвпадат с информацията, отразена в специализираната програма, с която НЗОК
обработва данните, чрез ПИС състема от съответните болници.
Съдът кредитира изцяло заключенията
на вещите лица, които са отговорили изчерпателно, мотивирано и компетентно на
всички поставени задачи.
От
съдържанието на процесния договор става ясно, че същият е сключен на основание
чл.59 ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. Съгласно разпоредбата на чл.29 ал.1 от
Националния рамков договор изпълнителите на медицинска помощ имат право да
получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности, при
условията и по реда на сключения между страните договор.
Поначало правата на здравноосигурените лица,
принципите на определяне обема на финансираните от бюджета на здравното
осигуряване медицински дейности и реда за тяхното заплащане, са регламентирани
в Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл.35 ал.1 т.1 ЗЗО,
здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като всяко от тях
само може да избере къде да получи необходимата му болнична помощ.
Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се извършва от
лечебно заведение- изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е сключила
индивидуален договор при условията и по реда на чл. 59 ЗЗО. В конкретния случай
такъв договор е действащ между страните по настоящия спор и съгласно същия
лечебното заведение е поело задължение да осигури непрекъснато изпълнение на
лечебната дейност.
В сключения договор са въведени
ограничения с клаузите на чл.20 т.6, чл.40 ал.2 и чл.42 ал.1 и чл.34 ал.1 от
допълнителното споразумение, предвиждащи, че възложителят заплаща на
изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може да отчита дейности на
стойност, надвишаваща утвърдения месечен лимит. В исковата молба се твърди
нищожност на тези договорни клаузи, поради противоречието им с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.35 ал.1
т.1 ЗЗО.
По мнение на настоящия състав въведените
с горните разпоредби от индивидуалния договор ограничения при отчитането и
заплащането на извършеното от изпълнителя по договора действително противоречат
на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз
основа на които е сключен този договор, а именно чл.5 и чл.35 ЗЗО, включително
на чл.52 от Конституцията на РБ. Разпоредбата на чл.5 ЗЗО урежда основните
принципи на задължителното здравно осигуряване, между които отговорност на
осигурените за собственото им здраве, равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените изпълнители на
медицинска помощ. Чл.35 ЗЗО регламентира правото на задължително осигурените да
получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т.е законът дава възможност
на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните
вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и
лекуващия лекар. Разпоредбите на чл.20 т.6, чл.40 ал.2 и чл. 42 ал.1 и чл.34
ал.1 от индивидуалния договор и чл.34 ал.1 от допълнителното споразумение са в противоречие с духа и целта на ЗЗО, тъй
като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в
зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя
страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска
помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Стриктното спазване
на тези клаузи и съобразяването им при формиране на преценка относно
състоянието и необходимостта от лечение на даден пациент, дори и да не бяха в
противоречие с горните цитирани законови правила, би променило смисъла и
значението на понятието болничната помощ, представляваща дейност, упражняването
на която е гарантирано от държавата. Доколкото опазването на здравето на
гражданите е национален приоритет, който се провежда, чрез прилагане на редица
принципи, между които и осигуряване на качествена здравна помощ, лечебното
заведение в конкретния случай е изхождало именно от този принцип в съответствие
с критериите за добрата клинична практика.
В договора не е предвидена
възможност след изчерпване на определените стойности лечебното заведение да
прекрати извършването на определените дейности. Напротив ясно въведено е
изискването, ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява
болнична медицинска помощ и провеждане на лечебна дейност. Този му най-важен
ангажимент кореспондира с направения вече извод, че не може да се поставя
ограничение на приема на пациенти, съобразно лимита на договорените средства.
От текста на чл.5 т.10 от договора също се вижда, че не следва да се изисква
заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, предмет на
договора, което означава, че всяка извършена такава от приложение 2 към него подлежи
на заплащане от възложителя.
Обемът на предоставената медицинска
помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от
индивидуалния договор или негово изменяне. Не може само заплащането да се
определя с граници, а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да
няма уговорени лимити.
Предвид констатираната нищожност на
посочените разпоредби следва да се счете, че същите не са произвели действието
си, а осъществената болнична помощ трябва да бъде заплатена в изпълнения обем,
тъй като за оказването на такава по клинични пътеки няма уговорени лимити. Извършените
дейности са осъществени от лечебното заведение по повод изпълнение на неговите
задължения по договора, поради което и същото се явява изправна страна и следва
да бъде възмездено за направената престация- предмет на исковата претенция.
Ясно е при това положение, че след като изпълнителят на медицински дейности,
т.е. съответното болнично заведение не може да откаже достъп на гражданите до медицинска
помощ и ако видовете са договорени, то на това съответства и реципрочното
задължение НЗОК да закупи не само отчетеното по приложение № 2, но и
изпълнената дейност над лимитите като предвиди средства за изплащане към
здравното заведение- било в рамките на
бюджета, било от бюджета по чл.25 ЗЗО. Друг е въпросът, че всъщност тези лимити
целят баланс в разходването на средства от НЗОК, чрез РЗОК, но посредством тях
не може да се санкционират здравно осигурените лица чрез орязване и
ограничаване на достъпа до гарантирания пакет услуги от бюджета на НЗОК.
Правото на здравно осигурените лица на
медицинска помощ е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на
здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това
означава, че лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на
здравноосигуреното лице. И тъй като медицинската помощ се дължи на основание
статуса на пациента като здравноосигурено лице, това обуславя правото на
лечебното заведение, оказало такава да получи заплащане на същата от
Националната здравноосигурителна каса, в чийто бюджет постъпват
здравноосигурителните плащания. Ищецът като изправна страна по процесното договорно правоотношение в изпълнение на
задълженията си по договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица
по процесните клинични пътеки за м. октомври, ноември и декември 2016г., които
са от пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и НРД за
МД. За процесните случаи, са спазени критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ, визирани в чл. 59в ЗЗО. Осъществената болнична помощ, в
изпълнение на сключения между страните договор следва да бъде заплатена в
изпълнения обем, включително и за надлимитните дейности, след като е извършена
съобразно изискванията на сключения договор между болницата и здравната каса, и
е отчетена пред възложителя, който е приел отчета, макар и като надлимитна
дейност.
Дори да се приеме, че нормите въвеждащи посочените по-горе лимити не представляват нищожни договорни клаузи, то в настоящия случай ответникът не е спазил правилата, въведени от самия него в действащата нормативна регулация. Тази именно уредба в Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016г. регламентира и правото на изпълнителя да заяви искане за корекция на месечно определените лимити, на което право кореспондира задължението на възложителя да извърши анализ на заявената надлимитна дейност и да спази предвидените стъпки за търсене на нейното финансиране.
Законодателното разрешение на проблемите във връзка с лимитираното заплащане на изпълнителите, допуска корекция на предварителните, месечно заложени обем и стойност на медицинската услуга. Приложимите към м. 2016г. Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК, приети в съответствие със законовата делегация на чл.4 ал.1 и 2 ЗБНЗОК /лист 12 и сл. от делото/ изрично визират, че при извършени и отчетени от изпълнител на болнична медицинска помощ случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на такава помощ подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези дейности. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън тези на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, в писменото уведомление до директора на РЗОК изпълнителят на болнична медицинска помощ посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации / чл.16 ал.2 от Правилата/. Изпълнителят е длъжен да заяви искането за увеличение на месечните стойности в срока за отчитане на дейността, включително да посочи основанията за това. При всяко положение, искането за закупуване на допълнителна медицински дейности следва да се основава на конкретиката от надлимитни случай. Горните правила, определящи ангажиментите на страните в случаите на осъществена надлимитна дейност са възпроизведени почти дословно в съдържанието на чл.39 от допълнителното споразумение към договора.
Ищецът е заявил за заплащане процесните суми с изричното отбелязване, че е осъществена надлимитна дейност и същата подлежи на заплащане за процесните месеци октомври, ноември и декември 2016г. Оказаната болнична помощ е надлежно индивидуализирана чрез приложени спецификации, а искането за плащане на надлимитните суми следва да се квалифицира като такова по чл. 16 ал. 2 от Правилата. Ответникът, чрез РЗОК-Бургас е извършил проверка в болничното заведение и изготвил доклад- за месеците октомври и ноември 2016г., който е изпратен на НС на НЗОК за произнасяне, но такова не последвало. От текста на чл.17 от Правилата следва, че Надзорният съвет на НЗОК следва да разгледа докладите по чл.16 ал.8 от Правилата и да утвърди исканите корекции или отхвърли претендираните суми за плащане. Такова мотивирано произнасяне, както вече се посочи не е направено.
Насрещните права и задължения по договорите с изпълнители на БМП се осъществяват при условията на равнопоставеност на правните субекти. На основание чл. 80 ЗЗО споровете по договорите трябва да се разглеждат от гражданските съдилища с изключение на случаите на наложени финансови санкции- чл.59 ал.13 ЗЗО. Следователно мълчаливият отказ на НС на НЗОК не притежава характеристиките на индивидуален административен акт по смисъла на чл.21 АПК. Същият подлежи на инцидентен съдебен контрол от гражданските съдилища във връзка и по повод на повдигнат спор за изпълнение по сключен договор с подизпълнител.
За месец декемри 2016г. процедурата, посочена в горните правила въобще не е спазена, при положение, че са били налице обективни предпоставки обуславящи приложението на чл.16 от същите. От представеното по делото писмо става ясно единствено, че възложителят съобщава на изпълнителя за прието решение на НС на НЗОК от 21.12.2016г., с което са утвърдени стойности за дейностите по приложение 2 за месец декември. Последният и не твърди да е предприел действия за установяване на вътрешнокомпенсаторни източници за коригиране на месечните стойности за месец декември. Не спазено задължението за извършване анализ на отчетите на всички изпълнители на болнична медицинска помощ за месец декември 2016г. по реда на чл.16 ал.3 от Правилата с цел да се удовлетворят допълнителните искания при спазване на критериите по т.1 до 3, като в случай, че това не може да стане и липсват неоползотворени средства от други изпълнители на болнична медицинска помощ, РЗОК е следвало да приложи последващите мерки, включващи проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя на медицинска помощ, на другите изпълнители на такава и изготвяне на мотивирано искане до управителя на НЗОК за корекции. Отказът да се иниицира процедурата по чл.16 от Правилата за допускане на корекции също съставлява виновно договорно неизпълнение. Както вече се посочи престираната медицинска помощ от ищеца за месеците октомври, ноември и декември 2016г. има характера на надлимитна дейност, за която възложителят е бил длъжен да инициира процедура по чл.16 от Правилата и след приключване на същата да постанови отказ за заплащане, но само при обективна невъзможност за това, съобразно критериите, последователността и механизмите на специалните актове по прилагане на ЗБНЗОК за 2016г. В производството не се твърди и не се установява за процесните три месеца октомври, ноември и декември 2016г. подобна невъзможност да е съществувала.
От казаното следва, че предпоставките за извършване на корекция на утвърдения за лечебното заведение бюджет за месеците октомври, ноември и декември 2016г. са били налице, а исковите претенции като доказани по основание и размер следва да бъдат уважени.
С оглед основателността на исковете по
чл.79 ЗЗД, основателни и доказани по размер се явяват и акцесорните претенции
за лихви върху главниците за забава за заявените периоди, предвид разпоредбата
на чл.35 от Договора за оказване на болнична помощ, съответно чл.4 ал.2 от
допълнителното споразумение и начина на уговаряне падежа на задължението. При
съобразяване на горното лихвата се дължи от деня, следващ падежа на
задължението за плащане до датата на завеждане на исковата молба.
Ето защо
ответникът следва да заплати на болничното заведение сумата от 42 900
лева, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична
медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г. за периода
01.10.2016г.-31.10.2016г., ведно със сумата от 10 367.52 лева,
представляваща законната лихва за забава върху посочената главница за периода
01.12.2016г. до датата на подаване на исковата молба, 2. сумата от 21 780
лева, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична
медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г. за периода
01.11.2016г.-31.11.2016г., ведно със сумата от 5082 лева, представляваща
законната лихва за забава върху посочената по т.2 главница за периода
31.12.2016г. до датата на подаване на исковата молба и 3. сумата от 22 400
лева, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г. за периода
01.12.2016г. -31.12.2016г., ведно със сумата от 5 042.75 лева,
представляваща законната лихва за забава върху посочената по т.3 главница за
периода 31.01.2017г. до датата на подаване на исковата молба.
При
този изход от спора, в полза на ищцовото дружество следва да бъдат присъдени
направените разноски в размер на 9 850.53
лева, от които 4304.49 лева заплатена държавна такса, 5146.04 лева адвокатски
хонорар и 400 лева депозит за експертиза, на основание чл.78 ал.1 ГПК.
Мотивиран от гореизложеното, Бургаският
окръжен съд
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА Националната здравна осигурителна каса,
Булстат *********, с адрес гр.София, ул.“Кричим“ №1 да заплати на „Специализирана
болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ ЕООД, със седалище и адрес на
управление с.Кошарица, община Несебър, обл. Бургаска, ЕИК ********* сумата от
общо 107 612.27 лева/ сто и седем хиляди шестстотин и дванадесет лева и
двадесет и седем стотинки/, от които: 1. сумата от 42 900 /четиридесет и
две хиляди и деветстотин/ лева, представляваща цената на извършена и отчетена,
но незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г.
за периода 01.10.2016г. -31.10.2016г., ведно със сумата от 10 367.52 лева
/десет хиляди триста шестдесет и седем лева и петдесет и две стотинки/ ,
представляваща законната лихва за забава върху посочената главница за периода
01.12.2016г. до датата на подаване на исковата молба, 2. сумата от 21 780
лева /двадесет и една хиляди седемстотин и осемдесет лева/, представляваща
цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по
амбулаторни процедури по договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г. за периода 01.11.2016г.-31.11.2016г.,
ведно със сумата от 5082 лева /пет хиляди и осемдесет и два лева/,
представляваща законната лихва за забава върху посочената по т.2 главница за
периода 31.12.2016г. до датата на подаване на исковата молба и 3. сумата от 22 400
лева /двадесет и две хиляди и четиристотин лева/, представляваща цената на
извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични
пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки
№020549/ 19.02.2015г. за периода 01.12.2016г. -31.12.2016г., ведно със сумата
от 5 042.75 лева /пет хиляди и четиридесет и два лева и седемдесет и пет
стотинки/, представляваща законната лихва за забава върху посочената по т.3
главница за периода 31.01.2017г. до датата на подаване на исковата молба.
ОСЪЖДА Националната здравна осигурителна
каса, Булстат *********, с адрес гр.София, ул.“Кричим“ №1 да заплати на „Специализирана
болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ ЕООД, със седалище и адрес на
управление с.Кошарица, община Несебър, обл. Бургаска, ЕИК ********* направените
по делото разноски в размер на 9 850.53 лева /девет хиляди
осемстотин и петдесет лева и петдесет и три стотинки/.
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен
срок от връчването му на страните пред Бургаския апелативен съд.
Съдия :