Р Е
Ш Е Н
И Е № 40
гр.Пловдив,27.01.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение, в открито заседание на двадесет и шести
ноември през две хиляди и деветнадесета година в състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: КРАСИМИРА ВАНЧЕВА
при участието на секретаря МАЯ КРУШЕВА,като разгледа докладваното от съдията търг. дело №1033/2018 г. по описа на същия съд,ХVIІІ-ти състав,за да се произнесе, взе предвид следното:
Осъдителен иск е с правна квалификация по чл.79,ал.1 ЗЗД
във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО.
Ищецът
„Многопрофилна болница за активно лечение Уро Медикс“ЕООД-гр.Пловдив с ЕИК
********* твърди,че е лечебно заведение за болнична помощ и че между него и
ответника Национална здравноосигурителна каса /с описан в ИМ статут и предмет
на дейност/ е бил сключен договор №162167 от 19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки със срок-срокът на действие на НРД на МД за
2015 г.Твърди,че съгласно чл.59,ал.1 от ЗЗО,договорът е сключен между директора
на РЗОК-гр.Пловдив,представляващ ответника,и ищеца като изпълнител на
медицинска помощ,както и че ответникът в качеството си на възложител по
договора има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска
помощ,според чл.3,ал.1,т.3 от договора.Договореният в чл.35 от договора срок
бил до 30-то число на месеца,следващ отчетния.Твърди,че ответникът не е
изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична
медицинска помощ,оказана за м. май 2015 г.-не е заплатил на ищеца сума в размер
на 115 412 лв.,представляваща дължимата сума за извършена болнична помощ по
клинични пътеки /КП/ по процесния договор за м. май 2015 г.
Твърди
още,че исковата сума представлява стойността на извършена през м. май 2015 г.
дейност по клинични пътеки,която е над утвърдената стойност на разходите за
този месец по Приложение №2 към допълнително споразумение №7 от 12.06.2015
г.-неразделна част от сключения между страните по делото договор №162167 от
19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.Така утвърдената
стойност била в размер на 132 619 лв. и тази сума ответникът изплатил на
ищеца,но не му заплатил исковата сума от 115 412 лв.,дължима за останалата
извършена и отчетена през м. май 2015 г. болнична медицинска помощ /БМП/.В тази
връзка ищецът твърди,че с писмо от 10.06.2015 г. е поискал от ответника
увеличение на месечната стойност за м. май 2015 г. с 5 % за сметка на
утвърдените стойности за следващото тримесечие,защото бил формиран недостиг на
средства в размер на 115 412 лв.,половината от които били случаи на спешно
лечение,но въпреки това с допълнителното споразумение от 12.06.2015 г. размерът
на стойността за дейността през м. май е бил определен на сумата от 132 176 лв.Тази сума била по-малка от
сумата,платена му за дейността през м. май 2014 г. в размер на 198 500
лв.,въпреки че през м. март 2014 г. в ищцовото дружество е било открито
отделение по нефрология,което е започнало да работи през м. май 2015 г. и
е нараснала годишната дейност през
същата година с още едно отделение.
Твърди
още,че с приложеното към ИМ решение по адм.д.№7527/2015 г. на Административен
съд-София град,2 отд.,27 с.,потвърдено с решение №493 от 12.01.2018 г. по
адм.д.№11702/2016 г. по описа на ВАС,6 отд.,е обявено за нищожно решение №РД-НС-04-9
от 27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т.2 и т.3-частта,в
която приема да се разпределят на изпълнителите на болнична медицинска помощ до
95 % от средствата,получени през 2014 г.,при които има спешна диагностика и
лечение,и до 90 % от средствата,получени през 2014 г.,при които няма спешна
медицинска помощ.Основанието било,че решението на Надзорния съвет противоречи
на Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.Мотивите били,че НС на НЗОК няма
компетентност да намалява размера на определения със закон бюджет и тези
диференцирани плащания,предвидени със закон,не могат да бъдат променяни от НС
по отношение на тяхната стойност за изплащане на конкретните изпълнители на
болнична помощ.
Обаче,както
ищецът твърди,утвърдената на него годишна стойност на БМП е била намалена с
повече от 10 %,а тази за м. май 2015 г.-с повече от 30 % спрямо платената сума
за м. май 2014 г.Ищецът изпращал многократно писма на ответника,с които го
уведомявал,че превишението на определената в Приложение №2 към индивидуалния
договор стойност се дължи и на факта,че бюджетът на лечебното заведение не е
съобразен с новата дейност на болницата,започнала през м. май 2014 г.,и защото
не е изчислен на база поне 90 % от средствата,получени през 2014 г.Посочил е
задължението си по чл.59 от ЗЗО да оказва медицинска помощ на здравноосигурените
лица и че формирането на листа на чакащите лимитира дейността на лечебното
заведение и ограничава правото на пациента да избере лечебното заведение,в
което да получи болнична помощ.А това,както ищецът поддържа,може да доведе до
значителни и трудно поправими вреди на пациентите поради ограничаване на
достъпа им до медицинска помощ в избраната от тях болница.Затова управителят на
лечебното заведение не може да поставя условия и да определя кои пациенти могат
да се ползват от правото им на здравно осигуряване,дадени им от
Конституцията,което им гарантира достъпна и безплатна за тях медицинска помощ,и
кои нямат това право.
Ищецът
твърди още,че е изчаквал ответникът да заплати надлимитната дейност,извършена
през 2015 г.,тъй като и годишният бюджет на касата,определен със Закон за
бюджета на НЗОК за 2015 г.,е бил по-висок в сравнение с този за 2014 г.,и
средствата,определени за болнична помощ в същия закон,са били в значително
по-голям размер,и защото до края на 2015 г. в НЗОК е бил реализиран значителен
резерв.Но не получил исковата сума и с писмо вх.№29-02-21-7 от 30.11.2018 г.
ищецът поканил директора на РЗОК-Пловдив да му заплати надлимитната дейност за
2015 г.С писмо изх.№29-02-21-8 от 17.12.2018 г. директорът на РЗОК уведомил
ищеца,че РЗОК-Пловдив не му дължи отчетената над лимитите по Приложение №2 суми
за месеците април,май и юни 2015 г.,защото се явяват недоговорени между
страните и защото е изтекла погасителната давност,съгласно чл.111,б.“в“ от ЗЗД.
Ищецът
заявява в исковата молба,че ако отказът на ответника да заплати исковата сума
се основава на т.3 и т.13 на §2 и на т.2 от §3 от ДС №3 от 06.04.2015
г.,съответно чл.20,ал.1,т.6 и чл.40,ал.6 от инвидидуалния договор,то тези
разпоредби са нищожни поради противоречие със закона.В тази връзка ищецът
сочи,че съгласно разпоредбите на чл.35,т.1 и чл.4 от ЗЗО,задължително
осигурените лица имат право да получат медицинска помощ в обхвата на пакета от
здравни дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК,като задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен пакет от здравни дейности и свободен избор на изпълнител,сключил
договор с РЗОК.Сочи още,че според чл.45,ал.1 и ал.2 от ЗЗО,НЗОК заплаща
оказването на изброените в ал.1 видове медицинска помощ,която в ал.2 се
определя като пакет,гарантиран от бюджета на НЗОК.Заплащането на оказавана на
осигуреното лице медицинска помощ,както счита ищецът,се извършва в РЗОК,като
средствата се превеждат на предоставилия я е изпълнител,съгласно нормата на чл.47
в първоначалната й редакция /ДВ,бр.70/1998 г.-до 30.06.2015 г./.
Ищецът
още поддържа,че разпоредбите на чл.55,ал.3,т.5 и 6 от ЗЗО /в редакция ДВ,бр.101
от 2009 г.,в сила от 01.01.2010 г.,до отмяната с ДВ,бр.48 от 27.06.2015 г./
забранява националните рамкови договори да установяват изисквания за максимален
брой извършвани дейности и за ограничение в обема на извършваните дейности от
лечебните заведения.А съгласно чл.59,ал.1 от ЗЗО индивидуалните договори за
оказване на медицинска помощ трябва да се сключват между директора на РЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ в съответствие със Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/.И щом законът забранява в договорите да се създава
ограничение в обема на извършваната дейност от лечебното заведение-изпълнител
на болнична помощ,то ищецът счита за нищожни поради противоречие със закона
разпоредбата на чл.20,ал.1,т.6 от договора,допълнена с ДС №3/06.04.2015
г.,която задължава възложителя да заплаща на изпълнителя само извършената и
отчетена дейност в рамките на стойностите,посочени в приложение №2,и
разпоредбата на чл.40,ал.6 от договора,допълнена с ДС №3/06.04.2015 г.,която не
дава право на изпълнителя да се отчита за дейности на стойност,надвишаваща
стойността за съответния месец в приложение №2 към договора.
Както ищецът
твърди,горните клаузи от индивидуалния договор,включени с ДС №3/06.04.2015
г.,съответстват на чл.23,ал.2,т.1 от Методика по Приложение 2Б към ПМС №57/16.03.2015
г.,но тази разпоредба ищецът счита,че противоречи на нормата на чл.55,ал.3,т.6 от ЗЗО,която
изрично не позволява договорите да създават ограничение в обема на извършваната
дейност от лечебните заведения.А щом като постановление противоречи на
нормативен акт от по-висока степен,то съгласно чл.15,ал.3 от ЗНА
правораздавателните органи следва да прилагат по-високия по степен акт.В тази
връзка ищецът намира,че следва да се приложи разпоредбата на закона,а не на
постановлението,и отказът на ответника да заплати исковата сума е
неоснователен,защото противоречи на закона.
В
исковата молба ищецът излага свои съображения и срещу другия мотив на ответника
да плати исковата сума:твърдението за изтекла погасителна давност.В тази насока
ищецът счита,че вземането за исковата сума не е погасено по давност и че спрямо
него се прилага общата петгодишна давност,а
не кратката тригодишна давност,защото то не е от категорията на периодичните
плащания,а има характера на частично плащане по договора-месечно плащане като
част от годишната стойност по договора,което плащане не се формира на собствено
основание,не е независимо и самостоятелно от останалите плащания по договора.
Ищецът
твърди още,че ежедневно,до края на съответния ден от м. май 2015 г.,е изпращал
електронни отчети до ответника за извършена болнична помощ,съгласно
изискванията на чл.32 от сключения между страните по делото индивидуален
договор.Но на ищеца не било изпратено месечно известие,подписано с
усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или от упълномощено от
него лице,както изрично изисквал чл.17,ал.11 от Методиката за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б от ПМС №57/2015 г.Това месечно
известие,според твърдението на ищеца,трябвало да бъде изпратено до края на
седмия работен ден,следващ отчетения месец,и трябвало да съдържа и отхвърлената
за заплащане дейност,и основанията за нейното отхвърляне,съгласно чл.17,ал.10
от Методиката.Това изискване,освен нормативно установено,станало и част от
сключения между страните договор със сключването на ДС №3 от 06.04.20015
г.-т.10.7 от §2 на ДС,с която се изменя чл.3,ал.11 от договора.
Ищецът
счита,че ответникът дължи заплащане на извършената и отчетена дейност и над
стойностите по Приложение №2 на ДС №7 от 12.06.2015 г. към договора,щом
оказаната болнична помощ е по клинични пътеки-пакета от здравни
дейности,гарантиран по закон /чл.45,ал.2 ЗЗО/ от бюджета на НЗОК.Но до подаване
на исковата молба ответникът не заплатил на ищеца исковата сума.И тъй като
ответникът като възложител по договора,е имал задължението съгласно чл.35 от
договора да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ до 30-то
число на месеца,следващ отчетния,то ищецът счита,че поради твърдяното
неизпълнение в срок на договорното задължение ответникът му дължи и законната
лихва върху исковата сума от 115 412 лв.,считано от падежа на задължението /без
обаче да предявява отделен иск за лихвата до датата на ИМ/.
Предвид
горните твърдения дружеството-ищец моли да бъде постановено съдебно решение,с
което да бъде осъден ответника да му заплати сумата от 115 412
лв.,представляваща неплатена сума за извършена болнична помощ по клинични
пътеки през м. май 2015 г. по сключения между страните по делото договор №162167/19.02.2015
г.,ведно със законната лихва върху неплатената главница,считано от завеждане на
делото до окончателното й изплащане.Претендира да му се заплатят и направените
по делото разноски.
Ответникът
НЗОК е подал в законния срок отговор на исковата молба,в който поддържа,че процесния иск е
неоснователен,развивайки подробни доводи за това.На първо място,ответникът
заявява,че счита иска за неоснователен по аргументите,съдържащи се в пункт II от отговора във връзка с изложеното там
възражение за недопустимост на иска.Сочи в тази насока,че правоотношенията
между НЗОК/ВЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на
двустранен договор,чиито страни обаче не са равнопоставени по отношение на
очертаните в същия права и задължения.Заявява,че в процеса на изпълнение на
индивидуалния договор НЗОК/ВЗОК реализира дейност по проверки,констатиране на
нарушения,респективно налагане на санкции,т.е. възложителят по договора действа
като административен орган,а не като субект на гражданското право.Освен това
заявява,че индивидуалният договор има предмет и обхват строго лимитирани от
разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК,Закона за здравното осигуряване и
Националния рамков договор.Твърди,че макар и НЗОК да е страна по индивидуалния
договор,сключен с изпълнителя на медицински дейности,то НЗОК не може
едностранно и свободно да увеличава вече договорените с изпълнителя стойности
/лимити/,защото Националният рамков договор и ЗЗО определят рамките на така
нареченото договаряне и НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на
обемите,определени в рамковия договор за съответната година и в съотвествие с
параметрите на разходите по бюджета на НЗОК.Това ответникът счита,че е било
известно на ищеца още преди подписване на процесния договор и заявява,че е
абсолютно изправна страна по този договор за 2015 г.,както и че е изцяло
заплатена извършената от ищеца дейност в
рамките на лимитите,определени по договора и допълнителните споразумения към
него.Ответникът заявява,че не може да се търси изпълнение на
недоговореното,респективно не може да се иска заплащане на недължимото за
заплащане.В тази връзка поддържа,че нормативната рамка и Решенията на Надзорния
съвет на НЗОК са предвидили процедура по увеличение на предварително
определените лимити,както и сроковете да се стори това.
Ответникът
счита за неоснователно твърдението на ищеца,че индивидуалния договор е в
противоречие на ЗЗО и предвидените с него права на здравноосигурените
лица.Счита,че надлимитната дейност на лечебните заведения не следва да бъде
спекулативно обвързана с правата и интересите на здравноосигурените лица и че с
полагане на подписа си под индивидуалния договор и Приложения №2-неразделна
част от тях,изпълнителят се съгласява с така определените стойности /лимити/ за
заплащане на извършваната от него медицинска дейност,а увеличаването на тези
стойности става по определен ред и уведомяването от страна на лечебното
заведение за необходимост от увеличаване на лимитите само по себе си е крайно
недостатъчна предпоставка,за да бъде реализирано търсеното увеличение.Изисквало
се най-напред мотивирано искане,направено в сроковете за отчитане на
медицинската дейност,а преценката за увеличение е на НЗОК,като отказът,мълчалив
или изричен,да бъде увеличена стойността на заплащаните медицински дейности
подлежи на съдебен контрол пред съответния административен съд,както поддържа
ответникът.
Ответникът
заявява,че в настоящия случай ищецът търси заплащане на реализирана от него
дейност извън уговореното в договора.Същият бил натрупал надлимитна
дейност,заплащането на която не му се следва по право или ex lege.Заявява,че в изпълнение на процесния
договор за посочения в исковата молба период-2015 г.,НЗОК/РЗОК-Пловдив заплаща
само представена в отчетите на лечебното заведение извършена и отчетена
дейност,която дейност като сума е с размер,определен в Приложение №2-неразделна
част от договора.Твърди,че ищецът сам признава в исковата молба,че
претендираната за заплащане сума за м. май 2015 г. надвишава утвърдената
стойност на разходите за м. май 2015 г. по Приложение №2 на ДС №7 от 12.06.2015
г.,а претендирането на нещо,за което ищецът не се е договорил,е неправилно и не
му се дължи,поради което НЗОК основателно отказала плащане,като посочила и
причините за това.
Ответникът
счита за неправилно и твърдението на ищеца,че не му било изпратено
известие,подписано с усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или
упълномощено от него длъжностно лице,съгласно чл.17,ал.11 от Методика за
заплащане дейностите в БМП по приложение №2Б от ПМС №57/2015 г.Такава справка
била изпратена в срок.Излага в отговора си и други обстоятелства за извършвано
от РЗОК-Пловдив ежемесечно уведомяване на лечебното заведение за достигнатия процент
от договорения съгласно индивидуалния договор обем,както и за надлимитната
дейност на лечебното заведение.Заявява,че пускането на отчет от страна на
лечебното заведение не презюмира плащане на цялата отчетена стойност,а
уведомяването от страна на НЗОК няма характер на административна
принуда.Лечебното заведение имало възможност по съдебен ред да докаже
твърденията си,че констатациите на контролните органи са неверни и да осъди
възложителя да му заплати извършените дейности,включително и надлимитната такава,но
в случая ищецът не бил инициирал такова производство.Обратно същият фактурирал
дейност до определените лимитни стойности и получил изцяло плащане за нея
съобразно уговорените срокове.
Ответникът
твърди още,че е неправилно твърдението на ищеца,че са налице всички условия за
заплащане на дейността,уредени в чл.20 от индивидуалния договор,сключен между
страните.Поддържа,че основанието за неплащане е именно факта,че не е налице
условието на чл.20,ал.1,т.6 от индивидуалния договор извършената и отчетена
дейност да е в рамките на стойностите,посочени в Приложение №2 към
договора.Ответникът поддържа още,че няма неизплатени задължения към ищеца по
отношение на медицинската дейност за твърдяния от него процесен период през
2015 г.Счита за неоснователно твърдението на ищеца в исковата молба,че така
уговорените лимити съставляват нищожни клаузи поради противоречието им със
закона,като излага в отговора си контрааргументи на това ищцово
твърдение.Най-общо казано,ответникът счита,че същите клаузи не са нищожни и не
противоречат на повелителни правни норми,нито са в противоречие с
конституционни разпоредби,а са израз на съобразяването на страните с такива
норми.
В
отговора си ответникът е заявил и възражение за изтекла погасителна давност по
чл.111,б.“в“,пример последен от ЗЗД относно исковата претенция.
С оглед
на поддържаните в отговора доводи,ответникът е поискал искът да се отхвърли
като неоснователен и да бъде осъден ищеца да заплати на НЗОК всички направени
разноски в настоящото производство,включително и юрисуконсултско възнаграждение
в максимален размер от 300 лв.
В
допълнителната си искова молба ищецът е взел становище по всички възражения на
ответника,съдържащи се в отговора на ИМ,считайки ги за неоснователни.Във връзка
със соченото в първоначалната ИМ решение на НС на НЗОК,обявено за нищожно с
влязло в сила решение на Административен съд-София,ищецът излага в
допълнителната си ИМ аргумента,че ако Надзорният съвет не беше изпълнил това
решение да се разпределят на изпълнителите на болнична медицинска помощ до 90 %
от средствата,получени през 2014 г.,ищецът е щял да има право да получи за
болничната си дейност през м. май 2015 г. сума поне равна на средномесечната
стойност за 2014 г.,защото ЗБНЗОК за 2015 г. определя увеличение на средствата
за изпълнители на БМП със 160 милиона лв. в сравнение със ЗБНЗОК за 2014 г.И
ако ответникът бе изпълнил законовите си задължения да разпределя
средствата,определени със ЗБНЗОК,като ги определя в размера на
средствата,получени през предходната година в рамките на бюджета по
закона,нямало да има „надлимитна дейност“-над размера на определената с
Приложение №2 към индивидуалния договор и допълнителните споразумения към
него.Причината за това намаление,както счита ищеца,е цитираното в ИМ решение на
НС на НЗОК,обявено за нищожно по съдебен ред,защото противоречи на Закона за
бюджета на НЗОК за 2015 г.-определя размер на подлежащите за разпределение
средства за изпълнителите на БМП под размера на определения със закон бюджет.От
това ищецът извлича и аргумента си,че липсва съответствие между индивидуалния
договор и разпоредбите на ЗБНЗОК за 2015 г.
В
допълнителната си ИМ ищецът е оспорил довода на ответника,че обвързва
спекулативно надлимитната дейност с правата и интересите на здравноосигурените
лица,като излага свои контрадоводи в тази насока.Сочи още,че отказът за
увеличение и на годишната,и на месечната стойност на болничната дейност,не
подлежи на обжалване по съдебен ред-такъв не бил предвиден нито в
гражданското,нито в административното право.Заявява,че такъв отказ не е
индивидуален административен акт.Излага и още аргументи относно критериите за
определяне на общата годишна стойност за всяка РЗОК.Твърди,че установеният със
закон бюджет на НЗОК за 2015 г. е по-голям в сравнение с нейния бюджет по
ЗБНЗОК за 2014 г.,значително е бил увеличен и размерът на средствата за всички
РЗОК за разплащане с изпълнителите на БМП,но в изпълнение на взетото от НС
решение НЗОК е разпределила за изпълнителите на БМП сума,по-ниска и от бюджета
за 2014 г.,като за ищеца намалението е с повече от 10 %.
Ищецът
отново изтъква и поддържа в допълнителната си ИМ,че не му е изпратено месечно
известие,дължимо според изискванията на чл.17,ал.10 и ал.11 от Методиката за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б от ПМС №57/2015
г. и на чл.32,ал.11 от индивидуалния договор,изменен с ДС №3 от 06.04.2015
г.Твърди в тази връзка,че представената с отговора справка е с дата на
съставянето й от 2019 г.,а справката е трябвало да бъде съставена и изпратена
до седмия работен ден след приключване на отчетния месец май 2015 г.Заявява
още,че липсва означение за издател,няма нито заглавна,нито текстова част в
смисъл на отхвърлена от заплащане дейност,липсват и нормативно и договорно
установени задължителни реквизити.Затова намира,че представената с отговора
справка не представлява месечното известие,изискуемо и нормативно,и на
договорно основание.
Като
цяло ищецът е изложил в допълнителната си искова молба подробни аргументи срещу
всички поддържани от ответника възражения срещу основателността на
иска.Заявява,че законодателят е предоставил възможност на ответника да ползва
като източник за допълнителни здравноосигурителни плащания-над утвърдените
разходи,и преизпълнението на приходите от здравноосигурителните вноски и
неданъчни приходи над сумата на трансфера,и средствата от резерва.Но сумите от
преизпълнението и от резерва били предоставени за плащане над утвърдените
разходи за лекарствени продукти и само за пет болници.Заявява,че освен това
сключеният между страните по делото договор /чл.33/ дава възможност на
ответника да заплати надлимитната дейност,посочена в месечното извлечение по
чл.32,ал.11,т.2 от договора,каквото ответникът не е изпратил на ищеца,с решение
на Надзорния съвет на НЗОК.Излага и доводи относно произтичащата от закона
същност на задължителното здравно осигуряване.Поддържа доводите си,изложени в
исковата молба,че клаузите на чл.40,ал.2 от договора и на чл.22 от Приложение
2Б към ПМС №353/2012 г.,съгласно които НЗОК заплаща само фактури,чиято месечна
стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет,са в противоречие с духа на
ЗЗО,тъй като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати
на това основание,а договорът не може да съдържа клаузи,по-неизгодни от
закона.В обобщение,ищецът счита,че превишените стойности на надлежно оказана от
изпълнителя болнична медицинска помощ не може да остане и не е предвидено да
остане неразплатена.Позовава се и на съдебна практика в тази насока.
В
отговора на допълнителната искова молба,ответникът НЗОК заявява,че оспорва
всички твърдения,поясняващи и допълващи исковата молба на ищеца,по отношение на
дължимостта на процесната сума.Излага конкретни доводи в този аспект.Посочва,че
съгласно договора възможността за заплащане на отчетената медицинска помощ над
планираните разходи не е изключена и дори напротив-изрично е предвиден ред и
условия за заплащането й /чл.39 и чл.40 от договора/,но те изискват подадено
заявление до възложителя по договора за увеличаване на месечната стойност и
издаването на индивидуален администативен акт-решение на Надзорния съвет на
НЗОК,което би съставлявало изменение на договора по отношение на установените
лимити и това в рамките на договорното правоотношение неведнъж било
осъществявано,но в случая не се установява лимитът на ищеца да е бил увеличен
така,че да обхваща тези дейности,които са предмет на предявения иск.Затова
ответникът счита,че претенцията за заплащане стойността на тази надлимитна
медицинска дейност,основана на сключения договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки,се явява неоснователна.С оглед на изложените в отговора на
допълнителната ИМ аргументи,ответникът отново поддържа,че оспорва изцяло
предявената искова претенция,доразвита с представената допълнителна ИМ,и моли
същата да се отхвърли.
Пловдивският
окръжен съд,като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в
тяхната съвкупност,както и доводите на страните,приема за установено следното:
Между страните е безспорно,че дружеството-ищец е лечебно
заведение за болнична помощ,което е регистрирано по Търговския закон и по
Закона за лечебните заведения,като притежава регистрационен №********** от
регистъра в МЗ и осъществява лечебна дейност съобразно разрешение №МБ-310/31.03.2014
г.,издадено от министъра на здравеопазването.
Също
така е безспорно между страните,че помежду им е сключен договор №162167 от
19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,който е и
представен в заверено копие и приет като
доказателство по настоящото дело. Договорът е сключен на основание чл.59,ал.1
от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с Националния рамков
договор за медицинските дейности за 2015 г. /НРД за МД за 2015 г.,обн.,ДВ,бр.6
от 23.01.2015 г.,в сила от 01.01.2015 г./,като ответната НЗОК е сключила
договора чрез директора на РЗОК-Пловдив и има качеството на възложител по
него,а дружеството-ищец „МБАЛ Уро Медикс“ЕООД с ЕИК ********* има качеството на
изпълнител по същия договор.Съгласно чл.1-ви,ал.1-ва от договора,изпълнителят
се е задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/,на здравноосигурени лица
по §2,ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и на лицата по §7,ал.1 от
ЗБНЗОК за 2015 г.,болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от
приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности,гарантирани от бюджета на НЗОК,със
съдържание посочено съответно в приложение №16/приложение №2 от НРД на МД за
2015 г.,които клинични пътеки са поединично описани в посочената договорна
клауза.А според чл.3,ал.1,т.3 от договора,възложителят се е задължил да заплаща
определените с договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и
цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ,като според чл.35-ти
от процесния договор плащанията се извършват чрез РЗОК до 30-то число на
месеца,следващ отчетния,с изключение на плащанията,за които е предвиден друг
срок в чл.31,ал.3 и 4.Цените на клиничните пътеки са посочени в чл.19-ти от
договора,а в чл.28-ми са описани отчетните документи за извършената дейност по
клинични пътеки,които изпълнителят следва да представя ежемесечно в РЗОК по
утвърден график до осмия работен ден на месеца,следващ месеца на дейността
/чл.29 от договора/.Според чл.57 от процесния договор,същият е сключен за срока
на действие на НРД за МД за 2015 г. и е в сила до приемането на нов или при
промяна на действащия НРД.
В
чл.20-ти от договора са уговорени условията,при наличието на които възложителят
извършва плащане на изпълнителя за всеки отделен случай по клинични пътеки и в
частност в чл.20,ал.1,т.6 от договора е уговорено условието извършената и
отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите,посочени в приложение №2
„Стойност на дейностите,медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания,в условията на болнична медицинска помощ“,което
приложение е неразделна част от договора.Чл.40,ал.2 от последния също предвижда
заплащането за извършена и отчетена дейност по договора да се извършва в
рамките на стойностите,посочени в приложение №2.По делото е представено
допълнително споразумение №2/24.03.2015 г. към договора от 19.02.2015 г.,с
което страните са приели Приложение №2,неразделна част от договора,съгласно
таблица Приложение №2,което отразява утвърените от Надзорния съват на НЗОК
годишни стойности на дейността по договора и разпределението им по месеци.
По
настоящото дело е представено и цитираното в ИМ допълнително споразумение №3 от
06.04.2015 г. към договора от 19.02.2015 г.,с което са договорени редица
промени в договора,но както е видно от споразумението,поставеното с
чл.20,ал.1,т.6 от договора условие за плащане,а именно-извършената и отчетена
дейност по КП да е в рамките на стойностите,посочени в приложение №2,се е
запазило.С последващи допълнителни споразумения №4/20.04.2015 г.,№5/18.05.2015
г.,№6/29.05.2015 г. и №7/12.06.2015 г.,също представени по настоящото дело и
цитирани в ИМ,страните са уговорили промени в приложение №2 към процесния
договор,като в настоящия процес е представено заверено копие от съответния
вариант на приложение №2 съобразно приетите с допълнителните споразумения
актуализации и промени.
Ищецът
претендира исковата главница от 115 412 лв. като неплатена стойност на
извършена от него през м. май 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по
процесния договор №162167 от 19.02.2015 г.Между страните е безспорно,че
исковата сума представлява стойността на извършена от ищеца дейност по КП за м.
май 2015 г.,а е безспорно и това,че същата дейност е отчетена в действащата
информационна система на ответника по предвидения в договора начин и ред,и в предвидените
там срокове,а също и че стойността на тази дейност е такава,каквато е посочена
от ищеца и е отразена в справката,приложена към отговора на ответника.С други
думи,безспорно е фактическото извършване и отчитане,както и стойността на
медиц. дейности,за които се претендира заплащане на исковата сума.Наред с това
е безспорно между страните,че така извършените от него медицински дейности на
стойност от 115 412 лв. през м. май 2015 г. са такива,които излизат над
договорения лимит и че претендираната сума надвишава утвърдената стойност на
разходите за посочения месец по Приложение №2 към допълнително споразумение №7
от 12.06.2015 г.-неразделна част от сключения между страните договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Спорът
по делото се свежда основно до това дали има или не основание НЗОК да налага
лимити при заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на
заплащане дейността определена като „надлимитна“. По тези спорни въпроси съдът приема следното:
Както
по-горе се посочи,в сключения договор са въведени ограничения с клаузите на
чл.20,ал.1,т.6 и чл.40,ал.2,предвиждащи,че възложителят заплаща на изпълнителя
извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите,посочени в Приложение №2-неразделна
част от договора,както и че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност
надвишаваща утвърдения месечен лимит.В чл.42,ал.1 от договора също е предвидено
ограничението,че стойността на финансово-отчетните документи по чл.28
/документите за отчитане на извършената медицинска дейност/ и по чл.52,ал.1
/документи за отчитане на лекарствени продукти по чл.47/ не следва да надвишава
размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за
2015 г.,посочени в приложение №2.
В
исковата молба ищецът се е позовал на нищожност на клаузите на чл.20,ал.1,т.6 и
чл.40,ал.2 от процесния договор,допълнени с
ДС №3/06.04.2015 г.,поради противоречието им със закона и по-специално
поради противоречието им с правото,прогласено в чл.35,ал.1,т.1 и чл.4 от Закона
за здравното осигуряване,задължително осигурените лица да получават медицинска
помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,гарантирани от бюджета на
НЗОК,както и да имат свободен достъп до медицинска помощ чрез определения пакет
от здравни дейности и свободен избор на изпълнител,сключил договор в
РЗОК.Позовава се в тази насока и на противоречие на клаузите с разпоредбите на
чл.55,ал.3,т.5 и 6 от ЗЗО /редакция ДВ,бр.101 от 2009 г.,в сила от 01.01.2010
г.,до отмяната с ДВ,бр.48 от 27.06.2015 г./,забраняващи националните рамкови
договори да установяват изисквания за максимален брой извършвани дейности и за
ограничение в обема на извършваните дейности от лечебните заведения.
Съдът
счита за основателен подържания от ищеца довод за нищожност на договорните
клаузи,въвеждащи ограничения за заплащането на извършеното от изпълнителя по
договора.Само за яснота следва да се посочи,че ищецът е посочил клаузата на
чл.40,ал.6 от договора като въвеждаща такова ограничение,но съдът приема,че се
касае за техническа грешка,допусната от ищеца,тъй като чл.40 от договора няма
алинея 6-та,а коментираните от ищеца ограничения са въведени с ал.2-ра на същия
член от договора.Затова съдът приема,че ищецът се е позовал на нищожност на
договорната клауза,обективирана в чл.40,ал.2 от процесния договор.По съществото
на възражението за нищожност на горните клаузи,съдът приема следното:
Въведените
с клаузите на чл.20,ал.1,т.6,чл.40,ал.2 и чл.42,ал.1 ограничения при отчитането
и заплащането на извършените от изпълнителя медицински дейности по договора,противоречат
на законовите разпоредби,регламентиращи болничната медицинска помощ,въз основа
на които е сключен този договор,а именно чл.52 от Конституцията на
РБ,чл.4,ал.1,чл.5 и чл.35 от ЗЗО.Разпоредбата на чл.5 от ЗЗО урежда основните
принципи на задължителното здравно осигуряване,между които:равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ.Наред с това чл.4,ал.1
предвижда,че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,обхват и обем пакет
от здравни дейности,както и свободен избор на изпълнител,сключил договор с
районна здравноосигурителна каса.А чл.35,ал.1 от ЗЗО регламентира правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на пакета
здравни дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК,както и да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.В случая горните договорни
клаузи от сключения между страните индивидуален договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки поставят оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от
лечение е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни
лимити.Това води до неравнопоставеност при третирането на лица,потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности и влиза в
противоречие с прогласените от закона принципи на равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ,на законовите им права на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ и свободен достъп до медицинска помощ чрез
определен по вид,обхват и обем пакет от здравни дейности и на регламентираното
от закона право на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни
дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК.Предвид изложеното,съдът счита,че
горните клаузи от процесния договор противоречат на цитираните законови
норми,имащи императивен характер,поради което е явяват нищожни в хипотезата на
чл.26,ал.1,пр.1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие.
Обемът
на предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от
подзаконов нормативен акт,нито от индивидуалния договор или сключваните към
него допълнителни споразумения.Не може само заплащането да се определя с
граници,а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да няма уговорени
лимити.Съдът намира,че следва да се извърши плащане на реално осъществените
надлимитни дейности,тъй като в договора не е предвидена възможност след
изчерпване на предварително определените стойности,лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му дейности или извършените
дейности,надвишаващи поставените лимити,да остават за сметка на ле„ебното
заведение.Ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и съобразно техните нужди,а не когато има
достатъчен бюджет за изпълнение на задълженията си.Следва да се има предвид и
че лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна
медицинска помощ на тези лица,какъвто би бил резултатът от незаплатената т.нар.
„надлимитна“ медицинска помощ,влиза в противоречие с правото на живот на
пациента,прогласено в чл.28 от Конституцията.Всичко изложено обосновава крайния
извод на съда,че заплащането на извършените от лечебното заведение /в случая от
ищеца по делото/ медицински дейности по клинични пътеки,дори и те да
съставляват „надлимитни“ дейности в коментирания по-горе смисъл,се дължи от
НЗОК и меродавно за възникване на задължението за заплащане е реалното
извършване на работата.С оглед на изложеното и предвид безспорното по делото
обстоятелства,че ищецът реално е извършил през м. май 2015 г. медицински
дейности по клинични пътеки за болнична помощ на стойност от 115 412 лв.,както
и безспорният факт,че тази стойност не е платена на ищеца от ответника,съдът
счита,че тази сума е дължима и предявения иск за заплащането й се явява доказан
по своето основание и в пълния му предявен размер.
Окончателното
решение за уважаването или не на иска обаче е поставено в зависимост и от
преценката на направеното от ответника възражение за погасяване на исковата
претенция по давност съгласно чл.111,б.“в“,пример последен от ЗЗД.Очевидно е
предвид посочената от ответника правна норма,че той се позовава на тригодишната
погасителна давност,относима за „вземания за други периодични плащания“
/доколкото не се касае за вземане за наем или лихви/.Това възражение е
неоснователно.В тази връзка настоящият състав счита,че
изначално тригодишната погасителна давност по чл.111,б.“в“ от ЗЗД е неприложима
спрямо процесното вземане за главницата в размер на 115 412 лв.Макар в договора
да е визиран период на изпълнение относно плащането на извършените през
съответния месец медицински дейности,съдът счита,че всъщност се касае за
определяне на начин на изпълнение на едно неделимо задължение и че се касае за
частични плащания на годишна стойност на дванадесет части,а не за такива
периодични плащания,които да са подобни на наемите и лихвите или пък за
плащания,аналогични на примерно посочените в Тълкувателно решение №3/2011
г.Затова по отношение на процесното вземане за сумата от 115 412 лв. за м. май
2015 г. е приложима общата петгодишна давност по чл.110 от ЗЗД,която несъмнено
не е била изтекла към датата на подаване
на процесната искова молба пред съда-27.12.2018 г.
С
оглед на всичко изложено по-горе съдът намира,че процесния иск за заплащане на
главницата в размер на 115 412 лв. е основателен и доказан в пълния му предявен
размер,а и не е погасен по давност,поради което същият следва да се уважи
изцяло.Върху дължимата сума следва да се начисли и законна лихва,считано от
датата,следваща датата на подаване на ИМ пред съда,а именно-от датата
27.12.2018 г. /както е и поискано от ищеца/ до окончателното плащане.
С
оглед изхода от спора и на основание чл.78,ал.1 от ГПК ответникът следва да
бъде осъден да заплати на ищеца сумата от 8 454,48 лв. съдебни
разноски,включваща платена ДТ в размер на 4 616,48 лв. и изплатено в брой
адвокатско възнаграждение в размер на 3838 лв.
Мотивиран от гореизложеното съдът
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса /НЗОК/ със седалище и адрес на управление
гр.София,ул.“Кричим“1,с Булстат ********* да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА
ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ УРО МЕДИКС“ЕООД с ЕИК *********,със седалище и адрес на
управление гр.Пловдив,ул.“Колхида“-продължение,ет.3,сумата от 115 412 лв. /сто
и петнадесет хиляди четиристотин и дванадесет лева/,представляваща неплатена
сума за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните
по делото договор №162167/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки,ведно със законната лихва върху тази сума,считано от 27.12.2018
г. до окончателното й изплащане,а също да заплати и сумата от 8 454,48 лв.
/осем хиляди четиристотин петдесет и четири лева и четиридесет и осем стотинки/
съдебни разноски.
Решението подлежи на обжалване пред Апелативен съд-Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :