№ ......, 24.07.2020 г., гр. Пазарджик
РАЙОНЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, гражданско отделение, в закрито заседание на двадесет и четвърти
юли през две хиляди и двадесета година,в
състав:
Председател: Ангел Ташев
като разгледа докладваното от съдията
гр.д. № 723 по описа за 2020 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е образувано по повод
редовна и допустима искова молба на „МБАЛ – Пазарджик“ ЕИК *********, с адрес
на управление: гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, представлявана от
изпълнителен директор д-р К.Т., чрез адвокат М. – пълномощник, преупълномощен
от адвокатско дружество „М. и Посталков“ гр. Пазаеджик, ул. „Петко Машев“ № 11,
ет.2, срещу Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр.София, ул. Кричим № 1, представлявана от д-р Дечо Дечев,
по местонахождение РЗОК гр. Пазарджик.
Обстоятелства, на които ищецът основава
претендираното право и предявения иск:
В исковата молба се сочи, че между „МБАЛ
гр. Пазарджик“ в качеството му на лечебно заведение и поделението на ответника –
РЗОК гр. Пазарджик, е бил сключен Индивидуален договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-421/25.02.2015 г. /индивидуалният договор/,
изменен и допълнен с Допълнително споразумение №3/2015 г., което е влязло в
сила на 20.03.2015 г.. В исковата молба се акцентира, че индивидуалният договор
е сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с чл.2, ал.1, т.1 и
сл. от Националния рамков договор между НЗОК и БЛС за 2015 г., в сила от
01.01.2015 г., изменен и допълнен с цитираното по-горе допълнително
споразумение, с период на действие 31.03.2016 г., след която дата е изменен и
допълнен с Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл.54, ал.9 и чл.59а,
ал.6 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК в сила от 01.04.2016 г.. Сочи се, че
посоченото решение е прието във връзка с неприемането на НРД за 2016 г. и с
него също били направени промени и допълнения на НРД за 2015 г.. Във връзка с
последното решение между страните по спора било подписано и Допълнително
споразумение № 53/01.06.20116 г. към индивидуалния договор №
13/РД-29-421/25.02.2015 г.. Излагат се твърдения, че се създават нови клаузи -
чл.36, ал.2 във връзка с чл.37, ал.1 и сл. от договора, с които се въвежда
забрана за отчитане за заплащане на медицинските дейности, надвишаващи
месечните стойности, т.е. т.нар. „лимитиране” на дейността във връзка с нейното
заплащане на ищеца, както и че отхвърлянето на заплащането на дейностите за
съответния месец за процесния период е ставало по чл.31, ал.10 и ал.11 във
връзка с чл.37, ал.З от Договора със съответното електронно месечно известие от
страна на служителите на ответника. Твърди, че аналогични ограничения относно
заплащането на изпълнената и надлежно отчетена мед. дейност от ищеца по
същество се съдържа и в клаузите от договора преди изменението му от 01.06.2016
год. разписани в чл.20, т.6 и чл.40, ал.2 , че НЗОК заплаща извършената и
отчетената дейност по КП, чиято месечно стойност не надвишава утвърдения
болничен бюджет. Изведен е извод, че с оглед изложеното посочените по-горе
клаузи от процесния договор са нищожни и не са породили правно действие, тъй
като са в противоречие с императивните разпоредби на 330 /НРД 2015/ и
предвидените в него права на здравно осигурени лица , които твърдения подробно
излагаме по-долу .
Твърди, че е предоставял своевременно в
процесния период на ответника ежедневни електронни отчети за изпълнената
медицинска дейност по отношение на ЗОЛ съгласно чл.31 от Договора, както и
ежемесечно изискуемите се документи от процесния изпълнителски договор по КП за
извършване на дължимите се плащания.
Акцентирано е, че в НРД за 2015 г. не се
съдържат изрични ограничителни условия, които да указват, че извършената и
отчетена дейност от изпълнителите на медицинска помощ няма да се заплаща от
НЗОК, респ. РЗОК - Пазарджик, нито че някаква част от стойността на
медицинската дейност, която е изпълнена и отчетена от изпълнител на медицинска
помощ, ще остане за негова сметка, в т.ч. за сметка на ищеца. Изведени са
аргументи, че съгласно чл.2, ал.1, т.7 от НРД 2015 г. ответникът е длъжен да
заплаща цените за извършените и отчетени медицински дейности, определени
съгласно чл.55д ЗЗО, ако медицинските дейности са извършени и отчетени в РЗОК,
поради което и на основание чл.29 от НРД 2015, ищецът има право да получи
"в срок и в пълен размер" заплащането за извършените дейности при
условията и по реда на сключения между страните договор. Поддържа тезата,
че НРД 2015 не предвижда ограничаване на "пълния размер" на
плащанията за извършени дейности по предоставена медицинска помощ на
здравноосигурени лица (ЗОЛ). Пояснено също така, че съгласно чл. 31, т.2 от
НРД, ищецът е длъжен да предоставя медицинска помощ в договорения вид и обем,
но не е може да ограничава същата до размера определена парична стойност.
Твърди се поради тази причина и че след като съобразно процесния договор ищецът
предоставя болнична медицинска помощ в полза на трети лица, които имат
качеството на ЗОЛ, то за него не е налице законово основание да отказва такава
помощ на лица, избрали да се лекуват в лечебното заведение на ищеца, като
именно това лечение следва да се заплаща от ответника по силата сключения между
страните договор от 25.02.2015 г. и допълнителни споразумения.
Относно обстоятелствата за заплащане
изпълнена, отчетена и приета от електронната система на ответника медицинска
дейност по КП на ЗОЛ ищецът твърди, че е изпълнил договора си за предоставяне
на медицински услуги на ЗОЛ за процесния период и надлежно е отчел тази си
дейност в ежедневните си електронни отчети, които са били приети и от електронната
система на ответника, същият е отхвърлил заплащането на медицинските услуги по
клинични пътеки, спешни случаи, вкл. и медицински изделия /импланти, както
следва :
За периода от 01.10.2016 г. до
31.10.2016 г. съгласно Фактура №**********/10.11.2016 год. е била изплатена на
ищеца изпълнена медицинска дейност за болнична помощ по клинични пътеки на обща
стойност от 1 143 497 лева .
За същия период е била отхвърлена за
заплащане изпълнена, отчетена и приета от електронната система на ответника
медицинска дейност по КП на ЗОЛ на обща стойност от 14 997 лева съгласно
електронна месечна справка - известие по смисъла на чл.37, ал.З от договора по
клинични пътеки, изменен със ДС №53, изготвена от служител на ответника и
изпратена по електронен път на доверителя ми.
Отказана за заплащане е и сумата от 1840
лева за медицински изделия, за която сума няма и електронно уведомяване.
За периода от 01.11.2016 г. до
20.11.2016 г. съгласно Фактура №**********/12.12.2016 год. е била изплатена на
ищеца изпълнена медицинска дейност за болнична помощ по клинични пътеки на обща
стойност от 1 142 216 лева .
За същия период е била отхвърлена за
заплащане изпълнена, отчетена и приета от електронната система на ответника
медицинска дейност по КП на ЗОЛ на обща стойност от 20 926 лева съгласно
електронна месечна справка — известие по смисъла на чл.37, ал.З от договора по
клинични пътеки , изменен със ДС №53, изготвена от служител на ответника и
изпратена по електронен път на доверителя ми.
Ищецът твърди, че дължимостта на процесните
суми се основава нормите уредени в чл.35 ал.1 от ЗЗО; чл.55 ал.3 от ЗЗО; чл.45 ЗЗО; чл.47 от ЗЗО и др. от ЗЗО, като в исковата молба са изложени подробни
съображения относно задълженията на страните във връзка с прилагането
разпоредбите на ЗЗО по повод сключения договор. Във връзка с изложеното се
твърди, че цитираните законови разпоредби гарантират изпълнението на
задълженията на ответника спрямо ищеца за плащане на изпълнената и отчетена от
него медицинска болнична дейност, поради което законово е изключена
възможността и правото на ответника за отхвърляне и отказ от заплащане на
пропесната медицинска помощ като такава оказана на ЗОЛ.
Ищецът твърди, че и към настоящия момент
му се отказва плащането на изпълнената и надлежно отчетена болнична медицинска помощ,
представена на ЗОЛ и приета от електронната система на ответника за процесния
период в процесиите размери.
По наведените в исковата молба доводи се претендира
съдът да осъди ответника да заплати на ищеца паричните суми по отчетни периоди,
както следват: 14 977 лева по КП и 1 840 лева за медицински изделия за м.
октомври 2016 г. и 20 926 лева по КП за м. ноември 2016 г., представляващи
общата сума от 37 763 лева за извършената и незаплатена болнична помощ по
клинични пътеки и медицински изделия по Договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки №13/РД-29-421/25.02.2015 год., изменен и допълнен с
Допълнително споразумение №3/2015 год. за изменение на договора между тях от
25.02.2015 г., което е влязло в сила на 20.03.2015 год. съгласно параграф 5 от
същото и Допълнително споразумение №53/01.06.2016 год., сключени между страните
ведно със законната лихва върху така претендирата сума, считано от момента на
завеждане на делото до окончателното изплащане. Претендират се и разноски.
Правна квалификация:
Предявен е иск с правно основание чл.79,
ал.1 ЗЗД, във вр. с чл.59, ал.1 от ЗЗО
На ответната страна са редовно връчени
препис от исковата молба и приложенията, подаден е писмен отговор от ответника,
чрез пълномощник Мирослав Минков – старши юрисконсулт, със съдебен адрес ***, в
който предявеният иск се оспорва. Представя писмени доказателства.
Обстоятелства, на които ответниците
основават възраженията си:
Излагат да се твърдения, че
претендираните суми за заплащане на дейност извършена през месеците октомври и
ноември 2016 г., на основание сключен между страните договор №13/РД-29-
421/25.02.2015 г. е погасена по давност, тъй като тази сума представлява сбор
от периодични платежи и същата се е дължала до 30 число на месеца следващ
отчетния.
Не се оспорват обстоятелствата, че между
ищеца и НЗОК през процесния период е действал договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г.,
изменен с Допълнителни споразумения № 3 от 2015 г. и № 53 от 2016 г.; че ищецът
е подал в електронната система на НЗОК информация за дейности, които са на
стойността посочени в ИМ; че претендираните с ИМ средства не са заплатени от
страна на НЗОК, защото с тяхната стойност се надвишават средствата определени в
Приложение №2 от подписания между страните договор.
Ответникът излага подробни съображения
относно искането за прогласяване на нищожност на чл.31, ал.10 и ал.11, във вр.
с чл.37, ал.3 и чл. 20, т.6 и чл.40, ал.2 от договор №13/РД-29-421/25.02.2015
г., тъй като според него, в нито един от текстове не се съдържа задължение за
НЗОК да заплаща за дейности, чиято стойност не е била договорена между страните.
Сочи, че в договорните отношения важи принципът за автономия на волята -
задължения се поемат само със съгласието на задължилия се. Никой не може да
бъде принуден правновалидно чрез договор да се задължи за нещо, което не желае.
Чрез процесния договор възложителят е изявил воля да закупи определен обем
престации от изпълнителя. Твърдението, че той бил длъжен да закупи по-голям
или въобще неограничен обем противоречи на този основен принцип, тъй като би
довело до натрапване на нещо нежелано от него.
Относно
аргумента, че лечението на ЗОЛ представлява основание за плащане на
претендираната от ищеца дейност, се твърди, че ищецът не е легитимиран да се
позовава на твърдени нарушения на чужди права - тези на ЗОЛ /чл. 26, ал. 2 ГПК/, тъй като може да защитава само собствените си права, които не са нарушени
по никакъв начин чрез клаузите на чл.31. ал.10 и ал.11, във вр. с чл.37, ал.3 и
чл.20, т.6 и чл.40. ал.2 от договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г.
Излагат се твърдения, за неоснователност
на доводите на ищеца че НЗОК дължи да заплати на ищеца търсените от него
средства на основание чл.35, ал.1, чл.55, ал.3. чл.45, чл.47, чл.51 и чл.59.
ал.2 ЗЗО и чл. 2 ЗЗ, тъй като съгласно нормативната уредба, действаща към процесния
период, липсвало основание за заплащане от страна на ответника на неуговорени в
приложение № 2 към договора и допълнителните споразумения годишни стойности. Твърди,
че нито една от цитираните от ищеца правни норми не съдържа в себе си
разпореждане, задължаващо НЗОК да заплати дейност по сключения между страните
договор, за която тя като възложител не е поела задължение. В подкрепа на
изложеното сочи, че видно от чл.29. ал.1 от НРД за МД за 2015 г. изпълнителите
на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на
извършените дейности, при условията и реда на сключения договор между страните.
Едно от условията по договора е да не се превишават стойностите по приложение №
2 към него, което според ответника е сторено от ищеца. Посочва, че
несъстоятелен е доводът на ищеца според, който основателността на иска следва
от наличието на възможност за изменение на бюджетната рамка /чл. 23 и чл. 25 ЗЗО/. Сочи, че действително с разпоредбата на §11 от ЗБНЗОК за 2016 г. е
предвиден способ за използване на средства от резерва за плащане на разходи, в
случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ, но дали е налице основание за използването на средства от
резерва и доколко е наличен такъв е изцяло в дискреционната власт на
административния орган, да прецени как да действа, дали да действа и по какъв
начин.
Доказателствени искания:
Следва да се допуснат представените от
страните писмени доказателства като допустими, относими и необходими.
На основание чл.146, ал.1, т.5, вр. ал.2 ГПК съдът следва да укаже на страните, че съгласно чл.153 и чл.154, ал.1 ГПК
всяка страна е длъжна да установи спорните факти, на които основава своите
искания или възражения, както и връзките между тези факти.
Следва да се укаже на ищеца, че носи доказателствената
тежест да установи, че страните са били във валидно учредена договорна връзка
през исковия период, че е изправна страна по правоотношението, тоест че точно е
изпълнил поетите договорни задължения,
следва докаже вземането си по размер.
Ответникът следва да докаже всички
инвокирани в писмения отговор възражения, както и че е изпълнил задълженията си
произтичащи от договора между страните.
На основание чл.140, ал.3 ГПК, следва да
се напътят страните към медиация или друг способ за доброволно уреждане на
спора.
Мотивиран от горното и на основание
чл.140 от ГПК, РС Исперих
О П Р Е Д Е Л И:
НАСРОЧВА
производството
по делото за разглеждане в открито съдебно заседание на 08.09.2020 год. от 09:30 часа, за която дата и час да се призоват страните, ведно с връчване на препис от настоящото определение, като на ищеца
се връчи и препис от отговора на исковата молба и приложенията към него.
СЪОБЩАВА
на
страните проекта си за доклад по делото.
ДОПУСКА
представените
с исковата молба и отговора на исковата молба писмени доказателства.
БЕЗСПОРНО
между
страните и ненуждаещо се от доказване е, че между ищеца и НЗОК през процесния
период е действал договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г., изменен с Допълнителни споразумения
№ 3 от 2015 г. и № 53 от 2016 г.; че ищецът е подал в електронната система на
НЗОК информация за дейности, които са на стойността посочени в ИМ; че
претендираните с ИМ средства не са заплатени от страна на НЗОК, защото с
тяхната стойност се надвишават средствата определени в Приложение №2 от
подписания между страните договор.
УКАЗВА
на
страните, че всяка страна е длъжна да установи спорните факти, на които
основава своите искания или възражения, както и връзките между тези факти.
УКАЗВА
на
ищцата, че носи доказателствената тежест да установи че страните са били във
валидно учредена договорна връзка през исковия период, че е изправна страна по
правоотношението, тоест че точно е изпълнил поетите договорни задължения, следва докаже вземането си по
размер.
УКАЗВА
на
ответника, че следва да докаже всички инвокирани в писмения отговор възражения,
както и че е изпълнил задълженията си произтичащи от договора между страните.
ПРИКАНВА страните към
спогодба и ги НАПЪТВА към медиация или друг способ за извънсъдебно
уреждане на спора.
УКАЗВА на страните, че при
постигане на спогодба, същата ще има силата на влязло в сила решение, а при
приключване на делото със спогодба може да се приложат последиците на чл. 78,
ал. 9 от ГПК.
УКАЗВА на ищцата, че при
неявяване в първото по делото заседание, невземане на становище по отговора на
исковата молба и липса на искане за разглеждане на делото в негово отсъствие,
при наличие на предпоставките по чл. 238 и чл. 239 от ГПК, съдът може да
постанови неприсъствено решение.
Определението е окончателно.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: