Р Е Ш Е Н И Е
№ 140
гр. Габрово, 02.02.2024 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ГАБРОВО в открито съдебно заседание на шестнадесети
януари, две хиляди
двадесет и четвърта година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА
и секретар Радина Церовска, като
разгледа материалите по адм. дело № 275 от 2023 г. по описа на съда и за да се
произнесе взе предвид следното:
Делото е образувано по
жалба вх. № СДА-01-2162 от 20.11.2023 г., подадена от Й.Й. ***, с ЕГН: **********,
против Отказ № **********, ПС-30-09-511 от 12.10.2023 г., изд. Управител НЗОК, по
заявление от 11.09.20203
г.
С процесния отказ на
основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ на жалбоподателя се
отказва предоставяне на помощно средство /ПС/ – акумулаторна количка на стойност 3 019.00 лв. Мотив за
отказа е, че медицинският протокол, представен от Й. към заявлението, въз основа на който той желае
отпускането на това ПС, не е издаден от специализирана ЛКК по профила на
заболяването, разкрита към ДКЦ или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, поради което
заявлението не се уважава.
В жалбата си Й. възразява, че не е доволен от
така постановения отказ, т.к. той разполага с надлежно експертно решение на
ТЕЛК, с което му е призната първа група нетрудоспособност с 96% и ползването на
такова устройство му е крайно необходимо за придвижване и обслужване в рамките
на населеното място и с оглед на тежкото му здравословно състояние и
напредналата му възраст.
Оспореният отказ е изпратен до адресата със съпроводително писмо от
12.10.2023 г. /л. 5/. Жалбата е изпратена по пощата на 31.10.2023 г., видно от
клеймото на пощенски плик /л. 24/. С Разпореждане № 1061 от 21.11.2023 г. съдът
е указал на ответната страна да представи доказателства за начина и датата на
връчване на акта на жалбоподателя. В тази връзка по делото е приложено известие
за доставка, от което е видно, че съпроводителното писмо, към което е приложен
процесният отказ, е получено от адресата си на 24.10.2023 г., като месецът може
да се разчете и като „11“, но и в двата случая срокът за оспорване следва да се
счита за спазен.
Като подадена от заинтересовано лице в законния срок и против подлежащ на
оспорване по съдебен ред пред административен съд ИАА, жалбата е допустима и
редовна и следва да се разгледа по същество, с оглед нейната основателност.
В открито съдебно
заседание жалбоподателят се явява лично и поддържа депозираната жалба.
Ответната страна – административен
орган, издал процесния ИАА, Управител на НЗОК - София, редовно
призован, не се явява.
Представлява се от надлежен процесуален представител - юрисконсулт М.Н., който
оспорва жалбата.
Съдът, като съобрази събраните по делото доказателства, приема за
установена следната фактическа обстановка:
На 11.09.2023 г. жалбоподателят Й.Й. ***, е подал
Заявление № **********/10.09.2023 г. за отпускане на помощно средство –
акумулаторна количка /л. 49/, на стойност 3 019.00 лв. и код по НЗОК 110301, на
база протокол на ЛКК № 20230909106959 от 09.09.2023 г. /л.50/, издаден от ЛКК №
07051340012300001 без специалност, към лечебно заведение „Диагностично
консултативен център – 1 Габрово“ ЕООД, Габрово.
Този протокол е приложен по делото и от
съдържанието му е видно, че в лекарската комисия участват лекарите: *** –
специалист по вътрешни болести, Лилия Георгиева Ванева – специалист по нервни
болести и *** – специалист по хирургия. Водещото заболяване на жалбоподателя е
първична генерализирана остеоартроза, като са изброени и придружаващи
заболявания. В анамнезата към протокола е отразено, че походката на лицето е
затруднена до невъзможност то да ходи самостоятелно, налице са болки в областта
на шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, слабост на долните крайници,
които се засилват при опит за движение, трудно навеждане и изправяне. В ред,
наименован „Помощни средства“ е отразено „акумулаторна количка“ с код 110301,
като ОЛКК № 3191/08.09.2023 г. издава протокол за такова помощно средство.
Със Заповед № РД-02-19 от 06.02.2023 г. директор
РЗИ – Габрово, на основание чл. 104, ал. 1 от Закона за здравето, чл. 7, ал. 1
и 4 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на
медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи,
са определени състави на ЛКК към „ДКЦ – 1 Габрово“ ЕООД. Към Обща лекарска консултативна
комисия на лечебното заведение са посочени тримата лекари, издали горепосочения
протокол, като са цитирани и специалностите им. В комисията няма ортопед,
въпреки че заболяването е костно-ставно такова. В заповедта фигурират и няколко
специализирани комисии, но в нито една от тях не са посочени и тримата лекари,
нито е налице създадена към лечебното заведение специализирана ЛКК са
костно-ставни заболявания. Д-р *** участва в СЛКК по хирургия, а д-р *** – в
СЛКК по нервни болести. Д-р *** не участва в СЛКК към това лечебно заведение.
Със Заповед № РД-18-161/06.07.2022 г. на
управителя на НЗОК е определена комисия за разглеждане на заявленията за
предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински
изделия на лица с увреждания на обща стойност или над 1 000.00 лв. с
председател, зам.-председател, петима редовни и трима резервни членове. С
Протокол № ОД-13-814 от 12.10.2023 г. от заседание № 300/11.09.2023 г. на
Комисията в състав председателя, зам.-председателя и двама от редовните й
членове са разгледани постъпилите заявления и на основание чл. 34, т. 26 от
Правилника за устройство и дейността на НЗОК, във вр. с чл. 7, ал. 1 от
Правилата, колективният орган е взел решение да се постанови отказ за отпускане
на такива ПСПСМИ на посочените лица, сред които и е жалбоподателят. В протокола
като мотиви са изложени тези, ползвани и от ответника по оспорения ИАА –
заявлението е подадено на база протокол на обща ЛКК, без специалност, а за да
се отпусне исканата от него количка такъв следва да е бил издаден от
специализирана ЛКК, разкрита към съответното лечебно заведение, по профила на
заболяването или да е предвидена с ЕР на ТЕЛК/НЕЛК. Съгласно чл. 17, т. 14 от
Правилника за устройството и дейността
на НЗОК, управителят на НЗОК определя със заповед състава на комисиите за
разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ, съответно ремонти, на обща
стойност, равна или по-висока от 1 000 лв. Комисията е заседавала и приела
решението при наличие на обикновен кворум и единодушно. Решението й е
мотивирано фактически и правно.
По делото не са спорни заболяванията на
жалбоподателя, посочени в протокола на общата ЛКК към ДКЦ. За същите са
приложени и медицински документи. Не с техния брой и вид е мотивиран процесният
отказ, а с това, че тази ЛКК е обща, а не специализирана или помощното средство
не е отпуснато с ЕР на ТЕЛК, респективно – на НЕЛК. По делото е приложено ЕР №
90292 от 07.02.2022 г. на ТЕЛК /л. 16/, с което на Й. е извършена оценка на
работоспособността и е призната 96% трайно намалена работоспособност без чужда
помощ с водеща диагноза – желязонедоимъчна анемия, вторична, причинена от
загуба на кръв /хронична/, с посочени съпътстващи заболявания, но с решението
не е предвидено отпускане на специално помощно средство и конкретно –
акумулаторна количка.
След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, на
доводите и възраженията на страните, както
и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168,
ал. 1, във връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от правна страна:
Съгласно чл. 73 от ЗХУ, хората с увреждания,
какъвто несъмнено се явява и жалбоподателят, имат право на помощни средства,
приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното
здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от
лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им
нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна
каса. Финансирането и предоставянето на тези помощните средства се осъществяват
от НЗОК въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства,
приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания.
Механизмът за предоставяне и ползване на същите се определя в правилника за
прилагане на закона /ППЗХУ/. В случая решението е издадено от обща ЛКК към ДКЦ,
обективирано в цитирания по-горе протокол на същата комисия, приложен към
подаденото от Й. заявление.
Съгласно тази препращаща законова норма и
правилото на чл. 69 от ППЗХУ, за предоставянето на помощните средства, човекът
с увреждане, след получаването на медицинския документ по чл. 73, ал. 1 от
Закона, подава заявление до управителя на НЗОК чрез директор на районна
здравноосигурителна каса (РЗОК), както е постъпил и жалбоподателят. В
заявлението се посочват номерата на представените от лицето медицински
документи по чл. 68, необходими за предоставянето на помощните средства, като Й.
е посочил в тази връзка протокола от ОЛКК, визиран по-горе. Според ал. 4 компетентен
да се произнесе по заявлението е управителят на НЗОК в случаите, когато
заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление,
съоръжение или медицинско изделие е по-висока от 1 000 лева, поради което съдът
намира, че процесният отказ е издаден от компетентен орган, в рамките на
предоставените му правомощия. Съгласно чл. 69, ал. 6 и ал. 7 от ППЗХУ по
заявленията се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се
проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията –
списък по чл. 68 на НЗОК.
В процесния ИАА е посочено фактическо и нормативно
основание, въз основа на които неговият автор и настоящ ответник отказва
отпускането на процесното помощно средство – чл. 73, ал. 1 от ЗХУ, чл. 69 от
ППЗХУ и списък-спецификация на НЗОИ, към които тези правни норми препращат,
като изрично е посочил, че комисията, която е преценила нуждата от такова за
жалбоподателя, не е специализирана с профила на заболяването.
Съгласно чл. 68 от ППЗХУ, в случаите по чл. 73 от
Закона за хората с увреждания помощните средства, на които хората с увреждания
имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с
медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална
експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при
съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите
медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията – списък по
наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия.
Спецификацията, утвърдена от НЗОК, на която се е
позовал управителят на НЗОК в мотивите на оспорения отказ, е съставена именно на
основание чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, в редакцията след
изменението й /изм. ДВ, бр. 105/2020 г., в сила от 1.01.2022 г./. След тази
промяна е изменена и нормата на чл. 68 ППЗХУ /изм., ДВ, бр. 50/2022 г., в сила
от 1.07.2022 г. /.
Съгласно публикувания списък-спецификация на НЗОК,
достъпен на интернет адрес: https://www.nhif.bg/bg/facilities/main , наименован Списък-спецификация с определени и
групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия
извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от
Закона за хората с увреждания, от раздел А на спецификация, утвърдена от НС на
НЗОК с Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г, в сила от 01.07.2022 г., по
отношение на процесното помощно средство с код по спецификацията на НЗОК
11.03.01 е предвидено, че акумулаторни колички се отпускат на лица с увреждане
на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за
протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия), които
увреждания не позволяват самостоятелно използване на количка по позиция
11.02.01. /рингова количка/ и ако лицето е физически и психически годно да
управлява такава количка. Отпускането на такова специално средство става въз
основа на медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването,
разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.
В случая действително липсва такъв задължителен
документ, издаден от изрично оправомощен орган – специализирана ЛКК или
ТЕЛК/НЕЛК, в който да е предвидено предоставянето именно на акумулаторна
количка, поради което отказът на управителя на НЗОК е законосъобразен. В
допълнение съдът само следва да посочи, че не се установяват и точно посочените
увреждания, за да бъде отпусната именно акумулаторна количка, а именно –
увреждане както на долните, така и на горните крайници, както и някое от точно
посочените увреди на долни крайници, т.к. разпоредбата е конкретна и
категорична. Не при всеки вид затруднено движение на долни крайници се отпуска
процесното ПС, а само при такова, което не позволява инвалидната количка да се
управлява механично, поради заболявания, засягащи и горните крайници. При
затруднено движение и наличие на обективна възможност за управление с ръце има
възможност за предоставяне на друг тип ПС – Рингова количка. Това обстоятелство
обаче не е послужило като мотив за постановения отказ, поради което съдът само
излага горните съображения като допълнение на вече изложеното.
По изложените по-горе съображения настоящият съдебен състав намира, че
оспореният ИАА е
издаден от компетентен орган, в изискуемата писмена форма, при спазване на
административнопроизводствените правила
и в изпълнение и приложение на материалния закон, поради което жалбата
срещу него се явява неоснователна
и като такава следва да се
остави без уважение.
Воден
от горното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1 от АПК, във вр. с чл.
73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, Административен съд - Габрово
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ ОСПОРВАНЕТО по жалба с вх. № СДА-01-2162
от 20.11.2023 г., подадена от Й.Й. ***, ЕГН: **********, на Отказ №
**********/11.09.2023 г., ПС-30-09-511/12.10.2023 г. на управителя на
Национална здравноосигурителна каса, с който се оставя без одобрение заявление
№ **********/10.09.2023г. на жалбоподателя.
Решението подлежи на
обжалване с Касационна жалба, подадена в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните чрез Административенсъд Габрово, до Върховен
Административен съд.
Препис от съдебното
решение да се връчи на страните в едно със съобщенията за изготвянето му.
СЪДИЯ:
/ЕМИЛИЯ КИРОВА- ТОДОРОВА/