Р Е Ш Е Н
И Е
№
гр. В., ……………г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д
А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - В., ХХV състав, в
публично съдебно заседание на пети април през две хиляди двадесет и втора година,
в състав:
СЪДИЯ: ТАНЯ ДИМИТРОВА
при участието на
секретаря Виржиния Миланова, разгледа докладваното от съдия Т. Димитрова
административно дело № 192/2022 г.,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 424, ал. 4 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020 – 2022 г.
Образувано е по жалба на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРОФ. Д-Р ДИМИТЪР
СТАМАТОВ“ („СБАГАЛ проф. д-р Димитър Стаматов“) ****, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. В., бул. „Ц.О.“ № ***, представлявано от Е.Г.К.,
подадена чрез адв. Е.С. – ВАК, срещу Заповед за налагане
на санкции № РД-11-1448/6 от 07.01.2022 г. на Директора на Регионална
здравноосигурителна каса – В. (РЗОК – В.), с която на оспорващия са
наложени 5 бр. санкции – „финансови неустойки“, всяка в размер на по 750 лева,
общо – 3 750 лева
С жалбата се поддържа, че оспорваната
заповед е постановена при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправните
разпоредби и в несъответствие на целта на закона. В условията на евентуалност
се иска да бъде изменена заповедта по отношение на размера на наложените „финансови
неустойки“, с довода, че не са изложени мотиви доколко съществени са
констатираните нарушения, как те са повлияли и повлияли ли са изобщо на
обществените отношения, регулирани от Националния рамков договор и ЗЗО,
настъпили ли са каквито и да било вредни последици за НЗОК, за фиска или за
пациента и с какво описаните нарушения следва да бъдат оценени като „по-тежки“
спрямо останалите, за които е предвидено санкциониране по същия ред и на
практика води до определяне на „финансова неустойка“ в размер по-висок от
минималния. На следващо място оспорващият настоява, че неправилно санкциите са
наложени при условията на „повторност“, като се изтъква, че с предходна заповед
са наложени санкции за съвсем различни нарушения. Сочи се и че наложените
санкции от по 750 лв. са 68% и 78% от цената на цялата пътека, което е явно
несправедливо и несъответстващо на целта на закона. Според оспорващия
директорът на РЗОК – В. не е отчел маловажността по смисъла на чл. 408 НРД на
констатираните нарушения, а от тях не са произтекли вреди и са констатирани за
първи път. Искането е да се отмени оспорваният акт, в условията на евентуалност
– да се измени акта и да се определят санкциите в минимално предвидения в НРД
размер. В хода по същество процесуалният представител на оспорващия поддържа
изложените в жалбата доводи и искания, като претендира и присъждане на
направените разноски. Изтъква се, че всяко поето задължение от лечебното
заведение (ЛЗ) по НРД е свързано с попълване на медицинска документация и
независимо какво нарушение би извършило ЛЗ, то винаги може да бъде
квалифицирано като нарушение на работата с медицинската документация, а в случая
нарушението не е идентично с предходно констатираното, а и целта е да бъдат
стимулирани ЛЗ да изпълняват качествено задълженията си.
Ответникът – Директорът на РЗОК -
В., чрез процесуалния си представител Й.Й. – служител с юридическа правоспособност,
поддържа становище за неоснователност на жалбата, както и че оспорената заповед
е правилна и законосъобразна. В хода по същество на делото се иска съдът да отхвърли
жалбата. Настоява се, че процесните нарушения се явяват «повторни» по смисъла
на § 1, т. 3 от НРД, т.к. са извършени след влизане в сила на 30.09.2021 г. на
Заповед № РД-11-881/16.09.2021 г. на Директора на РЗОК – В.. Изтъква се, че и
предходните нарушения са свързани с изискванията за работа с медицинската
документация и няма изискване да са напълно идентични с настоящите. Сочи се, че
наложените санкции са малко над определения минимум, т.к. първо, нарушенията са
повторни, и второ, нарушенията са няколко от едни и същ вид и ЛЗ не се е
превъзпитало, като са изложени мотиви по отношение на размера. Прави се искане
за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. Възразява се за
прекомерност на претендирания от оспорващия адвокатски хонорар в случай, че е
над минимума по наредбата.
Жалбата е редовна и допустима като отговаряща
на изискванията на чл. *** и
чл. 151 АПК. Подадена е от заинтересовано лице – адресат на акта, в 14-дневния
срок за оспорване по чл. 149, ал. 1 АПК. Заповедта е получена от оспорващия на 07.01.2022
г. (предвид извлечение от Системата са сигурно електронно връчване – л. 61 от
адм.пр.), а жалбата е подадена на 21.01.2022 г. (предвид отбелязаното в
товарителницата на „Спиди“ АД и
потвърденото от куриера – л. 15, л. 24 и 25 от делото). По аргумент от чл. 76, ал. 5 ЗЗО санкциите подлежат на съдебно
обжалване по реда на АПК, т.е.
заповедта, с която
са наложени процесните санкции е годен
за оспорване акт.
Съобразявайки посочените от оспорващия основания, изразените становища на страните
и фактите, които се извличат
от събраните по делото
доказателства, както и с оглед на разпоредбата на чл. 168 АПК, определяща обхвата на съдебната проверка, административният съд приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
Административното производство по издаване на оспорения акт е започнато във връзка с възложената със Заповед № РД-11-1448/10.12.2021
г. на Директора на РЗОК -В. проверка на оспорващото ЛЗ по изпълнение на Договор
№ 030808/25.02.2020 г. с НЗОК, със задача контрол по изпълнението на сключения
договор, във вр. с чл. 369, ал. 3 от Националния рамков договор №
РДНС-01-4/23.12.2019 г. за медицински дейности (НРД за МД) между НЗОК и БЛС за
2020-2022 г., чл. 13, ал. 1 от Правила и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал.
2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2021 г. и констатираното превишаване
на индикативни стойности по Приложение № 1 за дейност за м. ноември 2021 г.
Въз основа на констатациите на
извършилите проверката лица, обективирани в Протокол № РД-11-1448/1, съставен
на 17.12.2021 г. – л. 3-5 от адм. пр., с които констатации оспорващият е
запознат на 17.12.2021 г., е издадена Заповед № РД-11-1448/6 от 07.01.2022 г.
на Директора на РЗОК - В..
С обжалвания акт, съгласно чл. 416,
ал. 4 от НРД за МД за 2020-2022 г. на оспорващото ЛЗ са наложени 5 бр. санкции –
„финансови неустойки“ от по 750 лева (общо в размер на 3 750 лв.) за установени
5 бр. нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация,
определени в НРД за МД за 2020-2022 г. Прието е, че първите три нарушения се
състоят в неотразяване в историята на заболяването (ИЗ) клиничното проследяване
на посочените в заповедта пациентите от втората за деня визитация, осъществена
от лекуващия и/или дежурния лекар на визираните в заповедта дати. Четвъртото
нарушение се състои в липсата на подпис на приемащ лекар в „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ в част ІІ
„Данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение“ –
в Блок „Приемащо лечебно заведение“ на 03.11.2021 г., когато е хоспитализиран
пациент с ИЗ № 5033/11/2021. Петото нарушение се състои в непопълване на
04.11.2021 г. (деня на приемане и деня на операцията) на Част „Физикален
преглед“ в „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“
(Документ 2) на пациент с ИЗ № 5042/11/2021.
Към представената от ответника
административна преписка са приложени извадки от ИЗ на петимата пациенти, визирани
в оспорената заповед и други писмени доказателства в подкрепа на констатациите
на контролните органи.
Представена от ответника е и
Заповед за налагане на санкции № РД-11-881/6 от 16.09.2021 г. на Директора на
РЗОК – В., с която на оспорващото ЛЗ са наложени 2 бр. санкции – „финансови
неустойки“, за нарушения на установените изисквания за работа с медицинска
документация, определени в НРД за МД за 2020-2022 г., изразяващи се в това, че
две епикризи и едно „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) съдържат подписи на лекар, който съгласно
утвърдения график за м. юли 2021 г. на „Родилно отделение“ отсъства поради
ползване на отпуск.
Оспорената заповед е издадена от
орган с функционална и материална компетентност – Директорът на РЗОК - В..
Именно директорът на РЗОК е компетентният орган, който съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО е оправомощен да издаде заповед,
с която налага санкция при констатирани нарушения. Същата компетентност на директора на РЗОК – да
определи вида и размера на санкциите „финансовите неустойки“ е регламентирана и
в чл. 413 и чл. 414, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г.
По отношение изискването за спазване
на установената форма:
Оспорената заповед е писмена, а
от посочените в нея фактически и правни основания, стават ясни юридическите
факти, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право,
респ. в този аспект не се установяват основания за отмяна на заповедта.
По отношение съобразяването с
административнопроизводствените правила и съответствието с материалноправните
норми:
Заповедта на Директора на РЗОК – В.
за извършване на проверка на лечебното заведение е издадена в съответствие с
чл. 72, ал. 2, във вр. с ал. 3 ЗЗО и е връчена на проверяваното лице, както
изисква разпоредбата на чл. 399, ал. 1 и ал. 2 НРД за МД 2020-2022 г.
Резултатите от проверката са
обективирани в протокол от 17.12.2021 г., в съответствие с чл. 74, ал. 3 ЗЗО,
като екземпляр от протокола е връчен на проверяваното лице на 17.12.2021 г. и в
7-дневния срок от връчване на протокола от проверката, проверяваното лице не се
е възползвало от възможността за писмено становище пред директора на РЗОК (съгласно чл. 402 НРД) и не е направило
възражения по констатациите. Съгласно чл. 422 от НРД за МД 2020-2022 г. на 07.01.2022 г., т.е. след изтичане на срока за
писмено становище по направените в протокола констатации от контролните органи, директорът на РЗОК е издал процесната заповед, с която е наложил санкции.
Не е спорно, че оспорващото ЛЗ е
изпълнител на болнична
медицинска помощ според Договор
№ 030808/25.02.2020 г.
Процесните
по делото санкции - „финансови неустойки“, са наложени на оспорващия на
основание чл. 416, ал. 4 НРД за МД 2020-2022 г., съгласно която норма, когато
изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за
работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция "финансова неустойка" за повторно нарушение в размер от 400 до 1000 лв.
По аргумент от чл. 55, ал. 2, т. 5 и т. 2 ЗЗО както документацията
и документооборота, така и условията
и реда за оказване на отделните
видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО се съдържат в НРД.
По т. 1, т. 2 и т. 3 от заповедта,
на основание чл. 416, ал. 4 НРД за МД 2020-2022 г., Директорът на РЗОК-В. е
наложил на оспорващия три санкции – „финансови неустойки“, всяка в размер на по
750 лв. за нарушение на чл. 294, ал. 1, във вр. с чл.
344, ал. 1, т. 1, б. „б“ НРД за МД
2020-2022 г. В заповедта е посочено, че нарушенията са установени при
извършената проверка на медицинската документация на съответните пациенти и
представляват нарушения на изискванията за работа с медицинска документация,
определени в НРД. Позовавайки се обстоятелството, че за нарушение на
изискванията за работа с медицинска документация на оспорващото ЛЗ са наложени
санкции – „финансова неустойка“, на основание чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022
г. с издадена от Директора на РЗОК – В., Заповед за налагане на санкции №
РД-11-881/6 от 16.09.2021 г., влязла в сила на 30.09.2021 г., Директорът на
РЗОК – В. квалифицира нарушенията по т. 1-3 от оспорваната в настоящото
производство заповед като „повторно“ извършени.
Нарушението
по т.1 е описано, че се състои в следното: На 02.11.2021 г., 03.11.2021 г.,
04.11.2021 г. и 05.11.2021 г. оспорващото ЛЗ не е отразило в ИЗ № 4974/11/2021 г. на пациента, по което е отчетена
дейност по клинична пътека (КП) № 5.1 „Нормално раждане“ от Приложение № 17 към
НРД за МД 2020-2022 г., клиничното проследяване на
пациента от втората визитация, осъществена от лекуващия и/или дежурния лекар.
Нарушението по т. 3 е описано, че се състои в следното: На 04.11.2021 г. и
05.11.2021 г. ЛЗ не е отразило в ИЗ № 5026/11/2021 г. на пациента, по което е
отчетена дейност по клинична пътека (КП) № 5.1 „Нормално раждане“ от Приложение
№ 17 към НРД за МД 2020-2022 г., клиничното проследяване на пациента от втората
визитация, осъществена от лекуващия и/или дежурния лекар.
Както се посочи ЛЗ не е направило възражения срещу протокола от извършената проверка по отношение на така описаните нарушения. В хода на делото процесуалният представител изрично заявява, че не оспорва фактическите констатации на контролните органи, т.е. за неотразяване в процесните ИЗ на пациентите на клиничното проследяване на пациента от втората визитация, осъществена от лекуващия и/или дежурния лекар.
Не са ангажирани доказателства по делото, от които да се изличат факти, обосноваващи незаконосъобразност на направения от ответника извод за наличие на неотразяване в процесните ИЗ на клиничното проследяване на пациента от втората визитация, осъществена от лекуващия и/или дежурния лекар.
Посочената за нарушена разпоредба на чл. 294, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г. е в глава деветнадесета „Болнична помощ“, Раздел ІІІ „Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“. Според тази норма клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности следва да се вписват в ИЗ.
Административният орган се позовава и на намиращата се в глава деветнадесета „Болнична помощ“, Раздел VІІІ „Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ“ норма на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б“ НРД за МД 2020-2022 г., като сочи, че според тази разпоредба НЗОК закупува договорената и извършена дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., за дейностите по КП, които включват медицински грижи и здравни грижи по КП, в стойността на които пък се включват - две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем").
КП се състои от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от ЛЗ, като документирането на дейностите по КП е сред основните компоненти на КП – чл. 292, т. 10 НРД за МД 2020-2022 г. Смисълът и целта на документирането на дейностите по КП и в частност на вписването в ИЗ на пациентите на клиничното проследяване на пациента от втората визитация, осъществена от лекуващия и/или дежурния лекар, е да се удостовери извършената дейност по клинично проследяване на пациента, т.е. извършването на една от дейностите, които е договорено, че ще бъде заплатена от бюджета на НЗОК. Задължението за документирането на дейностите по КП обаче е за реално извършени дейности. Наличието на задължение за извършване на определени дейности само по себе си не обосновава автоматично извод, че тези дейности (в случая втората ежедневна визитация) са извършени, само защото са нормативно изискуеми. Липсата на вписване в ИЗ на клиничното проследяване на състоянието на пациента при втората, изискуема за деня визитация, осъществена от лекуващия и/или дежурния лекар, респ. ненадлежното удостоверяване на състоянието на пациента при изискуемата ежедневно втора визитация създава в случая съмнение дали е осъществена въобще втората визитация на пациента.
Фактът дали е осъществена въобще втората визитация на процесните пациенти не е изследван и изяснен в хода на административното производство по налагане на санкциите по т. 1-3 от оспорваната заповед. Директорът на РЗОК е пристъпил директно към налагане на санкции за нарушения на изискванията за работа с медицинска документация, определени в НРД – неизпълнение на задължението за вписване в ИЗ на констатациите от втората за деня визитация, без предварително да установи дали въобще е осъществена тази втора визитация, за да е възникнало задължение за вписване в ИЗ на констатациите от тази втора визитация за деня.
Нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, т.е. по чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г. би било налице в случая, ако се установява, че са били осъществени въпросните втори изискуеми за деня визитации на посочените в заповедта пациенти и дати, респ. когато се установи, че изпълнителят на болнична медицинска помощ не е нарушил условията и реда за оказване на медицинска помощ (извършил е втората визитация за деня), но не е вписал в ИЗ осъществяването й.
Когато изпълнителят
на болнична медицинска помощ е нарушил условията и реда за оказване на
медицинска помощ, като не е
извършил втората визитация за
деня, и едновременно не е
вписал в ИЗ осъществяването й, правилно е да се квалифицира нарушението
като такова по чл. 414, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г. (Съгласно посочената норма,
когато изпълнител на
извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от
50 до *** лв.)
Изрично в Протокола № РД-11-1448/1 от
17.12.2021 г., въз основа на който е издадена оспорваната заповед е посочено,
че нарушенията са установени въз основа на проверените 5 ИЗ, т.е. не и въз
основа на други доказателства.
Административният орган в случая е нарушил задължението си по чл. 7 АПК да издаде административния акт, като прецени всички действителни факти и доводи от значение за случая, както и задължението си по чл. 9, ал. 2 АПК, да събере всички необходими доказателства, дори и когато няма искане от заинтересованите лица. Като не е изпълнил тези свои задължения, Директорът на РЗОК – В. е издал административен акт при неизяснени факти и обстоятелства от значение за случая, т.е. при несъобразяване на нормата на чл. 35 АПК, което представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила и е самостоятелно и достатъчно основание за отмяна на оспорената заповед в частта, с която са наложени санкции по т. 1-3. Ако бе изяснил посочения по-горе релевантен факт, изводът му дали са извършени въпросните нарушения можеше и да бъде друг.
В настоящото съдебно производство е безпредметно изясняването на факта дали са били осъществени въпросните втори за деня визитации. Съдът няма правомощието да изменя повдигнатото с обжалвания акт обвинение за извършване на конкретно нарушение от страна на оспорващото ЛЗ. Недопустимо е съдът да измени "обвинението", т.к. това ще засегне правото на защита на санкционираното ЛЗ, което не е имало възможност да се защити по вмененото му друго нарушение, различно от посоченото в оспорваната заповед.
Дори да се приеме, че не е налице съществено нарушение на процесуалните правила, то оспорваната заповед в частта по т. 1-3 се явява постановена в противоречие с материалния закон, предвид следните съображения:
Посочените в т. 1-3 от оспорваната заповед за нарушени правни норми, както се посочи, са в Раздел ІІІ „Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“ и в Раздел VІІІ „Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ“. Процесните норми са относими към условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ, и не установяват изисквания за работа с медицинска документация. Наименованието на раздела, в който се намират нарушените норми предопределя и вида на нарушението.
Налице е разлика между понятието „документиране на дейностите по съответната КП“ по чл. 292, т. 10 НРД за МД 2020-2022 г. и задължението по чл. 380 НРД за МД 2020-2022 г. всеки изпълнител на БМП „да води и съхранява документацията, включва документите по чл. 294“, сред които е ИЗ. Документирането на дейностите по съответната КП е част от условията за оказване на медицинска помощ и не се приравнява на „документацията и документооборота“, регламентирани в Раздел X „Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“. В случая безспорно са налице водени и съхранявани ИЗ за посочените в т. 1-3 от оспорваната заповед пациенти и за извършените дейности, т.е. не се установява безспорно, че е налице нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, състоящо се в неотразяване на осъществени втори за деня визитации на пациентите и на датите, визирани в оспорваната заповед.
В случая, правната квалификация на нарушенията по отношение на нарушената материалноправна норма, не кореспондира със санкционното норма на чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г. За нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ е предвидена санкция с нормата на чл. 414, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г., а за нарушения на изисквания за работа с медицинска документация – чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г.
В този смисъл недоказано е и не се установява безспорно извършването на нарушенията по чл. 416, ал. 4 НРД за МД 2020-2022 г., посочени в т. 1-3 от оспорваната заповед.
Основателно е възражението на оспорващия по отношение липсата на основания за налагане на санкция за повторно нарушение. Разпоредбата на § 1, т. 3 ДР на НРД 2020-2022 г. съдържа легална дефиниция за „повторно нарушение" – такова е второ и следващо нарушение, извършено от лекар от лечебно заведение – ИМП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на календарната година. Нормата на чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г. се явява обща за всички нарушения на изискванията за работа с медицинска документация. Както се посочи обаче наименованието на раздела, в който се намират нарушените материалноправни норми предопределя общия вид на нарушението. Повторно би било второ и всяко следващо нарушение, за което вече е налагана санкция, но за същия идентичен вид нарушение (в този смисъл и Решение № 15195 от 11.11.2019 г. на ВАС по адм. дело № 8925/2019 г., Решение № 4709 от 22.04.2020 г. на ВАС по адм. дело № 7766/2019 г. и др.) едновременно на една и съща материалноправна норма и на основание една и съща санкционна норма.
В случая със Заповед № РД-11-881/6 от 15.09.2021 г. на Директора на РЗОК – В. са наложени две санкции на ЛЗ, оспорващ по настоящото делото, на основание чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г., за две нарушения на чл. 388, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г., извършени на 11.07.2021 г. и на 15.07.2021 г., състоящи се в това, че началникът на „Родилно отделение“ е подписал две епикризи и „Направление за хоспитализация/лечение амбулаторни процедури“, а според графика за м. юли 2021 г. отсъства поради ползване на отпуск. Тоест, става въпрос за напълно различни нарушения на различни материални разпоредби от НРД, поради което нарушенията, описани в т. 1-3 от оспорваната заповед не се явяват идентични с настоящите, респ. не са „повторни“ нарушения и ответникът неправилно е приложил закона.
Нормата, регламентираща изрично „маловажни
случаи“ по смисъла на чл. 408, ал.
4 - § 1, т. 4.21 ДР НРД за МД за 2020-2022 г., съдържа изчерпателно изброяване
и не може да се тълкува разширително. При преценката дали нарушението е
маловажно следва да се съобразят именно нормативноустановените хипотези. Подобен пропуск като тези, описани в т. 1-3 от
оспорваната заповед не попада в посочените хипотезите на "маловажните случаи". Неоснователно е възражението на
оспорващия за неправилно приложение на закона в този аспект от страна на
административния орган.
Изложеното обосновава извод за наличие на основанията по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК за отмяна на оспорваната заповед в частта на наложените санкции по т. 1-3 от заповедта, поради допуснато съществено нарушение на административнопроизводствени правила при издаването на заповедта и противоречието й с материалноправни разпоредби.
Нарушението по т. 4 от заповедта е описано, че се състои в следното: На 03.11.2021 г. (деня на хоспитализация) при първи преглед на пациент с ИЗ № 5033/11/2021 ЛЗ не е изпълнило задължението си в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) в част ІІ „Данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение“ в Блок „Приемащо лечебно заведение“, да е положен подпис на приемащ лекар.
Процесното посочено направление е приложеното на л. 39 от адм. пр. Установява се, че в същото въпреки, че са попълнени данни в Част II, липсва подписване на документа от приемащия лекар.
Същевременно санкционираното ЛЗ не оспорва така установените от контролните органи фактически констатации.
Съдът намира, че правилно ответникът е приел, че е налице нарушение на чл. 380 и чл. 385, ал. 1 и ал. 4, т. 2 НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно чл. 380 от НРД за МД 2020-2022 г. оспорващото ЛЗ като изпълнител на болнична медицинска помощ е длъжно да води и съхранява както документите по чл. 294, така и първичните медицински документи по приложение № 2. Въпросното „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), по аргумент от чл. 385, ал. 1 и ал. 4, т. 2 НРД за МД 2020-2022 г. се явява първичен медицински документ, който следва да се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2, като регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болнично лечение на здравноосигурените лица се попълват от лечебното заведение. Изрично в „Указанията за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ от Приложение № 2 към НРД за МД 2020-2022 г. в част ІІ “Данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение“, Блок „Приемащо лечебно заведение“ е регламентирано, че приемащият лекар задължително се подписва на документа.
Визираните от административния орган като нарушени от оспорващото ЛЗ материалноправни норми са в Раздел X „Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“. Както по-горе съдът посочи, конкретните нарушени норми предопределят дали са нарушени установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация или са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. По отношение на описаното в т. 4 от заповедта нарушение съдът намира, че същото правилно е квалифицирано като нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, за което нормата на чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г. предвижда налагането на санкция – „финансова неустойка“.
Процесното нарушение по т. 4 от оспорваната заповед не е идентично с нарушенията, за които са наложени санкции „финансови неустойки“ със Заповед № РД-11-881/16.09.2021 г. на Директора на РЗОК – В., предвид и посочените по-горе мотиви по отношение правилното тълкуване на разпоредбата § 1, т. 3 ДР на НРД 2020-2022 г. С предходната заповед лечебното заведение е санкционирано за несъобразяване с норми на НРД за МД 2020-2022 г., различни от посочените за нарушени с оспорваната в настоящото производство заповед. Нарушението, описано в т. 4 от оспорваната заповед, не се явява „повторно“ по смисъла на НРД, поради което незаконосъобразно административният орган е определил конкретната „финансовата неустойка“ по чл. 416, ал. 4 НРД за МД 2020-2022 г. като за „повторно“ нарушение.
Безспорно се установява в случая, че с описаното в т. 4 от заповедта деяние оспорващото ЛЗ е нарушило установените изисквания за работа с медицинска документация – нарушение по чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г., но не и че нарушението е „повторно“.
Процесното нарушение не следва да се определи като "маловажен случай" по смисъла на чл. 408, ал. 4 НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно лимитативно изброените в § 1, т. 4.2 от ДР на НРД за МД 2020-2022 г. хипотези, при болнична медицинска помощ маловажни са случаите, при които: а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху епикризата. Липсата на положен подпис в част ІІ, в Блок „Приемащо лечебно заведение“ на въпросното направление не е сред изчерпателно изброените хипотези и не следва разширително да се тълкува нормата. Предвид изложеното, доводите на оспорващия, че неправилно ответникът не е приложил чл. 408 НРД за МД 2020-2022 г., са неоснователни.
Следва съдът да измени размера на определената с оспорвания акт санкция „финансова неустойка“ по т. 4, като я определи в границите, посочени в чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г., а именно от 200 до 500 лв. В случая става въпрос за случай, който е единично нарушение, извършено е за първи път, а и тежестта на констатираното нарушение и видът му (които обстоятелства следва да се съобразят – чл. 413 НРД за МД 2020-2022 г.) не обуславят налагането на „финансова неустойка“ над минимално предвидената в НРД, а именно 200 лева.
Нарушението, посочено в т. 5 от заповедта се състои в това, че на 04.11.2021 г. (деня на приемане и дата на операцията) на пациент с ИЗ № 5042/11/2021, ЛЗ не е попълнило част „Физикален преглед“ в „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“ (Документ 2).
Правилна е констатацията на ответника за наличието на непопълнена част „Физикален преглед“ в приложения на л. 46-48 от адм. пр. „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“ (Документ 2)“. Съдът установява, че в графите „Артериално налягане“, „Пулс“, „Дихателна честота“, „Темп“, „Сърце“, „Бели дробове (дишане)“, „Дихателни пътища“, „Крайници“ и „Други“ не са отразени показатели.
Посочената от ответника за нарушена норма – чл. 294, ал. 2, т. 1 НРД за МД 2020-2021 г., регламентира задължение извършването на дейностите по КП да се отразява в медицинската болнична документация и в документ № 2 „Предоперативна анестезиологична консултация“, задължителен за всяка КП с оперативна дейност, извършена с обща или регионална анестезия, който се прикрепва към лист „История на заболяването“ (ИЗ) на пациента, като става неразделна част от него.
Според т. ІІІ „Документиране на дейностите по клиничната пътека“ на КП № 175, т. 2 предоперативната болнична документация включва и попълване на Документ № 2 „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“, който съдържа част „Физикален преглед“.
Липса на попълнена част „Физикален преглед“ в Документ № 2 „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“ сочи на извод, че не е надлежно удостоверено извършването на физикален преглед на пациента и е било необходимо преди издаване на оспорваната заповед да се изясни въобще извършван ли е такъв преглед, за да е възникнало задължението за удостоверяването на този преглед в „Листа за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“.
Задължението, вменено с чл. 294, ал. 2, т. 1 НРД за МД 2020-2022 г., не е просто за попълване на данни в част „физикален преглед“ на Документ № 2 „Предоперативна анестезиологична консултация“, а е за отразяване в този документ на извършената реално дейност по КП, каквато дейност се явява въпросният физикален преглед.
В случая фактът дали е извършен реално процесният физикален преглед на пациента не е изяснен в хода на административното производство, а само въз основа на констатацията за непопълване на част „Физикален преглед“ е направен автоматично извод, че са нарушени изискванията за работа с медицинска документация, определени в НРД. Такъв подход от страна на ответника е неправилен. Нарушение в случая на изискванията за работа с медицинска документация ще е налице, само ако има реално извършена дейност – извършен физикален преглед, констатациите от който просто не са отразени в Документ № 2. В частта на наложената санкция по т. 5 от заповедта, ответникът се е произнесъл без да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая, т.е. в несъответствие с разпоредбите на чл. 7, чл. 9 и чл. 35 АПК, което представлява съществено нарушение на процесуалните правила обосноваващо извод за наличие на основания за отмяна на оспорвания акт в тази част.
От друга страна, дори да се приеме, че не е налице
съществено нарушение на процесуалните правила по отношение на налагането на
санкция по т. 5 от заповедта, то заповедта в тази част е в несъответствие с
материалния закон – чл. 146, т. 4 АПК.
Не е
доказано безспорно от ответника по делото ЛЗ да е нарушило установените
изисквания за работа с медицинска документация, респ. че е налице
основанието по чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г., т.е., че е извършен въобще
физикален преглед, за да се приеме, че не е налице изпълнение на задължението
за отразяването му в Документ № 2 „Предоперативна анестезиологична консултация.
Освен
това, както и по-горе съдът вече е изложил съображения, посочената за нарушена
материалноправна норма - чл. 294, ал. 2, т. 1 НРД за МД 2020-2022 г. е в Раздел
ІІІ „Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни
процедури и клинични процедури“, като наименованието на раздела предопределя
какъв е видът на нарушението, а именно: такова по чл. 414, ал. 3 НРД за МД
2020-2022 г., т.к. липсват данни за извършен физикален преглед, а не е нарушение
по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., както е приел ответникът.
Предвид
изложеното оспорваната заповед се явява незаконосъобразна и в частта на
наложената санкция по т. 5.
Независимо
от безпредметността на обсъждането на доводите на оспорващия за за маловажност
на случая и за неправилно налагане на санкцията за повторно нарушение по
отношение на т. 5, следва да се посочи следното:
Възраженията
на оспорващия за маловажност на деянието, описано в т. 5 от заповедта е
неоснователно. Конкретният пропуск на ЛЗ, описан в т. 5 от заповедта не е след
лимитативно изброените хипотези в § 1, т. 4.2 ДР на НРД за МД 2020-2022 г., а и
същността на процесното нарушение независимо дали става въпрос само за
неотразяване на извършен физикален преглед при анестезиологичната консултация,
или за неизвършването на такъв физикален преглед, се характеризира с висока
степен на риск при анестезията, което изключва възможността за определянето на
деянието като маловажен случай.
Предвид
изложените по-горе съображения относно правилното тълкуване и прилагане на § 1,
т. 3 ДР на НРД 2020-2022 г. и като съобрази, че с предходната заповед са
наложени 2 санкции, но не за идентични нарушения на материалноправни норми,
възражението на оспорващия в този аспект по отношение нарушението по т. 5 от
обжалваната заповед, се явява основателно.
Съдът
намира, че следва да отмени оспорваната заповед и в частта по т. 5, т.к.
заповедта се явява издадена при несъобразяване с
административнопроизводствените правила и с материалния закон.
Оспорваният
акт в частта по т. 1-3 и т. 5 следва да бъде отменен като незаконосъобразен при
наличие на основаните по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК, а в частта по т. 4 от
заповедта – да се измени. Административното производство, което се е развило
пред органа е по инициатива на органа, поради което след частичната отмяна на
заповедта, няма да е налице висящо производство.
С оглед
направения извод за наличие на основания
за отмяна на заповедта в частта на т. 1-3 и т. 5 НРД за МД 2020-2022 г.,
обсъждането на възраженията на оспорващия за липсата на мотиви по отношение
размерите на санкциите, се явява безпредметно.
Постановявайки незаконосъобразен
административен акт в частта му т. 1-3 и т. 5 Директорът на РЗОК – В., не е
съобрази целта на закона – да бъдат налагани санкции за безспорно установени
нарушения на НРД за МД, за да се обезпечи качествено оказване на болнична
медицинска помощ в необходимия обем и при регламентираните условия и ред за
предоставянето й, каквато всъщност цел имат правилата за документирането й.
Незаконосъобразният подход при
ангажиране на отговорността на оспорващото лечебно заведение парира
възможността същото да поеме негативите за допуснатото действително
несъобразяване със създадените нормативни гаранции за надлежно оказване и
документиране на болнична медицинска помощ в случая.
По разноските:
На оспорващия следва да се
присъдят 607 лв. за разноски от общо претендираните за държавна такса – 50 лв. и
адвокатско възнаграждение – 591 лв., съразмерно на уважената част на
оспорването – 3 550 лв. Не се сочат конкретни доводи, в подкрепа на несъответствието
на претендираното адвокатско възнаграждение с оказаната правна помощ в конкретния
случай, а и същото е определено в минимално предвидения размер съгласно чл. 8,
ал. 1, т. 2 от Наредба №
1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения – 591 лв.
Съразмерно на отхвърлената част
на оспорването, на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение
в размер на 5,33 лв. На основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 78, ал. 8 ГПК, във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за
заплащането на правната помощ, предвид фактическата и правната сложност на
казуса, конкретните процесуални действия на процесуалния представител на
ответника, както и предвид факта, че процесуалното представителство по делото
се осъществи в едно съдебно заседание, съдът определя на ответника 100 лв.
юрисконсултско възнаграждение, което се редуцира съразмерно, в съответствие с
отхвърлената част от оспорването (3 750 лв. – 3 550 лв. = 200 лв.)
На основание чл. 172, ал. 2 от
АПК, съдът
Р Е Ш И :
ИЗМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-11-1448/6 от 07.01.2022
г. на Директора на Регионална здравноосигурителна каса – В., В ЧАСТТА на
наложената на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРОФ. Д-Р ДИМИТЪР
СТАМАТОВ“ ****, ЕИК *********, санкция по
т. 4, като вместо
наложената на основание чл. 416, ал. 4 НРД за МД 2020-2022 г. „финансова
неустойка“ в размер на 750 лв., определя „финансова неустойка“ по т. 4 на
основание чл. 416, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г. в размер на 200 лв.
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции №
РД-11-1448/6 от 07.01.2022 г. на Директора на Регионална здравноосигурителна
каса – В., В ЧАСТТА на наложените на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ПО
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРОФ. Д-Р ДИМИТЪР СТАМАТОВ“ ****,
ЕИК *********, санкции по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 5 от заповедта „финансови
неустойки“ от по 750 лв., в общ размер 3 000 лв.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ПО
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРОФ. Д-Р ДИМИТЪР СТАМАТОВ“ ****,
ЕИК *********, сумата в размер на 607 (шестстотин и седем) лева,
представляваща направени по делото разноски за държавна такса и адвокатско възнаграждение.
ОСЪЖДА „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФ. Д-Р ДИМИТЪР СТАМАТОВ“ ****, ЕИК *********, да заплати на РЗОК - В., сумата
в размер на 5,33 лв. (пет лева и тридесет и три стотинки), представляваща
направени по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи
на обжалване, в 14-дневен
срок от получаване на съобщението за постановяването му, пред Върховния
административен съд на РБ.
СЪДИЯ: