Р
Е Ш Е Н И Е
гр.
София, 13.06.2024 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГРАЖДАНСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, І-29 състав, в публично съдебно заседание на
петнадесети юни през две хиляди двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
РАДОСТ БОШНАКОВА
при
секретаря Михаела Митова, като разгледа докладваното от съдията гр. дело № 9741 по описа на съда за 2018 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявен
е иск с правно основание чл. 49, във вр. с чл. 45,
ал. 1 от ЗЗД от П.Т.Н. срещу „А.С.к.у.м.б.з.а.л.“ ЕООД (с предходно
наименование „Сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение“ ЕООД).
Ищецът
П.Т.Н. твърди, че е наследник на З.Р.Н., починала на 26.12.2014 г. в ответното
лечебно заведение, с която до смъртта й са били в граждански брак. Твърди, че
при първия си болничен престой при ответника, в периода 24.11.2014 г. –
13.12.2014 г., на 27.11.2024 г., на З.Н.е била извършена операция в условията
на ЕКК – митрално клапно протезиране с механична протеза Medtronic
27. Тъй като пациентката не се е чувствала добре след операцията и след
изписването й, на 18.12.2014 г. постъпва за втори път в ответната болница по
спешност, където се установява наличието на тромб в митралната клапа, и на 23.12.2024 г. в условията на ЕКК се
извършва ремитрално клапно протезиране с биологична клапа. След операцията остава в
тежко хемодинамично състояние и на 26.12.2014 г. умира.
Поддържа,
че смъртта на съпругата му е настъпила в резултат от противоправно
поведение на служителите на ответната болница, изразяващо се в: предприемане на
лечение при първоначалния й прием на 24.11.2019 г. по клинична пътека (КП) №
209 „Полиорганна недостатъчност, развила се след
сърдечна операция и изискваща продължително лечение”, несъответстваща на
обективното й здравословно състояние; неизвършване на необходимите изследвания
и необсъждане възможността с пациентката нарушената работа на клапата да се
коригира, като собствената клапа на сърцето се запази и само се укрепи чрез
специален изкуствен пръстен или полупръстен; необосновано
пациентката е пусната в домашен отпуск в деня на първата хоспитализация до
деня, предшестващ операцията; невключването на антибиотик преди предстоящата
първа интервенция, какъвто е включен едва след първата операция; нарушение на
МС „Кардиохирургия” в Информираното съгласие за
първата операция, което е подписано от З.Н., липсва информация каква операция й
предстои, какви са алтернативите и съответно риска от интервенцията, което я е
лишило да вземе информирано решение дали да се подложи на процесната
операция, нито й е разяснено в какво се състои самата интервенция; неправилен
избор на първоначално поставената механична клапа, като е следвало още тогава
да се постави биологична такава, тъй като вероятността при нея да се получи тромбоза
е значително по-малка, независимо че биологичните протези имат по- къс „живот”,
което би избегнало и нуждата от доживотен прием на медикамента „Синтром”; некачествено зашиване на механичната протеза Medtronic 27, в резултат на което се е образувалата митрална тромбоза с обилно количество панос,
както и неправилна дозировка на медикамента „Синтром”,
който разрежда кръвта, и предотвратява образуването на митрална
тромбоза; неправилно следоперативно лечение на пациентката при първия й прием в
болницата, за периода след първата операция до изписването й, и неадекватност
на реанимационните грижи, действия и мероприятия след
първата операция, което е довело до спадане на хемоглобина, както и неправилно
предприета инсулиновата терапия на пациентката, довело до лош контрол на кръвна
захар и поддържане на крайно високи нива на глюкоза;
неправилно предприета антикоагулантна терапия след
първата операция, тъй като медикаментът „Синтром”,
който е задължителен при механични клапни протези е
започнат да бъде прилаган при пациентката на седмия постоперативен ден, като в
периода от операцията до около десет дни след това, на пациентката не е следен
изключително важен показател в конкретния случай, т. нар. INR /стойност показваща
кръвосисърването; след първата операция е определена
неправилна дозировка на медикамента „Синтром” и
кръвта на З.Н.не е била достатъчно разредена, което е причината за образувалата
се тромбоза, ре-операция и последвала смърт;
недооценено здравословно състояние на пациента преди дехоспитализацията
на 14.12.2014 г., която е била с оплаквания от трудно до невъзможно дишане; при
повторното постъпване на пациентката в ответната болница, на 18.12.2014 г., при
поставената й диагноза тромбоза на митрална клапна протеза, лекарите прибързано са прибягнали до
лечение на това състояние чрез хирургическа интервенция, без изобщо да са проведени
други два метода на лечение - Фибринолиза и медикаментозна
терапия с медикамента „Хепарин“, и въпреки че е била
приета по спешност, то ре-операцията е забавена в
периода от втората хоспитализация - 18.12.2014 г., до повторната операция на
23.12.2014 г.; както при първата операция, така и при ре-операцията
в подписаното информирано съгласие не се съдържат никакви данни за вида на
операцията, няма оценка на оперативен риск, което лишава пациента от информация
и съответно от информирано съгласие, липсва разясняване на самата пациентка на
вида операция, нейната наложителност, какво би се случила в случай че я откаже,
рисковете, които крие интервенцията, а в нарушение на МС „Анестезия и
интензивно лечение” при ре-операцията не е определен анестезиологичният риск, което е лишило пациентската да
вземе информирано решение дали да го поеме или не, и дали да се подложи на тази
ре-операция; след ре-операцията
в отделението по анестезиология, реанимация и интензивно лечение (ОАИЛ) грижите
за пациентката са били несвоевременни, неадекватни и неправилни и в частност
липсвала е правилно приложена инсулиновата терапия, което само по себе си
можело да доведе до полиорганна недостатъчност.
Ищецът
твърди, че в резултат на настъпилата по вина на ответника смърт на неговата
съпруга, търпи силни негативни емоционални страдания от загубата й, поради
което претендира обезщетение в размер на 25100 лева, заедно със законната лихва
от дата на исковата молба – 27.10.2015 г., до окончателното плащане, както и мораторна лихва върху размера на първоначално претендираното обезщетение от 10 000 лева (увеличение на
размера на иска за главницата е допуснато с определение от 18.05.2018 г. по
гр.д. №65348/2015 г. на СРС, 90 състав), дължима за периода 26.12.2014 г. –
26.10.2015 г., в размер на 845.65 лева
Ответникът
„А.С.к.у.м.б.з.а.л.“ ЕООД в законоустановения срок
оспорва иска, възразявайки че не е налице причинна връзка между проведеното при
него лечение и настъпилата смърт на съпругата на ищеца. Излага подробни
съображения относно адекватността на лечението, включително, че то е било
обсъдено със З.Р.Н. и нейните близки, а не е било едностранно предприето от
служителите на ответника, както и че настъпилата смърт е резултат от т.нар.
„медицинска случайност“, при която неблагоприятният изход от лечението е
настъпил поради стекли се обстоятелства и фактори, които лекарите не могат да
предвидят и предотвратят и при най-добросъвестно изпълнение на професионалните
си задължения.
Третото
лице помагач на страната на ответника – З. „А.Б.“ АД не е подало отговор на
исковата молба, ката в хода на делото поддържа становище за неоснователност на
предявения иск.
Съдът,
като прецени всички доказателства и доводи на страните съгласно чл. 235, ал. 2
от ГПК, намира следното:
От
удостоверение за наследници от 08.01.2015 г., издадено от СО, р-н „Младост“, се
установява, че П.Т.Н. е законен наследник (съпруг) на З.Р.Н., починала на
26.12.2014 г.
По
делото се установява от представените медицински документи и приетите по делото
две комплексни съдебномедицински експертизи, а и е безспорно между страните в
производството, че З.Н.е постъпвала два пъти в ответната б. „А.С.к.у.м.б.з.а.л.“
ЕООД, като при първия си престой в периода 24.11.2014 г. до 13.12.2014 г., на
27.11.2024 г., й е била извършена операция в условията на ЕКК – митрално клапно протезиране с механична протеза Medtronic
27. На 18.12.2014 г. пациентката е постъпила повторно по спешност при
ответника, тъй като не се е чувствала добре след операцията, и поради
установено наличие на тромб в митралната
клапа, на 23.12.2024 г., в условията на ЕКК, се извършва ремитрално
клапно протезиране с
биологична клапа. Не е спорно, че след тази втора операция, на 26.12.2014 г. З.Н.е
починала в болничното заведение.
По
делото са приети първоначална и повторна комплексна съдебномедицинска
експертиза, първата от която е била оспорена от ищеца, а втората е приета без
възражения от страните. Независимо че съдът е допуснал повторна КСМЕ с цел
изясняване в пълнота на делото от фактическа страна, следва да бъдат
кредитирани и двете заключения, които по същество достигат до идентични изводи.
Прието
е от всички вещи лица, че пациентката З.Н.е починала вследствие на тежка полиорганна недостатъчност с въвличане на дихателната, сърдечно-съдовата
и бъбречната системи, която е отключена вследствие на нискодебитната
и застойна сърдечна слабост (кардиогенен
шок) във връзка с извършената реоперативна интервенция
- повторно протезиране на митралната
клапа. Същата е извършена при оптимален опит за рекомпенсация на бързо
авансиралото състояние и при клинико-инструментални,
образно-диагностични и лабораторни резултати, налагащи недвусмислено
извършването на ре-операцията. Така описаното състояние
е много тежко и нерядко завършва със смърт, въпреки приложените
лечебно-диагностични мероприятия.
По
време и на двете хоспитализации вещите лица не са констатирали нарушения на
медицинските стандарти, правилата за добра медицинска практика, както и
диагностично-лечебни пропуски от страна на лекуващите лекари в „А.С.к.у.м.б.з.а.л.“
ЕООД, като мероприятията са извършени в достатъчен обем, своевременно и
съобразно съвременните правила за лечение на подобни тежки състояния. Не е
констатирана причинно-следствена връзка между действията на служителите в
ответната клиника и настъпилата смърт, като поведението на лекарите е било
адекватно спрямо настъпилите усложнения.
Когато
вредоносните последици настъпват от действие или бездействие на лице, на което
е възложено да извършва определена работа, то правният субект, който е възложил
тази работа, следва да носи уредената в чл. 49 във вр.
с чл. 45 от ЗЗД гаранционно-обезпечителна отговорност за виновното деяние
(действие или бездействие) на лицата, на които е възложил работата. Когато при
изпълнение на така възложената работа е допуснато нарушение на предписани или
други общоприети правила, отговорността е по чл. 45 от ЗЗД, съответно чл. 49 от ЗЗД. В този смисъл са задължителните за съда тълкувателни разяснения, дадени в
т. 3 от Постановление № 4/1975 г. на Пленума на ВС и т. 2 от Постановление №
17/1963 г. на Пленума на ВС. Предвид тези съображения и при установена лекарска
грешка отговорността се носи от лечебното заведение, което представлява
обособена структура, в която лекари самостоятелно или с помощта на други
медицински и немедицински специалисти осъществяват всички или някои от
дейностите по диагностика, лечение, рехабилитация на болни, описани подробно и
изчерпателно в чл. 2 от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ). Лечебното
заведение има правното положение на работодател, респ. възложител на работа на
посочените по-горе лица и ако последните причиняват виновно и противоправно вреди на пациенти при или по повод упражняване
на своята дейност, то носи гражданска отговорност за техните действия или
бездействия. Отговорността на лечебното заведение е за виновно чуждо поведение.
Следователно,
за да възникне гаранционно-обезпечителната отговорност на възложителя за
причинени вреди при или по повод на уговорената работа, трябва в обективната
действителност да са настъпили следните материалноправни
предпоставки в съотношение на кумулативност: деяние -
действие или бездействие; противоправност - несъответствие
между правно дължимото и фактически осъщественото поведение; вреди, изразяващи
се неблагоприятно засягане на имуществената сфера на увредения или накърняване
на неговия телесен интегритет; причинно-следствена връзка между противоправното поведение и настъпилите вреди; вина на делинквента, която съобразно уредената в чл. 45, ал. 2 от ЗЗД оборима презумпция се предполага, и виновното
лице да е причинило вредите при или при повод на изпълнение на възложената
работа. Отговорността на възложителя, респ. на лечебното заведение като такъв,
не би възникнала, ако причината за вредата е случайно събитие или непреодолима
сила или ако ищецът не може да докаже непозволеното увреждане, фактическият
състав на което включва посочените материалноправни
предпоставки.
Съгласно
чл. 81 от Закона за здравето (ЗЗ) всеки български гражданин има право на
достъпна медицинска помощ, осъществявана въз основа на прогласените в закона
принципи, сред които и принципите на своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ и зачитане правата на пациента. Последните са регламентирани
в чл. 86 от ЗЗД и сред най-съществените от тях са правото на пациента на повече
от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата на
заболяването, правото да бъде информиран ясно и достъпно за здравословното му
състояние и методите за евентуалното му лечение, правото на сигурност и
безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на
лечението му, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва
ненужното страдание и болка. Във всички предвидени в чл. 89, ал. 1 от ЗЗ
хипотези, сред които е и хипотезата на хирургични интервенции, пациентът и
другите лица по чл. 88 от ЗЗ следва да бъдат уведомени за: диагнозата и
характера на заболяването; целите и естеството на лечението, разумните
алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове,
включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други
неудобства; вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при
прилагане на други методи на лечение или отказ от лечение, и да предоставят
информирано съгласие.
В
съдебната практика на Върховен касационен съд (решение № 255/2020 г. от
18.03.2021 г. по гр. дело № 985/2020 г. на ВКС, IV ГО) са дадени принципни разяснения
кое действие или бездействие на лекар/специалист по здравни грижи е противоправно. Най-често то се определя като действие или
бездействие, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука
и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ– чл. 79,
ал. 1 от ЗЗ; с утвърдените по съответния ред медицински стандарти в съответната
област – чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и
утвърдени по реда на чл. 5, ал. 4 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина; с основния
принцип на правото на медицинска помощ – качество, което понятие е посочено в
чл. 80 от ЗЗ и включва в себе си своевременност и достатъчност на медицинската
помощ; неспазване правата на пациентите, като например правото на информирано
съгласие или на безопасност на лечението – чл. 86, ал.1 от ЗЗ, както и с
неспазване на етичните изисквания към упражняването на медицинската професия,
залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари – арг. от чл. 190, ал.1 от ЗЗ. Деянията, които противоречат
на посочените изисквания могат да се изразяват в различни действия или
бездействия, като например неправилно лечение, неправилна диагноза, неправилно
извършена манипулация/операция, неправилно или липсващо постоперативно
наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза, несвоевременно предприемане
на лечение и др.
Предвид
безпротиворечивите заключения на двете приети по
делото КСМЕ, които настоящият съдебен състав кредитира като компетентно и
обективно изготвени, доколкото събраните по делото данни са интерпретирани съобразно
специалните знания на вещите лице, следва да се приеме за доказано, че
служителите на ответното дружество са предприели адекватно предоперативно,
оперативно и постоперативно лечение при пациентката З.Н., тъй като не се установява
да са нарушени конкретни медицински практики и стандарти в оперативния и терапевтичен
процес на лечение. По отношение на развитите в обратен смисъл доводите на ищеца
в писмените му бележки, касаещи предприетото лечение, е необходимо да се
отбележи следното.
Не
е налице нарушение, което да е в причинна връзка със смъртта на пациента,
поради пускането й в домашен отпуск преди първата операция, доколкото вещото
лице Д.П. е обяснило в съдебно заседание (л. 797 от делото), че периодът преди
предстояща операция е период, в който се подготвя пациента за операция, но
избор на личния лекар и индивидуална е преценката дали да бъде пуснат в домашен
отпуск или не. Изтъкнатото от представителя на ищеца обстоятелство, че
показателите на глюкозата, креатинина
и CRT са се повишили преди операцията, в сравнение с предходни дни, не
обосновава извод, че З.Н.не е била подготвена за оперативната интервенция,
доколкото според експерта параметрите, които е прочел в медицинското досие,
сочат, че пациентката е била адекватно подготвена, без да е имала показатели,
които драстично да се открояват и да будят притеснение.
Независимо
дали изготвената медицинска документация сочи от формална страна, че
пациентката е била консултирана еднократно при първата хоспитализация в деня на
изписването й – 13.12.2014 г., със специалист ендокринолог,
дори и това да е било в действителност така, вещото лице по повторната КСМЕ (л.
1073) е дало заключение, че при конкретната пациентка З.Н.е поддържан оптимален
контрол на кръвната захар, предвид и придружаващи заболявания, като в съдебно
заседание е пояснила, че кръвната й захар трябва да бъде около 10-12 единици,
без да се съобразява с нормата за конкретната лаборатория, както и че този показател
е динамична величина, поради което разликите в стойностите, които подробно са
посочени в писмените бележки, сами по себе си не обуславят извод, че кръвната
захар не е била проследявана и контролирана адекватно, като съдът намира за
меродавно именно становището на вещото лице, което притежава специални знания в
тази материя.
Относно
твърдението на ищеца, че пациентката е била изписана с повишена телесна
температура след първата хоспитализация, сочейки реанимационен
лист на стр. 521 от делото, следва да се отбележи, че след сочената стойност от
38.2 градуса, която е била оградена и замерена на 12 декември 2014 г., то на
13.12.2014 г., са били измерени още две стойности, които са под 37 градуса –
36.4 и 36.5 градуса, поради което тези твърдения остават недоказани.
По
довода на ищеца за неправилно приложена антикоагулантна
терапия е необходимо да се посочи, че същият се опровергава от заключенията и
на двете КСМЕ, доколкото е посочено, че стойностите на показателя INR, с който
се проследява ефектът от лечението при пациенти, които са на орална антикоагулантна терапия, е бил в нормата съобразно
представената на л. 118 от делото карта за лечение, като вещото лице от
повторната КСМЕ е обяснило, че вариацията в стойностите е нормална, тъй като тя
се определя от общото състояние на пациента, както и хранително-диетичните
навици. Същественото в случая е, че вещите лица са дали заключение, че не могат
да свържат настъпилата тромбоза на поставената клапа с неправилно проведена антикоагулантна терапия по време на първия болничен
престой, тъй като такива признаци нито са установени от събраните по делото
доказателства, нито при изписването на пациента, когато е направено ехографско изследване. Според обясненията от вещото лице
д-р С., дадени в последното по делото съдебно заседание, образуването на
тромбозата на митралната клапа в конкретния случай се
верифицира между двете ехографски изследвания – едното
в момента на изписването, а другото, когато е диагностицирано
в деня на повторния прием в болницата. Същият експерт пояснява, че вероятната
причина за настъпване на тромбозата е свързана с предсърдно
мъждене, като това състояние при пациента не съставлява
противопоказание за поставянето на механична клапа.
Ето защо, съдът приема, че не се установява връзка между прилаганата антикоагулантна терапия и настъпилата тромбоза.
Предвид
гореизложеното, че при изписването след първата операция изследването чрез ехограф не е установило тромб, то
и неоснователно се явява и твърдението на ищеца, че в деня на изписването –
13.12.2014 г., са били налице данни за такова състояние. При приемане на
повторната КСМЕ вещото лице д-р М. обяснява, че сочените от ищеца масивни
оттоци могат да бъдат свързани с ниско ниво на белтъка, албумин в кръвта,
нарушена бъбречна функция и на една сърдечна декомпенсация
в даден момент, която е нормално постоперативно състояние, докато не се
възстанови изцяло пациентът, а д-р С. сочи, че ако е била налична тромбоза, то
самите оттоци могат да бъдат признак за тромбоза, но не всеки отток е причинен
от тромбоза, и доколкото няма никакви данни при изписването, които да сочат за
тромбоза, то и не би могло тези оттоци да се свържат с подобно състояние.
Не
се установява и забавяне в извършването на втората операция по отстраняване на
механичната клапа и заместването й с биологична такава, тъй като и двете КСМЕ,
във въпрос № 14, са обяснили подробно какви дейности са извършвани в периода от
повторното постъпване до ре-операцията - в деня на
постъпването са взети три проби за микробиологично изследване, с цел изключване
на наслагване на инфекциозна компонента и евентуалното й терапевтиране,
в периода 18.12.2014 г. - 23.12.2014 г. пациентката е била въведена в
интензивно отделение, в което е извършена предоперативна
подготовка, като е била включена вазопресорна терапия
с цел оптимизиране на хемодинамиката, диуретична
терапия с оглед преодоляване на белодробния застой, коригиране на захарния диабет
с цел оптимизиране на периоперативния контрол на
кръвната захар, започната е антибиотична терапия,
предвид високия оперативен риск във връзка с предстоящата повторна интервенция,
започната е корекция на дихателната недостатъчност. Посочено е, че посредством
неинвазивни техники се е целяло подобряване на кислородното насищане на кръвта,
което от своя страна би довело до подобряване на цялостното функциониране на организма
и е добавен хепарин с цел лизиране
на тромбозата на митралната клапна
протеза. Като извод вещите лица са посочили, че това е правилен подход, който
при евентуален успех, би спестил повторна ре-операция
и произтичащия от него огромен периоперативен риск. В
този смисъл неоснователни са и доводите на ищеца, че не са предприети
неинвазивни методи преди да се пристъпи към втората операция. Следва да се
отбележи, че не е допуснато нарушение на добрата медицинска практика, като не е
приложена фибринолиза, която съобразно отговора на
задача 15 от повторната КСМЕ, се явява агресивен подход, който крие голям риск
от дифузно кървене дори при пациенти без извършена скорошна оперативна
интервенция. В съдебно заседание вещото лице д-р С. е пояснило, че фибринолиза след сърдечна операция не се извършва, защото
съществува изключително висок риск от кървене и трябва да се изчака поне два
месеца, поради което е била неподходяща в конкретния случай. Предвид това
доводите на ищеца в обратен смисъл съдът не приема за основателни.
Относно
неизпращането на хистологично изследване на отстранените при ре-операцията панос и тромби, макар
и повторната КСМЕ да дава заключение, че това е нарушение на МС „Обща и
клинична патология“, както самият ищец сочи в писмената си защита, подобно
нарушение не е в причинна връзка с настъпилата смърт, поради което този факт не
е от естество да ангажира отговорността на ответника.
Независимо
от гореизложеното относно липсата на установена причинна връзка между
поведението на служителите на здравното заведение в самия процес на лекуване на
пациента и настъпилите усложнения в здравословното състояние на последния,
които безспорно се установява, че в своя хронологичен развой са довели до
смъртта му, съдът намира, че отговорността на ответника следва да бъде ангажирана
поради неспазване изискванията на императивната разпоредба на чл. 89, ал. 1 от ЗЗ,
според която при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други
диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и
здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по
чл. 88 от закона и информираното съгласие се предоставят в писмена форма.
В
цитираната по-горе съдебна практика на Върховен касационен съд, обективирана в решение № 255/2020 г. от 18.03.2021 г., по
гр. дело № 985/2020 г. на ВКС, IV ГО, е изяснено, че от разпоредбите на чл. 86,
ал. 1, чл. 88, ал. 1 и чл. 92 от ЗЗ се извличат основните задължения на лекаря
(които кореспондират с реципрочни на пациента права) - да приложи диагностични
и лечебни методи, които са общоприети, отговарят на съвременното ниво на
диагностика и лечение, безопасни и безболезнени са, доколкото това е възможно;
да уведоми пациента за лечението и произтичащите от него рискове, с цел да го
подготви за неговото информирано съгласие, което включва уведомяване за диагнозата
и характера на заболяването, за целите и естеството на лечението, за разумните
диагностични и терапевтични алтернативи, очакваните резултати, евентуалните
рискове, свързани с предлаганите на пациента диагностично – лечебни методи, за
вероятността за благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане на
други методи, имената, длъжността и специалността на лицата, които участват в
диагностично-лечебния процес. Изпълнението на тези задължения гарантират
правата на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури,
провеждани по време на лечението му и правото му да получи ясна и достъпна
информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното му
лечение.
Акцентирано
е върху обстоятелството, че вече формираната съдебна практика в материята на т.
нар. „медицински деликт“ отдава значение на
действителното, а не на формалното информиране на пациента и приема, че на
установяване подлежи обстоятелството, дали пациентът би дал съгласието си, ако
би бил действително, а не формално информиран. Когато пациентът се е съгласил с
определено лечение, диагностичен метод, манипулация или операция, след като е
получил информацията, посочена в чл. 88, ал. 1 от ЗЗ, рискът от възникването на
конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности,
преминава върху него. В този смисъл съгласието на пациента представлява акцептиране на възможните рискове, вътрешно присъщи за
съответната медицинска интервенция, но не означава акцептиране
на лекарската грешка и нейните вредоносни последици, т.е. наличието на дадено в
писмена форма съгласие на пациента преди интервенцията, не освобождава лекаря
от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно
поведение. Обратното, когато пациентът не е бил уведомен за обстоятелствата по
чл. 88, ал. 1 от ЗЗ или информираното съгласие не е предоставено според
изискванията на чл. 87 - чл. 89 от ЗЗ, присъщият за конкретната медицинска
интервенция риск не се прехвърля върху него и отговорност за настъпването му ще
се носи от лекаря/лечебното заведение, макар вредата да не е настъпила в
резултат на друго противоправно поведение, т.е. в
резултат на нарушаване на конкретни медицински стандарти или на правилата за
добрата медицинска практика. Изключение от правилото, че при липса на информирано
съгласие, рискът от конкретната медицинска интервенция се носи от
лекаря/лечебното заведение, има само в случаите на предвидена от закона медицинска
принуда – чл. 89, ал. 2 от ЗЗ, чл. 90, ал. 4 от ЗЗ и чл. 155 – чл. 165 от ЗЗ, в
които законодателят е преценил, че медицинската интервенция следва да бъде
предприета, независимо или въпреки волята на пациента. В тези случаи ползата от
интервенцията е такава (напр. спасяване на живота на пациента, предотвратяване
на действия на самоувреждане или застрашаване на
живота на други лица), че законът позволява извършването й, независимо от
получаването на информирано съгласие от страна на пациента, като именно
последният поема възможния риск от нея. Когато обаче, въпреки липсата на
информирано съгласие за лечение на пациента, лекарят окаже медицинска помощ, но
характерният за интервенцията риск не се реализира и не е допусната лекарска
грешка, за лекаря няма да възникне гражданска отговорност, тъй като причинените
неудобства от извършената медицинска интервенция (вреди от лечението) се компенсират
с постигнатия лечебен резултат (ползи от лечението). В този смисъл, компенсация
на настъпилите вреди от лечението с постигнатите ползи от него, може да има
само в случаите, когато, въпреки липсата на информирано съгласие, съответната
медицинска интервенция е осъществена при спазване на медицинските стандарти и
правилата за добра медицинска практика в съответната област и на основните
принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и
качество.
По
делото липсват ангажирани от ответника доказателства за писмено представена
информация на пациента за обстоятелствата по чл. 88, ал. 1 от ЗЗ, като тя не би
могла да бъде предоставена устно предвид изричното изискване на чл. 89, ал. 1
от ЗЗ.
На
л. 432 - 433 от делото е представен протокол за информирано съгласие за
операция от 24.11.2014 г., а на л. 136-136 като доказателство е приет протокол
за ин-формирано съгласие от 18.12.2014 г., като не е спорно, че и двата са
подписани от З.Н.. И двата протокола обаче не съдържат информация относно това
каква оперативна интервенция пациентът се е съгласил да му бъде извършена, нито
в какви конкретни манипулации се състои тя, не е посочен видът на анестезията,
не са изброени специфичните рискове на индивидуалното състояние, придружаващите
заболявания и възможните усложнени при пациента, доколкото съответните графи са
останали непопълнени.
На
л. 135 е приложена декларация за информирано съгласие към И.З. № 5906 от
18.12.2014 г., а на л. 436 - декларация за информирано съгласие към И.З. № 55437
от 24.11.2014 г., подписани от З.Н., в които декларира, че е уведомена относно
„диагнозата и характера на заболяването; целите и естеството на лечението, разумните
алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове, свързани
с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и
нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за
благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на
лечение или при отказ от лечение“. Изразено е съгласие да бъдат приложени
всички необходими диагностично-лечебни дейности, включително инвазивни
диагностични и терапевтични интервенции и обща/локална анестезия.
На
л. 131 -132 е представен протокол за информирано съгласие при сърдечни операции
от 18.12.2014 г., подписани от Р.Н. и П.Н. (съответно син и съпруг на З.Н.),
като с ръкописен текст е посочено, че са запознати с риска.
На
л. 437 – 438 е приложен протокол за информирано съгласие на пациент при сърдечни
операции от 24.11.2014 г., подписан от З.Н..
На
л. 133 и л. 134 са представени декларации от 18.12.2014 г. за информирано
съгласие при вземане на кръв за лабораторно изследване и дадено такова за преливане
на кръв и кръвни съставки, подписани от З.Н..
В
настоящия казус е безспорно, че и двете извършени хирургични интервенции на З.Н.попадат
в приложното поле на нормата на чл. 89, ал. 1 от ЗЗ, тъй като сърдечната
операция неминуемо води до повишен риск за живота и здравето на пациента. В
този случай в правата й на пациент се включват и тези да бъде информирана
писмено за обстоятелствата по чл. 88, ал. 1 от ЗЗ, но няма данни тя да е била
запозната с естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати
и прогнозата, както и вероятността за благоприятно повлияване, риска за
здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. Установява
се, че метод на лечение е не само поставянето на механична клапа, но и на
биологична такава, чието функциониране се приема много по-безпроблемно от човешкия
организъм, с понижен риск от създаване на тромби, и без необходимост да се
приемат антикоагуланти до края на живота, каквото е
изискването при поставена механична клапа. И двете КСМЕ еднозначно сочат, че общото
състояние на пациентката е давало възможност лечението й и посредством тази
втора алтернативна възможност, а с неизпълнение на задължението си писмено да
информира З.Н.за този метод на лечение ответникът е допуснал нарушение на
съществено право на пациента - да бъде запознат с разумна алтернатива на лечение
и да изрази информирано съгласие преди извършването на съответната медицинска
дейност (чл. 87, ал. 1 от ЗЗ).
Приложеният
на л. 131 - 132 протокол за информирано съгласие на пациента при сърдечни
операции от 18.12.2014 г., т.е. преди втората операция, от формална страна не
сочи да е подписан от З.Н., а само от нейните син и съпруг, като не се
установява обоснована обективна причина пациентката да не подпише протокола,
предвид че същият ден е подписала още три декларации и един протокол за
информирано съгласие (приложени на л. 133 - 137). Следва да се отбележи, че единствено
в този неподписан протокол за информирано съгласие при сърдечни операции от
18.12.2014 г. са дадени, макар и в общ вид някои основни положения във връзка с
предстоящата сърдечна операция, докато в подписания лично от З.Н.протокол за
информирано съгласие за операция (л. 136 от делото), липсва каквито и да било
информация по чл. 88, ал. 1 от ЗЗ. Дори да се приеме, че протокол за информирано
съгласие при сърдечни операции от 18.12.2014 г. е сведен до знанието на
пациента, и разглеждайки в съвкупност на протоколите за даване на информирано
съгласие при двете операции, не може да бъде обосноваван извод за фактически
изразено такова съгласие, и неговият правен ефект не би могъл да бъде зачетен
дори при формално подписана бланков формуляр, тъй като по делото се установява,
че на пациента не е предоставена в изискуемата писмена форма информацията по
чл. 88, ал. 1 от ЗЗ. Последната трябва да е своевременно поднесена, в подходящ
обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение (чл. 88, ал. 2 от
ЗЗ), доколкото именно тази информация се явява гаранция, че в действителност на
пациента е била осигурена обективна възможност да извърши съзнателен избор
относно провеждането или отказа на определен вид лечение съобразно субективното
му предпочитание. Съдържанието на описаните по-горе протоколи за информирано
съгласие не съдържат подобна ясна и точна информация за разумните алтернативи,
очакваните резултати и прогнозата, потенциалните рискове, свързани с предлаганите
диагностично-лечебни методи, поради което не би могло да се приеме, че
изразеното съгласие е информирано по смисъла на чл. 87, ал. 1, вр. чл. 88, ал. 1 от ЗЗ.
Гласните
доказателства, събрани чрез разпит на свидетелите д-р Ц.П.Г.и д-р М.М.Б.(л. 578 - 581), служители на ответника при двата
престоя на З.Н.в болницата, също не обосновават извод за изпълнение на задължението
на ответниковите служители да предоставят ясна и
разбираема информация на пациентката относно естеството на двете оперативни
интервенции алтернативните възможности и рисковете, като първият свидетел не
съобщава в показанията си, че на наследодателя на ищеца е била разяснена
възможността за поставяне на биологична протеза (клапа), вместо механична, и
съпътстващите двата вида клапи позитиви и негативи. Вторият свидетел дава
сведения за среща с пациентката едва след извършване на втората операция, когато
е била приведена в отделението за интензивно лечение - момент, в който
задължението за предоставяне на информацията по чл. 88, ал. 1 от ЗЗ и на
информирано съгласие, е трябвало да бъде изпълнено, тъй като те предшестват
осъществяването на медицинската дейност (арг. от чл.
87, ал. 1 от ЗЗ).
Същевременно
свидетелят Р.Н. (л. 624 - 632), син на З.Н., който я е придружавал по време на
първата операция по поставяне на ме-ханична клапа,
сочи, че преди да бъде извършена операцията никой не му е разяснил, като не
знае това да е сторено и по отношение на майка му, за алтернативната възможност
за поставяне на биологична клапа, както и за важността да се приема препарата „Синтром“ доживотно, каквато информация сам е получил посредством
прочетеното в листовките, които е намерил в здравното заведение, докато е чакал
да приключи операцията.
Предвид
гореизложеното при липсата на предоставена информация по чл. 88, ал. 1 от ЗЗ на
З.Н., и то в писмена форма, обосновани са доводите на процесуалния представител
на ищеца, въведени с исковата молба и поддържани в писмената му защита, че
ответникът на практика не е осигурил възможност на пациентката да изрази информирано
съгласие нито при първата операция по поставяне на механична клапа, нито при
втората ре-операция. Независимо че и двете КСМЕ дават
заключение, че този вид механична клапа е бил по-удачният избор предвид възрастта
на З.Н.(тя е била на 61 г., а такава клапа е препоръчително да поставя само на
лица над 70 годишна възраст), както и че при прилагането на този метод на
лечение са спазени добрите медицински практики и стандарти, то при наличието на
реална алтернативна възможност за поставяне на биологична клапа, която във
функционално отношение не се различава от механичната (макар и да изисква
подмяна обикновено до десетата година според отговора на задача № 6 от повторната
КСМЕ), лекуващият лекар е бил длъжен да предостави тази информация, и то в
писмен вид. Бездействието му, по вече изложените съображения, лишава пациента
от ефективна възможност да изрази информирано съгласие. От своя страна, нарушаването
на това негово основно право ангажира отговорността на ответника за обезщетяването
на произтеклите вреди при неблагоприятен изход от лечението, включително и в
хипотезата на изтъкнатата в отговора на исковата молба т. нар. „медицинска
случайност“, при която неблагоприятният изход от лечението е настъпил поради
стекли се обстоятелства и фактори, които лекарите не могат да предвидят и
предотвратят и при най-добросъвестно изпълнение на професионалните си
задължения. В случая, макар и леталният изход да е настъпил от присъщия за конкретната
медицинска интервенция риск, той не се прехвърля върху пациента и отговорност
за настъпването му ще се носи от лекаря или лечебното заведение. Не е налице и
някое от изключенията, визирани в чл. 89, ал. 2 от ЗЗ, чл. 90, ал. 4 от ЗЗ и
чл. 155 – чл. 165 от ЗЗ, в които законодателят е преценил, че медицинската интервенция
следва да бъде предприета, независимо или въпреки волята на пациента.
Предвид
тези съображения, съдът намира за установен фактическия състав, обуславящ
възникването на гаранционно-обезпечителната отговорност на ответника „А.С.к.у.м.б.з.а.л.“
ЕООД з. противоправното му поведение по реда на чл.
49 от ЗЗД.
Тъй
като неимуществените вреди, които представляват неблагоприятно засягане на
лични, нематериални блага, не биха могли да бъдат възстановени, предвиденото в
закона обезщетение не е компенсаторно, а заместващо и се определя съобразно
критериите, предписани в чл. 52 от ЗЗД – по справедливост от съда. Съгласно
Постановление № 4/1968 г. на Пленума на ВС понятието „справедливост” по смисъла
на чл. 52 от ЗЗД не е абстрактно понятие и е свързано с преценката на редица
конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид
от съда при определяне на размера на обезщетението.
Съдът
взема предвид, че в резултат на осъществения деликт
на 26.12.2014 г., е починала съпругата на ищеца, който съгласно Постановление №
5/1969 г. на Пленума на ВС е от кръга на лицата, които имат право на
обезщетение за неимуществени вреди при причинена смърт от непозволено
увреждане. Към датата на смъртта починалата е била на 61-годишна възраст, а
ищецът на 69 години. Според показанията на разпитания свидетел К.М.(л. 623 - 624),
които съдът изцяло кредитира, съпрузите са били заедно от около 40 години,
живеейки в разбирателство, като П.Н. е понесъл много тежко смъртта на съпругата
си. Предвид съществувалата емоционалната близост, загубата на толкова близък
човек е житейски логично да предизвика у ищеца силна мъка и страдания, които
неимуществени вреди са в пряка причинно-следствена връзка с виновното противоправно поведение на ответника. Доколкото смъртта
поставя край на живота като най-ценно човешко благо, тя прави вредите от
настъпването й за ищеца, който е останал завинаги лишен от близостта на своя
дългогодишен партньор в живота, невъзвратими. Предвид всички тези обстоятелства
съдът намира, че справедливостта, залегнала като принцип в чл. 52 от ЗЗД при
определяне на обезщетението за неимуществени вреди, изисква на ищеца да бъде
определено обезщетение в размер на 80 000 лева. Тъй като исковата претенция,
след допуснатото увеличение, е предявена за 25 100 лева, именно до този размер
тя следва да бъде уважена, заедно със законната лихва от датата на подаване на
исковата молба - 27.10.2015 г.
С
подаването на исковата молба ищецът е заявил като самостоятелна акцесорна претенция и иск за мораторна
лихва, в размер на законната лихва, върху първоначално претендираната
сума от 10 000 лева, дължима от датата на деликта -
26.12.2014 г., до датата на исковата молба – 26.10.2015 г., в размер на 845.65 лева.
С помощта на лихвения калкулатор, публикуван на сайта на НАП, съдът служебно
изчисли, че размерът на лихвата за забава за претендирания
период е 848.47 лева, поради което и искането за присъждане на лихва за забава
от 845.65 лева следва изцяло да се уважи. За същия период обаче лихва за забава
върху увеличения размер на главницата от 10 000 лева на 25 100 лева, т.е. 15
100 лева, не следва да се присъжда, защото нито в молбата от 27.04.2018 г., с
която е поискано увеличаване на размера на иска за главницата, нито до
приключване на съдебното дирене, ищецът е заявил увеличаване размера на
самостоятелно предявената акцесорната претенция за
лихви. Ето защо и предвид диспозитивното начало (чл.
6, ал. 2 от ГПК) съдът дължи произнасяне само в обема на заявената защита, в
случая до размера на първоначално предявения иск за лихви.
С
оглед изхода на спора ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца
сторените разноски за държавна такса, в размер на 200 лева, както и 200 лева за
заплатено възнаграждение за вещите лица по първоначалната КСМЕ.
На
процесуалния представител на ищеца, на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК във вр. чл. 38, ал. 1, т. от 2 ЗАдв,
следва да се присъди възнаграждение за оказана безплатна правна помощ, в размер
на 3500 лева. Понастоящем е постановено решение от 25.01.2024 г. по дело
C-438/22 на Съда на ЕС, в което е прието, че Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за
минималните размери на адвокатските възнаграждения е в противоречие с член 101,
параграф 1 от ДФЕС във вр. с член 4, пар. 3 от ДЕС, поради което националният съд не е обвързан
от посочените в нея минимални размери. Настоящият съдебен състав определя
горепосочения размер на възнаграждението, като съобразява, че адв. Л.Н. е участвала в цялото съдебно производство пред
СГС, делото е с висока степен на фактическа и правна сложност, приета са две
КСМЕ, изслушани са петима свидетели, проведени са 15 съдебни заседания, като
адвокатът е депозирал и писмена защита, което обосновава, че е вложил значителен
по обем труд и време при предоставянето на правна помощ.
На
основание чл. 78, ал. 6 от ГПК ответникът „А.С.к.у.м.б.з.а.л.“ ЕООД следва да
бъде осъден да заплати в полза на бюджета на съда суми, както следва: 609.75 лева
- възнаграждение за вещите лица по първоначалната КСМЕ; 1461.99 лева – възнаграждение
за вещите лица по повторната КСМЕ, и държавна такса в размер на 804 лева (след
приспадане на внесена от ищеца държавна такса от 200 лева от общо дължимите
1004 лева).
По
изложените съображения Софийски градски съд
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА
„А.С.к.у.м.б.з.а.л.“ ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***,
р-н „Лозенец“, ул. „******, да заплати на П.Т.Н., ЕГН **********,***, чрез адв. Л.Н., на основание на основание чл. 49 във вр. с чл. 45, ал. 1 от ЗЗД сумата 25 100 лева,
представляваща обезщетение за претърпени от него неимуществени вреди от смъртта
на неговата съпруга З.Р.Н., настъпила на 26.12.2014 г., в резултат на противоправното поведение на лекарски екип от „А.С.к.у.м.б.з.а.л.“
ЕООД, заедно със законната лихва върху тази сума от 27.10.2015 г. до
окончателното й изплащане, и на основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД сумата от 845.65
лева, представляваща мораторна лихва върху размера на
първоначално претендиран размер на обезщетение от 10
000 лева, дължима за периода 26.12.2014 г. – 26.10.2015 г.
ОСЪЖДА
„А.С.к.у.м.б.з.а.л.“ ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление: гр.
Со-фия, р-н „Лозенец“, ул. „******, да заплати на П.Т.Н., ЕГН **********,***,
чрез адв. Л.Н., на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК
сумата 400 лева, представляваща разноски в производството.
ОСЪЖДА
„А.С.к.у.м.б.з.а.л.“ ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление: гр.
Со-фия, р-н „Лозенец“, ул. „******, да заплати на адв.
Л.Н. с адрес ***, на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК във вр.
с чл. 38, ал. 1, т. 2 ЗАдв сумата 3500 лева,
представляваща адвокатско възнаграждение за оказана на П.Т.Н. безплатна правна
помощ по производството.
ОСЪЖДА
„А.С.к.у.м.б.з.а.л.“ ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление: гр.
Со-фия, р-н „Лозенец“, ул. „******, да заплати на основание чл. 78, ал. 6 от ГПК на Софийски градски съд разноски по производството, както следва: 609.75 лева
- възнаграждение за вещите лица по първоначалната КСМЕ; 1461.99 лева -
възнаграждение за вещите лица по повторната КСМЕ, и държавна такса в размер на
804 лева.
РЕШЕНИЕТО
е постановено при участието на третото лице помагач на страната на А.С.к.у.м.б.з.а.л.“
ЕООД - З. „А.Б.“ АД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление:***, р-н
„Лозенец“, ул. „******.
РЕШЕНИЕТО
може да бъде обжалвано с въззивна жалба пред Софийски
апелативен съд в двуседмичен срок от връчване на препис от него на страните.
СЪДИЯ:
__________
Р.
Бошнакова