Р Е Ш Е Н И Е № 260859
гр. Пловдив, 15.10.202 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ РАЙОНЕН СЪД, ХХII състав, в публично съдебно заседание на 21.09.2020 г., в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: ЛЮДМИЛА МИТРЕВА
при секретаря Величка Грабчева, като разгледа
докладваното от съдията гражданско дело № 21139 по
описа за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл.124 и сл. ГПК.
Образувано е
по искова
молба от И.М.М., ЕГН ********** срещу „Застрахователна компания Уника Живот“
АД, с която е предявен осъдителен иск за присъждане на сумата в общ размер на
2245 лева, от които 2000 лева – обезщетение за болнично лечение на
застрахования и 245 лева – обезщетение за болничен престой за полагане на
здравни услуги в периода 03.06.2019 г. до 10.06.2019 г., извършени от „УМБАЛ
Каспела“, както и законна лихва върху
главниците от датата на подаване на исковата молба – 20.12.2019 г. до
окончателното плащане на вземанията. Претендират се разноски.
В исковата молба се излагат твърдения,
че между страните е сключена здравна /медицинска/ застраховка „Уника за нашето
здраве“ под формата на застрахователна полица № …със
застрахователен период с начало 01.02.2019 г. до 31.01.2020 г. със застрахован
ищеца. Съгласно договора при настъпване на застрахователно събитие
застрахователят изплаща на застрахования по 35 лева за всеки ден стационарно
лечение, наложено от заболяване, независимо от реално напарвените разноски,
както и 2000 лева при болнично лечение
на застрахования, наложено от заболяване или злополука, независимо от
реално направените разходи, като сумата се изплаща за операции Категория 3,
описана в общите условия.
В периода 03.06.2019 г. до 10.06.2019 г.
ищецът постъпил за лечение в УМБАЛ Каспела. Проведеното лечение включвало
оперативни процедури с алопластика на тазобедрена става, което представлява
операция Категория 3, съгласно застраховката.
Ищецът подал искане до ответника за
заплащане на застрахователно обезщетение в размер на 2000 лева – обезщетение за
болнично лечение и 245 лева по 35 лева на ден за болничен престой за 7 дни.
Ищецът предоставил всички необходими документи, изискани му от ответника с
оглед изплащане на обезщетението. Ответникът отказал да изплати обезщетение с
мотив, че заболяването на ищеца е било налице преди подписване на
застраховката. Ищецът твърди, че болките в таза започнали месец април 2019 г.
след сключване на договора. Към момента на договора бил здрав и нямал оплаквания.
Заболяването му било установено при постъпване в УМБАЛ Каспела. Предвид
изложеното за него е налице интерес от предявяване на исковете.
В срока по чл.131 ГПК е постъпил отговор от ответника,
в който се оспорва така предявения иск по основание и размер. С отговора се оспорват предявените искове като
неоснователни и недоказани по основание и размери. Няма спор, че между ищеца и
ответника е сключен твърденият от ищеца застрахователен договор, обективиран в
полица № … с начало от 01.02.2019 г. до 31.01.2020 г.. Твърди се, че в
застрахователния договор изрично са описани кои са покритите рискове и в кои
случаи застрахователят не отговаря. Счита се, че ищецът е бил диагностициран с
твърдяното от него заболяване преди сключване на застрахователен договор. Счита
се, че съгласно чл. 29, т. 1 и т. 2 от застрахователния договор застрахователят
не носи отговорност, когато лечението е започнало в срока преди влизане в сила
на застраховката, както и когато настъпилото в срока на застраховката събитие е
в резултат от предхождащо заболяване или състояние, съществуващо преди влизане
в сила на застраховката. С оглед на тази разпоредба се твърди, че ищецът е
предприел лечение още преди сключване на застраховката, както и настъпилите
здравословни проблеми, предмет на делото, са в резултат от предхождащи
заболявания и състояния, които съществуват преди влизане в сила на
застраховката, предвид което счита, че настоящият случай не се явява покрит
риск, поради което застрахователното дружество правилно е отказало да заплати
обезщетение на ищеца. С оглед изложеното, се иска отхвърляне на исковете.
Претендира се присъждане на разноски. Правят се доказателствени искания.
Пловдивският районен съд, като прецени събраните по
делото доказателства по свое убеждение и по реда на чл. 235, ал. 2, вр. с чл.
12 ГПК, обсъди възраженията, доводите и исканията на страните, намира за
установено от фактическа и правна страна следното:
По допустимостта на иска:
По делото са
представени доказателства, че преди завеждане на настоящия иск, ищецът е спазил
разпоредбата на чл.380 КЗ, като първо е отправил извънсъдебна претенция към
застрахователя за изплащане на обезщетение. От последния е постановен отказа за
изплащане на такова, което поражда интереса на ищеца да предяви настоящия иск /л.27/.
По
същество:
Предявен е осъдителен иск
с правна квалификация чл.79,ал.1 ЗЗД,вр.с чл.427,ал.1 КЗ.
За да бъде уважен така предявеният иск ищецът
следва да установи наличието
на валидно сключена здравна /медицинска/ застраховка „Уника за нашето здраве“ под
формата на застрахователна полица № .. със
застрахователен период с начало 01.02.2019 г. до 31.01.2020 г. със застрахован
ищеца, както и че в периода 03.06.2019 г. до 10.06.2019 г. ищецът е
постъпил за лечение в УМБАЛ Каспела. Проведеното лечение включващо оперативни
процедури с алопластика на тазобедрена става, което представлява операция
Категория 3, съгласно застраховката. Ответникът следва да проведе насрещно доказване, както и да докаже наличие на
обстоятелства, изключващи отговорността му.
С Определение от 09.03.2020 г. като безспорно между страните е отделено
че
между тях е сключена здравна /медицинска/ застраховка „Уника за нашето здраве“
под формата на застрахователна полица № … със
застрахователен период с начало 01.02.2019 г. до 31.01.2020 г. със застрахован
ищецът,
както и че в периода 03.06.2019 г. до 10.06.2019 г. ищецът постъпил за лечение
в УМБАЛ Каспела, както и че проведеното
лечение включвало оперативни процедури с алопластика на тазобедрена става,
което представлява операция Категория 3, съгласно застраховката.
Спорно по делото е дали в случая
е настъпил риск покриващ се от сключената от страните застраховката, както и
дали застрахователят носи отговорност за този риск, доколкото ответникът
навежда твърдения, че са налице обстоятелства изключващи неговата отговорност,
предвидени в договора.
В представените от
ищеца и от ответника Общи условия, към сключената между страните здравна
/медицинска/ застраховка „Уника за нашето здраве“ под формата на
застрахователна полица № .. /л.8/, в чл.29,
ал.1, т.2 е посочено, че застрахователят не носи отговорност, в случай когато
застрахователното събитие налага лечение, но е възникнало в резултат на
предшестващо заболяване или състояние на лицето, съществуващо преди първото
влизане в сила на застраховката, което не е декларирано в предложението и/или
здравния въпросник при сключване на застраховката или не е договорено изрично в
застрахователната полица при груповите застраховки.
Видно от
представените от ищеца Общи условия и от представеното потвърждение и съгласие
по застрахователния договор /л.6/, същият е запознат с Общите условия и ги е
приел, наясно е със съдържанието им.
Видно от
представените от ищеца с исковата молба амбулаторни листове от 2016 и 2017 г.
/л.28 - 31/ на същия е извършен преглед с оплаквания болки в лява тазобедрена
става, дадена е диагноза „Асептична идиопатична остеонекроза“. Осъществено е
оперативно лечение на лява тазобедрена става - алопластика.
Видно от амбулаторен
лист от 17.12.2018 г. /л.32/ ищецът е потърсил лекарска помощ с оплаквания
умерени болки в дясна тазобедрена става, дадена е диагноза „Коксартроза,
неуточнена“.
Видно от
представена по делото от ищеца епикриза /л.33/ в периода 03.06.2019 г. до
10.06.2019 г. същият е постъпил на лечение в болница „Каспела“, като е
извършена оперативна процедура алопластика на дясна тазобедрена и колянна става.
Дадена е диагноза „Друга първична коксартроза“.
По делото е
изслушана и приета Съдебно-медицинска експертиза, по искане на ответника
/л.96/. Вещото лице по нея дава заключение, след обстоен преглед на
представените медицински документи по делото и на документацията, находяща се в
болница „Каспела“, че има данни, че лицето страда от няколко години от рядко
срещано заболяване, изразяващо се в засягане на тазобедрените стави в 85 % -
двустранно, а именно … в областта на тазобедрените стави. Вещото лице дава
заключение, че е налице идентичност между оплакванията на ищеца в амбулаторния лист от 17.12.2018 г., касаещи
болки в дясна тазобедрена става и извършената оперативна подмяна на дясната
тазобедрена става, доколкото се касае за една и съща болест в различна степен
на развитие, която протича хронично и прогресиращо. Вещото лице установява, че
има връзка между диагнозите поставени в амбулаторния лист от 17.12.2018 г. и
диагнозата по епикризата, макар и двете да са неправилно поставени, но се касае
за едни и същи оплаквания. Установява се, че най-рано когато е диагностицирано
заболяването и за дясната става е в края на 2018 г. Вещото лице установява, че
има връзка между диагнозата поставена за лявата тазобедрена става и диагнозата
за дясната става, касае се за едно и също прогресиращо заболяване, което
най-често засяга и двете стави, за което пациентът би следвало да е наясно и да
му е било обяснено още при операцията на лявата тазобедрена става.
С оглед
изложеното съдът приема, че ищецът е знаел към момента на сключване на
застрахователния договор - 01.02.2019 г, че е страдал от прогресивно заболяване, което в голям процент
от случаите засяга и двете тазобедрени стави. Не се установява от ищеца същият
да е посочил при попълване на документите при ответника, че е страдал от
диагностицираното заболяване от 2016 г., както и че са се проявили симптоми от
същия характер и вид и за дясната тазобедрена става в края на 2018 г.
Още повече,
от представените по делото писмени бележки от ищеца, се установява, че
последният е лекар и като такъв на още по-голямо основание следва да са му били
известни последиците от заболяването, диагностицирано още през 2016 г., което
най-вероятно ще засегне и дясната тазобедрена става, както и на какво се дължат
наличните симптоми по дясната тазобедрена става, заявени в края на 2018 г.
Дори и да се
допусне, че ищецът не е знаел, че заболяването ще се прояви и за дясна
тазобедрена, това обстоятелство не изключва приложението на чл.29, ал.1, т.2 от
ОУ към процесния застрахователен договор, съгласно която отговорността на
застрахователя се изключва при наличие на обективни предпоставки – наличие за
застрахователно събитие, което е резултат от предшестващо заболяване, което не
е декларирано от застрахования.
В договора
за застраховка не са предвидени и индивидуални условия, а именно застрахователя
да отговаря и при настъпване на застрахователно събитие, резултат от
предшестващо заболяване на застрахования.
С оглед
изложеното съдът намира, че е налице обстоятелство, което изключва
отговорността на ответника за заплащане на застрахователно обезщетение за
настъпилото за ищеца застрахователно събитие, поради което същият не дължи
плащане. Искът се явява неоснователен и като такъв ще се отхвърли.
По отговорността за разноските
С оглед изхода на спора право на разноски се пораждат за ответника,
който е направил своевременно искане за присъждане на такива.
Ответникът доказа следните разноски – 200 лева – платено депозит
за СМЕ.
В
производството ответникът се е представлявал от юрисконсулт. Направено е искане
за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, което съдът определени, на
основание чл.78, ал.8 ГПК, във вр. с чл.37 ЗПП, във вр. с чл.25, ал.1, вр. с
ал.2 ЗПП в размер на 100 лева, като взе предвид конкретната фактическа и правна
сложност, проведените съдебни заседания и извършените процесуални действия. Общо разноски за ответника 300 лева, които на основание чл.78,
ал.3 ГПК ще се присъдят в пълен размер.
При тези мотиви, Пловдивският районен съд
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявения от И.М.М., ЕГН **********, с адрес: *** срещу „Застрахователна компания Уника
Живот“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
София, бул. „Тодор Александров“ № 18 осъдителен иск за присъждане на
сумата в общ размер на 2245
лева, от които 2000 лева – обезщетение за болнично лечение на И.М.М., ЕГН **********, проведено за периода 03.06.2019 г. до 10.06.2019 г. в „УМБАЛ
Каспела“, наложено от заболяване и 245 лева – обезщетение за
болничен престой за полагане на здравни услуги за заболяване
в периода 03.06.2019 г. до 10.06.2019 г., извършени от „УМБАЛ Каспела“, представляващи настъпило застрахователно събитие и покрит
риск по
здравна
/медицинска/ застраховка „Уника за нашето здраве“ под формата на
застрахователна полица № …, както и законна лихва върху главниците от датата на подаване на исковата
молба в съда – 20.12.2019 г. до окончателното плащане на
вземанията.
ОСЪЖДА И.М.М., ЕГН **********, с адрес: *** ДА ЗАПЛАТИ НА „Застрахователна компания Уника
Живот“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
София, бул. „Тодор Александров“ № 18 сумата в размер на 300 лева – разноски в производството.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Пловдивския окръжен съд в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ:п
ВЯРНО С ОРИГИНАЛА!
МП