Решение по дело №1874/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: ********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ №73, представлявано от изпълнителния директор Бойко Георгиев Миразчийски против писмена покана № РД-25-643-7/14.09.2023г. издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т.1.2 Счита поканата, в обжалваната ичаст, за незаконосъобразна, като издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и в несъответствие с целта на закона и прави искане да бъде отменена и да се присъдят направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител поддържа жалбата и прави искане да бъде уважена. Представя писмени бележки.

Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна каса Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата, като неоснователна и прави искане да бъде оставена без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Бургас, след като прецени събраните по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази разпоредбите на закона, установи следното:

Със заповед № РД-25-643/15.05.2023 г. (л.61 от делото), директорът на РЗОК Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на договор № 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури. Определен е срок на проверката до 30.06.2023 г., като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени четири конкретни задачи. Също така са определени и лицата които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен протокол.

За извършената проверка е съставен протокол № 713/30.06.2023 г. (л.56-58 от делото), видно от който в изпълнение на т.4 от заповедта са проверени хоспитализации за 30 дни от датата на изписване повече от един път по една клинична пътека и са направени констатации за няколко нарушения на ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., в частност т.3.2 от протокола по отношение на ЗОЛ с ЕГН *********, хоспитализирано по КП №152 с ИЗ №1854 от 27.03.2023 г. до 29.03.2023 г. в МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД и с ИЗ №7387 от 17.04.2023 г. до 19.04.2023 г. в „УМБАЛ - Бургас“ АД с окончателна диагноза „Латерална стена на пикочния мехур“. Отбелязано е, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 152 и не са констатирани нарушения на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. По отношение на тази хоспитализация, в протокола е взета предвид разпоредбата на чл.357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., поради което и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД 2020-2022 г. е преценено, че сумата за ИЗ № 7387 по КП № 152, в размер на 912,20 лева, следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС № 787/30.06.2023 г. Протоколът е връчен на представител на дружеството срещу подпис на 04.07.2023 г., видно от направеното отбелязване.

Протокол за неоснователно получени суми № 787/30.06.2023 г. (л.59 от делото) е съставен от лицата извършили проверката на основание чл.76а от ЗЗО, като в него са обективирани констатациите от протокол № 713/30.06.2023 г. Съставен е и протокол за поправка на явна техническа грешка № 787-1/04.08.2023 г. на ПНПС №787/30.06.2023г. (л.60 от делото), като е коригиран общият размер на неоснователно получената сума на 1576,86 лева.

Протоколът е връчен на представител на жалбоподателя срещу подпис на 04.07.2023 г., видно от направеното отбелязване и срещу него е постъпило възражение вх.№ 2972-932/10.07.2023 г. (л.68-69 от делото), както и опровержение вх.№ 8229/07.07.2023 г. от началника на клиниката по урология при „УМБАЛ – Бургас“ (л.11 от делото), по което е изготвено становище от началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас с рег.№ 02/259-173/19.07.2023 г. (л.71 от делото).

До зам.директора на РЗОК Бургас е изготвен доклад от лицата извършили проверката с вх.№ 02/РД-25-6436/12.09.2023 г. (л.62-67 от делото), в който са обективирани резултатите от проверката, описани са извършените нарушения и следващите им се санкции, както и е отразено, че съгласно протокол за неоснователно получени суми №787/30.06.2023 г. и №787-1/04.08.2023 г. общата сума за възстановяване по чл.76а от ЗЗО е 1576,86 лева.

С оглед установените в хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, зам.директорът на РЗОК Бургас, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, е издал писмена покана № РД-25-643-7/14.09.2023 г. с изх.№ 29-02-1241/14.09.2023 г. (л.9-10 от делото), с която е разпоредено на жалбоподателя възстановяване на сума в общ размер на 1576,86 лева, неоснователно получена за ИЗ № 7387 по КП № 152 в размер на 912,20 лева по т.1.2 от поканата и по ИЗ № 6444 по КП № 208 в размер на 664,66 лева по т.2.1 от поканата.

Поканата е получена от дружеството на 18.09.2023 г. и частично е обжалвана с жалба № 29-02-1241/3/02.10.2023 г., подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество жалбата е основателна.

Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.146 от АПК.

Покана с изх.№ РД-25-643-7/14.09.2023 г. е издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, според която норма управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.

Обжалваната покана е издадена в предвидената от закона писмена форма, от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – заместник директора на РЗОК Бургас, изпълняващ длъжността директора на РЗОК Бургас, съгласно представените заповед № РД-09-44/22.07.2021 г. на директора на РЗОК Бургас (л.99 от делото) и болничен лист от 31.08.2023 г. (л.138 от делото). Съгласно Тълкувателно решение № 4/2004 г. на ОСС на ВАС, заместването се извършва в случаите, когато лицето, титуляр на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. В тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато функциониране на административния орган, по силата на изрична писмена заповед, отсъстващият титуляр нарежда заместването му от друго, подчинено нему лице. За определения период заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като върши това от името на замествания орган. С оглед на така издадената заповед, представения болничен лист и делегираните правомощия на директора на РЗОК Бургас, обжалваната покана се явява издадена от компетентен орган.

При издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл.76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след представяне на възраженията е издадена процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Поканата се обжалва само в частта по т.1.2, в която е отразено, че съгласно т.3.2 от протокол № 713/30.06.2023 г., посоченото ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 152 с ИЗ № 1854 от 27.03.2023 г. до 29.03.2023 г. в МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД и с ИЗ № 7387 от 17.04.2023 г. до 19.04.2023 г. в „УМБАЛ - Бургас“ АД с окончателна диагноза „Латерална стена на пикочния мехур. Данните от медицинската документация на ИЗ № 8387 сочат, че пациентът постъпва в отделението по спешност от шокова зала, с оплаквания, че два дни уринира кървава урина със съсиреци, като предходния ден му е поставен уретрален катетър, който не дренира и по тръбичката има съсиреци. Преди това е посетил „Лайф Хоспитал“, където е опериран на 08.03.2023 г. и повторно на 27.03.2023 г. за Карцинома Вез.Уринарие, но там по негови твърдения му е отказан преглед. В клиника по урология към „УМБАЛ – Бургас“ е преценено, че пациентът има нужда от спешно урологично лечение, за което е изготвена предоперативна епикриза (л.21 от делото) и е предприето транслутерално почистване на пикочен мехур, като му е направена обилна промивка на пикочния мехур, откъдето са излезли множество стари съсиреци, поставен му е трипътен фолиев катетър 22 шар. и пациентът е поставен на ППС, за което е съставен оперативен протокол №191/17.04.2023 г. (л. 15 от делото) и епикриза (л.51 от делото). Пациентът е изписан на 19.04.2023 г. със значително подобрение, като към момента на изписване е отбелязана и липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение.

Писмената покана, в обжалваната и част, е незаконосъобразна и следва да бъде отменена, по следните съображения:

Между страните няма спор по фактите, поради което следва да се приемат за безспорно установени извършени две хоспитализация по КП № 152 на ЗОЛ с ЕГН *********, първа хоспитализация с ИЗ № 1854 от 27.03.2023 г. до 29.03.2023 г. в МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД и последваща такава с ИЗ № 7387 от 17.04.2023 г. до 19.04.2023 г. в „УМБАЛ - Бургас“ АД, по отношение на която не са констатирани нарушения изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., както и е отбелязано, че е изпълнен алгоритъмът на КП № 152.

За да издаде поканата, административният орган се е позовал на нормата на чл.357 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., сключен между БЛС и НЗОК, съгласно която когато до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази разпоредба е идентична с разпоредбата на чл.15, ал.1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО.

Видно от цитираните норми, в тях не са посочени критерии, въз основа на които да се определи на кое от двете лечения следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването на волята на законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за здравето (ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която постановява, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Съответно съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.

С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Тази проверка е наложителна, тъй като хипотетично по отношение на първата група обстоятелства би могло да се установи примерно, че същите фактически не са налице, а е допусната техническа грешка при изготвянето на документацията, което би имало за последствие неприложение на разпоредбата на чл.357 от НРД. Проверката на втората група обстоятелства е наложителна, с оглед установяването в кое от болничните заведенията не са спазени изискванията на съответната клинична пътека при осъществяване на предвидените дейности от болничната медицинска помощ, тоест при коя от двете хоспитализации неоснователно са получени сумите по КП, за да се извърши плащане само в случая, при който тези изисквания са съобразени. Въпросът, кое от двете лечения проведени по една клинична пътека следва да се заплати, не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния орган, като той не действа в условията на оперативна самостоятелност и не може да въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерий поредността на хоспитализациите.

В случая не е извършена такава проверка, като административният орган не е изложил никакви мотиви защо приема, че е налице неоснователно получена сума именно от дружеството-жалбоподател, а не от дружеството извършило първата хоспитализация. Нещо повече, в издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на „УМБАЛ - Бургас“ АД на изискванията на НРД и алгоритъма на КП 152 е изпълнен, поради което не става ясно защо второто лечебно заведение следва да възстанови тази сума, а не първото. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и не се базира на никакви обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се следва според поредността на хоспитализацията. Ако се подходи по този формален начин и втората по ред хоспитализация се счете за дублирана и следва тя да не бъде заплатена, то законодателят не би изисквал да се извършва проверка. Също така, възниква въпрос защо административният орган не е поискал възстановяване на сумите по КП от първото болнично заведение, след като се е наложила повторна хоспитализация на лицето, въпреки указаната му болнична помощ. С възприемане на този подход се стига до една субективна преценка от страна на административния орган, от кое от двете болнични заведения да се иска възстановяване на заплатената КП, което е недопустимо.

След като не е извършил проверка и на двете лечебни заведения и не е изяснил поради какви причини се е наложила втората хоспитализация, административния орган е допуснал и нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. В този смисъл е и практиката на ВАС, видно от решение № 10376/31.10.2023 г. по адм.д.№ 2867/2023 г., решение № 4590/16.04.2020 г. по адм.д.№ 384/2020 г., решение № 14336/21.11.2018 г. по адм.д.№ 11269/2017 г., решение № 13162/30.10.2018 г. по адм.д.№ 9826/2017 г., решение № 8949/02.07.2018 г. по адм.д. № 3087/2018 г., решение № 7332/04.06.2018 г. по адм.д.№ 13926/2017 г. и др.

С оглед на изложеното писмена покана, в обжалваната ичаст е незаконосъобразна, като издадена при съществени процесуални нарушения и на основание чл.172, ал. 2, предл. второ от АПК, следва да бъде отменена.

При този изход на делото и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 50,00 лева платената държавна такса, както и 100,00 лева юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл.25 от Наредба за заплащането на правната помощ.

Мотивиран от изложеното, Административен съд - Бургас, Х-ти състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ писмена покана № РД-25-643-7/14.09.2023г. издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т.1.2, в която е разпоредено на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: ******** възстановяване на сумата от 912,20лв. по КП № 152 за ИЗ 7387.

ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса Бургас да заплати в полза на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ с ЕИК: ********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от изпълнителния директор Бойко Георгиев Миразчийски, разноски по делото за настоящата инстанция в размер на 150,00 лева (сто и петдесет лева).

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия: