РЕШЕНИЕ
№ 1157
гр. Пловдив , 12.07.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XXII ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ в публично
заседание на десети юни, през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Людмила Людм. Митрева
при участието на секретаря Величка Хр. Грабчева
като разгледа докладваното от Людмила Людм. Митрева Гражданско дело №
20205330111117 по описа за 2020 година
Производството по делото е по реда на чл.124 и сл. ГПК.
Образувано е по искова молба от „Многопрофилна болница за активно лечение
Тримонциум“ ООД срещу Национална здравноосигурителна каса за присъждане на сумата в
размер на 10 507 лева, представляваща неплатена сума за оказана през месец август 2015 г.
болнична помощ по клинични пътеки по сключен между страните договор № ***, както и
сумата в размер на 3 199 лева – обезщетение за забава върху главницата за периода
31.08.2017 г. до 30.08.2020 г., ведно със законната лихва върху главницата считано от датата
на подаване на исковата молба в съда – 31.08.2020 г. до окончателното плащане.
Претендират се разноски.
В исковата молба се излагат твърдения, че ищцовото дружество е лечебно заведение
за болнична помощ, регистрирано по ТЗ и по Закона за лечебните заведения,
осъществяващо лечебна дейност съобразно Разрешение № 348 от 23.06.2011 г., издадено от
*** на здравеопазването. Сочи, че НЗОК е юридическо лице със седалище в гр. София.
Твърди, че РЗОК – гр. Пловдив е териториална структура към НЗОК, създадена по силата на
ЗЗО, с предмет на дейност - осъществяване на задължителното здравно осигуряване с
териториален обхват съгласно чл. 6, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Между
страните по делото бил сключен договор № *** за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, по силата на който през месец август 2015 г. оказвал болнична
медицинска помощ. Договорът за ответника е сключен от поделението му в гр. Пловдив, а
именно РЗОК – гр. Пловдив, предвид което и искът е подаден в гр. Пловдив, съгласно
чл.108, ал.1 ГПК. Твърди, че ответникът, като възложител по договора имал задължение
ежемесечно – до 30 – то число на месеца, следващ отчетния, да заплаща извършената и
1
отчетена болнична медицинска помощ на основание чл. 3, т. 3 и чл. 35 от договора. Сочи, че
ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена
болнична медицинска помощ, оказана през месеците месец август 2015 г. и не заплатил
сумата от 10 507 лева – извършена болнична помощ по договора.
На основание заповед № *** на *** на РЗОК- Пловдив била извършена проверка в
ищцовото дружество за дейността за периода 13.08.2015 г. до 14.08.2015 г. Заключението по
проверката е че не са констатирани нарушения.
Исковата сума не е заплатена от ответника с мотив, че същата е над утвърдената
стойност на разходите за м. август 2015 г. по Приложение № 2 към Допълнително
споразумение № ***, неразделна част от договора.
Излагат се твърдения, че за 2015 г. е утвърдена стойност на разходите на ищеца,
покривани от НЗОК по – малка от предходната година. Тези стойност се утвърждавали
както на годишна база, така и на месечна. За месец август 2015 г. бил утвърден окончателен
лимит в размер на 118 777 лева, с 2000 лева по-малко от поисканото от ищеца.
Отказът за увеличаване на годишната и на месечната стойност на разходите,
покривани от НЗОК не подлежало на обжалване по съдебен ред.
Ищцовото дружество, включило исковата сума в годишния отчет за приходите и
разходите за 2018 г. и платило дължимите данъци върху нея, въпреки че не я е получило.
Очаквало е ответникът да му заплати надлимитната дейност, извършена за 2015 г., но така и
не я получило.
Излагат се доводи, че размерът на средствата за болнична дейност в страната се
определя със Закона за бюджета на НЗОК за съответната календарна година. Надзорният
съвет на НЗОК разпределял тези средства на изпълнителите на болнична помощ, като ги
определял в размера на средствата, получени през предходната година, в рамките
определени в ЗБНЗОК. Излагат се твърдения, че с Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г.
Надзорният съвет на НЗОК приема да се разпределят на изпълнителите на болнична помощ
до 95 % от средствата, получени през 2014 г, при които има спешна диагностика и лечение и
до 90 % от средствата, получени през 2014 г., при които няма спешна медицинска помощ. С
това решение се определяло финансова рамка на стойностите за БМП, различна от
установената със ЗБНЗОК за 2015 г.
С Решение на ВАС цитираното Решение на Надзорния съвет на НЗОК било обявено
за нищожно в частта за размера на средствата които са приети да се разпределят, доколкото
това решение противоречало на ЗБНЗОК за 2015 г.
Излагат се доводи, че ако не било прието цитираното по-горе решение на Надзорния
съвет на НЗОК то средствата, отпуснати от НЗОК покриващи разходи на ищеца за 2015 г.
щели да бъдат с 20 % повече, тоест ищецът щял да има право да получи за болничната си
дейност през месец август 2015 г. сума, надвишаваща с 20 % стойността на дейността му,
определена с Приложение № 2 към процесния договор и към допълнителното споразумение
към него. Излагат се твърдения, че за месец август 2014 г. ищецът е имал право да получи от
НЗОК 182 000 лева, а за месец август 2015 г. е получил 118 777 лева, в нарушение на
ЗБНЗОК
Ищецът не издал фактура и спецификация за стойността на главния иск, тъй като
съгласно договора изпълнителят нямал право да се отчита с финансови документи на
стойност, надвишаваща стойността по Приложение № 2, регламентирано в чл.20, ал.1, т. 6 и
чл.40, ал.6 от процесния договор, които разпоредби били нищожни, поради противоречие
2
със закона, а именно на чл.4, ал.2 ЗЗО, доколкото с договорните разпоредби се ограничава
свободния избор на здравно осигурени лица на изпълнител на болнична помощ по
административни основания, въвеждане на лимит на средствата, покривани от НЗОК.
Ответникът бил писмено поканен да изпълни, но не постъпил отговор на писмото, нито
плащане.
Наред с това в края на 2015 г. ответникът е могъл да плати исковата сума, каквато
възможност давала и закона и договора, когато се касае за надлимитна дейност, били налице
всички предпоставки за това.
На ищеца не било изпратено и месечно известие по чл.17, ал.11 от Приложение № 2Б,
което да съдържа и отхвърлената за заплащане дейност и основанията за нейното
отхвърляне.
Ищецът изпълнил задълженията си към РЗОК, но не получил плащане на отчетената
дейност, като с оглед забавата, дължал и лихва. Моли за уважаване на исковете. Претендира
и разноски.
В срока по чл. 131, ал. 1 ГПК ответникът – Национална здравноосигурителна каса, е
депозирал отговор на исковата молба, в който се излагат съображения за недопустимост на
предявените искове и при условията на евентуалност подробни доводи за тяхната
неоснователност. Твърди се, че договорът между страните е административен по смисъла на
чл. 19 а от АПК, поради което делото било подведомствено, респ. подсъдно на
административните съдилища и следвало да се разгледа по реда на АПК. Наред с това счита,
че исковете не са подсъдни на Районен съд – Пловдив, а на Районен съд – София, доколкото
Надзорния съвет на НЗОК бил със седалище в гр. София и нямал поделения, доколкото
НЗОК действал чрез Надзорен съвет, който постановил посочените от ищеца решения.
Счита предявеният иск за недопустим, поради липса на правен интерес. Твърди се, че
Решение № РД – НС – 04-79 от 14.08.2020 г. на Надзорния съвет на НЗОК е взето решение
да се предостави възможност да се допусне разплащане на отчетена и незаплатена дейност
от лечебни заведения за болнична помощ за периода 2015-2016 г., като с това решение се
постигала защита в пълна степен на интереса на ищеца от разрешаване на спора по
административен ред. Наред с това искът е и недопустим, тъй като не може да се търси
изпълнение на недоговорно основание, респ. не може да се иска плащане на недължимо за
заплащане. Това било така, тъй като договорът между страните имал строго лимитиран
характер - отговаряло се само в рамките на лимитите, имал определен обем и извършването
на болнична стойност, която надхвърля установените стойности не поражда договорно
задължение за ответника.
Поддържа, че предявените искове са неоснователни, тъй като ищецът претендирал
заплащане на реализирана болнична дейност извън договорената. Твърди, че в договора
било установено, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ
в обхвата на пакета на здравни услуги, гарантирани от бюджета на НЗОК, като НЗОК имал
определен бюджет, извън който нямало как да се осъществи плащане. По посочените
аргументи, счита, че клаузите на договора не са установени в противоречие с разпоредбата
на чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО. Твърди, че НЗОК не дължи във всички случаи коригиране в полза
на изпълнителя, на определените му първоначално стойности, а следва да съобразява това с
конкретно доказаните нужди на изпълнителя и в рамките на оставащите средства. Сочи, че
ищецът като юридическо лице по ТЗ, има собствен бюджет и не следвало да бъде 100 %
финансиран от НЗОК, а само в рамките на определения му лимит. Това не нарушавало
правата на здравноосигурените лица или достъпа им до медицинска помощ, а регулирало
държавното финансиране на здравеопазването по начин, който да осигури регулярно
заплащане в рамките на бюджетната година. Осъществената медицинска помощ извън
3
обхвата на договореното не следвало да се заплаща. Прави възражение за изтекла
погасителна давност на вземанията.
Счита за неоснователен и акцесорния иск, доколкото чл.86 ЗЗД не бил приложим в
случая, тъй като се касаело не до срочни вземания, а за надлимитни, необхванати от
договора между страните. Моли за отхвърляне на иска. Претендира разноски.
Пловдивският районен съд, като прецени събраните по делото доказателства по
свое убеждение и по реда на чл. 235, ал. 2, вр. с чл. 12 ГПК, обсъди възраженията,
доводите и исканията на страните, намира за установено от фактическа и правна
страна следното:
По допустимостта на иска:
По възраженията за недопустимост на исковете съдът се е произнесъл с Определение
от 09.11.2020 г., като е приел същите за неоснователни, предвид което исковете ще се
разгледат по същество.
По същество:
Предявени са обективно, кумулативно съединени осъдителни искове с правна
квалификация по чл.79, ал.1, пр.1 ЗЗД и чл.86 ЗЗД.
За да бъдат уважени така предявените искове ищецът следва, да установи, при
условията на пълно и главно доказване, че между него и ответника е възникнало
облигационно правоотношение по № ***, с твърдения предмет и посочените параметри, че
за месец август 2015 г. е оказана медицинска помощ на стойност 10 507 лева, задължение на
ответника да заплати на ищеца предоставените медицински услуги над определения лимит,
размер на претенцията си, падеж, забава на задължението за главница. По възражението а
ответника за изтекла погасителна давност следва да докаже настъпване на обстоятелства,
довели до спиране или прекъсване на давността. Ответникът носи насрещно доказване, а
при установяване горното от ищеца е да докаже, че е заплатил претендираните суми. По
възражението си погасителна давност следва да докаже изтичане на предвидения в закона
период на давността.
С Определение от 09.11.2020 г. като безспорни и ненуждаещи се от доказване, са
отделени обстоятелствата, че страните са сключили договор № ***, че за месец август 2015
г. ищецът е извършил медицинска помощ, за която са направени разходи над отпуснатия
лимит от НЗОК, а именно на стойност 10 507 лева, която сума не е заплатена, че с Решение
№ РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. Надзорният съвет на НЗОК приема да се разпределят на
изпълнителите на болнична помощ до 95 % от средствата, получени през 2014 г, при които
има спешна диагностика и лечение и до 90 % от средствата, получени през 2014 г., при
които няма спешна медицинска помощ, че това решение е обявено за нищожно с решение на
ВАС - влязло в сила, доколкото не е съобразено със ЗБНЗОК за 2015 г.
Спорно по делото е дали ответникът има задължение да заплати дейностите,
извършени над договорно определените лимити.
В чл. 18 от договор № ***, сключен между страните /л.17/, е предвидено, че
възложителят заплаща договорената в чл. 1, ал. 1 от същия, извършена и отчетена от
изпълнителя болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като цените на последните
са посочени в чл. 19. Съгласно чл. 40, ал. 1 от договора, възложителят определя стойности
4
на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използваните средства
от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015г., приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015г. от
Надзорния съвет на НЗОК и заплаща дейностите по реда на Правилата и посочени в
приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарските продукти за
лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“,
съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 НРД за МД за 2015г., неразделна част от договора.
Съгласно Приложение № 2, изменяно мнокократно с допълнителни споразумения, е
предвиден лимит за заплащаната от НЗОК здравна помощ, осигурена съгласно процесния
договор, като в ал. 3 на чл. 40 от договора е предвидено, че изпълнителят не може да отчита
с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на
стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец.
Съгласно разпоредбата на чл. 4, ал. 4 от Закона за бюджета на касата за 2015 г.,
Надзорния съвет разполага с правомощие да приеме правила за условията и реда за
определяне и изменение на годишните общи стойности на разходите за всяка РЗОК и на
разходите на изпълнителите на БМП, но това разпределение следва да се извърши в рамките
на приетите със закона стойности по определени правила.
Следва да се посочи, че нито в Закона за здравното осигуряване, нито в Закона за
бюджета на НЗОК е предвидена възможност Надзорния съвет на Касата да определя обема
на финансови средства за заплащане на дейностите за болничната медицинска помощ,
залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г. Единственото
възложено му правомощие съгласно текстовете на ЗБНЗОК за 2015 г. е да определи реда, по
който вече утвърдените със Закона средства да бъдат разпределени между отделните РЗОК и
лечебните заведения.
С решение № 493 от 12.01.2018 г. по адв. д. № 11702/2016 г. по описа на ВАС е
прието, че НС на НЗОК не разполага с правомощия да налага лимити, още повече да
намалява диференцираните разходи за болнична помощ по сключените с медицинските
заведения договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки..
Безспорно е, че сключеният между страните договор е регламентиран в разпоредбата
на чл. 59, ал.1 ЗЗО, вр. чл. 29, ал.1 от Национален рамков договор за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г.
Съобразно разпоредбата на чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор, изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор.
Това е така, доколкото в императивната разпоредба на чл. 35 ЗЗО е регламентирано
правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират *** от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Законът дава
право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на
здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и ***.
За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет,
като заплати разходите за лечението на това лице, в която болница то е избрало да се лекува.
В тази връзка законодателят изрично е предвидил в бюджета на НЗОК за 2015 г.
задължителен резерв, средствата по който са предназначени за „непредвидени неотложни
разходи“ по см. на чл.1, ал.2, ред.1.4, и съгласно чл.25 и чл.26, ал.2 ЗЗО, които да служат за
5
заплащане на разходите при значителни отклонения от равномерното разходване на
определените бюджетни средства
Наред с това в чл. 5 ЗЗО се уреждат основните принципи на задължителното здравно
осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве;
равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор
от осигурените на изпълнители на медицинска помощ.
Нещо повече в чл.52 от Конституцията на РБ е предвиден като основен принци
правото на гражданите на здравно осигуряване и безплатна медицинска помощ, която да им
бъде осигурена от държавата, в предвидения в закон ред.
Предвид изложеното въведените в чл. 20, т.6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от
процесния договор ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя
извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, към
договора и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност надвижаваща
утвърдения месечен лимит, противоречат на цитираните законови разпоредби,
регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които тези договори са
сключени, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица
в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на
определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след
изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото цитираните по-горе норми са от
категорията на императивните, то противоречащите им договорни клаузи се явяват
нищожни, в хипотезата на чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие.
Наред с това съдът намира, че следва да се извърши плащане и над лимитните
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да
остават за сметка на лечебното заведение.
С оглед изложното съдът намира, че надлимитната дейност подлежи на заплащане от
ответника-възложител, след като извършените от изпълнителя дейности са в обхвата на
гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, каквито безспорно са
извършените в процесния период незаплатени надлимитни дейности, поради което искът се
явява доказан по основание и размер.
Предвид приемането на иска за основателен, съдът дължи произнасяне по заявеното
от ответника възражение за изтекла погасителна давност за вземането, направено
своевременно, в срока по чл.131 ГПК.
Съдът намира, че в случая е приложим чл.110 ЗЗД, а именно общата 5 – годишна
давност. Това е така, доколкото плащанията по процесния договор нямат характеристиките
на периодични, повтарящи се платежи. В договора не е уговорено изрично задължение на
изпълнителя да осъществява болнична дейност през определен период от време, нито е
поето повтарящо се задължение за плащането от страна на възложителя, предвид което не
е налице някоя от хипотезите на чл.111 ЗЗД, обуславящи кратка тригодишна давност.. В
този изричен смисъл е Решение № 152 от 02.02.2021 г. по т.д. № 385/2020 г., II ТО на ВКС.
Съгласно чл.25 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ (Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57 от 16.03.2015 год. за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
ЗЗО), плащанията се извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния, тоест в
6
настоящия случай падежът на задължението е 30.09.2015 г. до когато е следвало да бъде
заплатена надлимитната дейност за месец август 2015 г. От 01.10.2015 г. започва да тече
давностният срок за вземането, който изтича на 01.10.2020 г. /вкл./, като в случая давността
е прекъсната с подаване на исковата молба на 31.08.2020 г. и до тази дата не е изтекъл.
Поради изложеното, предявеният иск следва да бъде уважен изцяло.
Като законна последица от уважаване на иска, ще се присъди върху главницата и
законна лихва, считано от датата на подаване на исковата молба в съда – 31.08.2020 г. до
окончателното плащане, каквото искане е напарено от ищеца още в исковата молба.
По иска за обезщтение за забава по чл.86 ЗЗД
Както беше посочено по-горе падежът на задължението настъпва на 30.09.2015 г.,
считано от 01.10.2015 г. ответникът – възложител изпада в забава. В случая се претендира
обезщтение за забава за периода 31.08.2017 г. до 30.08.2020 г., необхванато от тригодишната
погасителна давност. Изчислено по реда на чл.162 ГПК, с помощта на онлайн калкулатор на
НАП, обезщетението за забава върху главница в размер на 10 507 лева за периода 31.08.2017
г. до 30.08.2020 година, възлиза в размер на 3 199 лева.
И този иск ще бъде уважен изцяло като доказан по основание и размер.
По отговорността за разноските:
С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал.1 ГПК право на разноски се
пораждат за ищеца, който е направил своевременно искане в тази насока.
Ищецът доказа следните разноски – 997.56, платена държавна такса и 942 лева,
платено адвокатско възнаграждение, за реалното плащане на което е представена разписка,
обективирана в договор за правна защита и съдействие /л.14 - гръб/. Общо разноски, които
ще се присъдят на ищеца са в размер на 1939.56лева.
Така мотивиран, Пловдивският районен съд,
РЕШИ:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1 ДА ЗАПЛАТИ НА Многопрофилна
болница за активно лечение „Тримонциум“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр. Пловдив, бул. „Цар Борис III Обединител“ № 126 сумата в размер на 10 507
лева, представляваща неплатена сума за оказана през месец август 2015 г. болнична помощ
по клинични пътеки по сключен между страните договор № ***, както и сумата в размер на
3 199 лева – обезщетение за забава върху главницата за периода 31.08.2017 г. до 30.08.2020
г., ведно със законната лихва върху главницата считано от датата на подаване на исковата
молба в съда – 31.08.2020 г. до окончателното плащане, както и сумата в размер на 1939.56
лева – разноски в настоящото производство.
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните
пред Пловдивския окръжен съд.
Препис от решението да се връчи на страните.
7
Съдия при Районен съд – Пловдив: _______________________
8