РЕШЕНИЕ
№457
гр.Плевен,
17.10.2023 г.
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Плевен, осми
състав, в открито съдебно заседание на двадесет и пети септември две хиляди
двадесет и трета година,
в състав:
Председател: Недялко Иванов
при
секретаря Милена Кръстева изслуша докладваното от съдията Недялко Иванов
административно дело № 458 по описа за 2023 г. и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Административното
дело е образувано по жалба от С.М.Г. *** срещу Експертно решение №90916 от зас.
№54 от 24.04.2023г. на Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно
съдови болести на НЕЛК.
Оспорващият
намира, че обжалваното решение на НЕЛК е постановено в противоречие на
материалния закон, същото е необосновано и не е мотивирано, при постановяване
на решението не е съобразена Наредбата за медицинска експертиза, в резултат на
което се засягат законните права на оспорващия, като гражданин в неравностойно
положение. Счита, че решението е постановено въз основа на бланкетна жалба, от
която не става ясно по несъмнен начин, какво точно е искал и целял заинтересованият
орган, в случая ТП на НОИ- Плевен, дали да бъде изцяло изменено или частично
отменено ЕР на ТЕЛК гр. Плевен. Отметка е налице в опция „Чужда помощ“,
единствено със забележка, че „предоставената медицинска документация не дава
основание и не обективира нужда от чужда помощ“. Сочи, че в жалбата на ТП на НОИ-
Плевен се твърди, че е налице решение на медицинска комисия № 4257 от
16.12.2022 година, но оспорващият не е запознат по какъвто и да е начин със
становището на въпросната комисия и нейните конкретни мотиви, довели до
атакуване от страна на ТП на НОИ- Плевен на ЕР, издадено от ТЕЛК гр. Плевен, с
което му се определя 100% ТНР с чужда помощ. С обжалваното решение е отменено
ЕР на ТЕЛК Плевен, в което подробно са описани заболяванията му, уточнена е
водеща диагноза, както и съпътстващите я усложнения в хронологичен времеви
порядък, като е фиксиран и дебюта на водещото заболяване. В жалбата се сочи
още, че е видно, че освидетелстването е извършено в дома на оспорващия на
18.11.2022 година, като повод за провеждането в дома на оспорващия е
физическата му невъзможност безпроблемно и безрисково да се придвижи до здравно
заведение. В тази насока е и едно от основните му възражения срещу атакуваното
решение на НЕЛК, а именно становището на НЕЛК за връщане, и ново
освидетелстване, с което буквално го изнудват да се подлага на множество изследвания,
които е извършвал редовно, целево и акуратно през времето до постановяване на
ЕР на ТЕЛК Плевен. Посочва, че тези изследвания биха влошили допълнително
здравето му, някой от предписваните изследвания и процедури са свързани с
физически и механични травми, които освен, че са болезнени предвид течащите му
рани, деформации и отоци, а също и голяма част не се покриват от здравната
каса, което има и своето финансово отегчаващо изражение за оспорващия като болен
човек. Твърди, че всички изискуеми изследвания и прегледи са правени акуратно и
своевременно, за което прилага медицинско досие и придружаващи амбулаторни
листове и епикризи, от които е видно, че до момента на постановяване на
атакуваното с жалбата решение на НЕЛК, здравословното му състояние не бележи
тенденция на подобряване, а точно обратното наблюдава се влошаване на същото.
Оспорващият
счита, че решението на НЕЛК не е обосновано и при неговото постановяване
административният орган изцяло е игнорирал становищата на компетентни и
доказани лекари, които упражняват лекарската професия, доказват професионализма
си в реална среда, и винаги се били мотивирани да му оказват помощ и предписват
лечения, съобразно всеки един етап от заболяванията на оспорващия. Предвид
факта, че с обжалваното решение НЕЛК формално му отказва „чужда помощ“,
връщайки преписката на ТЕЛК Плевен с указания за ново освидетелстване, счита,
че е налице нарушение на материалния закон в лицето на разпоредбата на чл. 68, ал.
1 и ал. 2 от НМЕ при степен на трайно намалена работоспособност /степен на
увреждане/ над 90 % , НЕЛК се произнася и по потребността от чужда помощ, с
оглед на факта, че чуждата помощ е компонент на всяка експертиза на трайно
намалена работоспособност/вид и степен на увреждане по силата на чл. 61, ал. 1
т.2 и ал. 2 т.2 от НМЕ, като чужда помощ се определя на лица, които не са в
състояние да се обслужват самостоятелно при ежедневните си потребности, нещо
повече по смисъла на чл. 68, ал. 2 от НМЕ не се касае само ежедневни битови
потребности, свързани със затруднение при хигиенни навици, хранене и др., а
означава всякакви други потребности на лицето, водещи до влошаване на
качеството му на живот и социалната му интеграция, като придвижване извън дома,
посещаване на учреждения, в т. число и здравни заведения, които лицето предвид
влошеното си здраве не е в състояние само да реализира. Сочи, че НЕЛК е отменил
решението без да обсъди и мотивира евентуално отказ за чужда помощ, като
законов компонент на всяка експертиза на трайна намалена работоспособност, а в
случая се касае за 100% такава. Счита, че липсва конкретна обосновка и мотиви,
от които да става ясно за това, дали оспорващият се нуждае от чужда помощ в
противоречие на материалния закон. Допълва, че е безспорно, че в обжалваното
решение на НЕЛК не се съдържат аргументи, че заболяванията, от които страда
повече от 30 години не обуславят нужда от чужда помощ, при все че заболяванията
са налице и намират опора в многобройни медицински документи. Оспорващият счита,
че обжалваното решение на НЕЛК е издадено без да се съобразят всички факти,
обстоятелства и документи, които са от значение за случая му, а целта е да бъде
принуден да реализира излишни изследвания и прегледи, които е извършвал
многократно във времето. Моли за отмяна на решението на НЕЛК и да бъде
потвърдено решението на ТЕЛК, алтернативно моли ако съдът прецени, че не му се полага придружител, да бъде
потвърдено решението на ТЕЛК
Плевен в останалата част, без да е необходимо да се
повтаря процедурата за ново освидетелстване
на ЕР на ТЕЛК.
Ответникът
по жалбата - НЕЛК по Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно
съдови болести, не е подал писмен отговор по жалбата, въпреки предоставената му
възможност с определение № 1160/08.06.2023 г. /л.88/.
В
съдебно заседание оспорващият - С.М.Г. не се явява, представлява се от адв. И.Т.
***, като поддържа жалбата и намира, че решението на НЕЛК следва да бъде
отменено. Представя писмена защита, в която доразвива доводи за отмяна на
оспорваното решение на НЕЛК.
Ответникът
– НЕЛК по Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно съдови болести,
редовно призован, не изпраща представител.
В съдебно
заседание заинтересованите страни – ТП на НОИ –Плевен, Дирекция „Социално подпомагане”
Плевен, Агенция за хората с увреждания, ТЕЛК – трети състав към УМБАЛ „Георги
Странски“ и ЕТ „СМГ- С.Г.“, редовно уведомени не се явяват, не се
представляват.
Административен съд-Плевен, осми състав, като обсъди
събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съобрази
доводите на страните и извърши проверка
на оспорения акт във връзка с правомощията си по чл.168 от АПК, намира за
установено от фактическа страна
следното:
С.М.Г.
е бил е преосвидетелстван от ТЕЛК - трети състав при „УМБАЛ“- д-р Георги
Странски“ ЕАД-Плевен, като е постановено ЕР №93206 от заседание 223 от 21.11.2022
г. (л.7). Посочено е в ЕР, че вида на експертизата е преосвидетелстване,
проведено в дома на Г.. Мотивите на решението са, че се определя 100 % ТНР с
чужда помощ. Водеща диагноза е инсулиновозависим захарен диабет с неврологични
усложнения. Описани са и: диабетна ретинопатия, други видове стенокардия,
исхемична кардиомиопатия, застойна сърдечна недостатъчност, емболия и тромбоза
на артерии на долните крайници, варикозни вени на долните крайници с язва,
други гранупоматозни изменения на кожата и подкожната тъкан, гломерулни
увреждания при захарен диабет, наличие на коронарен ангиопластичен имплантант и
транспллантант.
Срещу
експертното решение на ТЕЛК Плевен е подадена жалба на 16.12.2022 г. от председателя на медицинската
комисия по чл. 98, ал. 4 от КСО към ТП на НОИ Плевен относно определената
„чужда помощ“ в ЕР на ТЕЛК, като е посочено, че не са съгласни с постановената
от ТЕЛК чужда помощ, представената медицинска документация не дава основание и
не обективизира нуждата от чужда помощ.
С
експертно решение /ЕР/ №90916 от зас. №54 от 24.04.2023 г. /л. 63/ НЕЛК отменя
ЕР на ТЕЛК и връща за ново освидетелстване. Посочено е, че решението се
постановява по документи на основание чл.50, ал.1 от Правилника за устройството
и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на
работоспособносттта и на регионалните картотеки на медицинските експертизи
/ПУОРОМЕРКМЕ/. НЕЛК, Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно
съдови болести, излага мотиви че Приложените в МЕД медицински документи са от
2011 г. насам, на лице на 50 годишна възраст. В медицинските документи
регистрирания захарен
диабет е определян като 1-ви или
като 2-ри тип с вторична резистентност към СУП /изчерпани инсулинови резерви/,
вкл. в епикриза от м.06.2014 г. В епикриза от 26.11.2018 г. от отделение по
вътрешни болести към МБАЛ “Свети Панталеймон‘‘- Плевен, окончателната диагноза
е Захарен диабет тип 1./Е 10./, като в анамнезата е отразено, че заболяването е
от 1989 г., на 30 годишна възраст, в анамнезите на ендокринолог-давност от 1978
г., без приложена първична медицинска документация. Първоначалното лечение
/2011 г./ е комбинирано с инсулин и таблетки, по-късно /2018 г./-само с
инсулин, последно- инсулин Хумулин Р-10 Е и Хумалог Микс 50- 60 Е/дн. Видно от
приложените амбулаторни консултации с ендокринолог, в последните няколко
години, са регистрирани стойности на кр. захар от КЗП с глюкомер, последно от
м.02.2022 г.- 8,9/7,3/7,0/. От 2011 г. с повишени стойности на креатинин. В
цялата медицинска документация няма регистрирани стойности над 300, най-висока
последно от 2019 г. и 2020 г.-164. Няма приложена епикриза за контрол на
бъбречната функция в нефрологична клиника/отделение. Във връзка с това, НЕЛК
приема, че определения 50 % ТНР е неаргументиран. От 2011 г. нефролог е приел
„гломерулни увреждания при захарен диабет“, като в този период няма приложено
изследване на микроалбуминурия. В МЕД има двукратни изследвания на МАУ- в
епикриза от 26.11.2018 г.-24 и амбулаторно на 05.12.2019- 3,8 при норма до 30.
Същата стойност е регистрирана и в консултацията на нефролог /амб. листове № №
000927/10.12.2019 и 000014/07.01.2020 г./. В заключение се приема, предвид
гореизложеното, на основание чл. 51 т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ, НЕЛК отменя и връща ЕР
на ТЕЛК за ново освидетелстване, с оглед на:
1/ Консултация с
ендокринолог с регистриране на пълна диагноза, вкл. и типа на захарния диабет
като е уместно лицето да представи документ като първична медицинска
документация, ако има.
2/ Лицето следва да извърши трикратни изследвания на
микроалбуминурия в рамките на 1 месец, след което -консултация с нефролог.
3/ При следващото освидетелстване лицето следва да представи
епикриза от нефрологична клиника/отделение за проследяване на бъбречената
функция.
4/ Да се извършат
уточнените изследвания в становищата на съответните специализирани състави на
НЕЛК.
5/ Коректни оценки
от ТЕЛК.
В
мотивите на НЕЛК, Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно съдови
болести е посочено още: Не е проведена работна проба поради тежкото общо
състояние, наличие на СН по клинични белези/задух, отоци по долните
крайници/ЕКГ- син. ритъм, реполаризационни промени ЕХОКГ- ниска ФИ., сегментни
нарушения, клапни лезии, БАХ, ИКМП и въз основа на приложените изследвания в
МЕД и съгласно т.3а раздел 6 част 4 и във връзка ст.2.2 раздел 1 и раздел 2
част 4 от НМЕ се определят 50% ТНР.
В
МЕД са приложени само две консултации от съдов хирург. В тази от дата
13.11.2020 г. е описано: твърдо-еластичен оток на двете ходила и подбедрици, атонични
рани на двете подбедрици на ниво кожа. Няма описан артериален статус. В другата
от дата 22.01.2021 г. е описано: долни крайници симетрични и оточни, болезнени-при
палпация, отслабени до липсващи пулсации на двете AП и липсващи
дистално. И двете консултации са непълни, без да е извършен доплер на долни
крайници. Дадените оценки в ЕР на ТЕЛК по ч.8 от НМЕ са некоректни и
неаргументирани. Има документални данни за Диабетна макроангиопатия на долните
крайници. Предвид изложеното, на основание чл. 51, т. 3 на ПУОРОМЕРКМЕ/2010 г.,
НЕЛК отменя ЕР на ТЕЛК и връща за ново освидетелстване поради съществени
нарушения на изискванията на чл. 62 и чл. 63, ал. 1 на НМЕ. Следва да се
осъществи актуална консултация със съдов хирург - подробен ангиологичен статус
и УЗ Доплер на долните крайници с АВI и
стадиране на венозното заболяване по СЕАР.
В
МЕД по епикриза на МБАЛ "Св.Пантелеймон" ОВГ изх. № 6690/м.11.18 г. при
консултация с невролог е приета тежка ДПНП. Не е приложено ЕМГ
изследване. Отменя и връща за ЕМГ верификация и актуален неврологичен статус.
В
ЕР на ТЕЛК № 93206 е вписано Диабетна ретинопатия - не са вписани статус,
функция на очите , и проценти по ч.5/ очни болести.
НЕЛК
отменя и връща ЕР на ТЕЛК № 93206 и освидетелстваното лице за ново очно
освидетелстване поради следните причини: НЕЛК не приема наличие на Диабетна
ретинопатия без представяне на визуализиращи очни изследвания на ЗОС-Фас и
профил на хартиен носител.
В
заключение е посочено, че въз основа на изложените констатации, НЕЛК по
психични, вътрешни и СС болести отменя и връща ЕР на ТЕЛК , като при
постановяване на новото ЕР, ТЕЛК следва да се съобрази с дадените указания.
Приложено
е и медицинско досие на оспорващия.
При
така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното:
Жалбата е процесуално допустима и подлежи на разглеждане,
като е подадена в 14-дневен срок от съобщаване на ЕР на НЕЛК, доколкото същото
е съобщено на 05.05.2023 г., а жалбата е подадена на 19.05.2023 г. /вх. № на МЗ
– НЕЛК-8 на л.4 и поставена дата на пощенски оператор на л.65/.
Разгледана
по същество е основателна.
Процесното решение
е постановено от компетентен орган по смисъла на чл.
103, ал. 4, който е компетентен по място, материя и степен орган, а именно НЕЛК,
като съгласно чл.
112, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето, НЕЛК е сезиран с редовна жалба от председателя
на медицинската комисия по чл. 98, ал. 4 от КСО към ТП на НОИ- Плевен, подадена
в срок.
ЕР е издадено в
необходимата писмена форма, но при допуснато съществено нарушение на
административно-производствени правила.
Срещу
експертното решение на ТЕЛК Плевен е подадена жалба на 16.12.2022 г. от
председателя на медицинската комисия по чл. 98, ал. 4 от КСО към ТП на НОИ-
Плевен единствено в частта, относно определената „чужда помощ“ в ЕР на ТЕЛК, като
е посочено, че не са съгласни с постановената от ТЕЛК чужда помощ,
представената медицинска документация не дава основание и не обективизира
нуждата от чужда помощ и следователно след като експертното решение на ТЕЛК Плевен
е обжалвано единствено само в тази част, то в останалите си части решението на
ТЕЛК Плевен е влязло в законна сила, респ. определената трайно намалена
работоспособност на оспорващия е 100 % и този въпрос не е спорен.
След
като НЕЛК е сезирана с жалба, единствено и само относно определената „чужда
помощ“ в ЕР на ТЕЛК, то е следвало и НЕЛК да се произнесе само по този въпрос
на база медицинска документация, представена пред ТЕЛК.
Вместо
това обаче НЕЛК е отменила и върнала ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване, с
оглед на:
1/ Консултация с
ендокринолог с регистриране на пълна диагноза, вкл. и типа на захарния диабет
като е уместно лицето да представи документ като първична медицинска
документация, ако има.
2/ Лицето следва да извърши трикратни изследвания на
микроалбуминурия в рамките на 1 месец, след което -консултация с нефролог.
3/ При следващото освидетелстване лицето следва да представи
епикриза от нефрологична клиника/отделение за проследяване на бъбречената
функция.
4/ Да се извършат
уточнените изследвания в становищата на съответните специализирани състави на
НЕЛК.
5/ Коректни оценки
от ТЕЛК, освен това е посочено да се извършат и редица допълнителни изследвания
и консултации, като консултация със съдов хирург - подробен ангиологичен статус
и УЗ Доплер на долните крайници с АВI и
стадиране на венозното заболяване по СЕАР, ЕМГ верификация и актуален
неврологичен статус и др.
Решението на НЕЛК
е неправилно, при положение, че не е спорно, че на Г. ТНР е 100 %, то не следва
да се правят каквито и да било допълнителни изследвания и консултации, защото
наличните такива са напълно достатъчни за да се определи този процент ТНР и
страните са съгласни с този процент, а и в жалбата до НЕЛК се твърди, че не са
съгласни с постановената от ТЕЛК чужда помощ, защото представената медицинска
документация не дава основание и не обективизира нуждата от чужда помощ.
НЕЛК вместо да се
произнесе по въпроса, с който е сезиран, а именно постановената от ТЕЛК чужда
помощ, се е произнесъл за необходимостта от допълнителни изследвания и
консултации, каквито всъщност не са необходими, с оглед на липсата на спор, че Г.
е със 100 % ТНР.
По изложените
съображения, жалбата се явява основателна, а обжалваният административен акт,
като незаконосъобразен, следва да бъде отменен, като преписката бъде върната на
НЕЛК, Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно съдови болести за
ново произнасяне единствено по въпроса с който е сезиран, а именно
постановената от ТЕЛК чужда помощ и новото ЕР на НЕЛК следва да бъде постановено
в 14 дневен срок от постъпване на преписката в НЕЛК, след влизане в сила на
настоящето съдебно решение, при съобразяване на указанията по тълкуването и
прилагането на закона, изложени в настоящите мотиви.
Водим
от изложените мотиви и на основание чл.173, ал. 2 от АПК вр. чл. 172, ал. 1 и ал. 2 и чл. 174
от АПК Административен съд Плевен, осми състав
РЕШИ:
Отменя експертно
решение №90916 от зас. №54 от 24.04.2023г. на Специализиран състав по психични,
вътрешни и сърдечно съдови болести на НЕЛК.
Връща преписката
на НЕЛК – София за ново произнасяне съобразно, указанията,
дадени в мотивите на настоящето решение, в 14-дневен срок от получаване
на преписката, след влизане в сила на настоящето решение.
Решението
да се съобщи на страните.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба, чрез Административен съд Плевен, пред
Върховния административен съд в 14- дневен срок от съобщението.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: /П/