Р Е Ш
Е Н И Е
№ 275 20.02.2020
година гр.Бургас
В И М Е Т О Н А Н
А Р О Д А
Бургаският административен съд, XXII-ри административен състав,
на трети февруари две хиляди и двадесета година,
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНА КОЛЕВА
при секретаря Г.С.
като разгледа докладваното от съдията Колева
административно дело № 644 по описа
за 2019 година, за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството
е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария“ ЕООД, („УМБАЛ Дева
Мария“ ЕООД), ЕИК: *********, с адрес на
упражняване на дейността: гр. Бургас, кв.Ветрен, ул. „Александър Стамболийски”
№ 32, представлявано от д-р Д. Б.против Писмена покана на основание чл.76а,
ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми получени без правно основание, с изх. №
29-02-238/22.02.2019г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна
каса (РЗОК)-Бургас. Жалбоподателят твърди, че поканата е незаконосъобразна, тъй
като е издадена в нарушение на чл.59, ал.2, т.4 от АПК-липсват правни
основания. Изразява несъгласие с бланкетната констатация „пациентът е с
непрекъснат болничен престой“, като счита че при диагноза „Хронична обострена
сърдечна недостатъчност“ е възможно в рамките на часове пациентът да получи
нова остра симтоматика. Иска да бъде отменена оспорената покана. Претендира се заплащане
на извършените по делото разноски, съгласно представения списък.
В
съдебно заседание се явява процесуалният представител-адв. К., който поддържа жалбата. Ангажира
доказателства.
Ответникът
по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител оспорва
жалбата. Представя административната преписка, както и допълнителни писмени
доказателства. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. В представените писмени бележки излага аргументи, че процесната
покана е законосъобразна, тъй като жалбоподателят е получил суми в нарушение на
чл.343 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г., тъй
като лечебното заведение не е извършило комплексно лечение на заболяването.
След
преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено
следното:
На
17.05.2018г. в гр. Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на
РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Дева
Мария“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903/17.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Със
заповед № РД-25-1275/30.08.05.2018г./л.19/ , на основание чл.20, ал.1, т.2 и
чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2018г., директорът на РЗОК - Бургас е разпоредил извършване на
проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД,
със срок на проверката до 10.10.2018г., вид и обхват на проверката – тематична.
Във
връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са
извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в
протокол №1101/18.09.2018г. /л. 12/. Видно от същия, при извършената проверка в
„УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД релевантните за
настоящия правен спор констатации са следните:
По
т.3.1 При проверка на хоспитализациите на ЗОЛ И. М. А.с ЕГН:********** е установено, че е хоспитализирано
както следва:
от 15.06.2018г. до 20.06.2018 г. в с ИЗ № 7007
по КП 02 с диагноза:Умерена прееклампсия. Придружаващи заболявания не съобщава.
Посочено е, че от параклиничните изследвания в
урината е овладяна левкоцитурия на 20.06.2018г., като в ИЗ №7007 е вписан
седимент 1-2 левкоцити.
от 20.06.2018 г. до 25.06.2018 г. с ИЗ № 7210
по КП 165 с диагноза:Възпалителни болести на бъбреците по време на
бременността. Придружаващи заболявания: Умерена прееклампсия. В медицинската
документация в ИЗ №7210 е посочено, че пациентката е преценена за последваща
хоспитализация за проследяване и продължаване на лечението от предходна
хоспитализация с ИЗ №7007 с неовладяна левкоцитурия на 20.06.2018г. 5-6
левкоцита.
Установеното е квалифицирано по чл.343 от
НРД за медицинските дейности за 2018г., като е прието че КП №165 по ИЗ №7210 не
следва да се заплаща или ако бъде заплатена сумата от 460лв. следва да бъде
възстановена, тъй като НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една
КП на един пациент комплексно лечение на основното заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения.
По
т.3.2 При проверка на хоспитализациите на ЗОЛ М. М. Х.с ЕГН:********** е установено, че е хоспитализирано
както следва:
от 18.06.2018г. до 21.06.2018 г. в с ИЗ №
7095 по КП 29 с диагноза:Хронична обострена сърдечна недостатъчност ІІІ
функционален клас. Хипертонична болест ІІ стадий. Стабилна ангина пекторис ІІ
функционален клас по ССS. Висока степен, сърдечна форма.
Придружаващи заболявания: дислипидемия, хронична обструктивна белодробна
болест.
от 22.06.2018 г. до 26.06.2018 г. с ИЗ №
7272 по КП № 26 с диагноза: Исхимична болест на сърцето. Нестабилна ангина
пекторис. Хронична обострена сърдечна недостатъчност ІІІ функционален клас.
Хипертонична болест ІІ стадий. Висока степен, сърдечна форма. Придружаващи
заболявания: дислипидемия, хронична обструктивна белодробна болест.
Установено е, че по същество не е
прекъснат болничния престой, като извършеното е квалифицирано по чл.343 от НРД
за медицинските дейности за 2018г.и е прието че КП №29 по ИЗ №7095 не следва да
се заплаща или ако бъде заплатена сумата от 520лв. следва да бъде възстановена,
тъй като НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един
пациент за комплексно лечение на основното заболяване, придружаващи заболявания
и усложнения.
С оглед направените констатации на
основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е съставен Протокол за
неоснователно получени суми №1102 от 18.09.2018г. против „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с който е констатирана неоснователно платена сума за
1бр. хоспитализация на пациент на стойност 460лв. по КП №165 по ИЗ № 7210 и
неоснователно платена сума за 1бр. хоспитализация на пациент на стойност 520лв.
по КП №29 па ИЗ №7095.
Със
съдържанието на констативния протокол е бил запознат представител на дружеството-жалбоподател на 01.10.2018г..
Срещу
така съставените протоколи е било депозирано възражение от името на „УМБАЛ Дева
Мария“ ЕООД на 08.10.2018г. с вх.№ 29-02-704 (л.10). Изложени са аргументи за
незаконосъобразност на направените изводи в посочените протоколи и е поискана
тяхната отмяна.
По
повод на възражението е изготвено становище от началник отдел „Договаряне,
контрол и информационно обслужване на дейността“ до директор на РЗОК-Бургас, в
което по т.3.2. от ПНСП е посочено, че болничният престой реално не е
прекъснат, като по време на първата хоспитализация в епикризата в раздел „Кардиологично
обсъждане“ е записано, че се препоръчва СКАГ с планов порядък. При втората
хоспитализация е извършена СКАГ, което е следвало да бъде извършени при първата
хоспитализация. Направен е извод, че не е осъществено комплексно лечение на
основното заболяване, придружаващото заболяване и възникналите усложнения в ИЗ
№7095 по КП №29.
По
делото е приложена докладна записка без дата, но очевидно след постъпилото
възражение от началник отдел „Договаряне, контрол и информационно обслужване на
дейността“ до директор на РЗОК-Бургас, в която са описани направените
констатации с посочените по-горе протоколи.
Впоследствие
е издадена и Писмена покана с изх. № 29-02-238/22.02.2019г., на основание чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО. В мотивите на поканата, административният орган е преповторил
обективираните в протокол №1101//18.09.2018г. и ПНПС №1102
от 18.09.2018г. обстоятелства,
като е посочил, че размерът на неоснователно получените суми е по т.1-460лв. и
по т.2 -520лв., които изпълнителят е длъжен да възстанови. С оглед на това и на
основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е приканил жалбоподателя
да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата
неоснователно получената сума. Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде
прихваната от следващото плащане по сключения договор.
По
делото са приети като доказателства медицински документи – история на
заболяване, епикризи, резултати от извършени изследвания.
Назначена е комплексна съдебномедицинска
експертиза от лекари-специалисти по специалностите кардиология и акушерство и
гинекология за изясняване на спорните обстоятелства.
Вещото лице кардиолог посочва, че всички
диагностични и терапевтични процедури по КП 26 и КП 29 са спазени, при
лечението на КП 29 не са налице индикации за спешна инвазивна оценка, при
пациенти в напреднала възраст с множество сърдечно –съдови и други заболявания
е напълно възможно и често срещано остро влошаване на състоянието, понякога и
рамките на часове след последващо клинично подобрение. На допълнително поставените в съдебно заседание отговори,
че е проведено комплексно лечение при първата хоспитализация, в резултат
на проведените изследвания при първата
хоспитализация не са били налични индикации за втората, не е имало клиника за
нестабилна ангина пекторис, не може да се говори също за основно заболяване и
придружаващи или лекувани усложнения при втората хоспитализация, тъй като това
са отделни заболявания-исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност,
различни заболявания са, поради което правилно са лекувани по различни КП, имало
е клиника с изключение на това, че при първата хоспитализация не е имало спешни
индикации за приемане за спешна коронарография.
Вещото
лице акушер –гинеколог в отговор на поставения въпрос посочва, че умерената
прееклампсия е болест и усложнение, което възниква на фона на напреднала
бременност. В съдебно заседание вещото лице отговори на допълнителни въпроси,
от отговорите на които се установява, че при
първата хоспитализация е извършено комплексно лечение, може ли да се прояви
пиелонефрит в рамките на 3-4 часа, умерената прееклампсия е отделно заболяване,
което не е резултат на бъбречното заболяване, в този случай са налице две
отделни заболявания, но биха могли и да са в зависимост и в резултат на
бъбречното заболяване да има прееклампсия. Поставените диагнози на пациентката
по двете хоспитализации отговаряли на критериите за отделни заболявания, а не
едното да е следствие на другото, правилно е била лекувана и при двете
хоспитализации, в резултат на проведените изследвания при първата
хоспитализация не са били налични индикации за втората хоспитализация.
Административен
съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти,
счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата
е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат
на издадения срещу него индивидуален административен акт и при наличие на
правен интерес от оспорването. Поканата е връчена на 07.03.2019г., а жалбата е
подадена на 15.03.2019г.
Оспорената
заповед е издадена от компетентен административен орган и при спазване на предвидените процесуални
правила, в предвидената от закона форма с посочени правни и фактически
основания за издаването. Видно от поканата е посочена нормата, която
административният орган е преценил, че не е спазена. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска
и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица
– служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател „УМБАЛ Дева
Мария“ и НЗОК е бил сключен договор за
оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е
извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в
изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на
срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК
издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от
директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на
предоставените му от закона правомощия.
По отношение на материалния закон
Съгласно разпоредбата на чл. 343 от
НРД за медицинските дейности за 2018 г., Националната здравноосигурителна каса
заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. В нормата е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите,
когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и
ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. В този смисъл, в периода
на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят комплексна
болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се
реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва
клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат
медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.
В т.1
от писмената покана е посочено, че от проверката на медицинската документация
се установява, че с оглед наличните оплаквания и симптоми, пациентът И. М. А.с ЕГН:********** е следвало да се лекува комплексно основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения. От събраните по делото доказателства, включително
съдебно медицинската експертиза се установява, че в случая не са налице
предпоставките чл. 343 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., поради което
неправилно жалбоподателят е поканен да възстанови сумата по КП № 165. На първо
място при първата хоспитализация е
извършено комплексно лечение, както посочва вещото лице. Умерената
прееклампсия, представляваща диагноза при първата хоспитализация и бъбречно
заболяване, представляващо диагноза при втората хоспитализация са две отделни
заболявания, като второто може да се прояви в рамките на 3-4 часа. По принцип
двете заболявания биха могли да се определят както като отделни, така и че едното е следствие на другото. В конкретния
случай при посочената пациентка двете заболявания са отделни и най-важното
обстоятелство, което следва да се вземе предвид е, че в резултат на проведените
изследвания при първата хоспитализация не са били налични индикации за втората
хоспитализация, тъй като констатирания брой на левкоцитите не е съществен. При
тези данни не може да се приеме, че не е осъществено комплексно лечение и са
пренебрегнати индикации за наличие на усложнение или не е лекувано придружаващо
заболяване, което да е наложило втората хоспитализация.
По
изложените съображения, съдът счита, че е налице основанието за оспорване по
чл.146, т.4 от АПК жалбата е основателна и като такава следва да бъде уважена,
а оспорената писмена покана, в тази й част за сумата от 460лв. по КП№165, като
неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде отменена.
В т.2
от писмената покана е посочено, че от проверката на медицинската документация
се установява, че с оглед наличните оплаквания и симптоми, пациентът М. М. Х.с ЕГН:********** е следвало да се лекува комплексно, а не да бъде насочван за
СКАГ с отчитане на нова хоспитализация. В конкретния случай, спорен е въпросът
следвало ли е и налице ли е било основание при първата хоспитализация да бъде
проведена Селективна Коронарна Артериография при хоспитализацията на пациента
по КП№29. Видно от епикиризата лицето е насочено към извършването на СКАГ в
планов порядък, което означава, че необходимостта от извършване на това
изследване е била налична още при първата хоспитализация. Ирелевантна в този
случай е констатацията на експерта, че лечението на ЗОЛ с ИЗ №
7272 и ИЗ №
7095 е водено правилно, както и това, че
провеждането на СКАГ по КП №29 не е задължително. Видно от ИЗ № 7272 –втората хоспитализация лечението, което е
вписано е СКАГ и е извършено при втората хоспитализация. При така изложената
фактическа обстановка правилен е извода, че при първата хоспитализация, въпреки
установената необходимост не е извършено комплексно лечение, в това число не е
извършен СКАГ при доказана необходимост, което е наложило втората
хоспитализация.
Предвид изложеното настоящият състав
счита, че е налице правното и фактическо основание на разпоредбата на чл.343 от
НРД за медицинските дейности за 2018 г. и сумата в размер на 520 лева получена
от лечебното заведение по КП № 29 следва да бъде възстановена.
С
оглед изхода на делото, частично основателна се явява претенцията на
жалбоподателя за присъждане на направените по делото пред настоящата съдебна
инстанция разноски, съставляващи държавна такса-50лв., възнаграждение на вещо
лице-кардиолог-67,20лв. и за вещото лице –акушер-гинеколог-146,40лв. и адвокатско
възнаграждание-300лв., но съразмерно на уважената част, а именно:1/2 от
държавната такса и адвокатското възнаграждение и възнаграждението за вещото
лице –акушер-гинеколог-общо 321лв. Жалбоподателят от своя страна дължи юрисконсултско
възнаграждение в размер, определен по реда на чл.78, ал.8 ГПК във вр.
с чл.24 от Наредба за заплащането на
правната помощ, а именно 100,00лева, като
съответно на уважената част е 50лв.
Мотивиран
от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас,
двадесет и втори състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД,
(„УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД), ЕИК: ********* срещу
Писмена покана, издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на
суми получени без правно основание, с изх. № 29-02-238/22.02.2019г., издадена
от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, в частта с
която жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в размер на 520,00 лева за
извършена дейност по КП № 29 за ИЗ № 7095.
ОТМЕНЯ Писмена
покана, издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми
получени без правно основание, с изх. № 29-02-238/22.02.2019г., издадена от
директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, в частта с която
жалбоподателят е поканен да
възстанови неоснователно получена сума в размер на 460,00 лева за извършена
дейност по КП № 165 за ИЗ № 7210.
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД
да заплати на РЗОК-Бургас сумата от 50 лева – юрисконсултско възнаграждение.
ОСЪЖДА Районната
здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас да заплати на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД,
сумата от 321 лева,
представляваща разноски по делото.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: