Р Е Ш Е Н И Е
№ ………….
Гр. София, 27.07.2020 г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО, IV-Д въззивен състав, в публично заседание на втори юли през две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЗДРАВКА И.А
ЧЛЕНОВЕ: ЦВЕТОМИРА КОРДОЛОВСКА
МАРИЯ МАЛОСЕЛСКА
при секретаря Йоана П. като разгледа докладваното от съдия Кордоловска гр. дело №
6889 по описа за 2019г., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството
е по реда на чл. 258 - 273 от ГПК.
С Решение № 77444 от 27.03.2019 г. по гр. д. № 32090/2018 г. на СРС, II ГО, 170
състав, съдът е отхвърлил предявените
от Ц.П.Р., ЕГН: **********, със съдебен
адрес: ***, чрез адв. М.А. от САК, срещу „ДЗИ- Ж.“ ЕАД,
ЕИК-*******, със седалище и адрес на управление:***, искове с правна квалификация чл. 238, ал. 1 КЗ (отм.) за изплащане на сумата от
760,00 лева, представляваща застрахователно обезщетение за временна
неработоспособност вследствие злополука, настъпила на 27.06.2017 г.,
равняващи се на 8 % от застрахователната сума от 9 500,00 лева по
застрахователна полица №
EDW30000282/02.08.2010 г., както и сумата от 797,98 лева, представляваща
застрахователно обезщетение за временна неработоспособност вследствие същата
злополука, настъпила на 27.06.2017 г., равняващи се на 8 % от застрахователната
сума от 9974,73 лева по полица № IF**********/02.06.2014
г.
Недоволна
от така постановеното решение е останала ищцата Ц.П.Р., която в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК чрез
пълномощника си адв. А. го обжалва с оплаквания за неправилност и необоснованост
поради постановяването му в противоречие със събраните по делото доказателства.
Искането й към въззивната инстанция е да отмени обжалваното решение на СРС и да
постанови ново, с което исковете да бъдат уважени. Претендира разноски.
Въззиваемата
страна „ДЗИ - Ж.“ ЕАД оспорва
жалбата по съображения, развити в депозирания по реда на чл.263, ал.1 от ГПК
писмен отговор. Моли за потвърждаване на първоинстанционното решение като
правилно и законосъобразно.
Съгласно
чл. 269 от ГПК, въззивният съд се произнася
служебно по валидността на цялото решение, по допустимостта му - само в
обжалваната част, а по останалите въпроси относно правилността му е ограничен
от посоченото в жалбата. При така очертаните правомощия, като взе предвид събраните
доказателства по делото, доводите и възраженията на страните, съдът намери от
фактическа и правна страна следното:
Обжалваното
решение е издадено от надлежен съдебен състав на Софийски районен съд, в
рамките на предоставената му от закона правораздавателна власт и компетентност,
поради което същото е валидно. Предвид изискванията на процесуалния закон за
служебната проверка на постановеното решение в обжалваната му част, съдът
счита, че не се установяват нарушения на съдопроизводствените правила във връзка
със съществуване и упражняване правото на иск, поради което първоинстанционното
съдебно решение е допустимо. Същото, обаче, е неправилно, по следните
съображения.
Предявените пред първоинстанционния съд
искове са осъдителни при правна квалификация чл.
238, ал.1 от КЗ (отм.) за заплащане на
сумата от 760 лв., представляваща застрахователна сума за настъпила на
27.06.2017 г. злополука по договор за смесена застраховка „Живот“ - полица № EDW30000282/02.08.2010 г., както и сумата от 797,98 лв. - застрахователна
сума за настъпването на същата злополука по договор за универсална застраховка
„Живот“ - ДЗИ Селект +, по застрахователна полица № IF**********/02.06.2014
г.
Решаващият
въззивен състав приема, че по исковете с правно основание чл. 238, ал. 1 КЗ
(отм.) в тежест на ищеца е да установи при условията на пълно и главно
доказване, че е застрахован по застрахователен договор, при действието
на който е настъпила злополука, довела до временна загуба на
трудоспособност, която е покрит от застрахователя риск, а в тежест
на ответника е да докаже своите правоизключващи или правоотлагателни
възражения.
Видно
от представените по делото Анекс към застрахователна полица № EDW30000282 и от застрахователна полица № IF**********/02.06.2014 г., покрит риск по застрахователните договори е и „временна
неработоспособност от злополука“, при което предвиденото застрахователно
обезщетение е в зависимост от продължителността на временната
неработоспособност - 5 %, 8 %, 10 % и 15 % от застрахователната сума
от 9 500,00 лева, съответно за временна неработоспособност от 21 до 40 дни,
от 41 до 60 дни, от 61 до 90 дни и над 90 дни, респективно - 5 %, 8 %,
10 % и 15 % от застрахователната сума от 9 974,73 лева, съответно за
временна неработоспособност от 21 до 40 дни, от 41 до 60 дни, от 61 до
90 дни и над 90 дни.
Не
е спорно, че на 27.06.2017 г. ищцата Р. е паднала е по стълбите върху саксии
с цветя, вследствие на което е получила травма на лява китка. По делото са
приети медицински документи, удостоверяващи направени прегледи, поставена диагноза по МКБ „Контузия на други части на
китката и ръката“, както и дадена временна неработоспособност с
домашно-амбулаторен режим. Спорен между страните е въпросът, представлява ли
това събитие настъпил покрит риск „временна неработоспособност от злополука“
по гореописаните застрахователни полици.
За
доказване на твърдението си, че е била в неработоспособност в продължение на
44 дни, ищцата е представила болнични и амбулаторни листове. От лист за
преглед на пациент в КДБ/ОС от 27.06.2017 г. се установява, че Ц.Р. е
прегледана от д-р К.И.. Обективно е
установена болка в лява гривнена става и длан, а от проведените седем броя
рентгенографии на ръка в киткова и лакетна стави в профил и фас не се
констатира счупване на кост. С болничен
лист № Е20170062200, издаден от д-р Ж., на ищцата Ц.Р. е
определена временна неработоспособност
от 28.06.2017 г. до 11.07.2017 г.; От амбулаторен лист № 000424/12.07.2017 г.
се установява, че ищцата е прегледана от д-р В.- ортопед-травматолог, който,
след като е описал обективно състояние: новооткрито, носи митела за 20 дни“, я
пренасочил към лекарска консултативна комисия (ЛКК). С амбулаторен лист № 000517/13.07.2017 г. е
посочено Решение № 511 на ЛКК (членове на ЛКК са: д-р К.-
кардиолог, д-р М.и д-р Д.– хирург) за удължаване на неработоспособността с още
30 дни.
За
опровергаване на така удостоверената неработоспособност на застрахованата по
делото пред районния съд са приети основно и допълнително заключения на съдебно-медицинска експертиза. В тях
вещото лице посочва, че от представената по делото медицинска документация не става ясно какъв е бил
морфологичният вид и обем на травмата, дали в дълбочина са били засегнати освен
повърхностни меки тъкани – кожа, подкожие и по-дълбоки – мускули, нерви,
съдове, ставни структури. Липсват данни
за това в каква степен са били затруднени функциите на травмирания крайник и
кое точно е наложило обездвижване на ръката. От представените разпечатки на
хартиен носител на рентгенографиите не се установявават данни за счупвания
на кост или изкълчване на киткова става, а предписване на имобилизации с
превръзка тип „Митела“ за 20 дни е допустимо само при тежко травмиране, доказателства за което липсват.
При така изяснената фактическа
обстановка настоящата въззивна инстанция намира от правна страна за неправилен
извода на първоинстанционния съд, че
необосновано и немотивирано от страна на ЛКК е била продължена временната
неработоспособност на въззивницата Р. до 44 дни, тъй като от представените
амбулаторни и болнични листове за преглед от ортопед-травматолог и ЛКК не ставал ясен мотивът за продължаване на болничните
и не било описано обективното състояние на пострадалата, не е отразена
промяна в обективното състояние на пострадалата и не е предписана терапия, вкл.
не са назначени изследвания. Съгласно чл. 13, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза, приета
с ПМС № 120 от 23.06.2017 г., в сила от 27.06.2017 г., болничен лист за
временна неработоспособност се издава на осигурено лице еднолично от лекуващия
лекар/лекаря по дентална медицина до 14 дни непрекъснато за едно или повече
заболявания, като след изтичането на отпуска по ал. 1, съгласно ал.2 болният се
насочва към ЛКК. По силата на препращащата норма на чл. 13, ал. 3 от Наредбата,
когато болничният лист е издаден в нарушение на ал. 1 и 2, каквито възражения
се поддържат от ответника, въпросът за временната неработоспособност се решава
по реда на чл. 112
от Закона за здравето. Последната
разпоредба предписва, че обжалванията и
възраженията от страна на
заинтересованите лица и органи се правят, както следва: срещу решенията на ЛКК - в 14-дневен срок от получаването им пред
ТЕЛК, срещу решенията на ТЕЛК - пред НЕЛК, а срещу последните - пред административния съд, в
чийто район се намира постоянният или настоящият адрес на жалбоподателя по реда
на АПК. Съобразно
императивната разпоредба на чл. 113, ал. 3 от Закона за здравето, решенията на органите на медицинската експертиза, които не са обжалвани или
редът за обжалването им е изчерпан, са задължителни за всички лица, органи и
организации в страната. Именно в пряко противоречие на последната цитирана норма,
първоинстанционният съд необосновано е приел, че след като липсва достатъчно
информация, която да позволи на вещото лице да потвърди или отхвърли
заключението на органите на медицинската експертиза, то непременно следва, че издадените болнични и амбулаторни
листове не водят до извод за настъпило застрахователно събитие. Въз основа на
необжалваните болнични листове и на основание чл. 113, ал. 3 от Закона за
здравето следва да се приеме необоримо, че неработоспособността, а с това - и
рискът по двете полици, са настъпили. Този
извод не може да бъде оборен посредством съдебно-медицинска експертиза,
която се извършва много след като събитието е настъпило, без възможност от
личен преглед и само въз основа на документи, които е възможно да бъдат
непълни. В случая заключението на в. л. Гатев не опровергава извода за наличие
на временна неработоспособност с продължителност по двата листа. В него
експертът само посочва, че не може да даде заключение по въпроси, за които няма
достатъчно данни, но това не означава, че фактите, за чиято проверка е
допусната експертизата и за наличието или отсъствието на които няма достатъчно информация,
обективно не са или пък са настъпили. Следователно, при наличието на официални
документи, снабдени с обвързваща съда материална доказателствена сила за
наличието на временна неработоспособност у ищцата, от една страна, и при липса
на достатъчно доказателства, които да ги опровергават, дори това да беше
процесуално допустимо, от друга, следва да се приеме, че застрахователното
събитие е настъпило, задължението за плащане на застрахователното обезщетение е
възникнало за застрахователя и неизпълнението му е основание за ангажиране на
договорната му отговорност. В обобщение, исковете, по чиите размери не се
спори, като основателни, следва да бъдат уважени изцяло.
Поради
несъвпадане на изводите на двете съдебни инстанции обжалваното решение следва
да бъде отменено.
При
този изход на делото и на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК на ищцата и
въззивница Р. следва да бъдат присъдени
и направените разноски по делото, които общо за двете инстанции възлизат на
сумата от 300.00 лв.
При
тези мотиви, Софийски градски съд
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Решение № 77444 от 27.03.2019 г. по гр. д. № 32090/2018 г. по описа на СРС,
II ГО, 170 състав, и вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА „ДЗИ- Ж.“ ЕАД, ЕИК-*******,
със седалище и адрес на управление:***, дазаплати на Ц.П.Р.,
ЕГН: **********, със съдебен адрес: ***, чрез адв. М.А. от САК, на
основание чл. 238, ал. 1 КЗ (отм.)
сумата от 760,00 лв., представляваща застрахователно обезщетение за временна
неработоспособност вследствие злополука, настъпила на 27.06.2017 г., равняващи
се на 8 % от застрахователната сума от 9500 лв. по застрахователна полица № EDW30000282/02.08.2010 г., както и сумата от 797,98 лв., представляваща
застрахователно обезщетение за временна неработоспособност вследствие на същата
злополука, настъпила на 27.06.2017 г., равняващи се на 8 % от застрахователната
сума от 9974,73 лв. по полица № IF**********/ 02.06.2014
г.
ОСЪЖДА „ДЗИ- Ж.“ ЕАД, ЕИК-*******,
със седалище и адрес на управление:***, дазаплати на Ц.П.Р.,
ЕГН: **********, със съдебен адрес: *** от САК, на основание чл. 78, ал.
1 от ГПК сумата 300.00 лв. направени разноски по делото общо за всички съдебни
инстанции.
Решението е окончателно и
не подлежи на обжалване на основание чл.280, ал.3 от ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :
ЧЛЕНОВЕ:1. 2.