№
……………………………..гр. Варна
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Варна, Двадесет и първи състав, в открито съдебно заседание на
двадесет и шести септември през две хиляди и осемнадесета година в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: ХРИСТО КОЙЧЕВ
при секретаря Мая Вълева, като разгледа докладваното от съдията адм. дело №
1443 по описа за 2018 година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 76а ал. 4
от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, във връзка с чл. 145 ал. 2 и
следващите от АПК.
Образувано е по жалба на
Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Света Анна – Варна“ АД,
представлявано от Д-р. К.П., против Заповед за налагане на санкции № РД-09-635/04.04.2018г.,
издадена от Директор на РЗОК –Варна, с която е наложена на жалбоподателят
финансова неустойка в размер на 1 500лв., на основание чл. чл. 408 вр. чл. 403
ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
В жалбата се релевират доводи,
че оспорената заповед е незаконосъобразна и издадена в противоречие с
материално-правните норми. Сочи се че пациентката е с дългогодишна анамнеза за
болки в кръста и е била приета в болничното заведение в планов порядък, като за
нея са били отчетени две основни диагностични процедури по КП 56, а останалите
се извършват по преценка и поради това е осъществен и консулт с неврохирург,
който е препоръчал ЯМР в планов порядък. Твърди се че в КП 56 липсва посочване
на критерии за задължителна ЯМР и такава е била насрочена в планов порядък,
като пациентката е била уведомена писмено, че са и насрочени контролни прегледи
и че няма право на преглед от невролог в рамките на месец от
дехоспитализацията, като последната не се е възползвала от контролните
прегледи. Твърди се че болната е била хоспитализирана съгласно индикациите за
хоспитализация по КП 56, като приема е планов и при нея са били проведени
изискващите се диагностично-лечебния алгоритъм изследвания със задължителен
характер и именно непосещаването от пациентката на ПКНК за осъществяване на
контролните прегледи е довело и до нейната нова хоспитализация в друго болнично
заведение, където е извършено ЯМР. Иска се цялостна отмяна на издадената заповед и
присъждане на направените по делото съдебно-деловодни разноски и адвокатско
възнаграждение.
Ответникът – директорът на РЗОК – Варна,
чрез процесуален представител, оспорва жалбата като неоснователна. Счита че
издадената и обжалвана заповед правилна и законосъобразна, тъй като болничното
заведение не е осигурило на пациентката непрекъснатост на болничната помощ,
като тя е била хоспитализирана в друго болнично заведение в което е извършено
ЯМР и е било установено друго заболяване. Претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение за осъществено процесуално представителство на
основание чл. 78 ал. 8 от ГПК.
Жалбата е подадена в срок и съобразно
изискванията на АПК, от лице с активна процесуална легитимация, срещу
индивидуален административен акт по смисъла на чл. 76а ал. 4 във връзка с ал. 1
от ЗЗО, пред надлежния съд, поради което същата е допустима и следва да бъде
разгледана по същество.
След като обсъди относимите към
настоящото производство доказателства, съдът приема за установено от фактическа
страна следното:
Със Заповед № РД-09-24/05.01.2018г.
на директора на РЗОК – Варна е наредено, на основание чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, да
се извърши проверка от 05.01.2018г. до 05.02.2018г. на лечебно заведение за
БМП: МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД със задачи: А. Проверка на изпълнението на
договорения обем дейности по КП от Приложение № 16 към НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. за пациент, хоспитализиран повторно в друго
лечебно заведение по същата клинична пътека преди 30-я ден от
дехоспитализацията по: 1. КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична
сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ – ИЗ № 19448/11/2017,
18909/11/2017, 20775/12/2017; 2. КП № 56 „Диагностика и лечение на болести на
черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и
вертеброгенни болкови синдроми“ – ИЗ № 18961/11/2017; 3. КП № 74 „Диагностика и
лечение на заболявания на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума“ –
ИЗ № 18774/11/2017; 4. КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен
обострен пиелонефрит“ – ИЗ № 19086/11/2017 и 5. КП № 158 „ Оперативни
интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ - ИЗ № 18910/11/2017. Със заповедта са
определени и лицата, които следва да извършат проверката и да съставят
протокол.
Видно от Протокол №
РД-13-59/22.01.2018г., издаден от определените с посочената по-горе заповед
лица се установява, че по КП № 56 е налице нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗ, определени в НРД –
неосигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите,
както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Към процесният протокол са приложени : копие
на извадка от ИЗ № 18961/11/2017, НХ и епикриза; копие на заявление с вх. №
29-04-3411/23.11.2017г, за разрешение за извършване на ВСМИ-ЯМР и копие от
епикриза от МБАЛ „Света Марина“ ЕАД.
Изготвен е доклад от д-р. В. П. –
контрольор в отдел ДКБП, в който е установено нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗ, определени в НРД –
неосигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите,
както и координация между специалистите, които ги осъществяват и е посочено че
МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД подлежи на финансова неустойка по реда на чл. 408 от
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. в размер на
1 500лв.
По делото е представен Протокол
№ 40/27.02.2018г., на Арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО, като е видно че
комисията не е стигнала до решение поради равният брой противоположни гласове.
Въз основа на Протокол №
РД-13-59/22.01.2018г., и отразените в него констатации директорът на РЗОК –
Варна е издал обжалваната Заповед за налагане на санкции №
РД-09-635/04.04.2018г., с която за извършено нарушение на чл. 278 ал.1 т.1 от
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., е наложена финансова
неустойка на МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД в размер на 1 500лв., на основание
чл. 408 вр. чл. 403 ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2017г.
В хода на съдебното производство
от ответника е представена КП № 56 „Диагностика и лечение на болести на
черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и
вертеброгенни болкови синдроми“. /л. 76 от делото/.
По делото е допуснато и провеждане на СМЕ,
приета от съда и от страните, която дава следното заключение : 1. В.л. дава
заключение че по отношение на пациентката е спазен лечебно-диагностичният
алгоритъм по съответната клинична пътека, тъй като за нея са проведени 4 основни диагностични процедури и
са отчетени 2 основни диагностични процедури както и по КП 56 и 2. В.л. дава
заключение че болницата е осигурила непрекъснатост на болничната помощ на
пациентката като са назначили лечение и
са дали препоръка за по-нататъшно поведение при дехоспитализацията, а
пациентката не се е явила на контролният преглед и е решила да потърси
амбулаторен невролог който да и издаде направление за ЯМР, вместо наблюдаващият
я лекар от НО на МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД, като по този начин самата пациентка
е възпрепятствала правото и задължението на наблюдаващият невролог да осъществи
„координация между специалистите, които ги осъществяват при лечението“.
При така изложената фактическа обстановка
съдът достигна до следните правни изводи:
Предмет на оспорване е първоначално
издаденият индивидуален административен акт – Заповед за налагане на санкции №
РД-09-635/04.04.2018г., издадена от Директор на РЗОК-Варна, необжалвана пред
по-горестоящия административен орган.
По силата на чл. 145 ал. 1 от АПК съдът
следва да се произнесе единствено по законосъобразността на оспорения
административен акт, като за тази цел следва да провери дали същият е издаден
от компетентен орган и спазена ли е установената форма, спазени ли са
процесуалноправните и материално-правните разпоредби по издаването му и
съответства ли на целта на закона /аргумент от чл. 168 ал. 1 във връзка с чл.
146 от АПК/.
Процесната заповед е издадена от компетентен орган при спазване на административно-производствените правила и изискванията за форма на административния акт, но в нарушение на материално-правните разпоредби и в противоречие с целта на закона.
По процесуалната и материалната
законосъобразност на оспорената писмена покана съдът приема следното:
Между страните липсва спор по фактите.
Спорът е правен и се концентрира върху правилното приложение на чл. 278 ал.1
т.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и конкретно налице
ли е осигурена от страна на жалбоподателят осигуряване на пациентката с ИЗ №
18961/2017 непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация
между специалистите които ги осъществяват.
Съгласно разпоредбата на чл. 278 ал.1 т.1
от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., изпълнителят на БМП
се задължава да
осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и
координация между специалистите, които ги осъществяват т.е.
налице
е задължение на болничното заведение, в конкретният случай МБАЛ „Света
Анна-Варна“ АД като изпълнител
по МБП предвид нормата на чл. 15 ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2017г., да изпълни съдържащото се и задължение в посочената норма. По силата на
чл. 9 ал.1 от ЗЛЗ именно лечебните заведения за болнична помощ посочени в нормата
са тези които следва да извършват и БМП по НРД за 2017г.
Безспорно от доказателствата по делото се
установява, че пациентката на 15.11.2017г., е била хоспитализирана в НО на МБАЛ
„Света Анна-Варна“ АД , като на 20.11.2018г., след извършване на изследвания и
лечение е била дехоспитализирана, с подобрение и с диагноза М51.1 „Увреждане на
междупрешленни дискове в поясният отдел на гръбначният стълб с радикулопатия“. Установява
се още че на пациентката са били осъществени лабораторни изследвания на кръв и
урина, Ро-графия и КТ лумбални прешлени, ЕМГ на долни крайници, консулт с НХ,
издаден и е болничен лист, назначен е ЯМР в амбулаторни условия в планов
порядък, уведомена е че има право на прегледи от неврохирург и са и назначени два контролни прегледа.
Пациентката въпреки тези действия извършени от жалбоподателят, на 21.11.2018г.
е посетила амбулаторен невролог който е издал на пациентката направление за ЯМР
като от него проведен на 24.11.2017г., е с данни за бълджинг на диска на ниво
Л4-Л5. На 11.12.2017г., пациентката е била хоспитализирана в УМБАЛ „Света
Марина“ ЕАД Варна за диагностично уточняване и лечение и е била
дехоспитализирана на 16.12.2017г., с окончателна диагноза М50.1 „Медианна
дискова протрузия на ниво С5-С6 и С6-С7 и т.н.
За да са налице предпоставките на нормата
на чл. 278 ал.1 т.1 от НРД за 2017г., се изисква кумулативно да е налице както
неосигуряване от страна на болницата на непрекъснатост на болничната помощ и
грижите, така също и да липсва координация между специалистите, които ги
осъществяват. С оглед събраните в хода на делото доказателства липсват
обективни данни за извършено нарушение от страна на жалбоподателят на
посочената норма. На първо място безспорно се установява че пациентката е била
хоспитализирана планово в НО на МБАЛ „Света Анна-Варна“ и след проведено
лечение е била дехоспитализирана, като и са проведени 4 основни диагностични
процедури – клинико-лабораторни изследвания, Ро-графия на поясни прешлени, КТ
на лумбални прешлени и ЕМГ и са били отчетени 2 основни диагностични процедури.
В КП № 56 „Диагностика и лечение на болести на
черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и
вертеброгенни болкови синдроми“ изрично
е посочено, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и
отчетени две основни диагностични процедури, от които едната е задължително ЕМГ
и една основна терапевтична процедура. Видно от заключението на СМЕ е че по
отношение на пациентката лечебно-диагностичният алгоритъм по КП № 56 е спазен
т.е. с оглед извършването на дадените в КП № 56 задължителни процедури и
тяхното изпълнение от страна на болничното заведение е налице непрекъснатост на
болничната помощ и грижите по отношение на процесната пациентка.
Непрекъснатостта на болничната помощ и грижи за процесният пациент се изразяват
именно в последователността от извършени диагностични и лечебни дейности,
извършени от практикуващите в болничното заведение лекари и помощен персонал,
което е реално извършено – заключението на в.л. по СМЕ е в тази насока, като в
с.з. в.л. изрично посочи извършените дейности и порядъка им.
Не е налице и втората
предпоставка на нормата. Изрично в заключението си, а така също и от
приложената КП № 56 се стига до извода, че осъществената консултация с НХ по
време на престоя на пациентката в МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД не е задължителна,
а препоръчаното ЯМР в планов порядък не е задължително да се проведе веднага, в
рамките на престоя на пациентката в болничното заведение. Именно при
дехоспитализацията е препоръчано провеждане на ЯМР в амбулаторни условия и са и
насрочени два контролни прегледа, които пациентката обаче не е извършила,
въпреки че е била предупредена писмено за негативите от това и именно това
представлява възпрепятстване на задължението на болничното заведение да
осъществи координация между специалистите които са осъществявали лечението. Липсват
факти оборващи констатациите в СМЕ а именно че е налице координация между специалистите,
които ги осъществяват, а органа не представи доказателства в обратния смисъл.
Довода на представителят на ответната страна,
че е следвало назначената ЯМР в планов порядък да се извърши докато пациентката
е била хоспитализирана в болничното заведение е неоснователен и не почива на
събраният доказателствен материал. Нито в КП № 56, нито в НРД за медицинските дейности между НЗОК и
БЛС за 2017г., е посочено изрично че при извършване на определени
диагностично-лечебни действия които са насрочени за провеждане в планов порядък
това следва да се извърши в срока на хоспитализацията му в съответното лечебно
заведение. Тълкуването на смисъла на „планов порядък“ води до извод че се касае
за планиране извършването на диагностично-лечебни дейности, но не и
задължително в рамките на хоспитализация на съответния пациент. От друга страна
при спешен порядък, както думата сочи, се касае за извършване на неотложни
диагностично-лечебни дейности и би могло да се приеме че те трябва да се
извършат именно в периода на времетраене на хоспитализацията на пациента.
По изложените съображения, оспорената заповед за налагане на санкции се явява материално незаконосъобразна и несъответстваща с целта на закона и като такава следва да бъде отменена.
При този изход на спора и на основание чл. 143 ал.1 от АПК ответната страна следва да се осъди да заплати на жалбоподателя направените разноски по делото общо в размер на 585.00лв., представляващи заплатена държавна такса в размер на 50лв., депозит за вещо лице в размер на 200лв. и 335лв, адвокатско възнаграждение.
Водим от горното и на основание чл.
172 ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-1507/04.10.2017г., издадена от Директор
на РЗОК –Варна, с която е наложена на жалбоподателят финансова неустойка в
размер на 1 500лв., на основание чл. чл. 408 вр. чл. 403 ал.4 от НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
ОСЪЖДА Директорът на РЗОК-Варна да заплати на МБАЛ „Света
Анна-Варна“ АД Варна, представлявана от д-р. Красимир Петров сума в размер на
585.00лв. /петстотин осемдесет и пет/, разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14-дневен срок
от получаване на съобщението до страните.
Административен съдия :