Решение по дело №789/2022 на Административен съд - Пазарджик

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК

РЕШЕНИЕ

№ 736/01.12.2023 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на трети ноември през две хиляди двадесет и третата година в състав:

СЪДИЯ : ГЕОРГИ ПЕТРОВ

СЕКРЕТАР : АНТОАНЕТА МЕТАНОВА

като разгледа докладваното от съдия докладчика адм. дело № 789 по описа на съда за 2022год., за да се произнесе взе предвид следното:

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1. Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.

3. Счита се, че административния орган е приложил неправилно материалните и договорни правила, относими към процесните правоотношения.

Поддържа се, че дружеството не е получило неоснователно суми, доколкото са налице правните и фактически основания за извършено плащане на извършените дейности, респективно приложените лекарствени продукти, тъй като на всички пациенти е проведено съответното лечение, извършена е съответна терапия, като не е налице пропуск в алгоритъма на клиничната пътека, нито са констатирани пропуски в качеството на оказаната медицинска помощ. Приложените лекарствени продукти кореспондират с основната диагноза на пациентите, приложени са съгласно терапевтичните показания, отразени в Приложение № 26 на Позитивния лекарствен списък, кратките характеристики на продуктите, а когато е приложимо, и в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства, както и в съответствие с изискванията на Националния рамков договор 2020г. - 2022г., Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и на стандарта по медицинска онкология.

Счита се, че лечебното заведение е изпълнило добросъвестно и в цялост вменените му по облигаторен път задължения, на които кореспондира задължението на НЗОК да заплати вложени в терапията лекарствени средства.

Възразява се, че в оспорената покана не е посочено, кое от конкретните изисквания по отношение на изискуемото решение за провеждане на лекарствено лечение от общата клинична онкологична комисия/клиничната комисия по хематология не са спазени. Сочи се, че в административния акт са описани издадените решения на комисиите за всяко здравно осигурени лице, като се формира извод, че лекарствените продукти са предписани и приложени в съответствие с изискуемата нормативна уредба.

Сочи се още, че болнично заведение ползва легален софтуерен продукт, който е периодично и своевременно актуализиран, но този софтуерен продукт не дава възможност да се въведе дата на приложението, която да е различна от датата на изписването. В тази насока, при изписването на Неуласта и Лонкуекс, тази дата автоматично се генерира като дата на приложението и няма как да бъде променена. Заявява се, че приложението на Неуласта и Лонкуекс при пациентите в отделението по Медицинска онкология изцяло е съобразено с кратката характеристика на продукта и има документ, удостоверяващ, че продуктът е поставен на пациента най-рано 24 часа след приключване на химиотерапията.

Иска се оспорения акт да бъде отменен изцяло.

4. Управителя на Националната здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния си представител юрк. Г. е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като се присъдят сторените разноски по производството..

II. За допустимостта :

5. Писмената покана е връчена на дружеството на 19.07.2022 г.(л. 2231), а жалбата срещу ѝ е регистрирана в деловодството на администрацията на 01.08.2022 г., тоест тя е подадена в рамките на предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от оспорване на индивидуалния административен акт.

III. За административната процедура :

6. По силата на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК № 13/РД-29- 411 от 05.03.2020г. (л. 2112), сключен между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение – Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, като изпълнител, дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както следва: КП 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ и по Клинични процедури от приложение № 19 „Клинични процедури“ : КПр 1 „Диализно лечение при остри състояния“; КПр. 3.2 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене - в ОАИЛ /КАИЛ от второ и трето ниво на компетентност“; КПр. 4 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене“

Според чл. 1, ал. 3 от Договора, изпълнителят се е задължил да осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, ЗБНЗОК за 2020 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика, НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.

Съобразно чл. 5, т. 1 и т. 2 от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение в изпълнение на договора, са се задължили да: осигуряват договорената медицинска дейност по КП/АПр/КПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; да оказват болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“; приложение № 18 „Амбулаторни процедури“; приложение № 19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП/АПр/КПр.

7. Със Заповед № РД-24-334 от 07.06.2022 г. на Управителя на НЗОК, (л. 15), е сложена в ход проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение – Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК: *********, относно осъществяване на по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Националния рамков договор. Проверката е възложена на д-р С. Д., д-р А. Ш., двамата на длъжност началник отдел в дирекция „Контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване“ и М. М., на длъжност главен експерт в същата дирекция.

8. Относно резултатите от извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-334-2 от 27.06.2022 г. (л. 43), в който е посочено, че при извършената проверка по контрол по изпълнение на договора № 13/РД- 29-411 от 05.03.2020 г. на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ по КП, АПр, и КПр, се констатирани индивидуално описани неспазвания на изискванията на Националния рамков договор за медицински дейности 2020 - 2022г. Посочени са конкретните парични суми на отчетените КП и АПр. и медицински изделия/лекарствени продукти, които подлежат на възстановяване.

9. В този хронологичен порядък, като са изцяло възприети фактическите констатации и правната квалификация, дадена от контролните органи, извършили проверката, Управителя на НЗОК е издал, процесната Писмена покана № РД-25-ПП-249 от 15.07.2022г. за възстановяване на суми получени без правно основание от „МБАЛ – Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК ********* в общ размер на 197744,72 лв.

ІV. За административно правния спор с предмет неизпълнение на задълженията на жалбоподателя по чл. 292, т. 4 и т. 6, б. „б“ във връзка с чл. 288, ал. 1 и чл. 27 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.

10. Окончателно възприетите от административния орган факти и тяхната правна квалификация по т. 1 до т. 29, включително от Поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание са следните :

Констатирано, че всяка една История на заболяването е създадена за хоспитализация на конкретно здравно осигурено лице по КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“, с приемна диагноза съответно: „Първична коксартроза, двустранно“, с код по МКБ 10 М 16.0. ; „Счупване на бедрената шийка“, с код по МКБ 10 8 72.0.; „Друга първична коксартроза“, с код по МКБ 10 М 16.1.; „Асептична идиопатимчна остеонекроза“ с код по МКБ 10 М 87.0.; „Гонартроза, неуточнена“, с код по МКБ 10 М 17.9.; „Счупвания на други части на бедрената кост“, с код по МКБ 10 8 72.8., а здравно осигурените лица Мариана Йорданова Пипишева и Фейме Смаилова Юмерова с хоспитализации по КП № 217.22 „Оперативни процедури с много голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става“, с приемна диагноза „Първична коксартроза, двустранно“, с код по МКБ 10 М 16.0. и „Усложнения от мех. произход свързано с вътреставни протези“, с код по МКБ 10 Т 84.0.

За всеки един от отделните случаи, е прието за установено, че „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД е отчело в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ.НЗОК № 7) за заплащане към РЗОК/НЗОК, КП № 218 за всяка една създадена История на Заболяването с оперативна процедура съответно : с код по МКБ 9 - *81.51 - тотална смяна на тазобедрена става“, изискуема съгласно алгоритъма на КП № 218.; с код по МКБ 9 - *81.52 - частично смяна па тазобедрена става“; с код по МКБ 9 - *81.54 - тотална смяна на коляно“, изискуема съгласно алгоритъма на КП № 218., а относно здравно осигурените лица Пипишева и Юмерова, процедура с код по МКБ 9 - *81.53 — ревизия на смяна на тазобедрена става“, изискуема съгласно алгоритъма на КП № 217.2.

В проверената медицинска документация са установени оперативни протоколи с отразена операция „Тотална смяна на лява колянна става“; „Частично смяна на тазобедрена става“; „Тотално смяна на лява колянна става“; „Тотално смяна на коляно“; „Алопластика на лява колянна става. Тотално смяна на коляно“; „Revisio. Reendoproth esis coxae sin. Ревизия на смяна на тазобедрена става“. В протоколите са отразени екипи в състав включващ съответно асистенти : д-р М. А. и д-р В. Г. С.“, като същият екип е описан и в Епикризата.

Съобразно щатното разписание към отделение по ортопедия и травматология и Приложение 1а „Списък на лекарите без специалност и лекарите специализанти“ е констатирано, че д-р М. А. е лекар без специалност, с трудов договор № 1204/08.11.2019 г.

11. Въз основа на тези констатации, административния орган е посочил, че в алгоритъма на КП №218, Раздел I „Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека“ е записано: „Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност „Ортопедия осъществявана най- малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматология. Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт. Посочено е още, че според т. 4 „Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека“ : Лекарите в структури по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, които осъществяват специфични и високоспециализирани ортопедично-травматологични дейности - ехографско изследване на стави при деца и възрастни, остеодензометрия, артроскопия на стави, ендопротезиране на стави,

хирургия на ръка (анатомична), трябва да притежават съответните документи за

придобита допълнителна квалификация. За осъществяването на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година.

Съответно, относно КП 217.2 е съобразено, че в Раздел I „Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека“ е записано: Клиничната пътека се изпълнява в обхвата на медицинската специалност „Ортопедия и травматология“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Ортопедия и травматология“. Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

Посочено е още, че според т. 4.3 „Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека“ : При извършване на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става, се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година.

12. В контекста на цитираните материални правила, административния орган е посочил, че с оглед представените при проверката документи за допълнителна квалификация по ендопротезиране на лекарите специалисти от отделението по ортопедия и травматология към МБАЛ „Уни Хоспитал“ е установено, че д-р Веселин Стоянов не притежава сертификат за придобита квалификация по ендопротезиране, което същият е декларирал в предоставено писмено становище(л. 193).

Като краен резултат, административния орган е приел, че във всеки един от процесните 29 случая е налице неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 4 и т. 6, б. „б“ във връзка с чл. 288, ал. 1 и чл. 27 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., поради което лечебното заведение следва да възстанови общо сумата от 88 634,50 лв.

13. Относно констатираните при извършената проверка на дружеството факти, спор по делото не се формира. Каквито и да е твърдения или данни за нещо различно не се заявиха в хода на съдебното производство.

При това положение, следва да се приеме за установено, че при извършване на процесните оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става, не са участвали двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година.

Това несъмнено е неизпълнение на алгоритъма на КП №218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“ и КП № 217.22 „Оперативни процедури с много голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става“.

В случая, спор между страните не се формира и относно материалната, функционалната и местната компетентност на административния орган, формата в която е обективирано властническото волеизявление и спазването на целта на закона, не се формира между страните. Данните по делото изключват констатации относно допуснати нарушения на кое да е от изброените изисквания за законосъобразност на процесния административен акт.

14. Според, чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съобразно, чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола, а според чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Данните описани в предходния раздел на настоящото решение, налагат да се приеме, че установената в закона административна процедура в случая е спазена.

15. Що се отнася до съответствието на индивидуалния административен акт с изискванията на материалния закон, трябва да се констатира следното :

Според чл. 288, ал. 1 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (отм.), клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

Съобразно чл. 27 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД.

Според чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП.

Най-сетне, според чл. 354, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., При КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр.

16. Както се посочи в т. 6 от настоящото решение, по силата на чл. 5, т. 1 и т. 2 от Договора № 13/РД-29- 411 от 05.03.2020г., сключен с НЗОК, дружеството жалбоподател, включително и лекарят, работещ в лечебното заведение в изпълнение на договора, са се задължили да: осигуряват договорената медицинска дейност по КП/АИр/КПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; да оказват болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“; приложение № 18 „Амбулаторни процедури“; приложение № 19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП/АПр/КПр.

Казано с други думи, страните по индивидуалния договор, изрично са се споразумели, че непълното и неточно изпълнение на съответните дейности е равно на пълно неизпълнение на договорното задължение и Касата в качеството и на възложител, не дължи плащане

Според чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД за медицински дейности 2020-2022 г., клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети.

Тоест, диагностично-лечебният алгоритъм е основен компонент на клиничната пътека, той е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения.

В случая, според т. 4.9.1.1, б. Б „Клиника/отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност“ и т. 4.15.1.1., б. В „Клиника/отделение по ортопедия и травматология от III ниво на компетентност“, Раздел III „Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Ортопедия и травматология“ от Наредба № 1 от 28.01.2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, при извършване на оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година

В случая, това изискване на медицинския стандарт не е изпълнено от лечебното заведение, поради което е налице неизпълнение на поетите от същото по силата на индивидуалния договор задължения, като в обсъжданите двадесет и девет случая, НЗОК не дължи заплащане на сумите и същите следва да бъдат възстановено, като получени без основание от лечебното заведение.

V. За административно правния спор с предмет неизпълнение на задълженията на жалбоподателя по чл. 30 т. 1 и т. 2, чл. 278 ал. 1; чл. 388, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 буква “б“ в частта „медицински дейности“ и чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД за МД 2020-2022 г.

17. Констатирано от административния орган е, че всяка една История на заболяването по Раздел І, т. 30 до т. 37, включително, е създадена за хоспитализация на конкретно здравно осигурено лице по КП №217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ с Основна диагноза „Счупвания на други части на бедрената кост, закрито”; „Счупвания на други части на бедрената кост“ и „Счупвания на тялото на диафизата на тибията, закрито“ с код по МКБ 10 S72.8.

За всеки един от отделните случаи, е установено, че „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД е отчело в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ.НЗОК № 7) за заплащане към РЗОК/НЗОК, КП № 217.1 за всяка една създадена История на Заболяването с оперативна процедура съответно : с код по МКБ 9 - *79.25 – „открито наместване на фрактура без вътрешна фиксация, фемур“; с код по МКБ 9 - *81.43 - триадно възстановяване на коляно“( за пациента Ерджан Мустафа Шакир); с код по МКБ 9 - *77.27 – клиновидна остеотомия, тибия и фибула“( за пациента Аслихан Али Карачобан)

изискуеми съгласно алгоритъма на КП № 217.1

В проверената медицинска документация са установени оперативни протоколи от 13.03.2022 г. с отразена операция: „Открито наместване на фрактура без вътрешна фиксация, фемур“; „Триадно възстановяване на коляно“; „Клиновидна остеотомия, тибия и фибула“. В протоколите са отразени екипи в състав: : „Оператор: д-р Самер ... Галум“ и „Асистент: д-р А. Костов Андреев“, като същите екипи са описани и в Епикризата. В оперативните протоколи има положени подписи от д-р Самер Ганум.

В приложените към всяка История на заболяването „Анестезиологичен лист“, като „Оператор“ са отразени „д-р Ганум, д-р Андреев“, а в приложения към ИЗ № 4231 „Анестезиологичен лист“ в частта „Оператор“ е отразени единствено „д-р Андреев“.

18. Според административния орган, в хода на проверката е установено, че от предоставените документи(л. 2226, том ІХ) : Приложение 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр. и КПр през 2020-2022г“, Приложение 1а „Списък на лекарите без специалност и лекарите специализанти“ и Приложение 16 „Съдържащо списък на лекарите- специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ към Индивидуален договор №13/РД-29-411 от 05.03.2020г., сключен между НЗОК и „МБАЛ-Уни Хоспитал“ ООД, се констатира, че д-р А. К. А. не е включен в същите. От лечебното заведение е предоставен Договор за услуги № 272 от 30.12.2021 г., сключен между „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД като възложител и д-р А. К. А., като изпълнител, съобразно който: „... възложителят възлага, а изпълнителят приема да предоставя медицински услуги в Отделение по ортопедия и травматология, възникнали при и по повод реализиране дейността след писмена или устна заявка/месечен график на възложителя, а именно - извършване на консултации, медицински прегледи и манипулации, оперативни интервенции…“,

Прието за установено от административния орган е още, че съобразно предоставен от лечебното заведение „Месечен график за работното време и разпределение на работното време за м. март 2022 г.“(л.189) е видно, че на 13.03.2022г., д-р С. Г. не е бил на работа и не е имал право в случая да извърши медицинската дейност на пациентите по процесните осем ИЗ.

Счетено е, че от наличната и предоставена от лечебното заведение документация, не може еднозначно да се определи кой лекар - оператор е извършил медицинската дейност/оперативната процедура в осемте процесни случая, която лечебното заведение отчита за заплащан.

Формирания при това положение краен извод е, че д-р С. Г., лекар специалист по ортопедия и травматология, отразен в медицинската документация като извършил медицинската дейност и вписан като такъв, не е имал право да осъществява тази дейност, тъй като в отработения график същият не е отразен като присъстващ на работа и не е полагал извънреден труд.

На това основание е прието, че във всеки един от процесните 8 случая е налице неизпълнение на изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 278, ал.1, чл. 388, ал. 1 от Национален рамков договор за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 б. “б“ в частта „медицински дейности“ и чл. 352, ал. 1, т. 4 от Национален рамков договор за МД 2020-2022 г.

19. Относно констатираните при извършената проверка на дружеството факти, спор по делото не се формира. Каквито и да е твърдения или данни за нещо различно не се заявиха и не се установиха в хода на съдебното производство.

При това положение, следва да се приеме за установено, че при извършване на процесните оперативни процедури: „открито наместване на фрактура без вътрешна фиксация, фемур“; „триадно възстановяване на коляно“ и „клиновидна остеотомия, тибия и фибула“, д-р С. Г., лекар специалист по ортопедия и травматология, отразен в медицинската документация като извършил медицинската дейност и вписан като такъв, не е отразен като присъстващ на работа и не е полагал извънреден труд, съобразно отработения график.

20. Съобразно чл. 30, т. 1 и т. 2 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (отм.), изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

Според чл. 278, ал.1, т. 1 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г. (отм.), изпълнителят на БМП се задължава: да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, а според чл. 388, ал. 1 от НРД, лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства поради ползване на отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 294, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си.

Съобразно чл. 344, ал. 1, т. 1 б. “б“ от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г. (отм.), Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем"); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация.

Съобразно чл. 352, ал. 1, т. 4 от Национален рамков договор за МД 2020-2022 г.(отм.), Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес.

21. Въз основа на описаните до тук факти и цитираните административно договорни правила, административния орган е приел, че по процесните осем случая, лечебното заведение е получило без основание общо сумата от 19536,00лв.

22. В конкретните казуси обаче, следва да се съобрази правилото, установено в чл. 388, ал. 2 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г. (отм.), според което лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр и посочен в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, може да извършва тази дейност и извън часовете за работа в представения месечен график по чл. 271, т. 3 в същото лечебно заведение.

Очевидно, хипотезата „…извън часовете за работа в представения месечен график…“ по чл. 388, ал. 2 от НРД е различна от хипотезите „…. ползване на отпуск, заболяване, командировка или друга причина…“ по чл. 388, ал. 1 от НРД. Това ще рече, че извършването на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури извън часовете за работа в представения месечен график по чл. 271, т. 3 от НРД не е нарушение на същия, което само по себе си обоснова извод за наличие на неоснователно получени суми от лечебното заведение, стига лекарят специалист да посочен в приложение № 1 към договора на лечебното заведение и медицинската дейност да е извършена в същото лечебно заведение, каквито са процесните осем случая. В този смисъл например, Решение № 1737 от 16.02.2023 г. на ВАС по адм. д. № 4910/2022 г., VI о.

В обсъжданата част, административния акт е постановен в противоречие с материалния закон и следва да бъде отменен.

VІ. За административно правния спор с предмет неизпълнение на задълженията на жалбоподателя по чл. 330, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 30г, ал. 2 от Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и чл. 344, ал. 7; чл. 353, ал. 2 от НРД за МД 2020 -2022 г. и чл. 56 ал. 2 от ЗЗО :

23. Окончателно възприетите от административния орган факти и тяхната правна квалификация по т. 38 до т. 113, включително от Раздел І, и т. 1 до т. 6, включително от Раздел ІІ на Поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание са следните :

Констатирано, че всяка една История на заболяването е създадена за хоспитализация на конкретно здравно осигурено лице по КП №240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ и дехоспитализация в същият ден по АПр№ 99 „Предсрочно изпълнение на дейността по КП“.

Според приложените в медицинската документация на „Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия, на пациентите е определено приложението на химиотерапия и колониостимулиращи фактори.

В частта наблюдение на болния /декурзус/ от датата на хоспитализацията/дехоспитализацията, на всеки от пациентите по т. 96 до т. 113, включително от Раздел І на Поканата и т. 1 до т. 6 от Раздел ІІ на Поканата е назначено прилагането на следната терапия: Неуласта, комбинирана при всеки отделен пациент с различни други лекарствени продукти.

Констатирано е че на датата на хоспитализацията/дехоспитализацията на всеки отделен пациент е осъществено приложение на лекарствени продукти Неуласта и съответните други лекарствени продукти съобразно назначената терапия.

Също на датата на хоспитализацията/дехоспитализацията на всеки отделен пациент е осъществено отчитането на отпуснатите и приложени лекарствени продукти: Неуласта и съответните други лекарствени продукти съобразно назначената терапия на пациента.

В частта наблюдение на болния /декурзус/ от датата на хоспитализацията/дехоспитализацията, на всеки от пациентите по т. 96 до т. 113, включително от Раздел І на Поканата е назначено прилагането на следната терапия: Лонкуекс, комбинирана при всеки отделен пациент с различни други лекарствени продукти.

Констатирано е че на датата на хоспитализацията/дехоспитализацията на всеки отделен пациент е осъществено приложение на лекарствени продукти Лонкуекс и съответните други лекарствени продукти съобразно назначената терапия.

24. При тези данни, административния орган е посочил следното :

Съобразно „Списък на противотуморните лекарствени продукти за лечение по амбулаторни процедури № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“(л. 2270 и сл.) и № 7 „Амбулаторно наблюдение/ диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки № 240, 242, 243, 244, 245, 246, 248, 249, 250.1, 250.2, 251.1, 251.2 и 252, на необходимите еритро- и гранулоцитните колониостимулиращи фактори и бифосфонати“, за приложение на лекарствен продукт Неуласта с код НЗОК LН234 в колона МКБ е отразено „Съгласно РУ“. В Приложение I кратка характеристика на продукт Неуласта(л. 2283) в частта „Клинични данни Дозировка и начин на приложение“ е записано: „За всеки химиотерапевтичен цикъл се препоръчва една доза 6 mg (една предварително напълнена спринцовка) от Neulasta, приложена най-малко 24 часа след цитотоксична химиотерапия.“

В този контекст е констатирано, че във всеки от процесните случаи, приложеното лечение на съответния пациент с лекарствен продукт Неуласта е в деня на хоспитализацията/дехоспитализацията, т.е без интервал от 24 часа от приложението на лекарствените продукти за химиотерапия, като това не е в съответствие с прежде цитираното изискване, регламентирано в „Кратката характеристика на продукта”.

Напълно аналогични са съображенията, възприети от административния орган по отношение на лекарствения продукт Лонкуекс. По отношение на този медикамент, също е посочено, че в Приложение I кратка характеристика на продукт Лонкуекс(л.2282) в частта „Клинични данни Дозировка и начин на приложение“ е записано: „За всеки химиотерапевтичен цикъл се препоръчва една доза 6 mg (една предварително напълнена спринцовка) от Lonquex, приложена най-малко 24 часа след цитотоксична химиотерапия.“

Като краен резултат, административния орган е приел, че във всеки един от процесните случая е налице неизпълнение на изискванията чл. 330, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 30г, ал. 2 от Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и чл. 344 ал. 7; чл. 353, ал. 2 от НРД за МД 2020 -2022 г. и чл. 56, ал. 2 от ЗЗО, поради което лечебното заведение следва да възстанови общо сумата от 43 057,60лв.

25. В хода на съдебното производство, бе прието заключение по назначена комплексна съдебна експертиза. Въз основа на приобщените по делото документи и направените проверки, вещите лица са констатирали, че лекарствените продукти Neulasta и Lonquex са поставяни подкожно на всеки един от процесните здравно осигурени лица, в деня следващ тяхната дехоспитализация. В тази насока, по делото се представи списък на пациентите, поличаващи Neulasta/Lonquex извън периода на хоспитализация(л. 2430 и сл.).

Вещото лице инж. К. е констатирало, че лечебното заведение използва софтуерния продукт „Гама Консулт“, разработен от дружеството „Гама Консулт-Калинкин, Прокопов и с-ие“СД. В дейностите на лечебното заведение се използват модули на софтуера като „Гана КодМастер“ „Гама МуптиЛаб“, „Гана Стар“. Вещото лице е приложило към заключението екранни снимки от използвания софтуерен продукт(л. 2403 и сл.) : екранна снимка на екран „Технологичен фиш“ в който са отразени дата и час на изписване на лекарствата; екранна снимка на екран „Лекарствена табела“ или т.н. „Лекарствен лист“; екранна снимка на екран „Назначения за онкологично лечение“ или т.н. излизване на лекарства. От въпросната екранна снимка(л. 2405) се вижда наличната възможност за изписване на лекарство с изместена дата на прилагане; екранна снимка на екран „Лечение с лекарствени продукти по кл. процедура и кл. пътека“, на която се видни два лекарствени продукта с дата на приложение, съвпадаща с датата на изписването им и два продукта с изместена дата на прилагане(л. 2406); екранна снимка на екран „Изпълнение на клинична пътека”, на която са видни два лекарствени продукта с изместена дата на прилагане. Отбелязана е грешка [М005] - Приложен е медикамент (НН005) извън престоя на пациента. Според вещото лице, грешката се получава, тъй като лечебното заведение има практиката да дехоспитализира пациента в същия ден на неговото хоспитализиране, с оглед осигуряването на налични свободни легла за прием на пациенти.

Вещите лица са констатирали, че в медицинската документация „Терапевтичен фиш по протокол“ е отразено приложението на медикаментите от цитоксичната химиотерапия. Приложението на лекарствения продукт Неуласта/Лонкуекс е извършено след 24-я час, при спазване на Кратката характеристика на продукта и фармако-терапевтично ръководство по медицинска онкология, като отразяването е извършено за Раздел І т. 38 до 113 от Поканата, в Списък на пациенти поличаващи Neulasta/Lonquex извън периода на хоспитализация, а за Раздел ІІ от Поканата в „Терапевтичен фиш по протокол“. В използвания от лечебното заведение софтуерен продукт „Гама Коднастер” е налична функционалност за въвеждане на дата на приложение на лекарствен продукт, различна от датата на изписване на същия. При извършеното запознаване с функционалностите на процесния софтуер не е открито поле, в което да се въвеждат датата и часа, на които даден пациент е приел изписано лекарство.

26. Данните съдържащи се приобщените по делото доказателства и констатациите на назначените по делото вещи лица, явно изключват възможността да се направи еднозначен и несъмнен извод, че приетите за установени от административния орган факти, са действително проявени, така както е описано в процесната Покана. Доказателства и доказателствените средства приобщени по делото са безпротиворечиви по отношение на данните за това, че приложението на лекарствените продукт Неуласта и Лонкуекс е извършено след 24-я час, при спазване на Кратката характеристика на продукта и фармако-терапевтично ръководство по медицинска онкология. Доказателства за нещо различно от това не се посочиха и не се представиха от страна на ответния административен орган. В този контекст, трябва да се отбележи, че всъщност, извода на административния орган, за това, че медикаментите са приложени преди да са изтекли 24 часа от цитотоксична химиотерапия е предположение, формирано единствено въз основа на констатацията, че всеки един от пациентите е хоспитализиран и дехоспитализиран в един и същи ден, тоест индицията е, че в този същият ден са прилагани и медикаментите Неуласта и Лонкуекс. Както се посочи обаче, данните по делото сочат на констатацията, че въпросните медикаменти са прилагани в деня след дехоспитализацията на пациента. В съдебно заседание, вещото лице д-р Д. е пояснил, че този начин на процедиране се е наложил с оглед необходимостта за наличие на свободна леглова база за прием на нови пациенти.

Крайният извод при това положение е, че не се установява наличието на фактите, въз основа на които, ответния административен орган счита процесната парична сума като недължимо платена на лечебното заведение и съответно, подлежаща на възстановяване. Въпроса дали в обсъжданите случаи са допуснати нарушения на Закона за здравното осигуряване или на Националния рамков договор и дали лечебното заведение е получило сумите, именно в резултат на извършени нарушения на закона и на договора е извън рамките на текущото административно съдебно производство. Този правен проблем, евентуално би могъл да бъде предмет на друга, различна от процесната, административна процедура.

VІІ. За административно правния спор с предмет неизпълнение на задълженията на жалбоподателя по чл. 330, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 30а, ал. 7 и чл. 30г, ал. 2 от Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и чл. 333, ал. 1 във връзка с чл. 344 ал. 7; чл. 353, ал. 2 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020- 2022 г.

27. Окончателно възприетите от административния орган факти и тяхната правна квалификация по т. 114 до т. 116, включително от Раздел І, и т. да т. 6, включително от Раздел ІІ на Поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание са следните :

Констатирано, че всяка една История на заболяването с „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури” (Бл. МЗ-НЗОК №8) е отразено извършването на АПр. №06 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“.

Според приложените в медицинската документация „Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия“, на всяко едно от трите здравно осигурени лица е определено приложението на таргетна терапия с Osimertinib, 28 дни стандартна доза 80mg. и индивидуална доза от 80 mg.

В трите конкретни казуса, съответно на 11.01.2022 г.; 14.01.2022 г. и 17.05.2022 г. е осъществено отчитането на отпуснат лекарствен продукт с код НЗОК ГН419 на 1120 мг. Tagrisso (osimertinib) tabl. 40mg. х 28, отбелязан в „Отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури” и „Рецептурна бланка №896“ за лекарствени продукти заплащани от НЗОК по Протокол №1582 от 10.09.2021г., респективно Протокол №1535 от 09.09.2021г. и Протокол №2049 от 29.11.2021 г. предоставянето на Tagrisso (osimertinib) tabl. 40mg. х 28

В медицинската документация за всеки от тримата пациенти липсват писмени данни за причините, обуславящи редукцията на определената индивидуална доза.

28. Въз основа на тези данни, административния орган е приел, че в обсъжданите случаи, отразеното и приложено лечение в „Отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури” и „Рецептурна бланка №116“; „Рецептурна бланка №198“ и „Рецептурна бланка №896“ за лекарствени продукти заплащани от НЗОК по Протоколи №1582 от 10.09.2021г., №1535 от 09.09.2021г. и №2049 от 29.11.2021 г., предоставянето на Tagrisso (osimertinib) tabl. 40mg. х 28, не съответства на определената в „Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия” №1582 от 10.09.2021 г. и №2049 от 29.11.2021 г, като не са спазени изискванията на чл. 330, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 30а, ал. 7 и чл. 30г, ал.2 от Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти; чл. 333, ал. 1 във връзка с чл. 344, ал.7; чл. 353, ал. 2 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 -2022 г., поради което лечебното заведение е получило неправомерно сумата за отпуснатия и заплатен от НЗОК лекарствен продукт Tagrisso при извършването на АПр. № 06, като следва да възстанови общо сумата от 18 916,02 лв.

29. Съобразно представените по делото писмени документи, действително по Протоколи от клинична онкологична комисия по химиотерапия №1582 от 10.09.2021г.(л. 1485, том VІ); Протокол №1535 от 09.09.2021г. (л. 1495, том VІ) и Протокол №2049 от 29.11.2021 г. (л. 1504, том VІІ), на всяко едно от трите здравно осигурени лица е определено приложението на таргетна терапия с Osimertinib, 28 дни стандартна доза 80mg. и индивидуална доза от 80 mg.

Констатира се обаче, че по Протоколи от клинична онкологична комисия по химиотерапия №541 от 08.03.2022г.(л. 1484, том VІ) и Протокол №329 от 10.02.2022г. (л. 1494, том VІ), на здравно осигурените лица Паша Петкова Бекярова и Лиляна Петрова Илиева е определено приложението на таргетна терапия с Osimertinib, 28 дни стандартна доза 40mg. и индивидуална доза от 40 mg.

Съобразно данните съдържащи се в приетото по делото експертно заключение, при извършената проверка на място вещите лица са констатирали следното :

- При проверка в ИЗ № 296175 от 01.11.2021 г. на здравно осигуреното лице Паша Петкова Бекярова, в Раздел „Наблюдение на пациента“ е записано : „ От 01.11.2021 г. 10,37 ч. за поредно изписване на Озимертиниб, болков синдром, сложен J поради конкременти в пикочните пътища, диаричен синдром след прием на Тагрисо- 5 пъти дневно. Редукция на дозата на 40 мг. дневно – д-р Божидар Илиев, Назначение Tagrisso tabl. 40mg.“;

- При проверка в ИЗ № 267787 от 09.09.2021 г. на здравно осигуреното лице Лиляна Петрова Илиева, в Раздел „Наблюдение на пациента“ е записано : „ На 09.09.2021 г. 13,14 ч. постъпва за следващ курс Тагриссо. Поради кожна токсичност/СТСАЕ V5, ГРЕЙД 3/ засягаща окосмената част на главата, лицето и торс, кожен обрив във всички фази на възпаление се редуцира дозата по КХП. ПЕТ-СТ 24.08.2021 г. – данни за частичен отговор – д-р Снежана Недева. Назначение Tagrisso tabl. 40mg.“;

- При проверка в ИЗ № 267787 от 09.09.2021 г. на здравно осигуреното лице Спаса Г. Пенева, в Анамнезата е записано : „…Поради нехематологична токсичност продължава терапията с Тагриссо в намалена доза 40 мг. – д-р Снежана Недева…“.

30. В обсъжданите тук случаи, данните съдържащи се приобщените по делото доказателства и констатациите на назначените по делото вещи лица също, явно изключват възможността да се направи еднозначен и несъмнен извод, че приетите за установени от административния орган факти, са действително проявени, така както е описано в процесната Покана. Доказателства и доказателствените средства приобщени по делото са безпротиворечиви по отношение на конкретните за всеки един от тримата пациенти причини и наличието на съответното лекарско предписание, което е основание за прилагане на таргетна терапия с Tagrisso tabl., 28 дни стандартна доза 40mg. и индивидуална доза от 40 mg.

Очевидно, административния акт в тази част е фактически необоснован. В случая, не се установява неоснователно получени от лечебното заведение суми, с които да е ощетен бюджета на Касата. Това ще рече, че оспорената Покана в частта и относно процесните три казуса е постановена в противоречие с материалния закон.

VІІІ. За административно правния спор с предмет неизпълнение на задълженията на жалбоподателя по чл. 27, чл. 30, т. 2 и чл. 292, т. 6, б. „б“, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020- 2022 г.:

31. Окончателно възприетите от административния орган факти и тяхната правна квалификация по т. 117 до т. 126, включително от Раздел І, и т. да т. 6, включително от Раздел ІІ на Поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание са следните :

Констатирано, че всяка една История на заболяването № 19406; № 19354; № 19365; № 19020; № 18974; № 18983; № 19733; № 19372; № 19333 и № 19414 е създадена за хоспитализация на конкретно здравно осигурено лице по КП № 251.1 „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни“, с основна диагноза „Курс радиотерапия“, с код по МКБ 10 Z51.00.

Констатирано е, че в декурзуси на 30.12.2021 г., от д-р З. е отразено : „Понася назначената радиотерапия добре“ и по късно „St. idem“ за пациентите С. П., Е. С., .р С. ; „Продължава назначената радиотерапията“ и по късно „St. idem“ за пациентите Д. В., Г., В. Х., С. К., Д. С., Н. Р. и С. Т..

На 31.12.2021 г., последно па пациентите е извършена процедура код 92.24 телерадиотерапия с използване на фотони“, съответно в 08:20ч.; 08:17ч.; 08:17ч.; 08:30ч.; 08:28ч.; 08:45ч.; 08:10ч.; 08:30ч.; 08:29ч. и на 23.12.2021 г. в 12:14ч. на пациента Танчева.

На 31.12.2021 г., няколко минути след облъчването, пациентите са дехоспитализирани, като визитиращият лекар е отразил следната причина: „Изписва се поради умерено изразена радиобиологична реакция. Дадени препоръки за ХДР и диспансерно наблюдение.“ за пациентите С. П., Д. В., В. Х.; „Изписва се поради радиодермит и ще допълни дозата до радикална, след отзвучаване на кожните реакции.“ за пациентката В. Г.; „Изписва се. Пациентката не реализира заплануваната доза, поради изразена радиобиологична реакция.“ за пациентите С. К., Е. С., Р. С., Д. С., Н. Р. и С. Т..

На 01.04.2022 г., пациентите са хоспитализирани отново по 251.1 „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни“, като административния орган е констатирал, че при приема на всеки един от пациентите е снета анамнеза и обективно състояние, където липсват писмени данни относно отзвучаването на симптомите на умерената радиобиологична реакция, с каквато са били изписани преди три дини от отделението по лъчелечение, както и проследяването на оплаквания, свързани с отразената в декурзус в ИЗ от 31.12.2021 г. „радиобилологична реакция“. Констатирано е също така, че в съставеният план за лъчелечение и декурзус при приема от 04.01.22г. отново липсват данни относно отзвучаването на симптомите на умерената радиобиологична реакция, с каквато съответния пациент е бил изписан преди три дини на 31.12.2021 г. от отделението по лъчелечение, както и проследяването на оплаквания, свързани с радиобилологичната реакция.

32. Тези данни са съотнесени от административния орган към указанието по 2 от КП 251.1, според което диагностично- лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека. Посочено е, че според указанията за изпълнение и контрол на лечението по т. 2.1 от КП 251.1 „.. облъчване на болните – извършва се, отразява се и се контролира според Медицински стандарт Лъчелечение…“, а според т.6.25 от Раздел ІІ на въпросния Медицински стандарт, проследяването на болните е част от лечебния процес за

уточняване на изхода от ЛЛ. Проследяването трябва да документира изхода от лечението и случаите на рецидив или втори карцином; да опише характера и степента на ранните и късните лъчеви реакции; да препоръча провеждане на симптоматично лечение при необходимост в случай или нарецидив, или на усложнения; възможно най-рано да установи рецидиви с цел овладяването им; да предложи на пациента психосоциална подкрепа.

Посочено е още, че в диагностично- лечебният алгоритъм по КП 251.1, в част „Наблюдение на болните при перкутанно високотехнологично лъчелечение“ е въведено изискването за „…проследяване на оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани…“.

При това положение, административния орган е формира извода, че лечебното заведение и в частност, лекарите специалисти от отделението по лъчелечение, не са извършили описание на характера и степента на радиобиолигичната реакция както и проследяване на оплакванията, свързани с радиобиологичната реакция и не са назначили симптоматично лечение на десетте здравно осигурени лица.

Счетено е, че в случая е налице неизпълнение на задълженията по чл. 27, чл. 30, т. 2 и чл. 292, т. 6, б. „б“, във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020- 2022 г., като лечебното заведение следва да възстанови, недължимо платената сума, общо в размер на 27 600,50лв.

33. Според чл. 27 от НРД за медицински дейности 2020- 2022 г., изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД, а според чл. 30, т. 2 от НРД, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

34. Каза се, по силата на чл. 5, т. 1 и т. 2 от Договора № 13/РД-29- 411 от 05.03.2020г., сключен с НЗОК, дружеството жалбоподател, включително и лекарят, работещ в лечебното заведение в изпълнение на договора, са се задължили да: осигуряват договорената медицинска дейност по КП/АИр/КПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; да оказват болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“; приложение № 18 „Амбулаторни процедури“; приложение № 19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП/АПр/КПр.

Съобразно цитирания текст на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД за медицински дейности 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм е основен компонент на клиничната пътека, той е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения.

В случая, действително според т. 6.25.1 от Раздел ІІ от медицински стандарт „Лъчелечение“, утвърден с Наредба № 6 от 29.01.2010 г., проследяването на болните е част от лечебния процес за уточняване на изхода от лъчелечението. Проследяването трябва да документира изхода от лечението и случаите на рецидив или втори карцином; да опише характера и степента на ранните и късните лъчеви реакции.

В случая, това изискване на медицинския стандарт не е изпълнено от лечебното заведение, поради което е налице неизпълнение на поетите от същото по силата на индивидуалния договор задължения, като в обсъжданите десет случая, НЗОК не дължи заплащане на сумите и същите следва да бъдат възстановено, като получени без основание от лечебното заведение.

Каквито и да е данни или доказателства за противното не се заявиха и не се представиха от жалбоподателя в хода на съдебното производство.

35. С оглед възраженията, възведени в обстоятелствената част на жалбата трябва да се добави още следното :

Според заявената като определение за административен договор норма на чл. 19а, ал. 1 от АПК, в производство пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес само когато е предвидено в специален закон.

Явно, първият белег на административния договор е, че поне една от страните по него е публичноправен субект. Както административният договор, така и административният акт са проявни форми на държавното управление и сами по себе си представляват регулиране на отношения посредством външно управленско въздействие. Между тях обаче има съществени различия. Основното е в реда и способите за оформяне на тези юридически актове. Индивидуалния административен акт, по определение на закона е едностранно, изрично властническо волеизявление, с което се създават права или задължения или непосредствено се засягат права, свободи или законни интереси на отделни граждани или организации, както и отказът да се издаде такъв акт. Влизането в сила на това едностранно властническо волеизявление, поражда правата и задълженията, които са негов предмет и е основание за тяхното доброволно или принудително осъществяване. Казано с други думи, за да възникнат правата и задълженията предмет на властническото волеизявление, не е необходимо те да бъдат приети с нарочно волеизявление от страна на адресата на индивидуалния административен акт. В този смисъл сключването на административен договор, тоест постигането на съгласие по въпроси от значим обществен интерес, не следва да бъдат разбирани в гражданско правен смисъл, като насрещни волеизявления на равнопоставени страни, както явно счита жалбоподателя. За разлика от индивидуалния административен акт обаче, при сключването на административен договор, властническото волеизявление се акцептира изрично от неговия адресат, едва след което правата и задълженията, предмет на административния договор стават задължителни за административния орган и за насрещната страна по договора.

Вторият от белезите на административния договор е неговия предмет и това са въпроси от значим обществен интерес. Законодателят не е указал какво конкретно съдържание е вложил в разбирането за „значимост“ на обществения интерес. Явно, най-малко това ще е интерес който не се ограничава само до правната сфера на страните по конкретния договор, а е относим и „значим“ и спрямо неопределен кръг правни субекти, които имат или биха имали интерес да са страна в правоотношение, което може да възникне по силата на такъв административен договор. Би могло да се определи също така, че административен е договорът, който съдържа клаузи извън гражданския оборот, или се отнася до самото изпълнение на публичната дейност или пък, свързва съдоговорителя или администрацията с това изпълнение. Това пък, определя изискването за пълно и точно изпълнение на задълженията включени в съдържанието на административното по същността си правоотношение, възникнало по силата на договора.

Третата предпоставка съобразно нормата на чл. 19а, ал. 1 от АПК е установяването на конкретните правоотношения посредством административен договор да е предвидено в специален закон.

В случая, всички тези предпоставки са налице, поради което е несъмнено, че Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК № 13/РД-29- 411 от 05.03.2020г. (л. 2112), сключен между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение – Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, като изпълнител е административен по своя характер.

ІХ. За разноските :

36. С оглед констатираната частична незаконосъобразност на административния акт, на жалбоподателя се дължи съответната част от сторените разноски по производството, която се констатира в размер на 272,05 лв.

С оглед констатираната частична неоснователност на жалбата, на административния орган се дължи съответната част от сторените разноски по производството, която се констатира в размер на 540,68лв.

Ето защо, Съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-ПП-249 от 15.07.2022г. от Управителя на НЗОК за възстановяване на суми получени без правно основание от „Многопрофилна болница за активно лечение– Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100 в общ размер на 81 509,62 лв., както следва : по Раздел I, т. 30 до т. 37 от заповедта, за неправилното отразяване на отсъстващ в посочения период от лечебното заведение лекар специалист, респективно, нямащ право да извършва, да бъде вписван като осъществяващ дейност и да подписва документи, обективиращи извършените медицински дейности, като не е спазено изискването на чл. 30 т. 1 и т. 2, чл. 278 ал. 1, на чл. 388, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл. 344 ал. 1 т. 1 буква “б“ в частта „медицински дейности“ и чл. 352 ал. 1 т. 4 от НРД за МД 2020-2022 г., в размер на 19536,00 лв.; Раздел I, т. 38 до т. 113 и Раздел ІІ от заповедта, за неспазване на изискванията на чл. 330, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 30г, ал. 2 от Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и чл. 344 ал. 7; чл. 353, ал. 2 от НРД за МД 2020 -2022 г. и чл. 56 ал. 2 от ЗЗО, в размер на 43 057,70лв.; Раздел I, т. 114 до т. 116 от заповедта, за неспазване на изискванията на чл. 330, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 30а, ал. 7 и чл. 30г, ал. 2 от Наредба № 4 от 4 март 2009 г. за условията и реда за предписване п отпускане на лекарствени продукти и чл. 333, ал.1 във връзка с чл. 344 ал. 7; чл. 353, ал.2 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 -2022 г. в размер на 18 916,02 лв.

ОТХВЪРЛЯ оспорването на „Многопрофилна болница за активно лечение– Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, срещу Писмена покана № РД-25-ПП-249 от 15.07.2022г. от Управителя на НЗОК за възстановяване на суми получени без правно основание от „МБАЛ – Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК ********* в общ размер на 116 235,00лв., както следва : по Раздел I, т. 1 до т. 29, от заповедта, за неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 4 и т. 6, б. „б“ във връзка с чл. 288, ал. 1 и чл. 27 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. в размер на 88 634,50 лв. и по Раздел I, т. 117 до т. 126 от заповедта, за неспазване на изискванията на чл. 27, чл.30, т. 2 и чл. 292, т. 6 б. „б“ във връзка с чл. 352, ал.1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г., в размер на 27 600,50лв.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение– Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, сумата от 272,05лв.(двеста седемдесет и два лв. и пет ст.), представляваща извършени разноски по производството.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение– Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, да заплати на Национална здравноосигурителна каса, гр. София, сумата от 540,78лв. (петстотин и четиридесет лв. и седемдесет и осем ст.), представляваща извършени разноски по производството.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.

Административен съдия :

Номер на акта:	736
Дата:	1 декември 2023 г.
Съдия:	Георги Господинов Петров

Дело:	20227150700789
Тип на делото:	Административно дело
Дата на образуване:	9 август 2022 г.

Решение по дело №789/2022 на Административен съд - Пазарджик

Съдържание на акта Свали акта