№
_________
гр.
В. _____________2019 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен
съд – В., VІІІ-ми състав, в публичното заседание на двадесет и
първи октомври две хиляди и деветнадесета година в състав:
Административен
съдия: ИСКРЕНА Д.
при секретаря Калинка К., като разгледа докладваното от съдията
Искрена Д. адм. дело № 600 на Административен съд – В. по
описа
за 2019 година, за да се произнесе,
взе предвид:
Производството е по реда на чл.76,
ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр.чл.151, ал.4, чл.152, ал.3 от
Националния рамков договор за дентални дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2018г. /НРД за ДД
2018/, вр.чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по жалбата на
„Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р П. И. – С.“
ЕООД, ЕИК ***, гр.В. /Амбулаторията/, против Заповед № РД-09-27/08.01.2019г. на
директора на РЗОК – В., с която: 1/
за нарушение на изискванията за работа с първична медицинска документация по
чл.124 от НРД за ДД 2018г. и приложение № 2 към него, на основание чл.148, ал.1
от НРД е наложена финансова неустойка в размер на 50лв; 2/ за нарушение на чл.97, т.2, буква „а“ от НРД за ДД 2018г., на
основание чл.151, ал.1, т.1 от НРД е наложена финансова неустойка в размер на
50лв; 3/ за нарушение на
разпоредбите на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД ДД 2018г., на
основание чл.152, ал.1 от НРД е постановено „прекратяване на договор“–
частично, по пакет „Първична дентална помощ“ по отношение на д-р П. И. – С..
С жалбата се твърди, че обжалваната
заповед влече сериозни последици, т.к. чрез нея като резултат се отнема
възможността за работа на д-р С., а самото деяние би представлявало
престъпление. Предвид критериите, заложени в делото Енгел на ЕСПЧ,
производството има характер на „наказателно преследване“ с обусловените от този
факт последици. В тази връзка се твърди, че изначално са нарушени правилата,
визирани в чл.4 от Протокол № 7 на ЕКПЧ и на чл.6, ал.1 от същата. Твърди се и
че проверката не е извършена обективно, всестранно и пълно, нито задълбочено са
изследвани спорните обстоятелства и депозираните възражения. Наведени са и доводи,
че заповедта е издадена от некомпетентен орган, както и че не е съобразено
изменението на законодателството от началото на м.декември 2018г. – ДВ, бр.102
от 11.12.2018г. Във връзка с твърденията за допуснати процесуални нарушения, с
жалбата са наведени следните доводи: изискуемият по закон констативен протокол
не е съставен по установения ред и форма; становището на д-р Й. е непочиващо на
обективни находки мнение, а не компетентно дадено заключение; в заповедта
липсва диспозитивна част, в която точно и ясно да са описани съответните
нарушения, място и време на извършване, с което се нарушава правото на защита; процедурата
е нарушена и поради това, че заповедта е издадена преди да бъде съобщено
арбитражното становище; по т.3 са наложени две наказания, едното от които не е
предвидено в чл.152 от НРД 2018г., същевременно формулировката на диспозитива
не позволява да се разбере дали договорът е прекратен само по отношение на д-р
С. или и по отношение на Амбулаторията;
не е посочен срок на прекратяване на договора; разпоредбата на чл.152, ал.1 от
НРД 2018 за ДД влиза в частично противоречие с чл.59, ал.11, т.1, буква а) от ЗЗО, защото въвежда по-строги рестрикции; всички суми били възстановени, т.е
РЗОК и фиска не са ощетени, поради което деянията са маловажни по смисъла на
чл.9, ал.2, вр.чл.11 от ЗАНН. По същество навежда следните доводи: по т.1 от
заповедта неправилно е наложена санкция, т.к. е налице допусната явна
фактическа грешка и не е извършена дължимата процедура по чл.112, ал.6, вр.ал.7
от НРД; констатациите по т.2 от заповедта са в противоречие на обективната
действителност, т.к. прегледът от д-р Й. е извършен много по-късно и обективно
няма как да възпроизвежда оралния статус на пациента към предходен момент
- констатираната разлика може да се
дължи на манипулации от друг дентален лекар или на естествени процеси; за
мостове, ченета и други конструкции, изобщо нямало предвидено място за
отбелязване при снемане на зъбния статус; често мостовете и коронките са неразличаеми
без сваляне; констатациите по т.3 не са доказани, т.к. мнението на д-р Й. е
некомпетентно и не почива на обективни находки, а декларацията на пациента се
опровергава от подписа му на амбулаторния лист.
В представено писмено становище по
същество с вх.№ 15794/24.10.2019г., в допълнение към жалбата се сочи, че е спорен
характера на ангажираната в случая отговорност - договорна, с неустоечен
характер, в който случай са приложими разпоредбите на ГПК или административнонаказателна,
в който случай се прилагат разпоредбите на ЗАНН и НПК. Направено е и искане за
отправяне на преюдициално запитване до СЕС в Люксембург относно тълкуване на
принципите на ПЕС, ДЕС, ДФЕС и Хартата на основните свободи на ЕС. Иска се
отмяна на обжалваната заповед и присъждане на сторените в производството
разноски.
Ответната страна, чрез ст.юрк. С.,
оспорва жалбата. Счита, че обжалваната заповед е издадена при спазване на
административнопроизводствените правила, както и в съответствие с
материалноправните разпоредби. Намира, че констатациите на длъжностните лица са
доказани по безспорен начин като в тази връзка се позовава на заключението по
СМЕ и разпитите на свидетелите. Моли обжалваната заповед да бъде потвърдена,
претендира присъждане на разноски.
След преценка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна, следното:
С вх.№ 94-00-13167/01.10.2018г. С.Х.И.,***,
подала до директора на РЗОК-В. молба за извършване на проверка на дейността на
д-р П. И. - С., практикуваща в МЦ „М.“ /л.16/. В молбата лицето посочило, че е
посетило д-р И. няколко пъти, като в здравната ѝ книжка били положени
печати с кодове, които не разбира. В молбата се посочва, че е извършено лечение
и е поискано заплащане - за обличане на 5-6-ти зъб долу в ляво - 390лв. Оказало
се, че има пулпит на 5-ти зъб, за лечението на който трябвало да плати 120лв.
За лечението на 7-ми зъб, долу в ляво, платила 175лв. Помолила за касов бон, но
ѝ било отказано, защото трябвало да донесе фирмени данни за да се издаде
фактура. Д-р И. ѝ взела предварително пари без да довърши зъба. За това,
че не ѝ бил издаден касов бон С.И. подала жалба до ТД на НАП-В. вх.№
56925/23.10.2018г.
Съгласно приложен към жалбата препис
от здравната книжка на С.И., през м.08.2018г. д-р П. И. – С. е отчела извършени
манипулации на зъби код 2.1, 1.1 и 2.2, код дейност – 301.
На 04.10.2018г. е извършена справка
в системата на НЗОК за отчетените дейности от д-р П. К.И. – С. за пациента С.Х.И.
/л.20/, от която е установено през 2018г. е отчетен амбулаторен лист №
325/10.08.2018г., статус – валидиран, за дейности 101 и 301, зъби код 21, 11 и
22. Изготвена е служебна разпечатка на амбулаторния лист, от който е установено,
че са отчетени: обстоен профилактичен преглед – дейност код 101; диагноза –
кариес на зъби код 21, 11 и 22, с извършена дейност – обтурация с амалгама или
химичен композит, код 301.
С вх.№ 94-00-13167/2/09.10.2018г. /л.22/
С.Х.И. подала молба до директора на РЗОК-В. да ѝ бъде извършен преглед за
установяване на оралния статус от лекар по дентална практика.
Във връзка с постъпилата жалба, със
Заповед № РД-09-1846/16.10.2018г. /л.13/, на основание чл.72, ал.3, вр.чл.20,
ал.1, т.2 от ЗЗО, директорът на РЗОК – В. разпоредил извършването на проверка
от служители на РЗОК – В. в срок до 09.11.2018г. на ЛЗ за ПИДП: „Амбулатория за
индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р П. И.
– С.“ ЕООД, гр.В., бул.Р. № 15, МК „М.“, корпус „В“, ет.**, кабинет *** и ***,
представлявано от д-р П. К.И. – С., по изпълнение на ИД № 031304/03.05.2018г. с
НЗОК. Със същата заповед е разпоредено проверката да се извърши от: д-р Н. Е. –
контрольор в сектор ДКПМДП при отдел ДКИМДП, Ж. К.– контрольор в сектор ДКПМДП
при отдел ДКИМДП и д-р Т.П.Й. – лекар по дентална медицина – член на ККК към
РЗОК – В. и БЗС.
На 24.10.2018г. С.Х.И. подала до
директора на РЗОК-В. декларация /л.25/, според която в периода, в който е
лекувана от д-р П. И., не са ѝ снемани и после циментирани нито една
коронка или мост от горната челюст, така че отчетените в книжката пломби не са
направени от д-р И.. От отчетените в здравната книжка три пломби през 2017г., е
направена само една.
С вх.№ 93-00-1452/02.11.2018г. д-р Т.Й.
***, след запознаване с предоставената от РЗОК документация, в т.ч. АЛ №
000325/10.08.2018г., преглед на пациента и назначена ортопантомография (ОПГ)
изготвила писмено становище до д-ра на РЗОК-В. /л.24/, според което: 1/ е
налице несъответствие между номера на здравноосигурителната книжка /ЗОК/ в АЛ №
0000325/10.08.2018г. и действителния номер на ЗОК; 2/ отчетеният в АЛ статус не
отговаря на действителното състояние на зъбните редици на пациента, а именно:
горе, в дясно, зъб с код 18 липсва, а това не е отразено в АЛ; зъби с кодове
15, 14 са изкуствени (част от мостова конструкция, защото са екстрахирани), а в
АЛ са отразени като корони; горе, в ляво, зъби с кодове 24, 25 са изкуствени
(част от мостова конструкция, защото са екстрахирани), а в статуса са
отбелязани като корони; зъби с кодове 27 и 28 липсват, което не е отразено в
АЛ; долу, в ляво, зъб с код 36 липсва, а в АЛ е отразен като обтурация; долу, в
дясно, зъб с код 43 е с кореново лечение и в АЛ трябва да е отразен като
обтурация или кариес, а не е отразен по никакъв начин; зъби с кодове 45 и 46 са
изкуствени (част от мостова конструкция, защото са екстрахирани), а са вписани
като корони; зъб 48 липсва, което не е отразено в АЛ. При прегледа д-р Й. е
установила още, че короните на зъби с кодове 11, 21 и 22 прилягат добре в
шиечната област, и единствения начин да бъдат направени е ако мостът е свален,
а пациентката декларира, че мостът не е отлепян и не е свалян от д-р П. И. – С..
Дадено е заключение, че
д-р П. И. – С. е провела некачествен преглед (дейност 101), а манипулациите
отразени в ЗОК и АЛ код 301 за зъби 11, 21 и 22 не са извършени.
На 02.11.2018г. с № РД-13-930,
проверяващите контрольори при ДКПМДП към отдел ДКИМДП изготвили протокол /л.14/,
в който отразили резултатите от извършената проверка и събраните доказателства.
Констатирано е, че на 10.08.2018г. в амбулаторията в гр.В., бул.Р. № 15, МК „М.“,
корпус В, ет.5, кабинет 503 и 504, ЛЗ за ПИДП „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р П. И. – С.“ ЕООД
е извършила следните нарушения:
1/ в АЛ № 325
издаден на ЗОЛ С.Х.И. е вписан грешен номер на ЗОК - № 09522805, а при справка
в ИИС на НЗОК е установено, че на лицето е издадена ЗОК № 09528054 – нарушение на установените изисквания за
работа с първична медицинска документация съгласно чл.124, ал.1 от НРД за ДД
2018г. и Приложение № 2 към него;
2/ Амбулаторията
е нарушила критериите за качество и достъпност в извънболничната дентална
помощ, т.к. д-р И. – С. не е спазила изискванията за извършване на обстоен
преглед за установяване на орален статус при ЗОЛ С.Х.И., който е снет неточно и
неправилно вписан в АЛ № 325/10.08.2018г., което е установено при обстоен
преглед на ЗОЛ от д-р Й. и приложена към становището на същата ОПГ – нарушение на изискванията на чл.97, т.2,
буква „а“ от НРД за ДД 2018г;
3/ Амбулаторията
е нарушила условията и реда за оказване на извънболнична дентална помощ, т-к.
д-р И.- С. е отчела електронно в РЗОК-В. с АЛ № 325/10.08.2018г. на ЗОЛ С.Х.И.
обтурация с амалгама или химичен композит на постоянни 21, 11 и 22 зъби /код
301/, които дейности не е извършила. Нарушението е установено при обстоен
преглед на ЗОЛ от д-р Й., декларация на пациента и ОПГ. При тези констатации е прието, че следва да се приложат разпоредбите на
чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД за ДД 2018г., т.к. изпълнителят
на ИДП е отчел дейност, която не е извършена.
От извършената проверка са
установени неоснователно получени суми, за които е съставен „Протокол за
неоснователно получени суми“ /л.8/.
Срещу констатациите в доклада д-р И.-С.
подала възражения с вх.№ РД-13-930/13.11.2018г. /л.29/, а впоследствие и
допълнение към тях с вх.№ РД-13-930/2/15.11.2018г. /л.31/, с които оспорила по
същество констатациите за извършени нарушения.
На 14.11.2018г. с вх.№ 93-00-1547
д-р Н. Е. – контрольор в сектор ДКПМДП към отдел ДКИМДП изготвила до директора
на РЗОК-В. доклад /л.32/, в който посочила установените при проверката
нарушения, постъпилите възражения срещу констатациите в Протокол №
РД-13-930/02.11.2018г. Посочено е, че на основание чл.154, ал.1 от НРД за МД
между НЗОК и БЗС за 2018г., преписката е изпратена за разглеждане по
компетентност от Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО.
На 23.11.2018г. е проведено
заседание на Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО, която видно от изготвения
протокол е потвърдила констатациите в протокол № РД-13-930/02.11.2018г. с 6:0
гласа /л.34/. Арбитражната комисия се е позовала на становището на консултанта
д-р Т.Й. и проведена по телефона анкета с г-жа С.Х.И..
Със Заповед № РД-09-27/08.11.2019г.,
издадена на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО и чл.155, ал.1 и ал.2, чл.163, ал.1 от
НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018г., директорът на РЗОК, като взел предвид
фактите и обстоятелствата, установени с протокол № РД-13-930/02.11.2018г. на
служители на РЗОК – В., установил констатираните при проверката нарушения и
наложил на Амбулаторията следните санкции:
1/ за
нарушение на изискванията за работа с първична медицинска документация съгласно
чл.124 от НРД за ДД 2018г. и приложение № 2 към него, на основание чл.148, ал.1
от НРД е наложена финансова неустойка в размер на 50лв;
2/ за
нарушение на чл.97, т.2, буква „а“ от НРД за ДД 2018г., на основание чл.151, ал.1,
т.1 от НРД за ДД е наложена финансова неустойка в размер на 50лв;
3/ за нарушение
на разпоредбите на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД за ДД 2018г.
– отчитане на дейност, която не е извършена, на основание чл.152, ал.1 от НРД
за ДД е постановено „прекратяване на договор“ – частично, по пакет „Първична
дентална помощ“ по отношение на д-р П. И. – С..
От заключението по назначената по
делото СМЕ и разпита на вещото лице д-р Ц.Б. в с.з на 17.09.2019г. се
установява, че ортопантомографията е панорамна рентгенова снимка, която
предоставя двуизмерно изображение на устната кухина (зъби, пародонт, алвеоларна
кост на горна и долна челюст) и околните тъкани (областта около носа,
горночелюстни синуси и темпоро-мандубуларни стави). Тя дава информация за
извършени обтурации на зъби, в т.ч. на такива, намиращи се под коронки или
мостови конструкции, без същите да бъдат сваляни, в случаите, когато последните
пропускат рентгеновите лъчи. Липсващи зъби и причините за това, спрямо датата
на ОПГ, могат да бъдат установени в случай че са направени периодични ОПГ,
които проследяват обективното състояние на пациента във времето. За снемане на
зъбен статус не се изисква ОПГ, но тя може да спомогне за по-прецизното му
описване. Оралният статус, видим от извършеното ОПГ изследване, не отговаря на
вписания в АЛ и в становището на д-р Й.. И в двата статуса - в АЛ № 325/10.08.2018г.
и вписания в становището на д-р Й., не е отразено, че зъб 16 е с наличен кариес
под короната, зъб 26 е с наличен кариес под короната, зъб 47 е с периодонтит.
От извършеното ОПГ изследване не става ясно дали има извършени обтурации от
амалгама или химичен композит на постоянни 11, 21 и 22 зъби, т.к. материалът,
от който са изработени коронките, не пропуска рентгеновите лъчи. От извършеното
ОПГ изследване не става ясно има ли извършени екстракции на зъби и на кои, и с
каква давност са същите, т.к. на пациента е направена една единствена ОПГ,
която не може да бъде сравнена с предходни, т.к. такива липсват.
В съдебното заседание на 21 октомври
2019г. като свидетели са разпитани С.Х.И., д-р Т.П.Й. и Г.П.К..
От показанията на св.С.И. се
установява, че посетила кабинета на д-р С., в Медицински център-М. през 2018г. Първото
ѝ посещение било през септември, октомври, или края на август. Отишла в
кабинета с болки долу, в ляво, 7-ми зъб. Започнала да лекува пулпит, за което трябвало
да плати 175лв. Първоначално платила 100,00лв., а остатъка от 75лв. платила при
следващото посещение. Д-р С. лекувала пулпит и на друг зъб, също долу, в ляво.
Впоследствие за обличането с коронки на лекуваните от пулпит зъби, трябвало да
плати още 390лв. Д-р С. сложила коронките, но ги залепила с временно лепило. На
1 октомври св.И. подала жалба срещу д-р С., за това, че не ѝ издала касов
бон. Св.И. дава показания, че д-р С. не е работила по нейни горни зъби. Там
имала мост, изработен от д-р А., който не е свалян. Д-р С. правила пломби на
лекуваните долни зъби. По време на лечението всички манипулации били извършвани
от д-р С. и медицинската сестра не присъствала в кабинета. Чак през м.октомври,
при слагането на коронките, сестрата била там. Св.И. подписала амбулаторен лист
в деня, в който ѝ издали касова бележка - на 10 октомври. В периода между
посещенията при д-р С. и д-р Й., св.И. не е посещавала други стоматолози.
От показанията на св.Т.Й. се
установява, че по случая е била консултант на РЗОК и е извършила преглед на св.И.
по повод подадения от нея сигнал срещу д-р С.. При започване на прегледа
направила ОПГ, а след това извършила съпоставка с отчетеното по документация.
Заключението, че отчетените дейности на горни зъби 11, 21 и 22 не са извършени,
е направила освен по декларация на пациента и в резултат на самия преглед. Д-р Й.
сочи, че зъби 11, 21 и 22 са част от блок от пет зъба и мостова конструкция от
общо осем зъба, и за да се свалят, трябва да се свали цялата конструкция. Материалът,
от който същата е изработена, не позволява на ОПГ да се види дали на зъбите има
извършени обтурации или не. Единствената промяна в статуса в периода от
10.08.2018г. до прегледа от д-р Й., е в коронките, долу, на 35 и 37 зъб. Изводът,
че на зъби 11, 21 и 22 не са извършвани обтурации, д-р Й. е направила от
видимите от ОПГ кариесни процеси на мостоносителите, т.к. според нея е
непрофесионално ако моста е свалян да бъде залепен върху болен зъб. При
прегледа мостовата конструкция стояла здраво.
От показанията на св.К. се
установява, че св.И. посетила кабинета на д-р С. през м.август. В салфетка
носела разлепени зъби и искала да ѝ ги залепят. Д-р С. казала, че моста е
за смяна, но св.И. заявила, че „ще ги прави в Института“. Св.И. посещавала
кабинета, постоянно казвала, че няма възможност да плаща. Помолила д-р С. да ѝ
издаде фактура за значителна сума, като мъжът ѝ, който работел в
Германия, щял да плати. Д-р С. отказала и това провокирало агресия у св.И..
Постоянно била изнервена, агресивна, и затова решили да подадат жалба в
полицията. Св.К. присъствала в кабинета на почти всички посещения от св.И.. При
първото посещение, в един ден, направили пломбите и залепили падналия мост –
съединени коронки в две части.
При така установеното от фактическа
страна съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е подадена от надлежна
страна – адресата на обжалвания административен акт, в срока по чл.149, ал.1 от АПК /Заповед № РД-09-27/08.01.2019г. е връчена
съгласно разписка на л.39, на 13.02.2019г., а жалбата до съда е подадена на 22.02.2019г./, поради което е ДОПУСТИМА.
При извършване на проверката по
чл.168 от АПК съдът намира, че Заповед № РД-09-27/08.01.2019г. е издадена от
компетентен орган по чл.76, ал.2 от ЗЗО, вр.чл.148, ал.1, чл.151, ал.1 и
чл.152, ал.1 от НРД за ДД за 2018г., и при липса на допуснати съществени
процесуални нарушения.
Съгласно чл.72, ал.2, вр.ал.3 и
ал.10 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице – на територията на цялата
страна, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, които могат да извършват
проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, при
условия и по ред, определени с инструкция, издадена от управителя на НЗОК -
Инструкция № РД-16-31/23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл.72, ал.2, 3,
4,
5,
6,
7 и
8 от ЗЗО.
В случая производството е започнало
съгласно Заповед № РД-09-1846/16.10.2018г. на д-р на РЗОК-В., който е определил
и съответните длъжностни лица-контрольори за извършване на проверката.
Заповедта съдържа изискуемото по чл.11, ал.2 от Инструкцията съдържание.
В изпълнение на чл.4 от Инструкцията
е определен и вида на проверката според планирането, обхвата на дейността на
проверявания договорен партньор, според обхвата и според участващите в
проверката лица, а именно – извънпланова, самостоятелна, по жалба, със задача:
проверка във връзка с жалба, постъпила в РЗОК - В. с вх.№ 13167/01.10.2018г. от
г-жа С.Х.И..
В изпълнение на чл.74, ал.3 от ЗЗО
длъжностните лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО – контрольори при РЗОК – В. са
съставили протокол №РД-13-930/02.11.2018г., в който са описани установените при
проверката факти и нарушения по чл.73, ал.1 от ЗЗО. Протоколът е надлежно
връчен на представляващия Амбулаторията д-р С., на 12.11.2018г.
Констатациите в протокола за проверка
са оспорени с писмени възражения с вх.№РД-13-930/1/13.11.2018г., в срока по
чл.75, ал.1 от ЗЗО, поради което с писмо изх.№ 11-00-162/16.11.2018г.,
директорът на РЗОК-В. изпратил спора за решаване от арбитражната комисия. В
случая арбитражната комисия е потвърдила констатациите от протокола с 6:0
гласа.
Действително по преписката липсват
доказателства за това решението на арбитражната комисия да е връчено на
Амбулаторията, но доколкото ЗЗО и НРД за ДД за 2018г. не регламентират
възможност за оспорване на становищата на представителите на РЗОК и БЗС,
включени в състава ѝ, неизпълнението на изискването по чл.162, ал.5 от
НРД за ДД за 2018г. не е процесуално нарушение от категорията на съществените.
След запознаване с решението на АК
директорът на РЗОК – В. издал Заповед № РД-09-27/08.01.2019г., с която в
рамките на предоставената му компетентност по чл.76, ал.2 от ЗЗО наложил
санкциите по чл.148, ал.1, чл.151, ал.1, т.1 и чл.152, ал.2 от НРД за ДД 2018г.
Относно оплакванията в жалбата
свързани с характера на Националния рамков договор за ДД за 2018г., естеството
на наложените финансови неустойки и приложимите към тях правила, твърденията за
нарушения на правилата по чл.4 на Протокол № 7 на ЕКЗПЧОС и чл.6 от същата и
„наказателния характер“ на производството, съдът намира следното:
Съгласно чл.53 от ЗЗО за
осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, се изготвя Национален
рамков договор (НРД), който се подписва от представители на НЗОК и на
съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина и съгласува
от министъра на здравеопазването (чл.54, ал.7 ЗЗО). По своя характер НРД
представлява подзаконов нормативен акт, издаден по законовата делегация на
чл.54 и сл. от ЗЗО и има задължителен характер за НЗОК, изпълнителите на медицинската
помощ и здравноосигурените лица.
Със създаването на т.6а и т.6б на
ал.2 от чл.55 от ЗЗО (допълнен със ЗИДЗЗО обн. ДВ бр. 48 от 27.06.2015г.), в
съдържанието на НРД са включени условията и реда за контрол по изпълнение на
договорите, и санкциите при неизпълнението им. Новата разпоредба на ал.5 на чл.74
от закона, въведена със същия ЗИДЗЗО (обн., ДВ, бр.48/2015г.), установява ред
за налагане на санкции, който съществено се различава от съществуващия до неговото
приемане ред, уреден в чл.74, ал.3 от ЗЗО (ред., ДВ бр.101/2009г.), приложим и
в хипотезата на чл.73, ал.4 от закона (ред., ДВ бр.101/2009г.). С посоченото
изменение и допълнение на ЗЗО, съставянето на актове за установяване на
административни нарушения от оправомощените контролни органи и налагането на
административни наказания по реда на ЗАНН, е заменено със санкции, които се
налагат от управителя на НЗОК, съответно от директора на РЗОК. Т.е., в това
производство се налагат санкции с акт, който има характера на административен
акт, а не е с административно-наказателен характер, при който може да се прави
преценка за маловажност, респ.малозначителност.
Неоснователно е оплакването за
нарушения на чл.6 от ЕКЗПЧОС и чл.4 от Протокол № 7, или т.н. тест „Енгел“, във
връзка с твърдения наказателен характер на производството, както и за наличие
на допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, довели до
ограничение на правото на защита.
Процедурата по чл.73-76 от ЗЗО е
законово регламентирана и не съдържа елементите на административно-наказателно
производство – специална репресия, при налагане на наказание, предвидено в
общия административно-наказателно процесуален закон ЗАНН
или в някой от специалните закони, съдържащи материални административнонаказателни
разпоредби.
Неоснователно е и оплакването за
нарушения на Хартата на основните права на ЕС, респ. искането за отправяне на
преюдициално запитване до СЕС е лишено от предмет.
Съгласно чл.51, пар.1 от Хартата, нейните
разпоредби се отнасят за „държавите членки единствено когато те прилагат
правото на Съюза“. Съгласно ч.6, пар.1 от ДЕС, който придава задължителна сила
на Хартата, и както следва от Декларацията относно Хартата на основните права
на Европейския съюз, приложена към заключителния акт на Междуправителствената
конференция, приела Договора от Лисабон, Хартата не създава нови области на
компетентност, нито изменя областите на компетентност на Съюза.
От постоянната практика на СЕС
следва, че изискванията, произтичащи от защитата на основните права, обвързват
държавите членки във всички случаи, когато прилагат правото на Съюза, и те са
длъжни, доколкото е възможно, да спазват тези изисквания (вж. в този смисъл
Решение от 11 октомври 2007г. по дело Möllendorf и Möllendorf-Niehuus,
C‑117/06, Сборник, стр.I‑8361, т.78).
Съгласно чл.267, §1, букви а) и б)
от ДФЕС, СЕС е компетентен да се произнесе преюдициално по тълкуването на
договорите и по валидността и тълкуването на актовете на институциите,
органите, службите или агенциите на Съюза. Следователно искането за преюдициално
произнасяне от СЕС може да се отнася до тълкуването на общностното право, като
според правната доктрина и практиката на самия СЕС това включва и общите
принципи на правото на ЕС, изведени в практиката на Съда и представляващи
източници на правото на ЕС. Питането следва да се отнася именно до тълкуване на
правото, а не до разрешаване на конкретен правен спор.
В конкретния случай нито от жалбата,
нито от установените по делото факти, следват обстоятелства, позволяващи да се
счита, че обжалваната заповед представлява мярка за прилагане на правото на
Съюза. Жалбоподателят по никакъв начин не е обосновал искането си и защо –
извън контекста на твърденията му, че производството е с наказателен характер –
за правилното решаване на спора се налага тълкуване на принципите на ПЕС, ДЕС,
ДФЕС, поради което искането за отправяне на преюдициално запитване до СЕС
следва да се остави без уважение.
Разгледана по същество жалбата е ЧАСТИЧНО
ОСНОВАТЕЛНА.
Не се спори, че жалбоподателят е
сключил с НЗОК ИД № 031304/03.05.2018г., че на 10.08.2018г. д-р С. е извършила
преглед на пациента С.И., както и че за същата към НЗОК са отчетени следните
дейности: обстоен преглед със снемане на статус, дейност код 101; обтурация с
амалгама или химичен композит на зъби
код 21, 11 и 22, дейност код 301. Не се спори и че на ЗОЛ С.И. е издадена
Здравна книжка /ЗК/ № 09528054, а в АЛ № 325 е вписан номер 09522805.
Спорни са въпросите дали
Амбулаторията е извършила нарушения на изискванията за работа с медицинска
документация съгласно чл.124, ал.1 от НРД за ДД 2018г., на изискванията за
качество и достъпност на лечебната дейност в денталната медицина по чл.97, т.2,
буква а) от НРД за ДД 2018 – некоректно снемане на орален статус и дали в
действителност са извършени отчетените дейности за зъби код 11, 21 и 22?
По т.1 от Заповед №
РД-09-27/08.01.2018г:
Съгласно
чл.123, ал.1 от НРД за ДД 2018, „амбулаторен лист“ е първичен документ, който
се води от изпълнителя на извънболнична дентална помощ, по образец съгласно
приложение № 2 (бл. МЗ – НЗОК № 2);
Съгласно чл.124, ал.1 от НРД за ДД
2018, амбулаторният лист, направлението за медико-диагностична дейност и
рецептурната бланка се изготвят съгласно изисквания и реквизити, посочени в
приложение 2.
Съгласно „Указания за попълване на
амбулаторен лист от лекар по дентална медицина“ от Приложение № 2 към НРД за ДД
2018, амбулаторният лист е предназначен за попълване от лекар по дентална
медицина при посещение на лице, получило дентална помощ, като съгласно т.4 от
указанията, задължителен реквизит е осемцифреният номер на
здравноосигурителната книжка на пациента.
Безспорно в АЛ № 325/10.08.2018г. е
вписан грешен номер на ЗОК на ЗОЛ С.И., но неправилно с обжалваната заповед е
прието, че е извършено нарушение на изискванията за работа с първична
медицинска документация по чл.124, ал.1 от НРД за ДД 2018г., което следва да
бъде санкционирано по чл.148, ал.1 от НРД за ДД 2018г.
Съгласно чл.148, ал.1 от НРД за ДД
2018, с финансова неустойка се санкционират нарушенията на изискванията за
работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка.
По своето естество фактическата
грешка представлява неправилно механично изписване на наименования, отразяване
на дати, цифрови стойности, грешки в пресмятането или други очевидни
неточности.
В конкретния случай попълването на
грешен номер на ЗОК на ЗОЛ е именно такава очевидна неточност. ЗОК е документ,
който удостоверява здравноосигурителната принадлежност на лицата и се
предоставя на лекаря или на лекаря по дентална медицина при всяко ползване на
медицинска или дентална помощ. Номерът на ЗОК е част от регистрационните данни
за ЗОЛ, които се вписват в съответния първичен документ по чл.124, ал.1, съответно
в отчетите по чл.112 от НРД.
Предвид вярно посочения в
амбулаторния лист ЕГН на пациента, грешният номер на ЗОК не води до
невъзможност за идентификация на ЗОЛ на което е предоставена дентална помощ,
респ. няма за последица отчитането на дейности за лице, различно от това, на
което са предоставени. В този смисъл безспорно се касае за очевидна фактическа
неточност, арг. за което е и разпоредбата на чл.112, ал.7 от НРД за ДД 2018г.,
която допуска грешката в ел.отчет в регистрационните данни на ЗОЛ да се коригира
по реда на ал.6.
След като се касае за очевидна
неточност е следвало да се приложи изключението по чл.148, ал.1 от НРД за ДД
2018, а не да се налага финансова неустойка за нарушение за работа за
първичната медицинска документация.
По изложените съображения т.1 от
Заповед № РД-09-27/08.01.2019г. се явява незаконосъобразна и следва да се
отмени.
По т.2 от Заповед №
РД-09-27/08.01.2019г.
Съгласно чл.84, т.2 от НРД за ДД
2018, изпълнителите на дентална медицинска помощ предоставят дентална помощ по
вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
Съгласно чл.97, т.2, буква а) от НРД
за ДД 2018, критериите за качеството и достъпност на лечебната дейност в
денталната медицина са: за качество на лечението – орален статус – пълен и
правилно вписан.
Съдът намира за доказани
констатациите в обжалваната заповед досежно неправилното снемане на оралния
статус на пациента С.И.. Заповедта е обоснована с експертното становище на
консултанта към РЗОК – В. д-р Т.Й.,
което от своя страна е изготвено след интерпретация на извършена на
пациента ОПГ. Изготвеното експертно становище е следствие на извършената
съпоставка на данните по ОПГ и отразеното в АЛ, и се потвърждава от заключението
по изслушаната по делото СМЕ, според което оралния статус, видим на извършеното
ОПГ изследване, не отговаря на вписания в амбулаторния лист.
Неоснователно е оплакването, че за
мостове, ченета и други конструкции, в АЛ не е предвидено място за отбелязване
при снемане на оралния статус. Видно от легендата в АЛ, изкуствените зъби
следва да се отбелязват с „х“, а временните зъби с кръгче.
Недоказано е и твърдението, че
разликата в статуса може да се дължи манипулации от друг дентален лекар или
естествени процеси. Видно от приетата по делото справка за извършена стоматологична
дейност на С.И. за периода 04.10.2018г. – 31.03.2019г., в периода до прегледа
от д-р Й. (24.10.2018), за пациента не са отчитани дентални дейности от други
лекари по дентална медицина, поради което липсват данни различията между снетия
на 10.08.2018г. орален статус и установения от д-р Й. по ОПГ такъв, да се
дължат на други манипулации. От показанията на д-р Й. се установява, че
единствената разлика в статуса е в 5-ти и 7-ми зъб долу, в ляво, за които не се
спори, че след 10.08.2018г. са лекувани от д-р С. от пулпит и впоследствие
облечени в коронки. Отделно, констатираните несъответствия – неотразени
липсващи и погрешно отразени като коронки изкуствени зъби по-скоро изключват
основателност на защитната теза на жалбоподателя.
Доколкото снемането на пълен и верен
орален статус е отговорност на денталния лекар, обстоятелството, че ОПГ не е
задължително изследване и пациентът не може да бъде задължен да представя
такова, е ирелевантно. Липсата на ОПГ не освобождава денталния лекар от
задължението да спазва критериите за качество и достъпност на лечебната дейност
в денталната медицина по чл.97, т.2, буква а) от НРД за ДД 2018, а в случая е
безспорно установено, че вписания в АЛ № 325 орален статус на ЗОЛ С.И. е некоректен.
Действително вещото лице д-р Б. е
установила пропуски и в статуса, снет от
д-р Й., но те касаят зъби, различни от тези, за които д-р Й. е установила
несъответствие, поради което заключението по СМЕ потвърждава констатациите в
обжалваната заповед, а не ги опровергава.
По изложените съображения съдът
намира, че нарушението по т.2 е безспорно установено и в тази част заповедта
следва да бъде оставена в сила.
По т.3 от
Заповед № РД-09-27/08.01.2019г.
Съгласно чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО,
директорът на съответната РЗОК прекратява договорите с изпълнителите на
медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД, при
отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на
медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установени по
реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО.
Съгласно чл.152, ал.1 от НРД за ДД
2018, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване
на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет
– частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил
тази дейност.
Неоснователно е твърдението за
наличие на противоречие между чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД за
ДД 2018, т.к. в случая НРД не предвижда за спорното нарушение налагането на
финансова санкция, а само санкция „прекратяване на договор“. Неоснователно е и
твърдението, че от диспозитива на заповедта не става ясно дали договорът е
прекратен само по отношение на д-р С. или и по отношение на Амбулаторията, т.к.
ясно е посочено, че договорът се прекратява частично, по отношение на д-р С..
Основателно обаче е оплакването за
недоказаност на нарушението.
В конкретния случай за да наложи
санкцията „прекратяване на договора“ - частично, по отношение на д-р П. С.,
директорът на РЗОК - В. е приел, че в
АЛ № 325/10.08.2018г. д-р С. е отчела
към НЗОК дейности за ЗОЛ С.И., с код 301 - обтурация с амалгама или химичен
композит на зъби с код 11, 21 и 22, които не са реално извършени.
Този извод е обоснован с
декларацията на пациента - че д-р С. не е лекувала горни зъби, и с експертното
становище на д-р Т.Й., която във връзка с подадената жалба и назначената в тази
връзка проверка, е извършила преглед С.И.. По данни от декларацията на лицето и
извършения преглед, д-р Й. е дала становище, че манипулациите на зъби с кодове
11, 21 и 22 не са действително извършени. При изслушването в с.з. на
21.10.2019г. д-р Й. поясни, че посочените зъби са част от мостова конструкция
от осем зъба и няма как да падне само една част от тях. Според нея манипулациите
не са извършени, т.к. от ОПГ е видно, че на мостодържачите има кариесни процеси
и не е професионално, в случай на свален мост, същият да се захване за болен
зъб. Освен това не било ясно и на коя част от повърхността са били кариесите и
дали са шиечни.
В същото време св.К. дава показания,
че през м.август 2018г. С. дошла в кабинета с „разлепени зъби“ - съединени
коронки на две части, и искала да ги залепят.
Видно от заключението по СМЕ
материалът, от който е изработена конструкцията не пропуска рентгеновите лъчи и
не позволява да се установи дали на зъби 11, 21 и 22 са извършвани обтурации. В
този смисъл са и показанията на д-р Й..
Отделно, първоначално в молба /жалба/
с вх.№ 9400-13167/01.10.2018г. и впоследствие в молба с вх.№
94-00-13167/4/23.10.2018г. С.И. не е твърдяла, че д-р С. не ѝ е лекувала
горни зъби. Всички оплаквания до директора на РЗОК и БЗС са били за неиздаден
касов бон за лечение на пулпит на 5 и 6 зъби, долу, в ляво. Едва в декларация
от 24.10.2018г. - датата, на която д-р Й. е извършила прегледа (вж. изявлението
на С.И. в молба № 94-00-13167/4/23.10.2018г.) и след като д-р С. подала жалба в
полицията срещу С.И. (18.10.2018г. според постановление от 04.12.2018г. на РП-В.),
последната е заявила, че в периода, в който е лекувана от д-р С., не са ѝ
снемани и после циментирани нито една коронка или мост от горната челюст, което
поставя съмнение в нейната абсолютна обективност, още повече че е подписала
амбулаторния лист, с което е удостоверила информираността си за извършените
дентални дейности. Въпреки че в същия действително са отразени кодове, които
пациентът не е длъжен да знае, ясно в колона „Диагноза“ е посочено, че на
10.08.2018г. са лекувани кариеси на три зъба – манипулации, които няма как да
бъдат извършени без пациентът да разбере. В случай че така отчетените дейности
в действителност не са били извършени, св.И. е можело да откаже да подпише
амбулаторния лист (вж.чл.90, ал.2 от Закона за здравето), съответно да
сигнализира РЗОК, както впоследствие е сторила заради неиздаването на касов бон.
Вместо това е продължила да посещава кабинета на д-р С. за извършването на
други дейности. Лишено от логика е твърдението, че д-р С. е отказала издаването
на касов бон, докато не се предоставят данни за издаване на фактура. Отделно,
както в жалбите и декларацията до РЗОК, така и в показанията си пред съда, св.И.
споменава само лечението през през м.септември - октомври 2018г. на пулпит на
долни зъби.
С оглед противоречивите показания на
св.И. и св.К., и заключението на СМЕ, според което от ОПГ не може да се
установи дали манипулациите са извършени или не, съдът намира, че
административният орган не е доказал по безспорен начин извършването на
вмененото нарушение - отчитане на неизвършени дентални дейности. Становището на
д-р Й. не е обосновано с ОПГ, а с декларацията на пациента и на
предположението, че заради наличието на кариесни процеси на мостодържачите,
най-вероятно мостът не е свалян.
Липсват безспорни данни, че
отчетените от д-р С. обтурации на зъби 11, 21 и 22 не са действително
извършени, поради което нарушението не е доказано и не са били налице основания
за приложение на санкцията по чл.152, ал.1 от НРД за ДД 2018г., поради което
постановяването в т.3 от заповедта частично прекратяване на договора по
отношение на д-р С. по пакет „Първична дентална помощ“ е незаконосъобразно.
При този изход на спора,
на основание чл.143, ал.1, ал.3 и ал.4 от АПК страните взаимно си дължат
разноски съобразно уважената и отхвърлената част на оспорването. От страна на
жалбоподателя са сторени разноски за общо 843,73лв., от които 50лв. за държавна
такса, 570лв. адвокатски хонорар изплатен в брой съгласно разписка на л.50 и
223,73лв. за вещо лице. Жалбата е основателна за две от трите обжалвани
нарушения, поради което на жалбоподателя следва да се присъдят разноски в
размер на 2/3 или 562,48лв. На основание чл.143, ал.4 от АПК, вр.чл.78, ал.8 от ГПК и чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, в полза на ответната
страна следва да се присъди 1/3 от 100лв. за юрисконсултско възнаграждение или
33,33лв. По компенсация в полза на жалбоподателя следва да се присъдят разноски
в размер на 529,15лв. (петстотин двадесет и девет лева и петнадесет стотинки).
Водим от горното,
Варненският административен съд, VІІІ-ми състав
РЕШИ:
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на „Амбулатория
за индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р П. И. – С.“ ЕООД, за
отправяне на преюдициално запитване до Съда на Европейския съюз.
ОТМЕНЯ по жалба на „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ д-р П. И. – С.“ ЕООД, ЕИК ***, гр.В.,
Заповед № РД-09-27/08.01.2019г. на директора на РЗОК – В., в частта, с която: по т.1 -
за нарушение на изискванията за работа с първична медицинска документация по
чл.124 от НРД за ДД 2018г. и Приложение № 2 към него, на основание чл.148, ал.1
от НРД за ДД 2018 на Амбулаторията е наложена финансова неустойка в размер на
50лв; по т.3 - за нарушение на
разпоредбите на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД ДД 2018г. –
отчитане на дейност, която не е извършена, на основание чл.152, ал.1 от НРД за
ДД е постановено „прекратяване на договор“ – частично, по пакет „Първична
дентална помощ“ по отношение на д-р П. И. – С..
ОТХВЪРЛЯ жалбата в
останалата част.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса-В. да заплати на „Амбулатория за индивидуална практика
за първична медицинска помощ д-р П. И. – С.“ ЕООД, ЕИК ***, гр.В. разноски за
производството в размер на 529,15лв. (петстотин
двадесет и девет лева и петнадесет стотинки).
Решението
подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на РБ в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен
съдия: