Р Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 28.07.2020г.
Административен съд - Кърджали, в публично съдебно заседание на двадесет и девети юни две хиляди и двадесета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Мелиха Халил
като разгледа докладваното от съдия Божкова
административно дело № 60/
2020г. и
за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл.76,
ал. 5 от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД – ***, подадена чрез изпълнителния
директор на лечебното заведение. Оспорва се Заповед за налагане на санкции, №
РД-21-349/ 09.12.2019 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта по т.т.5,6,8
и 31, с която за описани като нарушения
на условията и реда за оказване на медицинска помощ и на установените
изисквания за работа с медицинска документация, са наложени санкции финансова
неустойка в размер на 200 лв. за всяко от нарушенията, или в общ размер на 800.
00 лв.
Изложени са съображения за
незаконосъобразност на оспорените части от административен акт, като постановен
при неправилно приложение на материалния закон и допуснати съществени нарушения
на процесуалните правила, без да са посочени конкретни пороци на административното
производство по издаване на заповедта. Твърди се, че дейностите, описани в т.т.5,6 и 8 от заповедта, са действително и реално
извършени при спазване изискванията на НРД за 2018г., както и че са спазени
критериите за хоспитализация и дехоспитализация на
пациентите, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични
пътеки.
Следващо посочено основание за
незаконосъобразност на административния акт са съществени нарушения на
процесуалните правила ( без да са изложени конкретни съображения за това),
извършени от директора на РЗОК – Кърджали при извършената проверка, опорочаващи
цялото административно производство и налагащи отмяна на административния акт,
без произнасяне по същество. Иска се да се отмени оспорената заповед за налагане
на санкции и се претендират деловодни разноски. В съдебно заседание, редовно
призован, жалбоподателят, чрез пълномощника си, поддържа жалбата по
съображенията, изложени в нея.
Ответникът – Директорът на РЗОК – Кърджали,
чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата. В представена
писмена защита пълномощникът на ответника изразява становище, че заповедта е
законосъобразна, тъй като е издадена от компетентен орган; в предвидената форма
и при съобразяване с посочените в нея разпоредби.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл. 149, ал.1
от АПК, във вр. с чл.76, ал. 3 от ЗЗО и
от лице, за което оспорения акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД – *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по описани в същия
клинични пътеки.
Със Заповед № ***/
*** г. Директорът на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши
проверка на лечебното заведение, определил е задачата и служителите от РЗОК –
Кърджали, които да извършат проверката. Резултатите от проверката са отразени в
Протокол, № ***/ *** г. на определените
със заповедта за извършване на проверка служители в РЗОК – Кърджали. В Доклад,
№ ***/ *** г. на проверяващия
екип са описани установените нарушения. Отразено е, че изпълнителят на болнична
медицинска помощ е предявил възражение по констатациите в протокола, в
предвидения, в чл.74, ал.4 от ЗЗО, срок, касаещи нарушенията по КП № 29, за ЗОЛ
Х. Ю. О., КП № 165, ЗОЛ Ю. Ф. Х. и КП № 127, ЗОЛ – В. С. Ч.. С Решение, № 5/
15.11.2019 г. на Арбитражна комисия е прието за неоснователно възражението.
По искане на жалбоподателя са назначена и
приети, без оспорвания от страните, съдебно-медицински експертизи, изготвени от
лекари със специалност „***“, „***“ и „***“.
При така установените факти настоящият състав
на съда приема, че жалбата е частично основателна поради следните съображения:
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-349/
09.12.2019 г. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от компетентен орган,
но в частта за установени нарушения, описани в т.т.8 и 31, е постановена в
противоречие с материалноправните норми, поради което
същата е незаконосъобразна в тези части.
В т.8 от оспорената заповед на директора на
РЗОК – Кърджали е описано нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ при отчетен случай по КП № 127 „***“ с диагноза „***“ на ЗОЛ В.
С. Ч. с ЕГН ********** с пролежани леглодни от *** г. до ***
г. Прието е, че в *** отделение на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“
АД, ***, на 08.07.2019 г., не е изпълнен ДЛА на КП № 127, защото не са
изпълнени условията за завършеност на клиничната пътека. Констатацията е
обоснована с обстоятелството, че задължителната консултация със *** не е осъществена
до края на болничния престой. Вписано е, че приложената консултация със *** е с
дата 01.07.2019 г., предхождаща приема на пациентката в Х.О. Като нарушена е
посочена разпоредбата на чл.277 и чл.286, т.6, б.“б“ от НРДМД 2018 година.
Съгласно заключението на ВЛ – лекар със
специалност „***“, на 01.07.2019 г. пациентката е осъществила консултация със ***
– *** С.. Той е осъществил прегледа и е направил изследване с ***, като я е
насочил за хоспитализация и лечение в *** отделение по местоживеене.
При така установените факти АС – Кърджали
приема, че жалбата е основателна поради следните съображения: От ИЗ на ЗОЛ В.
С. Ч. се потвърждават констатациите в оспорената т.8-ма от заповедта на
директора на РЗОК – Кърджали, съответно – установеното от ВЛ, че е бил извършен
преглед на 01.07.2019 г.
Съгласно ДЛА на КП № 127 „***“, В случаите
когато ЛЗБП не разполага със *** клиника/отделение или ***, при пациенти с код
на заболяване I80.2 (каквато е диагнозата на пациентката) и I82.1, клиничната
пътека се счита за завършена само при извършена и документирана писмена
консултация със *** до края на болничния престой и след назначена от него
терапия. Видно от приложено медицинско направление/ искане за В. С. Ч., на
01.07.2019 г. е бил извършен преглед от *** Р.С. с УИН ***. В този документ е
вписана накратко анамнеза на пациентката, извършен е ***. Записано е, че се
насочва за хоспитализация и лечение в ***, като е определена и
лекарствена терапия. Предвид изложеното и обстоятелството, че пациентката е
постъпила в *** отделение на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“
АД, Кърджали два дни след осъществения преглед при *** ( от справка в сайта на
Национален регистър на БЛС, се установява, че в РК на БЛС, София е вписан *** Р.
Т. С. с УИН ***), то следва да се приеме, че е осъществено изискването в ДЛА на
КП № 127, като в съвсем кратък срок преди приема в МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ ЗОЛ е консултирано със ***, който е определил и
терапия. Както е посочено и в заключението на СМЕ, пациентката е изписана в добро състояние. Лечението на
ЗОЛ е в съответствие и с разпоредбата на Чл. 277 от НРДМД 2018 г., Изпълнителят
на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага
утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в
КП, АПр и КПр. Спазено и
изискването в чл. 286, т.6, б.“б“ от НРДМД 2018 г., Клиничните пътеки се състоят от следните
основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен
с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен
за изпълнение, както и фармако-терапевтичните
ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети.
В т.31 от заповедта за налагане на санкции е
посочено нарушение на установените изисквания за работа с медицинска
документация. Нарушението е описано по следния начин: „ В изготвения и приложен
в ИЗ на ЗОЛ С.Н.Х., хоспитализиран по КП № 28 „******“, *** протокол за
извършена *** процедура с продължителност от 16.10 часа до 16.55 часа на
09.07.2019 г. е отразено, че процедурата е извършена от д-р Е.Х.С. и протокола
е подписан от нея. Видно от предоставените от МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски
АД, с приемо-предавателен протокол от 13.08.2019 г.,
записи за месец юли 2019 г. (4 броя дискове) от видеокамерите с наблюдение на
входовете и изходите на ***, където се извършва *** лечение, проверяващият екип
констатира, че няма обективизирани данни за
присъствието на д-р С. и дейността е извършена от д-р К.Я.М., който влиза в ***
в 16 часа, 11 минути и 52 секунди и излиза в 16 часа, 47 минути и 6 секунди на
09.07.2019 г.“
В посочената като нарушена разпоредба на
чл.289 Документиране в хода на хоспитализацията, т.12 от НРДМД 2018 г. е
предвидено, че при извършване на *** процедури се изготвя и се прилага в ИЗ
документ "Протокол за *** процедура", който съдържа описанието на
находката, име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено
име и подпис от специалиста, осъществил изследването.
Следващата норма, на която се е позовал
административният орган е чл.288, ал.2 от НРДМД 2018 г., която е със следното
съдържание: Извършването на дейности по КП се отразява в медицинската болнична
документация и в следните документи… От своя страна, в чл.366 от НРДМД 2018 г.
е предвидено, че За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми
по договора, изпълнителите на БМП носят отговорност.
В санкционната разпоредба на чл.402, ал.3 от
НРДМД 2018 г., на чието основание е наложена санкцията за описаното в т.31 от
заповедта нарушение е предвидено, Когато изпълнител на болнична медицинска
помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова
документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова
неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
Нормите на чл.288, ал.2 и чл.366 от НРДМД за
2018 г., са неотносими към описаната в оспорената т.8
от заповедта фактическа обстановка, защото предвиждат изисквания, които не са
вписани в посочената част от административния акт. Претендираното
нарушение на чл.289, т.12 от НРДМД за 2018 г. е обосновано с приетото от
директора на РЗОК – Кърджали обстоятелство, че *** протокол за извършена ***
процедура по КП № 28 е подписан от д-р С., за която на датата на и времето на
извършване няма данни, от записите на видеокамерите на входовете и изходите на ***,
да е присъствала. Административният орган е достигнал до този извод като е
възприел констатациите на проверяващия екип от служители на РЗОК – Кърджали. Те
от своя страна, се основат на преглед на дискове със записи от входовете и
изходите на *** в МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, където
се извършват процедури, включително и по КП № 28. За установяване на спорния
факт – дали д-р С. е извършила процедурата по КП № 28 са разпитани като
свидетели служителите на РЗОК – Кърджали, извършили проверка на жалбоподателя,
лекарите със специалност „***“ и специализация „***“, както и ЗОЛ, спрямо което
е осъществена тази процедура. Обясненията на ЗОЛ С.Н.Х. са, че не си спомня
нищо, защото състоянието му не е позволявало.
Както беше посочено по-горе в решението,
показанията на извършилите проверката контролни органи на РЗОК – Кърджали се
базират на прегледа на дисковете със записи от входа и изхода на *** зала в
МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, за месец юли 2019 година.
Служителите на РЗОК – Кърджали обясняват, че са изгледали записа, касаещ конкретния случай, като са започнали 15-20 минути
преди тази процедура и са гледали 15-20 минути след това. При прегледа на
записите не са видели д-р С. да влиза, съответно – излиза от ***. Видели са
единствено д-р М.
Посочените в т.8 от заповедта на директора на
РЗОК – Кърджали лекари *** д-р Е.С. и д-р К.М. обясняват, че секторът за *** се
помещава на първия етаж на болницата. Има зала, в която се намира рентгеновия
апарат и в която се извършва *** процедура. В съседство на тази зала има и
друга зала, която се нарича „предзала”, като залата и
предзалата са разделени с оловно стъкло откъдето се
наблюдава и там стои помощния персонал, лекар и медицинска сестра. В „предзала” се
съхраняват дисковете, има гардероб, където можем да се преоблечем. Отделно има
лекарски кабинет, който се води като зала за почивка и там има гардероби за преобличане.
Разполагат и с други помощни стаи. От предзалата може
да се влезе директно в залата - през междинното помещение.
Показанията, както на служителите на РЗОК –
Кърджали, така и на лекарите *** в МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“
АД, са логични и последователни относно възпроизвежданите факти.
Според обясненията на служителите в РЗОК –
Кърджали д-р С. не е извършила *** процедура на ЗОЛ С.Н.Х., защото от
наблюдаваните записи от входа и изхода на *** се установява, че тя не присъства
малко преди (15-20 минути) и малко след ( 15-20 минути) извършване на
процедурата в ***.
Съгласно показанията на д-р М. ( за когото в
оспорената т.8 от заповедта се твърди, че е извършил *** процедура) съществува
зала, предзала и лекарски кабинет. В *** е възможно
да се отиде и без да се преминава през коридора на първия етаж и да се влиза от
входа на залата.
При съпоставяне показанията на служителите на
РЗОК – Кърджали и лекарите-*** АС – Кърджали приема, че само въз основа на
записите от входа и изхода на ***, съхранявани на CD,
предаден от жалбоподателя, не може да се докаже по безспорен начин, че е
извършено описаното нарушение. Това е така, защото се установи, че до *** има и
друг достъп, който не налага преминаване през коридора на първия етаж, където
са намира залата и видеокамерите. Поради изложеното съдът приема, че оспорената
т.8 от заповедта за налагане на санкции е незаконосъобразна и следва да се
отмени.
Жалбата, с която се оспорват т.т.5 и 6 от
заповедта за налагане на санкции е неоснователна, като съображенията за този
извод са следните:
С т.5 от оспорения административен акт е
прието, че лечебното заведение е извършило нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, защото при отчетен случай по КП № 29 „*** на ЗОЛ Х.
Ю. О. с ЕГН ********** не е спазен ДЛА на
КП № 29. Посочено е, че при извършена диагностична процедура ***, се установява
***, с данни за ***. По време на престоя на ЗОЛ не е
използван *** препарат за коригиране на ***.
*** препарат ***, е изписан за
домашно лечение. Констатациите в т.5 от заповедта се потвърждават и от
заключението на ВЛ – лекар-***.
При преценка на законосъобразността на
оспорената част от жалбата АС – Кърджали взе предвид т.2 от ДЛА на КП № 29,
Алгоритъм за
медикаментозно лечение, в който е предвидено, че се използват медикаменти за корекция на ***
– *** препарати, ***, ***
препарати. При безспорна установеност, включително чрез неоспорено заключение
на СМЕ, следва да се приеме за доказано описаното нарушение.
В т.6 от Заповедта за налагане на санкции
също е посочено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ
при отчетен случай по КП № 165 „ ******“ с диагноза „ ***“ за ЗОЛ Ю. Ф. Х. с
ЕГН **********. Прието е, че не са съществували индикации за
хоспитализация на ЗОЛ по КП № 165, защото от данните в ИЗ лисва ***.
Констатацията се потвърждава и от приетото, без оспорвания от страните,
заключението на лекар със специалност „***“.
В т. II.
Индикация за хоспитализация и лечение на КП № 165, са изброени следните
индикации за хоспитализация: Спешна диагностика и лечение при:
- *** и/или доказан ***;
- клинични данни за ***;
- ***;
- ***;
- параклинични
данни за промени в ***.
Съобразно поставената диагноза на ЗОЛ „ ***“,
не е установен *** и/или доказан микробиологично инфекциозен причинител в
какъвто смисъл е заключението на ВЛ по приетата СМЕ. Следователно оспорената
т.6 от заповедта е законосъобразна.
При този изход на спора, на жалбоподателя се
дължат разноски съобразно уважената част на жалбата в размер на 400 лв.
Водим от горните мотиви и на основание
чл.172, ал.2, предл.2-ро от АПК, Съдът:
РЕШИ:
Отменя Заповед
за налагане на санкции, № РД-21-349/ 09.12.2019 г. на директора на РЗОК –
Кърджали, в частта й по т.т.8 и 31, с която на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, със седалище и адрес на управление:***,
с ЕИК ***, е наложена санкция „ Финансова неустойка“ в общ размер от 400.00 лв.
( четиристотин лева).
Отхвърля
жалбата на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД – *** срещу
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-349/ 09.12.2019 г. на директора на РЗОК
– Кърджали, в частта й по т.т.5 и 6, с която на лечебното заведение е наложена санкция
„Финансова неустойка“ в общ размер на 400.00 лв. (четиристотин лева).
Осъжда
Районна здравно осигурителна каса – Кърджали да заплати на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД – *** с ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление:*** деловодни разноски в размер на 400 лв. (четиристотин лева)
Решението може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните.
Съдия: