Решение по дело №364/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във вр. с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба подадена от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД („УМБАЛ - Бургас“), ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в [населено място], [улица], представлявано от изпълнителния директор д-р Б. М., д.м., против заповед за налагане на санкции № РД-25-191/06.02.2025 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас.

Със заповедта, на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО, чл.464, ал.3 и чл. 473, ал. 5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. (НРД за МД 2023-2025 г.), за извършени две нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл.307, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023-2025г., описани в акта, са наложени 2 броя санкции – финансова неустойка, всяка в размер на по 200 лв., или общ размер на наложените санкции – 400 лв.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта за налагане на санкции, като постановена в противоречие с материалния закон, при съществени нарушения на процесуалните правила и несъответствие с целта на закона. Твърди се, че констатациите на проверяващия орган са незаконосъобразни и необосновани, като се излагат подробни доводи по всяко едно от оспорените нарушения. В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от процесуален представител, който поддържа жалбата на изложените в нея основания. Иска отмяна на обжалваната заповед. Претендира присъждане на разноски. Представя писмени бележки.

Ответникът - директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас представя административната преписка, представлява се от процесуален представител, който оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна, като излага подробни съображения за законосъобразността на оспорения акт в хода на устните състезания. Моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Бургас, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

Между страните не е спорно, че жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) Договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, сключен при действието на НРД за МД 2023-2025 г., на територията на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, по силата на който изпълнителят „УМБАЛ – Бургас“ АД се е задължил да оказва медицинска помощ по КП от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за МД 2023 – 2025 г., амбулаторни процедури от приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ и клинични процедури от приложение № 19 „Клинични процедури“ на НРД за МД 2023 – 2025 г., като в чл. 1, ал. 2 от договора, възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя (л.80-118).

Със заповед № РД-25-1040/01.07.2024 година, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебното заведение за болнична помощ „УМБАЛ – Бургас“ АД, със срок на проверката до 31.08.2024г., като са определени вида и обхвата на проверката и конкретно са посочени задачи – 1) установяване на съответствието на организацията на диагностично лечебния план с изискванията на НРД за МД 2023 – 2025 г. във вр. с изпълнение на чл.13 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024 г., съгласно контролна процедура 1.1 с вх.№ 35-00-902/04.06.2024 г.; 1.1) проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за МД за 2023-2025г. за месец юли 2024 г. по Приложение 1 и Приложение 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024 г.; 2) внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение 1 и Приложение № 2 по време на болничното лечение, съгласно докладна записка от 24.07.2024 г.; 3) контрол по писма от Управителя на лечебното заведение (ЛЗ) и 4) контрол по справки и доклади от РЗОК – Бургас. Със заповедта е определен и състав на проверяващия екип (д-р Й. Н. П. – контрольор отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас и М. Д. Н. – контрольор от отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас). Със заповед № РД-25-1389/27.08.2024 г. е изменена горепосочената заповед, като е променен срока на проверката - до 13.09.2024 г.

Съгласно отбелязването в екземпляра от заповедите, представени с административната преписка, същите са връчени на представител на проверяваното дружество на 26.07.2024 г. и на 27.08.2024 г. (л.57-58).

За резултатите от проверката е съставен протокол № 1041/05.08.2024 г. (л. 50-52), връчен на представител на ЛЗ на 05.08.2024 г. със следните констатации:

по т.2.1.1 от протокола:

При извършена внезапна проверка на ЛЗ на 26.07.2024 г. от 12:05 до 17:00 часа е установено следното: съгласно изготвената от лечебното заведение справка, на 26.07.2024 г. към 12:00 часа, в отделението по „Гастроентерология“ се лекуват 14 пациента. До започване на проверката са изписани 0 (нула) пациента, като налични са 13. Констатирана е липсата на един от тях – ЗОЛ И. А. Г.. Същият е хоспитализиран на 26.07.2024 г. с ИЗ 15308 по КП 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18-годишна възраст“. За констатираната липса бил съставен Съвместен протокол за установяване на липси (л. 53-54), според който е установена липса на пациента Г. в отделението за времето от 16:40 часа до 16:55 часа.

по т.2.2.2 от протокола:

При извършена внезапна проверка на ЛЗ на 29.07.2024 г. е установено следното: съгласно изготвената от лечебното заведение справка е установено, че на 29.07.2024 г. към 13:00 часа в отделението по „Ревматология“ се лекуват 12 пациента. До започване на проверката са изписани 0 (нула) пациенти, като налични са 11. Констатирана е липсата на един от тях – ЗОЛ Х. Н. С.. Същият е хоспитализиран на 29.07.2024 г. с ИЗ 15465 по КП 90.1 „Диагностика и лечение на възпалителни ставни заболявания при лица над 18 години“. За констатираната липса бил съставен Съвместен протокол за установяване на липси (л. 55-56), според който е установена липсата на пациента С. в отделението за времето от 13:50 часа до 14:15 часа.

При посочените пациенти с ИЗ 15308 и ИЗ 15465 е установено, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите. Посочено е, че на основание 431, ал.3, чл.386, ал.5 вр. чл.381, ал.1, т.4 от НРД за МД 2023 – 2025 г. при отчитане на медицинска дейност от ЛЗ по ИЗ 15308 и ИЗ 15465, същата не следва да бъде заплатена.

Констатирани са нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, които са квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО, чл. 307, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г.

На 12.08.2024 г. от ЛЗ, в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО е подадено възражение с вх.№ 29-02-1247/12.08.2024 г. (л.68-71) срещу протокола, с което се оспорват констатациите на проверяващия орган за извършените нарушения.

Първоначално с писмо изх.№ 29-02-12471/23.08.2024 г., директора на РЗОК – Бургас уведомява ЛЗ, че за констатациите по т.2.1.1 и т.2.2.2 от оспорения протокол не се предвижда санкция, поради което становището не подлежи на разглеждане от арбитраж, съгл. чл.74-76 от ЗЗО (л.76)

Впоследствие от директора на РЗОК – Бургас с писмо с изх. № 02/62-01-3/07.01.2025 г. (л.77) до председателя на Български лекарски съюз е изпратено искане за определяне на членове за участие в арбитражна комисия на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО. Писмото е получено от БЛС, чрез В. Б. – технически секретар на 09.01.2025 г. В сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, съответната съсловна организация не е посочила свои представители за участие в арбитражна комисия, не е сформирана такава и съответно възражението не е разгледано от комисията.

По повод констатираните нарушения е изготвен доклад вх. № 02/РД-25-11866/12.12.2024 г. от контрольорите в отдел „ДКБМП“ до директора на РЗОК – Бургас, в който са преповторени констатациите описани в протокол № 1041/05.08.2024 г. В заключение са описани констатираните нарушения по протокола и оспорени в настоящото производство. Определени са и санкциите „финансова неустойка“ за нарушенията по т. 2.1.1 и по т.2.2.2 от Протокол № 1041/05.08.2024 г., които следва да бъдат наложени на ЛЗ. (л.59-65).

Въз основа на констатациите в протокол № 1041/05.08.2024 г. е издадена и оспорената заповед, с която на жалбоподателя, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г., са наложени две санкции – финансова неустойка в размер на 200 лева, или общо в размер на 400 лева.

Заповедта е получена от адресата на 11.02.2025 г.

Жалбата, сезирала съда, е подадена чрез административния орган на 24.02.2025 г.

По делото са приети като доказателства медицинските документи, съдържащи се в преписката по издаване на оспорената заповед, както и Договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, сключен между „УМБАЛ – Бургас“ АД и НЗОК и Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на „УМБАЛ – Бургас“ АД.

При така установените факти, съдът достигна до следните правни изводи:

Оспорването е извършено от лице с надлежна легитимация – адресат на обжалвания административен акт. Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК и от външна страна отговаря на изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК. Липсват очертаните в чл.159 от АПК отрицателни предпоставки, поради което жалбата се явява процесуално допустима и подлежи на разглеждане по същество.

Разгледана по същество, същата е неоснователна, по следните съображения:

Съобразно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

Заповедта е с право основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и чл. 473, ал. 5 от НРД за МД за 2023 – 2025 година.

Съдът не установи оспореният акт да е нищожен или да е допуснато нарушение на изискването за форма на акта. Заповедта е издадена в писмена форма и съдържа задължителните реквизити - наименование на органа, който я издава, наименование на акта, адресат, разпоредителна част, определяща правата и задълженията на адресата, начина и срока на изпълнение, срокът и редът за обжалване и подпис на физическото лице, персонализиращо административния орган. В заповедта се съдържа описание на приетите за установени от административния орган факти и посочване на правното основание за налагането на финансовите санкции.

Оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО - директор на РЗОК Бургас, в кръга на предоставените му от закона правомощия.

Спазена е процедурата, регламентирана в нормата на чл. 74 от ЗЗО. Заповедта за налагане на санкции е издадена на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и след извършена проверка, възложена със заповед на директора на РЗОК Бургас. Констатациите от проверката са обективирани в протокол, който е връчен на представител на болницата срещу подпис. Лицето, обект на проверката, е подало съгласно правилото на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, писмено възражение в 7-дневен срок срещу констатациите в протокола. Възражението не е разгледано от арбитражна комисия, тъй като такава не е била сформирана, доколкото по делото липсват доказателства РК на БЛС да е посочила представители, които да участват в комисията. В тези случаи, при невъзможност да се сформира арбитражна комисия, нормата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, изрично сочи, че директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия, какъвто е и настоящият казус. След началото на административното производство, до РК - Бургас на БЛС е изпратено писмо – покана за определяне на участници, които да участват в арбитражна комисия по повод нарушенията, установени при извършената проверка на дружеството – жалбоподател. Такива участници не са посочени в указания срок и директорът на РЗОК е приложил хипотезата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО.

В административното производство не са допуснати процесуални нарушения. Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е запознало със съдържанието на изготвения протокол от нея. То е оспорило надлежно, по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, констатациите в протокола, изготвен от проверяващите служители на НЗОК. Директорът на РЗОК – Бургас, на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, е изискал от РК – Бургас на БЛС посочването на представители от квотата на съюза, които да участват в арбитражна комисия, но в сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО БЛС не са посочили представители, поради което директорът на РЗОК – Бургас е издал заповедта, с която са наложени санкциите.

Съдебният контрол за материална законосъобразност на оспорената заповед обхваща преценката дали са налице установените от административния орган релевантни юридически факти, изложени като мотиви в акта и доколко същите изпълват състава на посоченото в заповедта правно основание за издаването му.

НРД 2023-2025г. е влязъл в сила на 01.09.2023г., следователно приложимо право към момента на описаните в оспорената заповед нарушения, според времето на извършването им.

На основание на сключения на 24.10.2023 г. жалбоподателят се явява изпълнител на болнична помощ.

Административният орган правилно е квалифицирал извършеното от „УМБАЛ – Бургас“ АД, като нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, квалифицирано като такова по чл. 55, ал. 2, т.2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 307, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейност за 2023 - 2025 г. и е наложил административно наказание за допуснатите нарушения по чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-25 г.

Съгласно чл. 55, ал. 2, т.2 и т. 3 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по т. 2 (отделните видове медицинска помощ по чл. 45), а според чл. 307. ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейност за 2023 - 2025 г., изпълнителят на БМП се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

Съгласно посочената разпоредба на чл. 307, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023-25 г. основанията за да е налице спазване на реда и условията за предоставяне на медицинска помощ са две и е необходимо те да са в кумулативна наличност – лечебното заведение да не е осъществило болничната помощ при условията на непрекъснатост и да не е координирало действията на специалистите при осъществяването й. В тази връзка неоснователно е възражението, че на пациентите са били извършени всички необходими медицински дейности във връзка със здравословното им състояние. В случая нарушението се изразява в липсата на осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите. Понятието “непрекъснатост на болничната помощ и грижите“ се съдържа в нормите на чл. 381, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности 2023-25 г. и се изразява в ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение. Непрекъсността на болничната помощ и грижите означава пациента да има достъп до тях постоянно, непрестанно, да е под ежедневно наблюдение в рамките на целия ден, както и за всеки ден от престоя си в лечебното заведение (така решение № 16441 от 03.12.2019 г. по адм. д. № 10625/2019 г., VІ отд. на ВАС). Нарушаването на престоя в лечебното заведение означава по време на хоспитализацията си в него, то да бъде напуснато нерегламентирано от пациента. В конкретния случай пациентите Г. и С. са прекъснали непрекъснатостта на болничната помощ и грижите, ежедневното наблюдение и престоя си в лечебното заведение, напускайки го по време на хоспитализацията си в него. Болничният престой трябва да е непрекъснат, защото е задължителна част от клиничната пътека и представлява основен и същностен елемент от процедурата, който я разграничава от амбулаторната процедура например. Именно в този смисъл са разпоредбите на чл. 381, ал.1, т.4 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. - 2025 г. и на чл. 49, ал. 5 от индивидуалния договор за оказване на болнична помощ, според които не се закупува стойност на отчетена клинична пътека за хоспитализация, ако при внезапна проверка се установи, че отчетените като хоспитализирани пациенти отсъстват.

Във връзка с изложеното, съдът не кредитира възраженията на жалбоподателя.

Първата група възражения са, че състоянието на пациентите Г. и С. позволявало да се придвижват и че същите са отсъствали от отделенията си за кратко време 15 м. и 25 м., поради което не било доказано безспорно соченото от органа нарушение. Ако пациентите са били на територията на болницата, но не са били по стаите си, тези възражения е следвало да бъдат заявени непосредствено пред проверяващия екип, при съставянето на протокола за установяване на липси.

Възражението по отношение на ЗОЛ Г., че същия е отсъствал от отделението за времето от 16:40 до 16:55, когато е разполагал с лично време и време за следобедна почивка, съгласно чл.54, ал.1 от ПУДВР на „УМБАЛ – Бургас“ АД е неоснователно. Съгласно посочената разпоредба времето от 16:00 часа до 17:00 часа е предвидено за следобедна визитация. Също така следва да се отбележи, че посочения пациент е приет в условията на спешност. Спешният прием винаги е индикация за тежко увредено състояние, което в още по-голяма степен изисква осигуряване на непрекъснатост в полагането на медицинските грижи.

По отношение на възражението, че пациента С. е отсъствал от отделението по време на личното си време от 13:00 часа до 14:00 часа следва да се отбележи, че личното време не включва отсъствието на пациента от територията на ЛЗ.

Жалбоподателя не е направил възражения и не е ангажирал доказателства по време на проверката, във връзка с твърдението в жалбата, че пациентите са били на територията на ЛЗ към момента на съставяне на протокола за липси.

Предвид изложеното съдът намира, че административният орган е приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и жалбата следва да бъде отхвърлена.

С оглед изхода на спора и предвид претенцията на процесуалния представител на ответника, на същият следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение. Разноските на ответната страна за юрисконсултско възнаграждение, определени при съобразяване характера на спора и разпоредбата на чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, са в размер на 100 лева.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд - Бургас, двадесет и четвърти състав

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК ********* против заповед за налагане на санкции № РД-25-191/06.02.2025 г. на директора на РЗОК – Бургас.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК ********* да заплати на РЗОК - Бургас юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.