Р Е Ш Е Н И Е № 260031
гр.
Враца, 18.09.2020 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Врачанският
окръжен съд, Гражданско отделение, в публично заседание на двадесет и първи
август две хиляди и двадесета година, в състав:
Председател: ЕВГЕНИЯ СИМЕОНОВА
Членове: ПЕНКА Т. ПЕТРОВА
Мл.с. МАГДАЛЕНА МЛАДЕНОВА
в присъствието на секретар Веселка Николова, като разгледа докладваното от мл. съдия
Младенова в.гр.дело № 280 по описа за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл. 258 и сл. ГПК.
С Решение № 51/11.05.2020 г., постановено по гр. дело
№ 1378/2019 г. по описа на Районен съд – Мездра, първи граждански състав, са
уважени предявените от „Специализирана болница за продължително лечение и
рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД, ЕИК: ***, със седалище и адрес
на управление: гр. ***, срещу Национална здравноосигурителна каса София, ЕИК: ***,
със седалище и адрес на управление: гр. ***, чрез Районна здравноосигурителна
каса Враца, ул. ***, кумулативно обективно съединени осъдителни искове с правно
основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД за заплащане на сума в размер на 11 333,93 лв., включваща 8 580,00
лв., представляваща стойността на 8 бр. КП № 263 „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на периферната нервна система“ със стойност по 330,00 лв. всяка или общо за тази
пътека 2 640,00 лв. и стойността на 18 бр. КП № 265 „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ също по 330,00 лв. за
всяка или общо 5 940,00 лв., ведно с лихва за забава считано от 01.02.2018
г. до 15.11.2019 г. в размер на 1 553,93 лв., както и сумата 1 200,00
лв. за м. 08.2019 г., представляваща извършена дейност по 2 бр. КП „Физикална
терапия и рехабилитация при ДЦП“, ведно със законната лихва върху сумите
8 580,00 лв. и 1 200,00 лв., считано от 15.11.2019 г. до
окончателното изплащане.
Срещу
така постановеното решение е подадена въззивна жалба от Национална
здравноосигурителна каса София, чрез юрисконсулт Е.Р., в която се излагат
съображения за неправилност на същото. Навеждат се доводи, че неправилно
първоинстанционният съд е приел, че определянето на лимит за заплащаните от
НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори с изпълнителите на
медицинска помощ, е в противоречие със съдържащите се в чл. 5 ЗЗО принципи, и
че води до ограничаване на гарантирания в чл. 4 ЗЗО свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ. Посочва се, че съдът не е съобразил, че
разпоредбата на чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО предвижда, че задължително осигурените
лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. не неограничено, а обвързано с
бюджетните финансови възможности на касата, като това не ограничава правото на
избор на пациента на лечебно заведение, а
той е свободен да избере такова, в което да получи медицински дейности в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, за които НЗОК заплаща. Твърди
се, че районният съд не е съобразил, че НЗОК е орган на бюджетна издръжка,
който има финансова рамка, определена със ЗБНЗОК за 2017 г., 2018 г. и 2019 г.,
с която следва да се съобразява, като гарантира на задължително
здравноосигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по
вид и количество, заплащани от НЗОК дейности, в рамките на бюджета на НЗОК, и
дължи плащане само на договорените стойности на дейностите. Изтъква се, че
съгласно чл. 51 ЗЗО медицинската помощ, извън обхвата на чл. 45 и договореното
в НРД, не се заплаща/закупува от НЗОК, а съгласно ЗБНЗОК за 2017 г., 2018 г. и
2019 г. от изпълнителите на болнична медицинска помощ се закупува обем от дейности от пакета по чл.
2, ал. 1 ЗЗО в рамките на общата годишна стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци. Твърди се, че
първоинстанционният съд не е съобразил, че годишната обща стойност на разходите
за болнична медицинска помощ за 2017 г. и 2018 г. се определя по правила,
регламентирани в чл. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. и за 2018 г. Посочва се, че неправилно
и незаконосъобразно съдът е приел, че следва да се извърши плащане от НЗОК на
извършените надлимитни дейности, тъй като в договора не е била предвидена
възможност при изчерпване на предварително определените стойности, лечебното
заведение да прекрати извършването на определените по договора КП. Изтъква се,
че в приложения към подписаните договори са определени годишната и месечните
стойности за 2017 г., 2018 г. и 2019 г., в рамките на които НЗОК финансира
оказаната от лечебното заведение болнична медицинска помощ по КП по сключените
договори. Сочи се, че приетото от съда не кореспондира с отговорността на НЗОК
по договорите, тъй като за м. декември 2017 г. и за м. август 2019 г. лечебното
заведение е надвишило определените му /договорени/ стойности. Твърди се, че на
„Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни
болести Мездра“ ЕООД са изпращани месечни известия по чл. 351, ал. 10 от НРД за
МД и чл. 31, ал. 10 от индивидуалните договори за процесните м. декември 2017
г. и м. август 2019 г., като и самото лечебно заведение своевременно е
представило фактури за съответните месеци със стойности, в рамките на
определените му такива. Изтъква се, че съгласно чл. 37, ал. 1 от индивидуалния
договор за 2017 г. и съгласно 38, ал. 1 от индивидуалния договор за 2018 г. и
2019 г. изпълнителят не може да отчита с финансовоотчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 1, т. 2. и че лечебното
заведение е уведомено за утвърдените стойности за м. декември 2017 г. и м.
август 2019 г. Посочва се и че за претендираните от лечебното заведение суми,
надвишаващи месечните стойности, в РЗОК – Враца не са представяни и приемани
фактури за м. декември 2017 г. и м. август 2019 г. По отношение на сумите,
претендирани за м. август 2019 г. първоинстанционният съд не е съобразил, че
съгласно чл. 55а, ал. 2 ЗЗО /в сила от 01.01.2019 г./ изрично е регламентирано,
че НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална
помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и
стойности. В заключение се сочи, че предвид действащата нормативна уредба в
срока на действие на индивидуалните договори от 2017 г. и 2018 г. липсва правно
основание за заплащане от НЗОК на недоговорени в тях месечни стойности. Твърди
се, че ако определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя, но не
отговаря на определената стойност в приложенията към индивидуалните договори,
плащане от страна на НЗОК не се дължи, тъй като с подписването на договорите лечебното
заведение се е съгласило да спазва определените в тях стойности на дейностите.
Поддържа се и че, тъй като НЗОК е изпълнило всички свои задължения по
сключените договори в срок, не се дължат и претендираните от лечебното
заведение лихви.
Иска се от въззивния съд първоинстанционното решение
да бъде отменено и да бъде постановено друго, с което предявените искове да
бъдат отхвърлени. Претендират се и разноски за двете съдебни инстанции.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е постъпил отговор на
жалбата от насрещната страна „Специализирана болница за продължително лечение и
рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД, чрез адв. С.Г., в който се
изразява становище за неоснователност на същата и се поддържа, че
първоинстанционното решение е правилно. Посочва се, че от събраните
доказателства по делото става ясно, че дейността, предмет на спора, е извършена
от лечебното заведение, но не е заплатена, поради това, че същата се явява над
определения лимит, а съгласно НРД НЗОК заплаща за извършена дейност. Изтъква
се, че определянето на лимити за лечебните заведения е в противоречие с
принципите за свободния достъп на осигурените лица до медицинска помощ, като
нито в договорите, нито в нормативната уредба е предвидена възможност след
изчерпване на определения лимит, да бъде преустановена дейността на лечебното
заведение.
Иска се от въззивния съд да потвърди
първоинстанционното решение. Претендират се и направените разноски пред
въззивната инстанция.
Въззивната жалба е
процесуално допустима като подадена от надлежна страна, в рамките на срока по
чл. 259, ал. 1 ГПК и срещу обжалваем съдебен акт.
При извършената
служебна проверка по реда на чл. 269 ГПК въззивният съд констатира, че
обжалваният съдебен акт е валиден и допустим.
За да се произнесе по
правилността на първоинстанционното решение, настоящият съдебен състав взе
предвид следното:
Районен съд – Враца
е бил сезиран с предявени от „Специализирана болница за продължително лечение и
рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД кумулативно обективно съединени
осъдителни искове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД, за
заплащане на сума в размер 8 580,00 лв. за м. декември 2017 г.,
представляваща стойността на 8 бр. КП № 263 „Физикална терапия и рехабилитация
при болести на периферната нервна система“ със
стойност по 330,00 лв. всяка или общо за тази пътека 2 640,00 лв. и
стойността на 18 бр. КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателния апарат“ също по 330,00 лв. за всяка или общо 5 940,00
лв.; лихва за забава считано от 01.02.2018 г. до 15.11.2019 г. в размер на
1 553,93 лв.; сума в размер на 1 200,00 лв. за м. август 2019 г.,
представляваща извършена дейност по 2 бр. КП „Физикална терапия и рехабилитация
при ДЦП“, ведно със законната лихва върху сумите 8 580,00 лв. и
1 200,00 лв., считано от датата на предявяване на исковете – 15.11.2019 г.
до окончателното изплащане.
В
исковата молба се твърди, че лечебното заведение-ищец има сключен договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК за 2017 г., 2018 г. и 2019
г. със срока на действие на НРД на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие
с Националния рамков договор за медицински дейности /НРДМД/ между НЗОК и БЛС за
тези години, като съгласно Договор РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г. за изменение и
допълнение на НРД за МД между НЗОК и БЛС /обн. ДВ бр. 4/11.01.2019 г./ за 2019
г. не е сключван нов индивидуален договор, а допълнително споразумение към ИД
за 2018 г. – № 10/20.02.2019 г. Посочва се, че възложителят по
договорите-ответник се е задължил да заплаща
обемите на извършена и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените
цени, а срокът за заплащане чрез РЗОК на изпълнителя е по ИД от 2017 г. – до
30-то число, а по ИД за 2018 г. и 2019 г. – до 25-то число на месеца, следващ
отчетния, като в случай на незаплащане на отчетена дейност по клинични пътеки
възложителят дължи законната лихва за забава на просроченото вземане. Твърди се
и че в договорите са регламентирани условията и сроковете за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ. Поддържа се, че за 2017 г. и 2019 г.
лечебното заведение е оказвало болнична помощ на здравноосигурени лица по
описаните в договорите клинични пътеки,изпълнило всички свои задължения по тях
и в указаните срокове са издадени съответните документи за отчитане на
извършената дейност. Твърди се, че ответникът е отказал да фактурира и заплати
т.нар. „надлимитна дейност“ за м. 12.2017 г. Сочи се, че със заявление на
дружеството-ищец на 05.01.2018 г. е поискано от управителя на ответника да
увеличи утвърдената месечна стойност за м. 12.2017 г., за да бъде заплатена
извършената дейност, но това не е станало, като заплащането е следвало да стане
до 30-то число на м. 01.2018 г., а след тази дата ответникът е в забава и дължи
лихва за забава за времето от 01.02.2018 г. до 15.11.2019 г. Твърди се и че за
м. 08.2019 г. не е заплатена извършена дейност също поради надвишаване на
лимита, като с писмо на дружеството-ищец от 05.09.2019 г. е поискано заплащане
на тези клинични пътеки, което не е направено. Изтъква се, че електронната
система за отчет към РЗОК не позволява на лечебното заведение да отчете
надлимитна дейност, тъй като според изискванията на ответника в спецификациите,
които се изпращат на РЗОК, следва да се включва само неотхвърлена дейност.
Поддържа се, че въвеждането на лимити противоречи на правата на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ съгласно чл. 35, ал. 1, т.
1 ЗЗО и на чл. 45 и чл. 47 ЗЗО, които уреждат задължение на НЗОК да заплати
оказването на медицинска помощ на тези лица и право на лечебните заведения да
получат заплащане.
В
подадения по реда на чл.131 от ГПК отговор предявените искове се оспорват като
неоснователни от ответника Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, гр. София.
Твърди се, че претендираните от ищеца суми за извършена дейност по клинични
пътеки през м. 12.2017 г. и м. 08.2019 г. са извън стойността за съответния
месец, договорена с подписаните между страните ИД № 060352/2017 г., ИД №
060352/2018 г. и допълнителни
споразумения към тях, и заложени в приложение № 2, а в нормативната уредба,
действаща по време на процесните периоди, липсва правно основание за
заплащане/закупуване от страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към
договора стойности. Поддържа, че за претендираните от ищеца суми, които
надвишават месечните стойности, в РЗОК-Враца не са представяни фактури и
съответно не са приемани такива. Посочва се, че с подписването на процесните
договори НЗОК не е поела задължението да заплаща неограничено болничната
медицинска помощ, като е заплатила на ищеца отчетените при условията и по реда
на ИД № 060352/2017 г. и ИД № 060352/2018 г. и потвърдени за плащане дейности.
Поддържа се, че с подписване на процесните договори ищецът се е съгласил да
спазва определените стойности на дейностите, като изпълнителят не може да
отчита с финансовоотчетни документи дейности, на стойност надвишаваща тази за
съответния месец. Твърди се, че НЗОК е орган на бюджетна издръжка, като такъв
има финансова рамка, определена със ЗБНЗОК за 2017 г., 2018 г. и 2019 г., с
която следва да се съобразява и да спазва финансовата дисциплина, както и че в
качеството си на възложител по договора, гарантира на задължително здравноосигурените
лица, чрез изпълнителите на медицинска помощ, определени по вид и количество,
заплащани от НЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК. Поддържа, че
определянето в договора на лимити, до които да се заплаща болничната медицинска
помощ, е в пълно съответствие със ЗЗО и с приетите в негово приложение
нормативни актове и не е в нарушение на Конституцията, от което следва
обоснования извод за законосъобразност на заплащането до размера на
договорените в приложение № 2 стойности. Посочва се, че ответникът е изпълнил
всички свои задължения по сключения с ищеца договор в срок и няма задължения
към него за плащане на претендираните с исковата молба суми.
Въз
основа на така постъпилите искова молба и отговор в първоинстанционното
производство са събрани писмени и гласни доказателства и е назначена е
съдебно-счетоводна експертиза, съобразно които въззивният състав приема за
установено следното от фактическа страна:
Страните
не спорят по отношение на следните обстоятелства: 1. Ищецът „Специализирана
болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“
ЕООД е регистрирано лечебно заведение за оказване на болнична помощ; 2.
Страните са в облигационни договорни отношения по повод сключени договори №
060352/2017 г. и ИД № 060352/2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки за 2017 г., 2018 г. и 2019 г. и допълнителни споразумения към тях от 2017
г., 2018 г. и 2019 г.; 3. За месеците декември
2017 г. и август 2019 г. е заплатена стойността на проведената и отчетена
медицинска дейност до утвърдената месечна стойност в Приложение № 2 към
договорите, но не е заплатена стойността на извършената и отчетена от ищеца
надлимитна медицинска дейност.
По
делото е представен договор № 060352/11.05.2017 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК, чрез РЗОК – Враца, в качеството
му на възложител, и „Специализирана болница за продължително лечение и
рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД, в качеството му на изпълнител.
С
така сключения договор ищецът, в качеството си на изпълнител, се е задължил да
оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени
лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г. и на лицата по §8, ал. 1 от ЗБНЗОК за
2017 г., да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение №
9 към чл. 1 на Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /обн. ДВ бр. 24 от 29.03.2016 г./
и посочени съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на Националния рамков
договор /НРД/ за медицинските дейности на 2017 г. Ответникът от своя страна се
е задължил да заплаща договорената извършена и отчетена от изпълнителя
медицинска помощ по клинични пътеки по конкретно договорени цени /чл. 20 от
договора/ чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Съгласно чл. 4
от договора изпълнителят има насрещното право да получи заплащане на
извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда,
определени в Националния рамков договор за 2017 г. и настоящия договор.
В
чл. 25, ал. 1 от договора са посочени условията, при които възложителят заплаща
за всеки отделен случай по КП, като тези условия най-общо се групират както
следва: отчетената КП да е включена в предмета на договора и дейността да е
извършена от посочените в приложението специалисти; валидни здравно
осигурителни права на пациентите в деня на хоспитализация; спазени са
индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация по съответната
КП и са изпълнени условията за завършена КП; изпълнителят да е осигурил
непрекъснатост на болничната помощ и грижи; извършената дейност по КП да е
отчетена при условията на методиката за заплащане на дейността и изпълнителят
да е изпълнил изискванията на чл. 93 от НРД за 2017 г. /осигурените лица да са
представили документ, удостоверяващ самоличността им съгласно Закона за
българските лични документи/.
Съгласно
чл. 32 от договора заплащането се извършва след представяне на първични медицински
и финансовоотчетни документи – първи екземпляр от направление за
хоспитализация, фактура или електронна фактура, спецификация за извършена
дейност по клинична пътека, а за медицински изделия – фактура, спецификация и
формуляр за вложени медицински изделия. В спецификациите /чл. 32, ал. 2 от
договора/ се включва само договорена и извършена дейност по КП на изпълнителя,
отчетена в ежедневните отчети по реда на чл. 31 от договора и неотхвърлена от
заплащане в месечно известие по чл. 31, ал. 10.
В
чл. 31, ал. 1 от договора е регламентирано задължението на изпълнителя
ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за
денонощие дейност, включена в предмета на договора. Съгласно чл. 31, ал. 2 електронните
отчети, подавани от изпълнителя, съдържат информация за хоспитализираните и
дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща извършените дейности
съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и вложените
медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на
съответната КП, регламентирано и в чл. 351, ал. 1 от НРДМД за 2017 г. В чл. 31,
ал. 10 от договора е предвидено, че отчетената ежедневно дейност се обработва в
информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен
месец по електронен път на изпълнителя се изпраща месечно известие, съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и съответните основания за
отхвърляне. Основанията за отхвърляне на заплащането са регламентирани в чл. 31,
ал. 12 от договора, които възпроизвеждат чл. 351, ал. 12 от НРДМД за 2017 г. В
т. 7 на чл. 31, ал. 12 се препраща към чл. 37 от процесния договор, в който е
установено основание за неплащане на отчетената дейност, като в ал. 6 е
предвидено, в случай че изпълнителят надвиши стойностите за съответния месец в
приложение № 2 от Договора, НЗОК отхвърля тази дейност за заплащане. В чл. 34,
ал. 1 договора е посочено, че НЗОК закупува от изпълнителя дейности в рамките
на стойностите, определени по чл. 36 от договора. Подлежащите на заплащане
дейности са лимитирани, като корекции в
месечните стойности по приложение № 2 към договора могат да се извършват само
по решение на надзорния съвет на НЗОК, но в съответствие с параметрите на
ЗБНЗОК и след проведена процедура по чл. 39 от договора. Съгласно сключеното
между страните допълнително споразумение № 2/28.06.2017 г. към договора, влязло
в сила от 20.06.2017 г., чл. 37 от договора е променен, като е прието, че
болничното заведение не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности
на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 2 от договора, а
заплащането на потвърдени за заплащане дейности в месечните известия, се
извършва само в рамките на стойностите за съответния месец по приложение № 2.
Съгласно
§ 2, т. 1 от ПЗР договорът е влязъл в сила от 01.04.2017 г., поради което е
действал в процесния период – м. декември 2017 г. Към договора е подписано
приложение № 2, в което са определени стойностите и обеми на дейностите в БМП и
стойностите на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение
на злокачествени заболявания в условията на БМП.
По
делото е представен договор № 060352/25.05.2018 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК, чрез РЗОК – гр. Враца, в
качеството му на възложител, и „Специализирана болница за продължително лечение
и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД, в качеството му на
изпълнител. Съгласно § 2, т. 1 от ПЗР договорът е влязъл в сила от 01.04.2018
г. Представено е и допълнително споразумение № 10 от 20.02.2019 г. между
страните, подписано след Договор № РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г. за изменение и
допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018 г. /обн. ДВ бр. 4 от
11.01.2019 г., в сила от 01.01.2019 г./. С допълнителното споразумение се
изменят някои клаузи от сключения договор от 2018 г., като по силата на § 11 от
същото допълнителното споразумение е сключено за срока на действие на договора
за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и е в сила
до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на
действащия НРД, съответно на анекса към него, а в останалата му част договор №
060352/25.05.2018 г. остава непроменен и продължава своето действие, поради
което договорът от 2018 г. и допълнителното споразумение към него от 2019 г. са
действали във втория процесен период – м. август 2019 г.
С
така сключения договор ищецът, в качеството си на изпълнител, се е задължил да
оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, на здравно
неосигурени лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г. и § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за
2019 г. на лицата по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г. и по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК
за 2019 г., да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към
чл. 1 на Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ бр. 29 от 30.03.2018 г.) и посочени
съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки“ и приложение № 17б „Клинични
пътеки № 51, 120 и 206“ на Националния рамков договор /НРД/ за медицинските
дейности на 2018 г. Ответникът от своя страна се е задължил да заплаща
договорената извършена и отчетена от изпълнителя медицинска помощ по клинични
пътеки по конкретно договорени цени /чл. 20 от договора/ чрез РЗОК до 25-то
число на месеца, следващ отчетния. Съгласно чл. 4 от договора изпълнителят има
насрещното право да получи заплащане на извършената и отчетена дейност по КП
при условията, в сроковете и по реда, определени в Националния рамков договор
за 2018 г. и настоящия договор.
В
чл. 25, ал. 1 от договора са посочени условията, при които възложителят заплаща
за всеки отделен случай по КП, като тези условия най-общо се групират както
следва: отчетената КП да е включена в предмета на договора и дейността да е
извършена от посочените в приложението специалисти; валидни здравноосигурителни
права на пациентите в деня на хоспитализация; да са спазени индикациите за хоспитализация
и диагностично-лечебният алгоритъм, да е поставена окончателна диагноза и
критериите за дехоспитализация по съответната КП и да са изпълнени условията за
завършена КП; изпълнителят да е осигурил непрекъснатост на болничната помощ и
грижи; извършената дейност по КП да е отчетена при условията и по реда на НРД
за медицинските дейности за 2018 г. и договора; изпълнителят да е изпълнил
изискванията на чл. 6 /осигурените лица да са представили документ,
удостоверяващ самоличността им съгласно Закона за българските лични документи/
и да са спазени условията на чл. 11, т. 6 /изпълнителят не може да отчете за
заплащане случаи по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в
лечебното заведение/.
Съгласно
чл. 32 от договора заплащането се извършва след представяне на отчетни
документи: електронни финансово-отчетни документи /за дейността/ и за
приложените лекарствени продукти по чл. 25, ал. 2 и 3. В електронните
финансово-отчетни документи /чл. 32, ал. 2 от договора/ се включва само
договорена и извършена дейност по КП от изпълнителя, подадена в ежедневните
файлове по реда на чл. 31 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по
чл. 31, ал. 10.
В
чл. 31, ал. 1 от договора е регламентирано задължението на изпълнителя
ежедневно да подава файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет
портала на НЗОК или чрез web услуга.
Съгласно чл. 31, ал. 2 файловете съдържат информация за хоспитализираните,
преведените и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща
извършените дейности съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП
и вложените медицински изделия и лекартвени продукти, които се заплащат извън
цената на съответната КП, уточнена основна диагноза след изследвания,
информация от решения на клинични комисии и данните от епикризата,
регламентирано и в чл. 352, ал. 1 от НРДМД за 2018 г. В чл. 31, ал. 10 от
договора е предвидено, че ежедневно подадената по електронен път информация се
обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за
календарен месец в срок до 15:00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния
месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие,
съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти
и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и
съответните основания за отхвърляне. Основанията за отхвърляне на заплащането
са регламентирани в чл. 31, ал. 12 от договора, които възпроизвеждат чл. 352, ал.
12 от НРДМД за 2018 г. В т. 7 на чл. 31, ал. 12 се препраща към чл. 38 от процесния договор, в
който е установено основание за неплащане на отчетената дейност, като ал. 1
предвижда, че изпълнителят отчита с финасово-отчетни документи извършени по реда
на този договор КП на стойност, в рамките или под равнището на месечната
стойност за този вид дейности по чл. 36, ал. 1, а в ал. 3 е предвидено, в
случай че изпълнителят надвиши стойностите за съответния месец в приложение № 2
от Договора, НЗОК отхвърля тази дейност за заплащане. В чл. 34, ал. 1 договора
е посочено, че НЗОК закупува от изпълнителя дейности в рамките на стойностите,
определени по чл. 36 от договора. Подлежащите на заплащане дейности са
лимитирани, като корекции в месечните
стойности по приложение № 2 към договора могат да се извършват само по решение
на надзорния съвет на НЗОК, но в съответствие с параметрите на ЗБНЗОК и след
проведена процедура по чл. 39 от договора.
Според
чл. 41а от договора, създаден с допълнителното споразумение от 20.02.2019 г.
възложителят не заплаща за оказана болнична медицинска помощ от лечебните
заведения в нарушение на посочените в техните договори обеми и стойности.
След
сключването на договора между страните са сключени множество допълнителни
споразумения през 2017 г. и 2019 г., като отношение към процесните периоди имат
ДС № 8 от 22.12.2017 г., ДС № 9/29.01.2018 г., ДС № 17 от 19.08.2019 г. и ДС №
18 от 19.09.2019 г., всички за коригиране на стойностите на дейностите за
болнична медицинска помощ, посочени в приложение № 2 към договора, съответно с
нови приложения, с коригирани стойности.
С
Писмо изх. № 29-02932/18.12.2017 г. на РЗОК-Враца, получено на 19.12.2017 г. от
служител на „Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по
вътрешни болести Мездра“ ЕООД, последното дружество е уведомено за утвърдените
стойности на разходи за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска
помощ за дейност за месец декември 2017 г.
Видно
от приложените към отговора на ответника /л. 231-245 от приложенията към
отговора на исковата молба/ седмични справки за достигнато изпълнение /в %/ на
съответните месечни стойности за месеците декември 2017 г. и август 2019 г.,
изпращани на „Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация
по вътрешни болести Мездра“ ЕООД чрез Персонализираната информационна система
/ПИС/ на НЗОК, РЗОК – Враца текущо е анализирала постъпващата от лечебното
заведение информация по чл. 351 от НРД от 2017 г. /съответно чл. 352 от НРД
2018 г./ и ежеседмично го е информирала за достигнатото изпълнение на месечните
стойности по приложение № 2 от индивидуалните договори с НЗОК.
От
приложената на л. 104 от приложенията към отговора на исковата молба Справка за
изплатени от НЗОК/РЗОК – Враца суми по фактури на „Специализирана болница за
продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД за
извършена през м. декември 2017 г. дейност по договор № 060352/2017г. и през м.
август 2019 г. по договор № 060352/2018 г. се установи, че НЗОК е заплатила на
ищеца отчетените при условията и по реда на индивидуалните договори и
потвърдени за плащане дейности, извършени през процесните месеци на 2017 г. и
2019 г. Към справката е приложена една от описаните в нея два броя фактури,
издадена от „Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по
вътрешни болести Мездра“ ЕООД за м. декември 2017 г. с получател РЗОК – Враца,
придружена със спецификации /л.105-107 от приложенията към отговора на исковата
молба/. По делото е представена от ищеца и втората фактура, издадена от
„Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни
болести Мездра“ ЕООД за м. август 2019 г. с получател РЗОК – Враца, придружена
със спецификация /л. 68-69 от първоинстанционното дело/. Видно от справка на л.
103, изготвена от главния счетоводител на РЗОК – Враца, към 09.01.2020 г. в
счетоводството на РЗОК – Враца не са постъпвали фактури и не е извършвано
плащане за надлимитна дейност за м. декември 2017 г. по договор № 060352/2017г.
и м. август 2019 г. по договор № 060352/2018 г. за КП на „Специализирана
болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“
ЕООД.
Не
е спорно по делото, че дейността на „Специализирана болница за продължително
лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД за м. декември 2017 г.
и за м. август 2019 г., обхващаща случаите, за които се претендира заплащане,
не е проверявана от РЗОК – Враца.
Със
заявления изх. № РЗ-9/05.01.2018 г., получено в РЗОК – Враца на 05.01.2018 г.,
и изх. № РЗ 254/05.09.2019 г., получено в РЗОК – Враца на 05.09.2019 г.,
управителят на „Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация
по вътрешни болести Мездра“ ЕООД е уведомил директора на РЗОК – Враца, че за
месеците декември 2017 г. и август 2019 г. лечебното заведение има изработена и
отчетена дейност, превишаваща месечната стойност по приложение № 2 в размери
съответно 8 580,00 лв. и 1 200,00 лв. и е поискал съдействие за заплащане на сумата.
Към заявленията са приложени спецификации за извършената дейност.
Пред
първоинстанционния съд е разпитана свидетелката В. Й. М., от показанията на
която се установява, че същата работи като главна медицинска сестра в
„Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни
болести Мездра“ ЕООД. Свидетелката посочва, че отчитането на лечебното
заведение става като ежедневно се подава файл към Здравната каса за приетите и
изписаните пациенти. Твърди, че през 2017 г. ежемесечно се подписвали
допълнителни споразумения за определяне лимита на болницата. Свидетелката
изяснява обстоятелството, че ако сумата за съответния месец е по-голяма от
лимита на месечната стойност, лечебното заведение фактурира сумата до лимита.
Същата посочва, че клиничните пътеки са изработени и е подадено писмо до
касата, но не е постъпило плащане за тях.
По
делото е допусната и приета и съдебно–счетоводна експертиза, чието заключение
не е оспорено от страните. От заключението се установява, че нелимитираната
дейност не се ограничава от НЗОК /Детска церебрална пареза и др./, а в
лимитираната дейност на болницата влизат болести по опорно-двигателния апарат,
сърдечна дейност, периферна нервна система, като от касата се определя лимит за
всеки месец. Вещото лице посочва, че за м. декември 2017 г. не са изплатени
8 580,00 лв., тъй като се явяват над лимитираната дейност, като в същото
време има икономия от 7 359,00 лв. от нелимитираната дейност. От
„Специализирана болница за продължително лечение и рехабилитация по вътрешни
болести Мездра“ ЕООД е изготвена фактура № **********/05.01.2018 г. на обща
стойност 46 832,00 лв. /11 522,00 лв. нелимитирана дейност и 35 310,00 лв.
лимитирана дейност/, като ограничението е само върху лимитираната дейност. За
м. август 2019 г. от отработените пътеки от „Специализирана болница за
продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД според
спецификацията по договора от 25.05.2018 г. е намалена сумата за Физикална
терапия и рехабилитация при детска церебрална парализа от 4 200,00 лв. по
спецификация за КП по договор № 060352/25.05.2018 г. на 3 000,00 лв.,
отразено във фактура № **********/04.09.2019 г. Експертът изяснява, че всички
извършени дейности са описани в спецификации за съответния месец. Вещото лице
посочва, че причината за липсата на плащане на горните суми е разпоредбата на
чл. 40 от Договор № 060352/11.05.2017 г., според която при надвишаване на
утвърдените от касата средства на НЗОК за здравноосигурителни плащания за
болнична медицинска помощ, дейностите не се отчитат за заплащане. Експертизата
установява, че за м. декември 2017 г. на „Специализирана болница за
продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД не е
заплатена от НЗОК сума в размер на 8 580,00 лв., за м. август 2019 г. –
сума в размер на 1 200,00 лв., а законната лихва върху сумата от
8 580,00 лв. за периода от 01.02.2018 г. до 15.11.2019 г. е в размер на
1 553,93 лв. Разпитан в съдебно заседание експертът посочва, че по делото
се съдържат документи, че лечението по клиничните пътеки е проведено.
Въз
основа на горната фактическа обстановка въззивният съд достига до следните
правни изводи:
Предмет
на настоящия правен спор е стойността на т. нар. надлимитни дейности, извършени
от изпълнителя за месеците декември 2017 г. и август 2019 г. във връзка със
задълженията му по индивидуални договори за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 060352/11.05.2017 г. и № № 060352/25.05.2018 г.
Ищецът
основава вземането си на договорно основание както и на твърдения, че като изправна
страна по посочените договори за месеците декември 2017 г. и август 2019 г. е
оказал болнична медицинска помощ на пациенти по КП, осигурил е чрез медицинския
си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ и е осигурил
всички условия за спазване правата на пациентите и правата на здравноосигурените
лица, поради което извършената дейност подлежи на заплащане независимо от
въведените от НЗОК лимити за заплащане на болничната медицинска помощ.
По
делото е установено съществуването на облигационно правоотношение между
страните, основано на посочените договори от 11.05.2017 г. и 25.05.2018 г.; страните
не спорят и е установено от съвкупния анализ на писмените доказателства
/спецификации/, дадените свидетелски показания на свидетелката В. М.и
заключението на назначената съдебно-счетоводна експертиза, че претендираните от
болничното заведение надлимитни медицински дейности са реално извършени по
договорените клинични пътеки, при спазване на правилата за добра медицинска
практика и при спазване на правилата за водене на медицинската документация, в
т.ч. за подаването на отчети и файлове по електронен път; установено е, че за
дейностите, предмет на въззивната проверка, няма констатирани нарушения от
страна на ищеца по воденето на клиничните пътеки и техния алгоритъм, като не се
спори, че единствената причина за отхвърлянето на искането за заплащане е, че
стойността на осъществените медицински дейности надхвърля определените месечни
стойности.
Правният
спор се базира от една страна на дадената с чл. 52 от Конституцията на Република
България гаранция за достъп до безплатна медицинска помощ на здравноосигурените
лица и гарантирания пакет от здравни дейности съгласно чл. 35 от Закона за
здравното осигуряване, и от друга страна на въведените лимити в изплащането на
тези дейности, в рамките на одобрена от НЗОК финансова рамка.
Възникналото
правоотношение се регулира от разпоредбите на Конституцията на Република
България, Закона за здравното осигуряване, Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г.,
Закона за бюджета на НЗОК за 2019 г., Националният рамков договор за
медицинските дейности за 2017 г., Националният рамков договор за медицинските
дейности за 2018 г., Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1
ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г. и Правилата за условията и реда за прилагане
на чл. 4, ал. 1 ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2019 г.
Съгласно
чл. 52 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон.
Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон.
Законът,
който регламентира здравното осигуряване и начина му на финансиране, е ЗЗО,
според чл. 2 от който задължителното здравно осигуряване е дейност по
управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски
за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната
здравноосигурителна каса /НЗОК/ и от нейните териториални поделения – районни
здравноосигурителни каси /РЗОК/. Задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Набирането на
средства от задължителните здравноосигурителни вноски, които се определят със
закон, се осъществява от Националната агенция за приходите. Националната
здравноосигурителна каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни
дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество
и достъпност, в съответствие с този закон.
Чл. 4, ал. 1 ЗЗО
предвижда, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с РЗОК, а според ал. 2 на същия член правото на избор е
валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по
географски и/или административни основания.
Съгласно чл. 35 ЗЗО тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета. В чл. 45, ал. 1 ЗЗО са определени видовете медицинска
помощ, заплащана от НЗОК, а в чл. 46, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че редът за
предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков договор
/НРД/ и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите
на медицинска помощ и съответните РЗОК.
С
нормата на чл. 47 ЗЗО е предвидено, че заплащането на оказаната на осигурено
лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ,
като съгласно чл. 51 ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на
чл. 45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор, както и разходите за
клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия.
Разпоредбите
на чл. 22-25 ЗЗО регламентират бюджета на НЗОК като основен финансов план за
набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване, като освен приходна и разходна част, в него е предвиден и резерв,
включително и за непредвидени и неотложни разходи – чл. 25 ЗЗО. Регламентирано
е също, че със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни
плащания /чл. 26, ал. 3 ЗЗО/.
Съгласно
чл. 29 ЗЗО ежегодно се приема Закон за бюджета на НЗОК, в който се определят
задължителните здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна
класификация. Доколкото спорът се отнася до болнична помощ, извършена за 2017 г.
и 2019 г., приложими са ЗБНЗОК за 2017г и ЗБНЗОК за 2019 г.
Съгласно
чл. 4 ЗБНЗОК за 2017 г., в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.2,
ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл. 55а от Закона за здравното
осигуряване и на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017
г., включващи и разходите за здравноосигурителни плащания за болнична
медицинска помощ, Надзорният съвет на НЗОК а) утвърждава за всяка РЗОК
годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания,
разпределена по месеци; б) наблюдава,
анализира и коригира стойността на разходите по буква "а" ежемесечно
и на тримесечие, а директорите на РЗОК а)
разпределят
утвърдените стойности на разходите по т. 1, буква „а“ по изпълнители
на болнична медицинска помощ за съответната РЗОК по месеци; б) закупуват от изпълнителите на болнична медицинска
помощ обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното
осигуряване в рамките на стойностите по т. 1, буква „а“; и в) анализират и
отчитат ежемесечно пред Надзорния съвет на НЗОК дейността си по буква „а“ и буква „б“. Съгласно §
1 от ПЗР преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни
приходи може да се ползва като източник за допълнителни здравноосигурителни
плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на НЗОК,
което може да бъде осъществено по решение на Надзорния съвет на НЗОК. Аналогични
разпоредба се съдържа и в чл. 4 на ЗБНЗОК за 2019 г.
На
основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г., Надзорният съвет на НЗОК приема Правила
за условията и реда за прилагане на чл.4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК.
Правилата за 2017 г. /приети от Надзорния съвет на НЗОК с решение № РД-НС-04-29
от 27.03.2017 г., в сила от 1.04.2017 г./ са приети в съответствие със законовата
делегация на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК и регламентират подробно условията и реда за
определяне стойностите на дейностите на болнична медицинска помощ и реда за
осъществяване на наблюдение, анализ и контрол при закупуването на дейностите по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. С тях са въведени
задължения за РЗОК текущо да анализира постъпващите данни за достигнатите
стойности от всички изпълнители на болнична медицинска дейност и ежемесечно да
контролира и анализира използваемостта на легловата база – чл. 14. Както в НРД
за 2017 г. – чл. 355, така и в Правилата за 2017 г. – чл. 15 и чл. 16, е
предвидена процедура за закупуване на извършените надлимитни дейности, която
процедура се предприема на база на анализа по чл. 14 от Правилата. Съгласно
разпоредбите на чл. 355, ал. 9 от НРД за 2017 г. и чл. 15, ал. 3 от Правилата,
на базата на месечните известия по чл. 351, ал. 10 от НРД и анализ на отчетите
на всички изпълнители на болнична медицинска помощ директорът на РЗОК има право
да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по чл. 355, ал. 8 от НРД
/надлимитни дейности/, в рамките на неусвоените стойности по ал. 7 и
определените стойности по ал. 4, като при наличието на условията за вземането
на такова решение /наличие на средства по бюджета на РЗОК/ с предимство се
закупуват дейности, отчетени като спешни, а след тях дейности за планови
случаи. Съответно в случаите, при които средства по бюджета на РЗОК не са
налични, съгласно чл. 351, ал. 15 от НРД
за 2017 г. и чл. 15, ал. 4, ал. 5 и ал. 6 и чл. 16 от Правилата, директорът на
РЗОК може да внесе предложение до надзорния съвет на НЗОК за утвърждаване на
корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ на РЗОК. Едва
ако се установи достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на национално ниво и
след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя
на болнична медицинска помощ, дейностите не се отчитат за заплащане – чл.16,
ал.2 от Правилата.
На
основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2019 г., Надзорният съвет на НЗОК приема
Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от
ЗБНЗОК. Правилата за 2019 г. /приети от Надзорния съвет на НЗОК с решение №
РД-НС-04-7 от 04.02.2019 г., в сила от 01.01.2019 г./ са приети в съответствие
със законовата делегация на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2019 г. и регламентират
подробно условията и реда за определяне стойностите на дейностите на болнична
медицинска помощ и реда за осъществяване на наблюдение, анализ и контрол при
закупуването на дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска
помощ. В чл. 357, ал. 9 и 10 от НРД за 2018 г. и в чл. 8, ал. 2 и ал. 3 от
Правилата за 2019 г. е предвидено, че изпълнител на БМП може да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност за случаите на
спешна диагностика и лечение по КП по ал. 1, за сметка на до 5% от утвърдената
стойност за следващия месец в приложение № 2 от индивидуалния договор за
периода м. февруари – м. декември 2019 г., а промените в приложение № 2 към
индивидуалния договор при прилагане на ал. 2 се договарят между изпълнителя на
БМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане
на дейността за съответния месец. В чл. 8 от Правилата е предвидена процедура
за разпределяне на допълнителни стойности по договорите с изпълнителите на БМП
за заявените за заплащане случаи, които са над определените им стойности по чл.
3, ал. 1 /надлимитни дейности/, която процедура се предприема от директорите на
РЗОК чрез представяне на мотивирано становище за внасяне за разглеждане в НС на
НЗОК. Съгласно разпоредбата на чл. 8, ал. 7 от Правилата допълнителните
стойности към договорите на изпълнителите на БМП по ал. 6 се разпределят в
определена последователност, като с предимство се разпределят за лечебни
заведения, осъществили прием на пациенти по спешност, а след тях за други
случаи. Съгласно ал. 8 на същия член съгласуваните предложения и мотивираните
становища от директорите на РЗОК се разглеждат на тримесечие от НС на НЗОК.
Следва
да се отбележи, че приложимата нормативна уредба разглежда посочените
корекционни процедури като задължение на РЗОК, респ. на НЗОК. За изпълнителите
на болнична медицинска помощ е предвидено единствено задължение да подадат
писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност, в
което се посочват причините за надлимитните хоспитализации, като при наличието
на такова заявление директорите на РЗОК са длъжни да проверят възможностите за
извършване на корекции.
Изхождайки
от предвидените в НРД за 2017 г., НРД за 2018 г., Правилата за 2017 г. и
Правилата за 2019 г. задължения на РЗОК и НЗОК, то в тежест на ответника по исковете
е било да докаже, че е инициирана корекционна процедура, че са проверени
възможностите за корекции на месечните стойности, че средства на национално
ниво липсват или че увеличение на месечните стойности е било невъзможно по
друга причина, като основания отчетените от ищеца надлимитни дейности да не
бъдат заплащани. В разглеждания случай ответникът НЗОК нито се е позовал, нито
е ангажирал доказателства за прилагането на чл. 15, ал. 3-6 и чл. 16 от
Правилата за 2017 г., съответно чл. 8, ал. 2 и 3 и ал. 6-8 от Правилата за 2019
г., респ. за достигането или надвишаването на средствата на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ на национално ниво,
при наличие на подадени своевременно заявления от страна на лечебното заведение
за увеличение на месечните стойности на КП.
Съдът
счита, че установените лимити за клинични пътеки не могат да ограничат
регламентираният с чл. 4 ЗЗО свободен достъп на здравноосигурените лица до
медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК
в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК – чл. 35 ЗЗО. По тази причина за ищеца „Специализирана болница за продължително лечение
и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД, като изпълнител на болнична
медицинска помощ, не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен
пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица
на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от
разпределените им лимитирани бюджети. Ето защо, превишавайки установените
лимити, болницата не е допуснала неизпълнение на договора, още по- малко
виновно, като не е надхвърлила обема на възложената ѝ работа, тъй като не
на НЗОК, а на здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на
свободен избор на изпълнител. В самите договори също не е предвидена възможност
при изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, с
договорите болницата, в качеството ѝ на изпълнител, е поела задължението
непрекъснато 24 часа да осигурява договорената болнична медицинска помощ, без
да ѝ е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените
средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от здравноосигуреното
лице за дейност – предмет на договора, с изключение на случаите изрично и
изчерпателно изброени в договорите, между които обаче не е процесният.
Отчитайки
факта, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична
медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без
изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в ЗЗО е
заложил в бюджета на НЗОК и резерв, средствата от който следва да се разходват
за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства – чл. 25 и чл. 26,
ал. 2 ЗЗО, §9 от ЗБНЗОК за 2017 г. и §9 от ЗБНЗОК за 2019 г., като решенията за
корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и
единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния ѝ съвет
съобразно приети от него правила.
По
отношение на периода м. август 2019 г., за който се претендира стойността на 2
КП, следва да се отбележи, че няма основание да се отстъпи от гореизложените
правни изводи, предвид приемането на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО /в сила от 01.01.2019
г./, който гласи, че НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения
медицинска и дентална помощ, в нарушение на посочените в техните договори по
чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. Ищецът своевременно е уведомил РЗОК – Враца за
надлимитната си дейност през м. август 2019 г. чрез подаване на писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност, в което е уточнил, че
става въпрос за пациенти с диагноза „Детска церебрална парализа“, за които не е
бил възможен планов прием. От своя страна, ответникът не твърди и не ангажира
доказателства да са предприемани каквито и да било действия от негова страна в
изпълнение на процедурата, регламентирана в чл. 8 от Правилата за 2019 г. за
промяна на стойностите в приложение № 2 към индивидуалния договор или
разпределяне на допълнителни стойности, т. е. да са проверени възможностите за
корекции на месечните стойности, задължение за което има той съгласно
действащата нормативна уредба. С оглед на гореизложеното не може да се приеме,
че при бездействие от страна на РЗОК, респ. НЗОК, оказаната от лечебното
заведение медицинска помощ е извършена в нарушение на посочените в
индивидуалния договор от 2019 г. стойности, след като за тях съществуват
процедури за увеличаването им, респ. разпределяне на допълнителни такива, които
не са инициирани от страна на ответника и не е доказано, че е било невъзможно в
конкретния случай да бъдат проведени.
Доводите,
че плащане не се дължи поради изчерпване на договорения лимит не водят до
отпадане на отговорността на ответника доколкото отговорността му произтича от
императивни норми на закона и не може да бъде дерогирана. Действително, всеки
бюджет е лимитиран, като в случая обаче ответникът НЗОК не твърди /а и не
ангажира доказателства/, че процесните плащания не са извършени поради
изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК.
Между
страните не е спорен редът и начинът на остойностяване на процесиите медицински
услуги, като няма и твърдения, че те не са остойностени съобразно договорите и
приложимото право и/или че в тях са включени видове дейности, които не попадат
в обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК. Не е спорно и че сумите, които са в
рамките на договорените стойности или са били коригирани по съответния ред, са
заплатени от НЗОК, което опровергава становището на ответника, че заявената
дейност не е отчетена по съответния ред.
С
оглед на изложеното въззивният съд намира, че
са налице предпоставките за уважаване на предявените искове по чл. 79 ЗЗД до размер на сумата от 9 780,00 лв. общо. По отношение на иска по чл. 86 ЗЗД за заплащане на законната лихва върху главницата 8 580,00 лв. за
периода 01.02.2018 г. до 15.11.2019 г. същият е основателен до размер на сумата
от 1 553,93 лв. /определен в заключението на съдебно-счетоводната експертиза/,
тъй като съгласно чл. 4, ал. 2 от индивидуалния договор от 2017 г. в случай, че
възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП в
сроковете, определени в НРД за медицинските дейности за 2017 г. /30-то число на
месеца/, възложителят дължи на изпълнителя законната лихва за забава. При
констатираното съвпадение на този извод с изводите на първоинстанционния съд,
постановеното от него решение следва да бъде потвърдено като правилно и
законосъобразно.
С
оглед изхода на спора на основание чл. 78, ал. 1 ГПК Национална
здравноосигурителна каса следва да заплати на „Специализирана болница за
продължително лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД направените
разноски за адвокатска защита във въззивното производство в размер на 900,00 лв.
Предвид
гореизложеното, Врачанският окръжен съд
Р Е Ш
И :
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 51/11.05.2020 г., постановено по гр. дело №
1378/2019 г. по описа на Районен съд – Мездра.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК: ***, със седалище и адрес на
управление: гр. ***, да заплати на „Специализирана болница за продължително
лечение и рехабилитация по вътрешни болести Мездра“ ЕООД, ЕИК: ***, със
седалище и адрес на управление: гр. ***, сумата от 900,00 лв. – деловодни разноски за адвокатска защита във въззивното
производство.
Решението
е окончателно и не подлежи на касационно обжалване съобразно чл. 280, ал. 3, т.
1 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1.
2.