Решение по дело №283/2020 на Административен съд - Видин

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ВИДИН

РЕШЕНИЕ № 13

гр. Видин, 22.02.2021г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Видин,

първи административен състав

в публично заседание на

двадесет и шести януари

през две хиляди двадесет и първа година в състав:

Председател:

Антония Генадиева

при секретаря

Катерина Борисова

и в присъствието

на прокурора

като разгледа докладваното

от съдия

Антония Генадиева

Административно дело №

283

по описа за

2020

година

и за да се произнесе, съобрази следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК вр. с връзка с Наредба № 5 от 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване.

Делото е образувано по жалба на А.П.А. ***, против Решение № РД – Е 126 – 265 / 12.10.2020г. на Управителя на НЗОК, с което е отказано възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК, на основание чл.13,т.3 от Наредба № 5 / 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, за получена и заплатена необходима медицинска помощ, оказана по реда на Регламент /ЕО/ № 987/ 2009г. по време на престой на територията на Федерална република Германия.

В жалбата се развиват съображения, че обжалваното решение е незаконосъобразно, като издадено при нарушение на процесуалните правила и в противоречие с материално – правни разпоредби.

Иска се да бъде постановено решение, с което да се отмени обжалваното решение. Претендират се и направените по делото разноски.

Ответникът по жалбата, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата. Твърди, че същата е неоснователна, тъй като решението е постановено в съответствие с всички законови изисквания.

От доказателствата по делото във връзка с оплакванията в жалбата, Административният съд намира, че същата е допустима, като подадена от субект, имащ правен интерес от обжалване.

Съдът, като взе предвид обжалваното решение, доказателствата по делото и доводите на страните, намира за установено следното от фактическа страна:

Доказателствата, събрани по делото установяват, че административното производство е започнало по заявление с вх. № Е126-01-197/08.08.2018г. за възстановяване на извършени разходи по реда на чл.25/Б/ параграф 5-9, чл.26/Б/ параграф 6 и 7 от Регламент /ЕО/ № 9872009г. или Регламент /ЕИО/ № 574/ 72, или действащи двустранни спогодби / договори за социално осигуряване, за получена и заплатена необходима медицинска помощ, оказана по реда на чл.7 от Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване на територията на Федерална република Германия. Към заявлението е приложена медицинска документация и фактури, с превод на български език.

Заявлението и приложената към него документация са в съответствие с чл.27,ал.2 от АПК, чл.3,ал.5 и чл.5,ал.1 от Правилата, както и Работна инструкция /РИ/ -05-01 от 04.09.2019г. на Управителя на НЗОК.

Извършена е проверка на здравноосигурителния статус на лицето, по време на получаване на медицинската помощ, съгласно чл.109 от ЗЗО, при което е установено наличие на непрекъснати здравноосигурителни права. За това обстоятелство страните не спорят, което е и потвърдено от тях и в с.з. от 26.01.2021г., а и се посочва в документите по делото.

А. е посочил, че държавата по място на оказване на помощта е Федерална република Германия. Периодът на престой е 27.02.2018г. – 03.05.2018г. Оказана медицинска помощ – амбулаторно лечение. Период на получаване на помощта: 27.02.2018г. – 03.05.2018г. Диагноза: Рак на простатата.

Общата сума за възстановяване, за която кандидатства лицето е 24 971,83 евро.

В подаденото заявление, освен, че кандидатства за посочената по – горе сума за възстановяване, за която са представени фактури, че е заплатена изцяло, лицето е декларирало и съгласието си да му бъдат възстановени направените разходи за оказаната необходима медицинска помощ по цени на НЗОК /цените за съответстващата дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България/.

Впоследствие от страна на НЗОК е постъпило писмо с искане за предоставяне на банкова сметка – ***.11.2018г., като в отговор от страна на жалбоподателя е посочена такава – на 14.11.2018г.

Поради липсата на произнасяне от страна на административния орган, на 22.03.2019г. от страна на жалбоподателя А. е изпратено писмо, в което се посочва, че няма произнасяне по неговото заявление и моли за това.

Отново липсва произнасяне, поради което и на 28.09.2020г. той е изпратил писмо до Омбудсмана на Р България за оказване на съдействие във връзка с липсата на произнасяне от страна на НЗОК във връзка с подаденото от него заявление.

С писмо вх. № Е 126 – 01 – 197/ 12.10.2020г. до Управителя на НЗОК е изпратено писмо от Омбудсмана на Р България, с което се препоръчва своевременно приключване на процедурата по възстановяване на разходите за лечение.

Междувременно от Директор на дирекция „Бюджет и финансови параметри“ в НЗОК е изготвена докладна записка, според която въз основа на Работна инструкция /РИ/ 05-01 от 04.09.2019г. на Управителя на НЗОК, се препоръчва, че не следва да бъде извършено възстановяване на парични средства в натура от ЦУ на НЗОК, тъй като за това лечение се изисква предварително разрешение от НЗОК.

Въз основа на горните обстоятелства е постановено обжалваното решение, с което е отказано възстановяването на средства.

За решението освен жалбоподателя е уведомен и Омбудсмана на Р България.

В мотивите на решението се посочва, че за такова провеждане на лъчелечение е необходимо предварително разрешение от управителя на НЗОК. Видно от доказателствата по делото е, че е било подадено заявление за получаване на такова предварително разрешение /формуляр S2/ с вх. № Е – 112 – 02 – 21 / 30.06.2017г. за издаване на разрешение за планирано лечение извън държавата по осигуряване / пребиваване, по което заявление, обаче е постановен отказ, обективиран в Решение № РД – Е112 – 31/ 06.03.2018г. на Управителя на НЗОК. Поради липсата на предварително разрешение и цитираното решение за отказ, управителят на НЗОК е отказал възстановяването на разходи от бюджета.

Цитирани са и мотивите за предварителния отказ, съответно пренесени и в мотивите на обжалваното решение, според които отказът е постановен поради това, че лечението за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК, но лечението може да бъде осъществено в Р България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване.

Според Решението на административния орган, лечението на лицето е такова, което подлежи на предварително разрешение от управителя на НЗОК, а липсва такова разрешение за лечение в друга държава - членка на ЕС и е могло да бъде осъществено в България, където лицето е могло да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.

Видно и от мотивите на обжалваното решение е, че на пациента е оказана медицинска помощ – амбулаторно лечение: Перкутанно облъчване, ръководено от специалист, като съгласно СТ – изображенията е извършено фракционно перкутанно облъчване на простатата и тазовите лимфни възли. Посочено е също така, че като цяло терапията е понесена добре от пациента.

Установява се, че действително преди пристъпване към лечението във ФР Германия А. е потърсил такова в България. Извършвани са му прегледи в УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов“ ЕАД, гр.София и УМБАЛ “Александровска“ ЕАД, гр.София, където е диагностициран и му е била оказана медицинска помощ.

Поради тежките придружаващи заболявания, а именно претърпяна сърдечна операция и свързания с нея по – висок риск за пациента, медицинските специалисти са препоръчали по – щадящо лечение, което обаче е следвало да бъде извършено в по – кратък срок, с оглед агресивността на раковото му заболяване.

След извършеното проучване от страна на жалбоподателя, същият е получил оферта от Университетска болница в Хайделберг, според която за пациента се предвижда лъчетерапия на тазовите лимфни възли и простата 25 фракции, протонна терапия 14 фракции, като продължителността на лечението е 9 седмици 8 амбулаторно и 1 стационарно.

За състоянието на жалбоподателя, посещенията и консултациите му с медицински специалисти в България и техните препоръки, са и показанията на свид. Ковачев, дадени в с.з. на 26.01.2021г.

При подаването на заявлението за предварително разрешение за лечение са изискани становищата на двама български специалисти, според които предложеното на пациента модулирано по интензитет лъчелечение + протонна терапия за свръхдозиране, според съвременните стандарти на NCCN, ASTRO и ESTRO не се препоръчва като показващо по – добър ефект. Според проф. д-р Хаджиева – Председател на Гилдията на лъчетерапевтите в България, лечението с фотони по техника модулирано по интензитет ЛЛ се провежда рутинно в България с отличен ефект и много добра поносимост, поради което и не препоръчва лечение в чужбина.

Становището на другият специалист д-р Лазаров, национален консултант по лъчелечение посочва, че предложеното свръхдозиране с 14 фракции с протони не се извършва в България поради липса на апаратура, но съществува алтернатива на същото лечение с фотони. Така представеното кардиологично заболяване на пациента не е показание за прилагане на протони при лечението. Той също посочва, че лъчелечение се извършва в почти всички клиники / отделения по лъчелечение в България.

Становищата на двамата специалисти са послужили и като мотив за постановения отказ във връзка с исканото предварително разрешение за лечение в чужбина.

Горната фактическа обстановка се доказва от събраните писмени и гласни доказателства, между които няма противоречие и си кореспондират, поради което и съдът ги кредитира.

Вземайки предвид фактите по делото, съдът намира от правна страна следното:

Оспореното решение обективира отказ да се възстановят на жалбоподателя разходите по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, с което по същество не е удовлетворена претенцията на заявителя, поради което и засяга неблагоприятно правната му сфера. Решението има характер на административен акт, който подлежи на съдебен контрол.

Жалбата е допустима, подадена е в срока по чл.140 от АПК, което обстоятелство не се оспорва по делото.

Разгледана по съществото си, жалбата се явява и основателна. Съгласно чл.80е,ал.4, чл.80ж,ал.1 и чл.80з,ал.6 от Закона за здравното осигуряване и чл.221,ал.5 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, е издадена Наредба № 5/21.03.2014 г. на МЗ за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване /Наредба № 5/2014 г. /. С чл.12 и чл.13 от Наредба № 5/2014г. се определя компетентният административен орган, който следва да издаде писмено разрешение за възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в друга държава членка или мотивирано да откаже възстановяване на разходите. Съгласно посочените разпоредби именно управителя на НЗОК е органа, компетентен да издаде писмено разрешение за възстановяване, съответно да откаже възстановяването на средствата, поради което и следва да се приеме, че актът е издаден от компетентен орган.

Посоченото в акта основание за отказ е липсата на предварително разрешение от управителя на НЗОК. Мотивите могат да бъдат изложени отделно от административния акт и не е необходимо да съвпадат по време с издаването му, като е възможно те да предхождат постановяването на акта и да се съдържат в други документи, съставени с оглед предстоящото издаване на административния акт. В конкретният случай оспорения отказ е издаден на основание подготвителни документи, изложените в тях съображения са такива и за издаването на самия акт. Причините за отказа се съдържат и в друг документ, съставен с оглед предстоящото издаване на административния акт от помощен и подчинен на издателя на акта орган и представлява фактическото основание, съответстващо на посоченото в оспореното писмо основание, което е мотивирало административният орган да вземе решението си.

По делото няма данни заявлението да е разгледано от Комисия, съобразно процедурата по чл.7-чл.25 от Правилата за реда и работата на Комисията за възстановяване извършени разходи, действали към момента на подаването на заявлението / през 2018г./ Здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране, което право може да бъде упражнено, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването /чл.80д,ал.1 и ал.3 от ЗЗО/. По съществото си трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава - членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване, като правото то да бъде предоставено не включва хипотезите, изброени в чл.80д,ал.4 от ЗЗО във връзка с чл.4,ал.1 от Наредба № 5/2014г. /чл.80д,ал.2 от ЗЗО/.

Съгласно чл.80е,ал.1-3 от ЗЗО при упражняване правото си на трансгранично здравно обслужване, задължително здравноосигурените лица заплащат на лечебното заведение в държавата членка по местолечение стойността на предоставеното им здравно обслужване, насрещно на което е правото да им бъдат възстановени разходите за предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване в Република България, но не повече от действително направените разходи.

Съгласно чл.3,ал.1 от Наредба № 5/2014г. право на трансгранично здравно обслужване имат всички здравноосигурени в Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ лица по отношение на здравните услуги по чл.45,ал.1 от ЗЗО.

В случая не се оспорва от страните в производството, че А. е подал заявление за възстановяване разходите за здравно обслужване в държава - членка, каквато е ФР Германия, по смисъла на чл.80д,ал.1-2 от ЗЗО. Казусът не обхваща хипотеза на здравно обслужване, предоставено на задължително здравноосигурени лица в Република България от лечебни заведения, установени на нейна територия, които не са сключили договори за оказване на медицинска помощ с НЗОК и не се финансират или субсидират със средства от бюджета на Министерството на здравеопазването /чл.80е, ал. 3 ЗЗО/.

Няма спор, че жалбоподателят е с непрекъснати здравноосигурителни права, здравно осигурен е, а предоставените услуги са в обхвата на чл.45,ал.1 ЗЗО /чл.13,т.1,т.2 и т.4 от Наредба № 5/2014 г. /. Спорно е обстоятелството дали предоставените в Германия услуги подлежат на предварително разрешение. Липсата на предварително разрешение за възстановяване на разходите и неиздаването му е основание за постановяване на мотивиран отказ от управителя на НЗОК съгласно чл.13,т.3 Наредба № 5/2014г. и РИ-05-01 от 04.09.2019 г. на Управителя на НЗОК.

Съгласно чл.19,ал.1 от Наредба № 5/2014г. на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване подлежат здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, посочени в приложението. Проведеното на жалбоподателя лечение, не става ясно по делото дали попада в обхвата на Приложението към чл.19,ал.1 от Наредба № 5/2014г., поради липса на посочена евентуална КП, по която би могло да получи лечение лицето в България и каквито и да било конкретни параметри във връзка с това лечение.

С Наредба № 5/2014г. се транспонира Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, която въвежда като основен принцип в съображение 34, че „държавите-членки по осигуряване следва да предоставят на пациентите правото да получат в друга държава -членка най-малко същите обезщетения като предвидените в законодателството на държавата-членка по осигуряване. Ако в списъка с обезщетенията не е посочен точно прилаганият метод на лечение, но са определени видовете лечение, държавата-членка по осигуряване не може да откаже предварително разрешение или възстановяване на разходите с аргумента, че методът на лечение не се прилага на нейна територия, а следва да прецени дали исканото или полученото трансгранично лечение съответства на обезщетенията, предвидени в нейното законодателство. Фактът, че задължението за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване по настоящата директива е ограничено до лечението, включено в обезщетенията, на които пациентът има право в рамките на своята държава-членка по осигуряване, не изключва възможността държавите-членки да възстановят разходите за трансгранично здравно обслужване извън тези ограничения. Държавите-членки могат например да възстановяват допълнителни разходи, като разходи за настаняване и път или допълнителни разходи, направени от лица с увреждания, дори когато тези разходи не се възстановяват при здравно обслужване, предоставяно на тяхна територия“, а в съображение 35 - че „единствената цел на разпоредбите относно предварителното разрешение и възстановяването на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, следва да бъде да се позволи упражняването на свободата на предоставяне на здравно обслужване на пациентите и да се премахнат неоснователните пречки пред тази основна свобода в държавата-членка по осигуряване на пациента“. „Поради това е целесъобразно да се изисква посочените общи условия, критерии и формалности да се прилагат по обективен, прозрачен и недискриминиращ начин и да са предварително известни, да се основават на първо място на медицински съображения и да не налагат допълнителна тежест на пациентите, търсещи здравно обслужване в друга държава-членка, в сравнение с пациентите, лекувани в собствената им държава-членка по осигуряване, както и решенията да се вземат възможно най-бързо“ /съображение 37/. „Предвид съдебната практика на Съда, обуславянето на поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, от законоустановената система за социална сигурност или националната система на здравеопазване от наличието на предварително разрешение, е ограничаване на свободното движение на услуги. Следователно, като общо правило, държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална сигурност или национална система на здравеопазване. При всяко положение, ако държава-членка реши да установи система за предварително разрешение за поемането на разходи за болнични или специализирани грижи, предоставени в друга държава-членка в съответствие с разпоредбите на настоящата директива, разходите за такива грижи, предоставени в друга държава-членка, също следва да бъдат възстановени от държавата-членка по осигуряване до размера на разходите, които биха били поети, ако същото обслужване е било предоставено в държавата-членка по осигуряване, без да се превишават действителните разходи за полученото лечение /съображение 46/. В чл.7,§ 8 от Директивата „Държавата-членка по осигуряване не може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване от предварително разрешение, освен в случаите по член 8“.

Съгласно чл.8,§1 и §2 от Директивата „държавата-членка по осигуряване може да предвиди система на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, съгласно настоящия член и член 9. Системата на предварително разрешение, включително критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за отказ по искане за предварително разрешение, се ограничават до необходимото и пропорционалното на поставената цел и не могат да представляват средство за произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на пациенти. Здравното обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение, е ограничено до здравно обслужване, което:

а) е зависимо от изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава-членка или с желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и: i) включва настаняване на въпросния пациент в болница поне за една нощувка; или ii) налага ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване; б) включва лечение, което излага пациента или населението на особен риск; или в) е предоставено от доставчик на здравно обслужване, който в отделни случаи би могъл да предизвика сериозни и конкретни съмнения за качеството или безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се прилага законодателството на Съюза, гарантиращо минимално ниво на безопасност и качество в целия Съюз“. При това в чл.9,§1,§ 2 и § 3 е разписано, че „държавата - членка по осигуряване гарантира, че административните процедури относно ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава-членка, се основават на обективни, недискриминационни критерии, които са необходими и пропорционални на поставените цели. Всички административни процедури от вида, посочен в параграф 1, са леснодостъпни и информацията, свързана с подобни процедури, се оповестява публично на подходящо равнище. Тези процедури трябва да могат да осигурят обективното и безпристрастно обработване на исканията. Държавите-членки определят разумни срокове за обработване на исканията за трансгранично здравно обслужване и предварително ги оповестяват публично. При разглеждането на искания за трансгранично здравно обслужване държавите-членки вземат предвид: а) конкретното здравословно състояние; б) спешността и индивидуалните обстоятелства.

Систематичното тълкуване на горните разпоредби обуславя извод, че без да изложи конкретни мотиви, да приведе осъществилите се факти под съответната правна норма, административният орган е ограничил съществено правото на защита на лицето заявител, като е отказал формално възстановяването на разходите за проведено лечение в чужбина. В този смисъл е чл.9,§4 от Директива 2011/24/ЕС, който въвежда изискването държавите -членки да гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава-членка, са надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и могат да бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни мерки.

Също така административният орган, не е обсъдил дали здравното обслужване е могло да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като изясняването на този въпрос е от съществено значение, с оглед разпоредбата на чл.80ж,ал.6 от ЗЗО, съгласно която съответният компетентен орган не може да откаже да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на здравеопазването, и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение.

Това е така, тъй като т.нар. обсъждане на възможността за оказване на медицинска помощ в България, която е залегнала в мотивите на предходния отказ във връзка с искането на предварително разрешение за лечение, които мотиви са пренесени в обжалвания такъв по делото, са прекалено бланкетни и абстрактни. Съдържащата се в тях формулировка за това, че „лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК, но лечението може да бъде осъществено в Р България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване“ в никакъв случай не би могло да се приеме, че представлява разглеждане на конкретния случай, вземане предвид на конкретното състояние на този пациент и развитието именно на неговото заболяване. От тази формулировка, съдържаща се в решението за отказ, както и в предходното такова, с което е отказано и предварително разрешение за лечение, не може да се направи извод, че е взето индивидуално решение, което е надлежно обосновано и касае конкретния случай.

Според съда в отказа за възстановяване, липсват мотиви, като не е налице изложение на конкретни фактически и правни основания, обусловили издаването му. Видно от съдържанието на решението за отказ, в него не е посочена определена клинична пътека, по която следва да се определят оказаните на А. здравни услуги, с оглед изискуемостта на предварително разрешение. На следващо място липсват и данни административният орган да е обсъждал къде конкретно на територията на Република България, с каква успеваемост се лекуват заболявания, идентични с това на жалбоподателя, както и колко дълго се налага пациентите да изчакват за подобно на проведеното в ФР Германия лечение и дали това би увеличило риска за здравето и живота им.

Липсват доказателства административният орган и специализирана комисия да са обсъждали къде конкретно на територията на нашата страна, колко често и с каква успеваемост се извършва такова лечение, като не е за пренебрегване становището, изложено в предходното решение, че предложеното лечение от Университетската болница в Хайделберг, а именно свръхдозиране с 14 фракции с протони не се извършва в България поради липса на апаратура.

Не без значение е и обстоятелството, че административният орган, в мотивите на обжалваното решение посочва, че проведеното такова в ФР Германия е успешно проведено и е понесено добре от пациента.

Следва да се има предвид и факта, че жалбоподателят е действал при спазване и на установения в чл.5,ал.4 от ЗЗО принцип за осъществяване на задължително здравно осигуряване, съгласно който, осигурените носят отговорност за собственото си здраве. Всяка държава-членка сама урежда законодателно социалното си и здравното си осигуряване. Това не изключва общото задължение за спазване правото на Съюза, включително разпоредбите относно свободното предоставяне на стоки и услуги в областта на здравеопазването. В този смисъл, предварителното разрешение, с липсата на което административният орган в конкретния казус е обосновал отказа си за възстановяване на претендираните от А. суми, би могло да се разглежда като пречка за свободното предоставяне на услуги в областта на здравеопазването.

Влияние върху решението на жалбоподателя да се подложи на лечение в чужбина, е и трудното диагностициране на заболяването му, а именно от момента на първоначалните му оплаквания през 2016г., когато са му извършени изследвания, но резултатът от биопсията му през 2016г. е бил отрицателен до крайното диагностициране е минала повече от година. Впоследствие положителен такъв резултат от поредната биопсия е имало едва след изследване с ЯМР, когато е установено онкологичното му заболяване. Горните обстоятелства съчетани и с кардиологичния му проблем, както и с факта, че онкологичното заболяване е било агресивно такова, както и смъртния случай в семейството му, вследствие на лечение, проведено в България, са обстоятелства, които не биха могли да бъдат пренебрегнати, съответно да бъде изчакано евентуално лечение в България, каквото няма доказателства да му е било предлагано в обозримо кратък период от време.

Относимо към казуса е и съображение /29/ от Преамбюла на Директивата, съгласно което е прието за целесъобразно да се изисква пациентите, които търсят здравно обслужване в друга държава-членка при обстоятелства, различни от предвидените в Регламент (ЕО) № 883/2004, да следва да могат да се ползват от принципите за свободно движение на пациенти, услуги и стоки в съответствие с Договора за функциониране на Европейския съюз /ДФЕС/ и с настоящата директива. На пациентите следва да се гарантира поемане на разходите за такова здравно обслужване най-малко до равнището, предвидено, ако същото здравно обслужване бе получено в държавата-членка по осигуряване.

В т.45 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване е посочено, че когато пациентът има право на здравно обслужване и това здравно обслужване не може да бъде осигурено в обоснован от медицинска гледна точка срок, държавата-членка по осигуряване следва по принцип да е задължена да даде предварително разрешение. В т.38 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС изрично е уточнено, че предвид съдебната практика на Съда на ЕС държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална сигурност или национална система на здравеопазване. /В този смисъл е и постоянната практика на ВАС.

Неоснователно е възражението на ответната страна относно обстоятелството, че към момента на постановяване на решението не е имало задължение за разглеждане от Комисията по чл.7-25 от Правилата за реда и работата на комисия за възстановяване на извършени разходи, тъй като действат други правила. Следва да се има предвид обстоятелството, че макар и към момента на произнасяне на Управителя на НЗОК с обжалваното по настоящото дело решение, да действат Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл.25/б/ § 5-9, чл.26 /чб/, § 6 и7 от Регламент /ЕО/ № 987 и Директива 2011 / 24 / ЕС на ЕП и Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби –/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване, които са утвърдени на 02.03.2020г., следва да се отбележи, че заявлението на жалбоподателя е от 08.08.2018г., когато тези правила не са действали от една страна, а е съществувала възможността за разглеждане от Комисия, съобразно процедурата по чл.7 – 25 от Правилата за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл.25/б/, § 5-9, чл.26/б/, § 6 и 7 от Регламент /ЕО/ № 987/ 2009г./, като причината за продължителността на производството пред административния орган не се дължи на бездействие на жалбоподателя, респ. не е по негова вина, а се дължи на бездействие на административния орган. Не следва да се пренебрегва фактът, че производството е продължило повече от 2 години, за който период от време са променени и правилата за възстановяване на сумите, което обаче не следва да се тълкува във вреда на заявителя / жалбоподател. Едва след намесата на Омбудсмана на Р България производството пред административния орган е продължило и то в рамките на няколко дни, като мотивите на отказа са напълно формални, както бе посочено и по – горе.

Описаният по - горе административен акт, макар и издаден от компетентен орган, е издаден при неспазване на материалноправните разпоредби за издаването му и като такъв се явява незаконосъобразен и подлежи на отмяна.

По така изложените правни аргументи и при съобразяване чл.168 от АПК настоящата съдебна инстанция обоснова краен извод за материална незаконосъобразност на оспорения отказ, същият следва да се отмени и преписката да се върне за произнасяне по вх. № Е126-01-197/08.08.2018г. за възстановяване на разходи съгласно мотивите изложени по -горе.

С оглед изхода на делото ответникът следва да заплати и направените от жалбоподателя разноски за Д.Т. – 10 лева и адвокатски хонорар в размер на 300 лева.

Водим от горното и на осн. чл.172,ал.2 от АПК, Административният съд

                                   Р  Е  Ш  И  :

ОТМЕНЯ Решение № РД – Е 126 – 265 / 12.10.2020г. на Управителя на НЗОК, с което е отказано възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК, на основание чл.13,т.3 от Наредба № 5 / 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и РИ-05-01 от 04.09.2019г. на НЗОК.

ИЗПРАЩА административната преписка на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление вх. № Е 126 – 01 – 197 /08.08.2018г. за възстановяване на разходи при спазване на задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивите, в едномесечен срок от влизане в сила на настоящото съдебно решение.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София, да заплати от бюджета на административния орган, на А.П.А. ***, сумата от 310 лева – разноски по делото, изразяващи се в заплатена Д.Т. и адвокатски хонорар.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщението на страните.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :