Р Е Ш Е Н
И Е
№….
гр. София, 27,11,2023 г.
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД,
Гражданско отделение, І 14 състав, в открито заседание на втори октомври през две хиляди двадесет и трета година,
в състав:
СЪДИЯ: МАРГАРИТА АПОСТОЛОВА
При участието на секретаря
Красимира Георгиева, като разгледа докладваното от съдия М. Апостолова, гр. дело №8305 по описа за 2019 год., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 235 и сл. от ГПК.
Образувано
е по предявени от Н.Е.Г. срещу М. „Н.к. б.“
ЕАД, обективно съединени искове с правна
квалификация чл. 49 от ЗЗД за
осъждане на ответника да заплати сума в размер на 100000,00лв., обезщетение за неимуществени вреди от нарушаване на
медицинските стандарти по отношение на ищцата по време на хоспитализация при
ответника, в периода от 18,04,2018год.-21,04,2018год.,
22,04,2018год.-26,04,2018год. и 04.06.2018год.-06,06,2018год., както и
иск за сума в размер на 10000,00лв.,
представляваща обезщетение за
имуществени вреди-разходи за изграждане на външен асансьор към жилището на ищцата, ведно
със законната лихва върху претендираните главници от датата на
исковата молба-21,06,2019год. до изплащане на вземането.
Релевират
се доводи, че на 19,04,2018год., по отношение на Н.Г. е предприета оперативна
намеса при ответника по повод болка в глезена на десен долен
крайник и диагностицирана емболия и
тромбоза на артерии на долните крайници. Поради липса на ефективност от първата операция е проведена втора операция
на 23,04,2018год., впоследствие състоянието на пациентката рязко се
влошило и е извършена същия ден по
спешност следваща операция, която е приключила с ангиопластика и артеректомия
на некоронарен съд. В началото на месец юни
2018год. отново се появили силни болки
в долната част на левия крак,
което наложило четвърта операция. Същевременно поради влошено състояние на
долните крайници ищцата била в невъзможност да ползва стълби, поради което
се наложило изграждане в къщата, в която
живее на външен асансьор, който да способства излизане и прибиране до втори етаж на сградата в която
живее. За целта сочи да са извършени имуществени разходи, които са в пряка
връзка с некачествено осъществената
медицинска помощ и подлежащи на обезщетение.
Впоследствие
на ищцата са извършени допълнително още две операции, като при диагностициране
на състоянието на ищцата било обяснено, че се нуждае от спешна интервенция като
много преди това било необходимо да се
извърши присаждане на кръвоносни съдове,
взети от друга част на тялото, което би предотвратило наложилата се ампутация
на долен крайник.
Излагат
се доводи, че на Н.Г. не е оказана качествена адекватна и своевременна
медицинска помощ, вследствие на противоправните действия и бездействия на
медицинските специалисти работещи при ответника. Твърди, че след като първата и втората операция не са дали
необходимия резултат и не са възстановили нормалното кръвообращение на крайника
е следвало да се извърши присаждане на кръвоносен съд от друга част на тялото, което бездействие е довело до ампутация на крайника. Поддържа се, че ищецът е претърпял
значителни по интензитет и продължителност неимуществени вреди, изразяващи се в
болки, страдания и безвъзвратно увреждане на здравето.
Съобразно
изложеното моли исковата претенция да бъде уважена. Претендира разноски.
Ответникът
–М. „Н.к.б.“ЕАД в указания законоустановен срок по реда на чл. 131 от ГПК излага
становище за неоснователност на предявените искове. Поддържа, че не са изложени
коректно фактическите обстоятелство по делото. Първоначално при престой на
ищцата при ответника е извършена образна диагностика, в комбинация с дилатация на дясна обща
илиачна артерия, а последващата
хоспитализация 22-26,04,2018год. е планирано лечение, а не поради
неуспешна първа операция. Относно здравословното състояние на ищцата се твърди да е от значение и обстоятелството, че същата е с придружаващи
заболявания-умерено диференциран
аденокарционм на стомаха, който е опериран на 10,07,2018год., а самите
операции в Сити клиник са не през месец юни, а през месец август 2018год.
Поддържа по време на хоспитализацията
на ищцата да са предоставени качествени здравни грижи като заболяването на
ищцата атеросклероза е системно,
хронично, прогресиращо, което е с бавна еволюция и води до запушване на кръвоносните съдове като при ищцата е било в
последен стадий критична исхемия на
крайника. Състоянията на лицето са в резултат на прогресия на заболяването, а не на некачествена медицинска
услуга. При условията на евентуалност релевира доводи за прекомерност на претендираното обезщетение.
Съобразно
изложеното моли исковата претенция да бъде отхвърлена. Претендира разноски.
Третото лице помагач - ЗД „Е.“
АД излага становище, с което не оспорва
сключването на застрахователен договор с
ответника, но сочи в периода преди 12,08,2018год. застрахователната
закрила да касае само физически лица-медицински персонал, а след 12,08,2018год.
е застрахована и отговорността на ответника като лечебно заведение. Евентуално
се сочи, че е налице хипотезата на изключено застрахователно покритие съгласно
чл.7, ал.17 от полицата, тъй като е
налице груба небрежност на застраховани лица. Излага доводи за неоснователност
на исковата претенция.
При така
изложеното след като обсъди доказателствата по делото и на
осн.чл.235 от ГПК, съдът приема за установено от фактическа страна
следното:
По делото не се спори, а и от представената по
делото медицинска документация се установява ищцата да е постъпила във МБАЛ“НКБ“ЕАД
на 18,04,2018г. и изписана на
21,04,2018год. от
Клиника по съдова хирургия и ангиология към МБАЛ „НКБ“ ЕАД с диагноза: емболия и тромбоза на артерии на долните
крайници. ПАБ ст. по III Fontaine. Stenosis AIC dex. Thrombosis chr. A.fem.
superf. Dex., a. popl. Dex. Et aa. Tib. Post utr. Polystenoses a. fem. Superf.
Sin. Stenosis a. carotis dex.
Проведен е диагностичен ултразвук
на периферна съдова система от 18.04.2018г. ABI dex 0,42 ABI sin 0,78 като от
протокол след интервенционална съдова процедура от 19.04.2018г. е констатирано:
1. Проходим аорто-илачен сегмент, като дясната артерия е с мултиплена
средностепенна (65%) стеноза...проходими артерии феморалис комунис и профунда
феморис двустранно, дясната артерия феморалис суперфициалис е със запушен
най-дистален сегмент, като оклузията обхваща и краниалната половина на лявата
артериа поплитеа....запушени са двете артерии тибиалис постериор... 2. РТА на
дясна артерия илиака комунис... 3. контролна ангиография -пълно възстановяване
на лумена на дилатираната дясна артерия илиака комунис.
На контролно УЗ доплерово
изследване след операция (интервенционална процедура) от 21.04.2018г. е с
резултат -ABI dex 0,5 като е посочено, че пациентката е подходяща за ендоваскуларно лечение-опит за
реканализация на АФС декс.
Във връзка с горното е
хоспитализирана отново в периода от 22.04.2018г. до 26.04.2018г.
- Клиника по съдова хирургия и ангиология към МБАЛ „НКБ“ ЕАД с поставена Диагноза: емболия
и тромбоза на артерии на долните крайници.ПАБ ст. по III Fontaine. Thrombosis chr.
A.fem. superf. Dex., a. popl. Dex. Et aa. Tib. Post utr. Polystenoses a. fem.
Superf. Sin. Stenosis a. carotis dex. Status post PTA a. iliacae comm. Dex.комунис, пациентката е обсъдена като показана за опит за
реканализация на АФС декс.
Извършена е ендоваскуларна
корекция от 23.04.2018г.: 1. Реканализация и стентиране на дисталния сегмент на
дясната а. Фем. Суп и краниланата половина на дясната а. Поплитеа (обща дължина
120мм) с два стента Supera. 2. РТА на дясна артерия фем. Суп.
Непосредствено над краниалния стент 3.
контролна ангиография -пълно възстановяване на реканализираните, стентирани и
дилатирани десни а. Феморалис суп. И а. Поплитеа...
От проведено контролно УЗ
доплерово изследване след операция (интервенционална процедура) от 25.04.2018г.
ABI
dex 1,о
Впоследствие в периода от 04.06.2018г.
до 06.06.2018г. ищцата отново е хоспитализирана в Клиника по съдова хирургия и
ангиология към МБАЛ „НКБ“ ЕАД с поставена диагноза: емболия и тромбоза
на артерии на долните крайници. ПАБ ст. по III Fontaine.St. p. TEA AFC
dex., patchpl. Synth., PTA et stent AFS dex. PTA AP dex et ATA dex-rethr. Ac.
Inv. AP dex. Polystenosis AFS dex. St. p. PTA AICD. Stenosis leavis/30%/ ICA
dex. От епикризата-ABI dex - не се чете, ABI sin 0,78.
Извършена е Операция по спешност - извършена TEA АР dex. A.m Vollmari patch на 04.06.2018г.
TEA a.
poplitea dex. A. modo Vollmari .Patchplastica a. poplitea autoarterialis.
На контролно УЗ доплерово изследване след операция описано в
епикризата ABI dex 1 ABI dex 1,о, дадени са препоръки
за ХДР и назначено медикаментозно лечение: ...Acetisal cardio lOOrng х1т., Clopidogrel 75mgxlT.
От етапна епикриза -
окончателна ИЗ № 23804/19.07.2017год. от болничен престой в Клиника по
чернодробна, жлъчна, панкреатина и обща хирургия на Аждибадем Сити Клиник
Болница Токуда – София е видно, че спрямо ищцата е проведена оперативна процедура на хранопровод, стомах и дуоденум с
много голям обем и сложност. Поставена е диагноза: Лезия, излизаща извън
границите на една и повече посочени локализации на стомаха. От извършени
изследвания са констатирани данни за туморна формация -умерено диференциран
аденокарцином на стомаха. На
10,07,2018год. е извършена частична гастректомия, след което е възникнала остро настъпила болка и изстиване
на дясна подбедрица. Извършени са консултативни прегледи със специалист съдова хирургия
на 14.07.2018г., когато пациентка се оплаква от остро настъпили
изстиване, изтръпване и болка в дясна подбедрица. На 15.07.18г.: пациентката е
с оплаквания при движение и изтръпване на десен долен крайник, с давност от два
дена. Провела СТ ангиография, на която се вижда тромбоза на дистална АФС, АП,
а. перонеа и АТП декс. Колатерално се контрастира АТА декс. Не се визуализират
подходящи вени за кондюит за конструкция на байпас. На терапия с Пентилин.
Запазени артериални пулсации на АФК декс. Липсват дистално вдясно.
Субкомпенсирана хемодинамика вдясно. На 19.07.2018г.: пациентка се оплаква от
остро настъпили изстиване, изтръпване и болка в дясна подбедрица с давност от
14.07.2018 г. От КТ-Ангиография е установено, че не подлежи на артериална
съдова реконструкция. Болковият синдром и състоянието на тъканите определят
показанията за ампутация на ДЦК. Установява
се усложнение -Остра тромбоза на а. феморалис суперфициалис декстра.
Видно от
епикриза към ИЗ №13384 от 01.08.2018г.- Отделение по съдова хирургия към УБ
Аджибадем Сити Клиник, ищцата е хоспитализирана и поставена диагноза -емболия и тромбоза на артерии на долните крайници. Като
приружаващи заболявания са посочени: Артериална хипертония. Умерено
диферинциран аденокарцином на стомаха. Състояние след дистална субтотална
гастректомия /10.07.2018г./, Състояние след тотална хистеректомия с прациална
оментектомия по повод Са на яйчник. Състояние след ендопротезиране на
тазобедрени стави двустранно.
Извършена е операция на
02.08.2018 -TEA AIE dex. Bypass AFC-АТА dex cum VSM sin nonreversed.
На
същата дата е извършена и оперативна интервенция -№532/02.08.2018 TE bypassi autovenosa AFC-ATA dex. PTA ADP dex
cum balloon 2x40mm, на 03,08,2018год. под пълна анестезия се извършва
ампутация през средна, дистална трета на
подбедрицата - Amputatio crurus dex.
Установено е от заключението
на изслушаната по делото съдебномедицинска експертиза, че при хоспитализациите
на ищцата Н.Е.Г. в УМБАЛ „НКБ“ ЕАД, при които е била извършена оперативна
интервенция, с изключение на първата, отразени в истории на заболяванията номера
№13384, №04321, №04486, №06191,
ищцата е дехоспитализирана със стойности на Ankle-brachial index (глезенно-мишничен индекс) 1,0 (единица), което е
показател за напълно възстановен кръвоток на оперирания крайник, т.е. за
успешно проведено лечение. При първата хоспитализация, отразена в история на
заболяването ИЗ №04321 също не може да се твърди, че резултатът от
лечението не е бил успешен, тъй като при
нея са извършени процедури - а именно диагностика и разширение на илиачна
артерия, което е първи и необходим етап от цялостния лечебен процес.
Според данните от епикризите и
историите на заболявания лечението проведено спрямо пациентката при ответното
болнично заведение е било успешно и не се е налагало присаждане на кръвоносни
съдове. Дадено е заключение, че са спазени изискванията за диагностика и
терапевтичен подход. Медицинската документация е водена точно и според
правилата. Диагностичните и терапевтични мероприятия са провеждани спрямо
алгоритмите на клиничните пътеки, по които ищцата е била хоспитализирана, което
е гаранция, че правилата за добра медицинска практика са спазени. Посочено е,
че в нежеланите ефекти на антитромбозните медикаменти - Аспирин и Клопидогрел
не се упоменава ефектът „загуба на тегло“, както и дали загубата на тегло е
свързана с установен при ищцата диферинциран аденокарцином на стомаха, както и
последвалата субтотална дистална гастректомия на 10,07,2018год. Дадено е
становище, че прилаганите спрямо пациента терапевтични подходи са
адекватни към моментното здравословно състояние на ищцата според съвременните
правила и алгоритми за лечение. При изслушване на вещо лице в съдебно заседание, проведено на
25,01,2022год. е заявено, че липсва лимит по отношение на броя оперативни
интервенции, които да бъдат предприети спрямо пациента, като водещ критерий е
единствено здравето и състоянието му.
Към момента на извършване на
всяка от операциите не се е налагало извършване на присаждане на
венозен съд.
От изслушаното по делото повторно
заключение на съдебно-медицинска експертиза се изясняват основни медицински
понятия досежно здравословното състояние при ищцата относно наличието на периферна артериална болест, която е сборно понятие за група
заболявания, които водят до прогресиращи стенози и/или тромбози на аортата
и/или артериите на крайниците. Самата периферна болест би могла да е
остра или хронична. Хроничната артериална недостатъчност на крайниците
(ХАНК) представлява клиничен израз на хроничната диспропорция между необходимостта
от кислород и доставянето му в тъканите на крайника и се дължи на намален
магистрален артериален кръвоток (артериална тромбоза и/или стеноза). Множество
патофизиологични механизми могат да допринесат за възникването на артериални
лезии, но атеросклерозата е най-често срещаният болестен процес, засягащ аортата
и клоновете й. Тя е хронично, бавно прогресиращо заболяване, водещо до
стесняване на артериите. В зависимост от степента на стенозите във всеки съдов
басейн могат да възникнат различни по тежест симптоми, а много от пациентите
могат да останат асимптомни. Клиничните изяви на периферната артериална болест
са основна причина за остра и хронична заболеваемост, свързани са с
ограничаване на функционалния капацитет и качеството на живот, и водят до
ампутация на крайник и повишен риск от смърт. Системният характер на
атеросклерозата допринася за развитието на придружаващи заболявания на мозъка и
сърцето. Пациентите с ПАБ са със силно повишена сърдечносъдова заболеваемост
(миокарден инфаркт и исхемичен инсулт) и смъртност (сърдечносъдова и обща).
Основният симптом на заболяването е т. нар. „интермитентно клаудикацио"
или накуцване. Представлява мускулен дискомфорт или болка, проявяващи се при
усилие изчезващ след около 10-минутна почивка, описвано като умора, болка или дискомфорт изчезващи
след кратка почивка. Оплакванията могат да обхванат бедрата и седалището,
стъпалото и подбедрицата, както и горните крайници.
Критична исхемия на крайника е
изява на ПАБ с типична исхемична болка в покой или увреждане на кожата като
исхемични язви (некрози) или гангрена. Терминът се използва само при хронично
развитие на заболяването е изява на симптомите повече от две седмици и трябва
да се разграничава от остра исхемия на крайника. Типичната исхемична болка се
характеризира с локализация в най-дисталните части на стъпалото (дланта), може
да бъде от лека до изключително силна (изискваща опиати), засилва се през нощта
и се облекчава от спускане на стъпалото надолу. Съчетава се с понижена кожна
температура, изменение в цвета на кожата - блед или ливиден, оток, а в напреднала
исхемия - и с понижаване на чувствителността и сетивността на пръстите до
парализа и контрактура в необратимите случаи.
Острата исхемия на крайника е
внезапно намаляване или прекъсване на перфузията на крайника, което води до
застрашаване виталността му до 2 седмици. Най- често се установява травма,
емболизъм, наличие на аневризма с тромбоза или дистален емболизъм или нативна
тромбоза, като при тези случаи може да се застраши крайника в рамките на часове
или до 1-2 дни вследствие на липса на колатерални (обходни) кръвоносни съдове и
на разпространение на тромбозата в микроциркулацията (sludge). При насложена тромбоза върху атеросклеротична плака или
при тромбоза на артериална реконструкция с предшестващо развитие на колатерали
исхемията може да хронифицира и дори да отстъпи в симптоматиката. Симптомите се
свеждат до пет основни: болка, липса на артериални пулсации, бледост,
парестезии, пареза (до парализа и контрактура). В този случай бързата
диагностика и хирургична намеса са от първостепенно значение.
Консервативното лечението на ПАБ
включва спиране на тютюнопушенето, антихипертензивна терапия, лечение на
захарния диабет, липидопонижаваща терапия, антиагрегантна и антикоагулантна
терапия, медикаменти повлияващи клаудикационната болка.
Ендоваскуларното лечение включва различни
способи за възстановяване на
кръвообращението (реваскуларизацията) на крайника, чрез използване на различни
по вид метални водачи, катетри, балони и стентове, както и специални апарати.
Процедурите се извършват под рентгенов контрол в сертифицирана ангиографска
лаборатория. По този начин се третират стеснените (стенозирали) и/или
запушените (тромбозирали) участъци. Този метод е бърз, по-малко инвазивен,
изисква локална анестезия, понася се сравнително добре от пациента и може да бъде
прилаган при пациенти в увредено или тежко общо състояние и/или с множество
придружаващи заболявания (полиморбидни болни), като процентът на заболеваемост
и смъртност е нисък. Ето защо ендоваскуларното лечение е първи избор на метод
за лечение на пациенти с ПАБ. Изборът за стратегия на реваскуларизация следва да
бъде индивидуален за всеки клиничен случай, в специализиран център от
сертифицирани и опитни специалисти. В хипотезата на леко до умерено клаудикацио няма ясно разграничение на ползата
от ендоваскуларно лечение спрямо медикаментозно. Ендоваскуларното би било
препоръчително при пациенти с клаудикацио, затрудняващо начина им на живот и
при такива, които не се повлияват от медикаментозната терапия. Може да бъде
извършено и без първоначална екстензивна медикаментозна терапия при
аорто-илиачните лезии.
Следващата група методи на лечение
са хирургичните методи на лечение, които
включват широк диапазон от техники от директно почистване на артериите
до байпас хирургия и се определят от вида, локализацията и дължината на
лезиите.
Хибридните методи, представляват
съчетание едновременно на ендоваскуларните и хирургичните методи на лечение на
заболяването с цел - едномоментна пълна реваскуларизация на крайника.
Изложено като цяло е становище за
липса на констатирани грешки при провеждане на
медицинските манипулации при хоспитализацията
на ищцата при ответника, не налице грешен избор на лечение, с оглед цялостното
здравословно състояние.
По делото е изслушано и
заключение на съдебно-техническа експертиза, от заключението на която се
установява, че в жилището на ищцата е
изградено подемно съоръжение, включващо
стълбищна платформа и подемник, осигуряващи достъп до жилището на втори
етаж. Същото е на обща стойност
9892,00лв.
Представена е застрахователна
полица №18700100000428 относно сключен
между ЗД Е. АД и М. Н.к.б.
ЕАД застрахователен договор, от която е видно да е възникнало валидно
застрахователно правоотношение по
застраховка Професионална отговорност, с покрит застрахователен риск „регламентираната в действащото
българско законодателство отговорност
на застрахования за причинени вреди вследствие на
виновно неизпълнение на неговите професионални задължения. Застраховано лице е медицински
персонал съгласно приложение 1, общо за 574 лица по
средносписъчен състав. Срокът на застрахователна закрила е 12,08,2017год.-11,08,2018год., в
който е включен периода, за който се
твърди ищцата да е хоспитализирана при ответника. Приложена е спецификация към
застрахователната полица, в която е посочен брой на медицински персонал според ниво на отговорност. Застраховано лице
е именно М.Н.к.б. ЕАД. Предвид горното съдът приема за периода , в който се
твърди да е осъществен деликт от
ответника да е налице валидно
възникнало застрахователно правоотношение с ТЛП, с покрит застрахователен риск –вреди
вследствие неизпълнение на професионални
задължения. В този смисъл неоснователно е възражението на ТЛП ответното
лечебно заведение да не е застраховано. Касае
се до сключена групова
застраховка в изпълнение на чл.189 от
ЗЗ, съгласно който лечебните заведения задължително
застраховат лицата, които упражняват медицинска професия в лечебното заведение,
за вредите, които могат да настъпят вследствие на виновно неизпълнение на
професионалните им задължения.
Същевременно
не са
релевирани възражения твърдяното противоправно деяние да е
осъществено от лице различно от медицински персонал на болницата.
При така изложената фактическа
обстановка съдът достигна до следните правни изводи:
Съгласно установената
съдебна практика (ППВС 7/1958 г.; ППВС 7/1959 г.; ППВС 9/1966 г.;/
отговорността по чл. 49 ЗЗД е обективна, гаранционна и възниква за възложителят
на определена работа (вкл. юридическо лице), ако изпълнителите на работата -
физически лица, са извършили виновно противоправно деяние (чл. 45 ЗЗД).
В конкретния случай
отговорността на М.Н.к.б. се ангажира, в качеството на работодател на
медицински специалисти, поради нарушения при лечението на ищцата, с което е
допуснато противоправно деяние-действие и бездействие.
Релевантните факти
обосноваващи основателност на иска са противоправно деяние /действие или
бездействие/, настъпили вреди, причинна връзка между деянието и вредите,
характера на същите, възлагане на определена работа при или по повод на която е
настъпил вредоносния резултат. Съгласно разпоредбата на чл. 45, ал. 2 от ГПК
при извършено непозволено увреждане вината на делинквента се предполага до
доказване на противното.
Това са правопораждащи
факти и доказването им следва да се извърши от ищеца при условията на пълно и
главно доказване.
В тежест на ответната
страна е да установи възраженията в отговора, включително спазване на
необходимите медицински стандарти и добра медицинска практика.
За да е
налице противоправно деяние осъществено от ответника е необходимо да бъде
установено нормативно задължение за същия, неизпълнението на което да ангажира
гаранционно- обезпечителната отговорност на ответника.
По делото не е спорно, а и от представените по
делото медицински документи се установява, че в периода от 18,04,2018г. до 21,04,2018,
в периода от 22,04,2018-26,04,2018год. и 04,06,2018год. до 06,06,2018год. ,
ищцата е била хоспитализирана при ответника – ВМА, в който период са проведени следните манипулации и оперативни интервенции.
-19,04,2018-периферна артериография съвместно с ПТА
на дясна артерия илиака комунис, след
което пациентката е дехоспитализирана с
пулс на АФК вдясно, липсващ дистално,
стъпално- брахиален индекс за крайника
0,5 и препоръка за последваща поетапна реваскуларизация.
-23,04,2018-реканализация и стентиране на
дисталния сегмент на дясната
АФ с два саморазкъсващи се стента, всеки от които с размер 5*80мм., при което е налице пълно възстановяване на третираните участъци.
-23,04,2018год. е
настъпило усложнение –остра тромбоза на имплантираните стентове поради
което е проведена операция по спешност, след което е изписана с пулс на
АТА декстра. На 26,04,2018год. е изписана с пулс и контролен доплер АВ1-1
-04,06,2018год. пациентката е постъпила по спешност и е извършена
оперативна интервенция поради остро
настъпила исхемия с предхождаща
фибронолиза. Отново е дехоспитализирана
при контролен доплер с АВ1-1.
С оглед нормата на чл. 80 от Закона за здравето
качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени
по реда на чл.6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра
медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Принципите,
на които се основава предоставянето на медицинска помощ залегнали в чл. 81, ал.
2, вр.ал. 1 от Закона за здравето и обуславящи правото на достъпна медицинска
помощ сочат на 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за
деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност
и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата
на пациента. Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. Съгласно чл. 6,
ал. (1) от Закона за лечебните заведения / изм. ДВ, бр. 18 от 2018 г. / дейността
на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредба на министъра на
здравеопазването. По отношение на
процесния казус съдът намира да е приложим медицински стандарт по
Наредба № 3 от 27.01.2015г. за
утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна
хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна
хирургия издадена от министъра на
здравеопазването, /обн., ДВ, бр. 11 от 10.02.2015 г., изм.,
бр. 72 от 18.09.2015 г., в сила от 1.01.2016г./ приложима
към периода на хоспитализация 18,04,2018-06,06,2018год./. Самостоятелен стандарт, утвърден в областта на
съдовата хирургия е установен с НАРЕДБА № 4 от 31 декември 2020г. за утвърждаване на
медицински стандарт „Съдова хирургия“
Основните релевирани доводи на ищеца сочат на недостатъчно и ненавременно лечение,
поради това, че след като проведеното оперативно лечение не дава резултат
е било необходимо „допълнително присаждане на кръвоносни
съдове с цел подобряване на
оросяването на тъканите“, което би предотвратило ампутация на крайника“.
Не се твърди да е
допуснато нарушение на медицинските
стандарти при извършването на самите операции
при ответника на 23,04,2018год. и
04,06,2018год.
За преценка доводите на ищеца съдът намира, че следва да кредитира заключението на изслушаните по
делото две съдебно-медицински експертизи,
които принципно са с еднопосочни изводи и се допълват.
Съгласно повторното заключение на СМЕ „Присаждане на
кръвоносен съд“ към настоящия момент в съдовата хирургия не съществува. Спорно по делото е дали би могло да бъде създаден
обходен байпас (протезен или автовенозен) още в началото на лечението, което
обстоятелство е в зависимост от състоянието на ищцата
на дистално разположените артерии, тъй като те са били причината за запушването на
реконструкциите още при
пролежаването в периода от 18-24.04.2018год. От извършената ангиография
е констатирано, че са „Запушени двете артерии тибиалис постериор, при проходими
двустранно артирии тибиалис антериор и фибуларис. Колатерално се контрастират
плантарните артерии двустранно и плантарните арки; не се визуализират двете
артерии дорзалис педис“. Съгласно медицинската експертиза това е било показател
при пациента, че в областта на подбедриците и стъпалата кръвоснабдяването е било
компрометирано, което е и причина за липса на дистален кръвоток. Предвид
горното е посочено, че теоретично извършването на байпас към този момент би
противоречало на съществуващите препоръки
за лечение на ПАБ, доколкото ендоваскуларните методи са първи избор за
лечение поради по –ниската инвазивност на лечение в сравнение с хирургичните
методи. Същевременно следва да се държи
сметка за това, че байпас хирургията може да достигне до 6 часа
продължителност, което е свързано с по-висок периоперативен риск
(сърдечно-съдов, включително и смърт), по-високи нива на постоперативни
усложнения (постоперативен оток, продължителна болезненост в областта на
оперативните рани, ограничена или невъзможна рехабилитация, по-дълго залежаване
в постоперативния период, което е свързано с много висок риск от БТЕ -
белодробен тромбемболизъм и смърт и др.) и по-дълго възстановяване от страна на
пациента. В случай, че реконструирания
байпас се запуши в ранния постоперативен период се пристъпва към отпушване. Ако
то не се окаже ефективно, времето за провеждане на ампутация на крайника може
да се скъси, а нивото - да се увеличи. При
пациентката всъщност е извършена именно
такава операция в Сити клиник, при която се изгражда автовенозен дистален
байпас от АФК към АТА декстра (единствената работеща артерия на подбедрицата,
чрез вена от другия долен крайник, която не е обърната, защото калибъра й е
малък. Същият ден байпаса запушва, след което след неуспешен опит за отпушване
и при финалната интраоперативна ангиография се установява оклузия на артериите
в интервенираните участъци. Всичко това води до провеждане на подбедрена
ампутация. В случаите на компрометиран дистален кръвоток байпас хирургията е
малко оправдана. Изложено е становище, че подходът на реваскуларизация при пациентката е
правилен. Още повече, че след изписването и тя е била с възстановен пулс на
една от артериите на стъпалото и стъпално- брахиалния индекс е в норма. Отделно от това не би могло да се установи дори и в хипотеза на извършен
байпас, доколко би бил ефективен и би предотвратил настъпилите усложнения, поради което на база общото здравословно състояние на ищцата, предходно проведени операции–лапарохистероктомия с двустранна аднексектомия през 2013 по повод
карционм на яйчник, двустранно
протезирана тазобедрена става, е
извършена преценка за по-щадящ метод, без да са налице данни доколко предприет по-рано
инвазивен подход би предотвратил ампутацията на крайника.
Същевременно
следва да бъде отчетено, че след дехоспитализацията през месец юни
2018год. при ответника, ищцата е
претърпяла още една операция на 10,07,2018год.
по повод лезия излизаща и повече посочени локализации на стомаха в
Аджибадем сити клиник Токуда София. При
хоспитализацията там пациентката е консултирана със съдов хирург
на 14,07,2018год. и 15,07,2018год. поради оплаквания от остро изстиване, изтръпване и болка в дясна
подбедрица. Установено е при
извършените изследвания, че е налице тромбоза
на дистална АФС, АП, а пернеа и
АТП декс. Към този момент не са
визуализирани подходящи вени за кондюит за конструкция на байпас. При извършена ангиография на 19,07,2018год. е посочено, че
не подлежи на артериална съдова
реконструкция. С оглед горното, съдът не
може да обоснове извод, доколко усложнението е в резултат на извършените при
ответника операции, и/или в резултата на
прогресия на заболяването и/или пропуски при лечението в друго лечебно
заведение.
При изслушване на
съдебно медицинската експертиза в съдебно заседание вещо лице изяснява,
че байпасът може да бъде приложен във всички случаи, когато
има добър кръвоток дистално от запушения участък, докато при ищцата е налице хронична
тромбоза, която е с дългогодишна давност и артериите са компрометирани, поради
което, съществува много голям риск от байпас хирургия. В конкретния случай
пациентката няма добра повърхностна вена, която да бъде използвана. Винаги при
извършване на байпас се предпочита
собствена вена на пациента, но
последната следва да отговаря на определени стандарти –диаметър поне 3-4мм, а
при ищцата вената на десен крайник е 2,6-2,2мм., което е допълнителен фактор да
се търси друг подход. Това е
потвърдено и от Сити клиник,
където е използване вена от ляв крайник, която също е била с малък калибър и при
реконструирането на байпаса се запушва. Използването на синтетични протези за
байпас е непрепоръчително, тъй като те също бързо запушват. Вземането на артерия
радиалис от ръката е възможно, но твърде рисково. Процедурата с байпас според
СМЕ не е била възможна още от самото
начало. Първи вариант на избор е ендоваскуларното лечение. Втори вариант на
избор най-често е хибридния подход, т.е. минимална хирургия, съчетана с
предходно описани методи. Байпаса се явява вече като следваща стъпка в хода на
развитието. Запушването на интервенираните участъци сочи на хроничен процес на
хроничната артериална недостатъчност или на периферната артериална болест,
което заболяване е прогресивно. Не на последно място изложено е становище на медицинската експертиза, че
утежняващ фактор е и онкологичното заболяване при ищцата, тъй като всички пациенти,
диагностицирани с онкологично заболяване имат нарушения в хемостазата,
кръвосъсирването на кръвта, защото самото онкологично заболяване променя тези
параметри, при тях е налице висок риск от запушвания на артериите и съответно
за компрометиране на реконструкции, стентиране и т.н.
Назначената
терапия на пациентката при изписването –
антиагрегантна/ Клопитогрел и Аспирин/ е правилна. Посоченото спиране на
антикоагулантната терапия отразено в епикриза от Токуда, касае вероятно
антеграгантната терапия, тъй като антикоатгулантна терапия не е изписване за
домашно лечение.
Съобразно горните мотиви настоящият състав намира,
че фактическата обстановка не сочи на нарушение на медицинските стандарти за качество на медицинската
помощ и достатъчност.
Стандартите и
критериите за качество на
хирургичната дейност са регламентирани в параграф 6 от Наредба №3/2015год. като т.1 дефинира качеството на дейността съгласно определение на СЗО като: "Предоставяне на всеки пациент на
достатъчно видове диагностични и терапевтични дейности, които да осигурят
най-добър резултат по отношение на здравето, съобразен с актуалното състояние
на медицинската наука, при най-добра цена за същия резултат, при минимален
ятрогенен риск и достигане на най-голямо удовлетворение по отношение на
процедури, резултати и хуманно отношение. Към критериите за
качеството на хирургичната дейност е посочен и този за безопасност
на пациента, изразяващ се в създаване на условия за
избягване на потенциалните рискове и свеждане до минимум на непреднамерената
вреда при осъществяване на хирургична дейност и включващ степента
на постигане на поставените цели и съотношението полза/разход. Съгласно
СМЕ предприемането на твърдяната дейност
по изграждане на байпас за ищцата е било високорисково, поради което не е
предприето, първоначално не е било
необходимо, а впоследствие не е било показано за ищцата
предвид наличието на анатомични особености на организма/ недостатъчни
като калибър кръвоносни съдове/.
С оглед горното исковата претенция съдът намира да е неоснователна. С оглед неустановено противоправно деяние,
съдът намира да е безпредметно
обсъждането на претърпените неимуществени
вреди, които несъмнено са житейски
обосновани, причинната връзка с деянието и справедливия размер на обезщетение.
С оглед неустановяване на противоправно деяние
осъществено от ответника, неоснователна
е и претенцията за имуществени вреди-разходи за изграждане на подемно
съоръжение в жилището на ищцата в размер
на 10000,00лв.
По разноските:
Предвид изхода от спора и на осн.чл.78, ал.3 от ГПК
на ответника се дължат разноски, които съдът намира за доказани в размер на 8650,00лв.-адвокатско
възнаграждение.
Мотивиран от гореизложеното
Софийски градски съд
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявени от
Н.Е. Г., с ЕГН **********, с адрес ***
срещу М. „Н.к. б.“ ЕАД, с ЕИК ********,
със седалище и адрес на управление *** искове с пр. осн. чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 от ЗЗД за
сума в размер на 100000,00лв.,
представляваща обезщетение за причинени неимуществени вреди, причинени
вследствие на противоправни деяния на служители на ответното дружество по повод
оперативни интервенции и хоспитализация, проведени в периода от 18,04,2018год.
до 06,06,2018год., както и сума в размер
на 10000,00лв., представляваща
обезщетение за имуществени вреди, ведно
със законна лихва върху главниците от датата на
исковата молба-21,06,2019год. до
окончателното изплащане на вземането като неоснователни.
ОСЪЖДА Н.Е. Г., с ЕГН **********, с адрес *** да заплати на М. „Н.к. б.“ЕАД, с ЕИК ********, със седалище и адрес
на управление *** на осн. чл. 78, ал. 3
от ГПК сума в размер на 8650,00лв.
-разноски.
РЕШЕНИЕТО е постановено при участие
на трето лице помагач- ЗД Е. АД.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване
пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: