Р Е Ш
Е Н И Е
№ 11
10.01.2023 година гр.Бургас
В И М Е Т
О Н А
Н А Р О Д А
Бургаският
административен съд, XXII-ри административен
състав,
на тринадесети декември две
хиляди двадесет и втора година,
В публично заседание в
следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНА
КОЛЕВА
при секретаря Г. Д.
като разгледа докладваното от съдията Колева административно дело № 1857 по описа за 2022 година, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“
АД, ЕИК: *********, с адрес на упражняване на дейността: гр. Бургас, бул.
„Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от изпълнителния директор д-р Б. Г. М.,
против Писмена покана № РД-25-1184-4/04.10.2022 г., издадена от директора на
Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, с която е определена за възстановяване сума в размер на 870.00 лева,
получена без правно основание.
Жалбоподателят
твърди, че поканата е незаконосъобразна, като издадена в противоречие с
материалноправни норми и при неизяснена фактическа обстановка. Посочва, че за
да се установи действително ли са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни
на едно лице по една и съща клинична пътека (КП) е необходимо да се извърши
проверка и по двете проведени хоспитализации. В писмената покана липсват мотиви
за допуснати нарушения по проведените клинични пътеки, поради което не е ясно
защо органът е приел, че именно по посочените в поканата пътеки са налице
неоснователно получени суми. Излага съображения, че при липсата на проведена
проверка за спазване на алгоритмите по клиничните пътеки, органът е извършил
произволен избор за възстановяване на изплатените суми по една от двете
проведени хоспитализации. Отбелязва още, че в писмената покана липсват
обективни критерии, въз основа на които органът е определил по коя точно пътека
следва да се възстанови приетата за неоснователно получена сума. Иска да бъде
отменена оспорената покана. Претендира заплащане на извършените по делото
разноски.
В
съдебно заседание се явява процесуалният представител- юрисконсулт Петкова, който поддържа жалбата. Отбелязва, че в
писмената покана липсват мотиви, че сумата е получена неоснователно от лечебното
заведение, не са изяснени в пълнота фактите и обстоятелствата от значение за
случая, което е в нарушение на чл.35 от АПК.Счита, че поканата е незаконосъобразна.
Ангажира доказателства. Претендира съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско
възнаграждение.
Ответникът
по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител оспорва
жалбата. Представя административната преписка, както и допълнителни писмени
доказателства. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Представя писмени бележки.
След
преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено
следното:
На 18.02.2020г.
в гр.Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като
възложител и „УМБАЛ-Бургас“ АД, като изпълнител, е сключен договор № 020607/18.02.2020г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК.
Със
заповед № РД-25-1184/12.08.2022г. (л.64) , на основание чл.20, ал.1, т.2 и
чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2020-2022г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на
проверка на „УМБАЛ-Бургас“ АД, със срок на проверката до 31.08.2022г., вид и
обхват на проверката – тематична, с поставени четири конкретни задачи, в това
число извършване на контрол по спазване на изискванията на НРД за МД за
2020-2022 г. и ЗЗО по клинична пътека № 104 по отношение на дейността за
м.януари 2022 г. Също така са определени и лицата които да извършат проверката,
като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен
констативен протокол.
Във
връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са
извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в
протокол №949/31.08.2022г. (л.55). В протокола не е отразено, при извършената
проверка в „УМБАЛ-Бургас“ АД да са констатирани нарушения, по отношение на
историите на заболявания на пациенти, засегнати с оспорения акт. Констатирано
е, че по т.5, че ЗОЛ с посочено ЕГН е хоспитализирано по КП №197“Консервативно
лечение при остри коремни заболявания“, както следва:
-
От 12-14.06.2022г. е
хоспитализиран в УМБАЛ „Дева Мария“ с изготвена история на заболяването (ИЗ) № 5242
с окончателна диагноза: Друга и неуточнена чревна необходимост
-
От 06-10.07.2022г. е
хоспитализиран в „УМБАЛ –Бургас“ АД с изготвена история на заболяването (ИЗ) №
12977 с окончателна диагноза: Паралитичен илеус
Предвид
констатациите за повторно хоспитализиране на посочените пациенти в рамките на
30 дни от дехоспитализацията, по същата клинична пътека №197, проверяващите са
достигнали до извод, че на основание чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинската
дейност за 2020-2022 г. на лечебното заведение се дължи заплащане само по една
от двете проведени хоспитализации на описаните пациенти. В тази връзка е
прието, че неоснователно е заплатена от НЗОК втората хоспитализация за периода
от 06-10.07.2022г.
по история на заболяването (ИЗ) № 12977. Поради това, на основание чл. 76а, ал.
2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 969/31.08.2022 г.
(л.53) от лечебното заведение в размер на 870.00 лева, която подлежи на
възстановяване. В протокола е отразено, че на всяка от хоспитализациите, с констатирани
неоснователно получени суми, е по КП 197 и е на стойност 870.00 лева.
Протоколът за проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени
на жалбоподателя на 01.09.2022 г.
След получаване на протокола за неоснователни
получени суми от жалбоподателя е депозирано възражение, в което изразява
несъгласие с констатациите, че изплатените от НЗОК суми по втората хоспитализация
е неоснователно получена, тъй като не са посочени мотиви, не е спазена
разпоредбата на чл.35 от АПК, не са констатирани нередности при изпълнение на
клиничните пътеки и в двете лечебни заведения.
По повод
постъпилото възражение, на 27.09.022 г. от началник отдел ДИОКМДПА в
РЗОК-Бургас е изготвено становище до директора на РЗОК-Бургас (л.60), с което
са потвърдени констатациите от изготвения протокол за неоснователно получени
суми и протокол за проверка, а възраженията на жалбоподателя са приети за
неоснователни, като е посочено и правното основание чл.357, ал.1 от НРД за МД
за 2020-2022г..
Въз
основа на установените данни в хода на проверката и констатациите в протокол за
извършена проверка №949/31.08.2022г. и протокол за неоснователно получени суми №
969/31.08.2022 г., директорът на РЗОК-Бургас е издал процесната писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1184-4/04.10.2022
г. (л.8), описани в протокола за неоснователно получени суми, като жалбоподателят
е поканен да заплати неоснователно получена сума в размер на 870, 00 лева.
Административен
съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти,
счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата
е подадена от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него
индивидуален административен акт и при наличие на правен интерес от
оспорването. Поканата е връчена на представителя на лечебното заведение на 05.10.2022
г./известие за доставяне л.50/, а жалбата е подадена на 19.10.2022 г.,
следователно в срока по чл.149, ал.1 от АПК.
Оспореният
административен акт е издаден от компетентен административен орган и в
предвидената от закона форма с посочени правни и фактически основания за
издаването. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите
с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез
проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между
дружеството-жалбоподател „УМБАЛ-Бургас“ и НЗОК е бил сключен договор за
оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е
извършена от компетентни длъжностно лице – контрольор от РЗОК-Бургас, в изпълнение
на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за
съставяне на ПНПС. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока
за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание,
която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така
направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на
РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на
предоставените му от закона правомощия.
Между
страните няма спор, че посоченото лице е било хоспитализирано за втори път в
рамките на 30 дни в „УМБАЛ-Бургас“ АД, като първата и втората хоспитализация е
по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, с
окончателна диагноза: „Друга неуточнена чревна необходимост“ при първата
хоспитализация и „Паралитичен илеус“ при втората хоспитализация.
В случая,
за да приеме, че сумите по посочените в поканата истории на заболявания, са
неоснователно платени, органът се е позовал единствено на чл. 357, ал. 1 от НРД
за МД за 2020-2022 г. Съгласно цитираната разпоредба, когато в срок до 30 дни
от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Освен изискването между първата
дехоспитализация и втората хоспитализация да не е изтекъл 30-дневен срок,
разпоредбата изисква и провеждане на проверка по отношение на процедираните
лечения. В чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. не са посочени критерии
по които да се определи по коя от двете хоспитализации са неоснователно
получени сумите. Разпоредбата не дава на административния орган правомощие сам
да определя критерии или презумпции, единствено позовавайки се на поредността
на хоспитализациите например, а го задължава да извърши проверка. Предвид липсата
на конкретика относно изискуемата проверка, съдържанието на същата следва да се
изведе от приложимите правни норми. В чл. 390 от НРД е предвидено, че при
отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният
алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени
критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените
суми. При съобразяване нормата на чл. 390 от НРД, следва извод, че чл. 357, ал.
1 от НРД трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща това от двете проведени
лечения, при което болничните медицински дейности са извършени и отчетени в
съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване
на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и
дехоспитализация. В случай, че при проверката се установи, че липсват каквито и
да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да
откаже заплащане на медицинската дейност относно което и да било от проведените
лечения, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма
да е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното
заведение. За да приложи правилно материалният закон, административният орган
следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които
законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска
дейност, в това число да извърши изискуемата проверка за изпълнение на лечебния
алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете хоспитализации на пациента.
Наред с това, дължи и проверка относно обстоятелствата наложили повторното
лечение на здравно осигуреното лице преди изтичане на 30 дни от предходната
хоспитализация. Последното следва по аргумент от въведения в чл. 6, ал. 1 от Закон
за лечебните заведения принцип, че дейността на лечебните заведения и на
медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Неизвършването на изискуемите
проверки в хода на административното производство, и въпреки това определяне на
дължими за възстановяване суми като неоснователно платени, води до извод, че
административният орган определя коя от двете суми да бъде възстановена въз
основа на субективна преценка, което е недопустимо.
В
случая, от доказателствата по делото се установява, че преди издаване на
писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи са извършили
проверка, при която не са констатирали нарушение. Липсват данни да е извършена
проверка дали е спазен алгоритъмът за съответния пациент при всяка една от
двете хоспитализации. Не се излагат съображения по отношение на спазването/неспазването
на алгоритъма на клиничната пътека за пациента. От изложеното следва извод, че
в хода на проверката не е извършен задълбочен анализ на двете хоспитализации на
всеки отделен пациент, съответно не е извършена проверка дали по някоя от тях
не е спазен алгоритъмът на лечение, или е допуснато друго нарушение, за да се
извърши преценка по коя от двете хоспитализации се дължи възстановяване на
получените суми. Липсват данни и за извършена проверка относно обстоятелствата
наложили повторната хоспитализация. В писмената покана и останалите изготвени в
административното производство актове липсват мотиви и съображения относно
избора на лечението, заплащането на което е прието за неоснователно. Дори да се
приеме, че органът е извършил изискуемата проверка, но не е установил допуснати
нарушения при изпълнение на лечебните алгоритми, отново не става ясно по какви
критерии е избрано по втората хоспитализация да се иска възстановяване на
заплатените суми. При тези съображения съдът приема, че административният орган
е допуснал нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и
обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено,
тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства,
административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт и
се явява самостоятелно основание за отмяна на оспорената писмена покана.
При
изложените съображения съдът намира жалбата на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“ АД, представлявано от изпълнителния
директор д-р Б. Г. М., против Писмена покана № РД-25-1184-4/04.10.2022 г., издадена
от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас на основание
чл.76а, ал.3 от ЗЗО, с която е определена за възстановяване сума в размер на 870.00
лева, получена без правно основание, за основателна, оспорената покана като
незаконосъобразна следва да бъде отменена.
При този
изход на делото и с оглед правилото на чл. 143, ал. 1 от АПК
направеното искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение от
процесуалния представител на „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение - Бургас“ АД, заявено своевременно се явява основателно и следва да
бъде уважено в размер от 100 лева, определено по реда на чл.78,
ал.8 ГПК съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на
правната помощ и 50лв. държавна такса.
Мотивиран
от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас,
двадесет и втори състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК:
*********, с адрес на упражняване на дейността: гр. Бургас, бул. „Стефан
Стамболов“ № 73, представлявано от изпълнителния директор д-р Б. Г. М., Писмена
покана № РД-25-1184-4/04.10.2022 г., издадена от директора на Районната
здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, с
която е определена за възстановяване сума в размер на 870.00 лева, получена без
правно основание.
ОСЪЖДА РЗОК-Бургас да
заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД,
ЕИК: ********* сумата от 150 лева разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: