РЕШЕНИЕ
№ 895
Гр.
Пловдив,16.05.2023 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - Пловдив, ХХVІІІ-ми състав, в публично съдебно заседание на двадесет и осми февруари през две хиляди двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЛАДИМИР ВЪЛЧЕВ
при
секретаря Румяна Агаларева, като разгледа докладваното от съдия Вълчев административно
дело №3172 по описа на съда за 2022 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145
и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е
по жалба от Д.И.П., с ЕГН **********, с адрес ***, подадена чрез процесуалния
представител адв. Д., против решение № РД-Е126-209/28.10.2022г. на управителя
на Националната здравноосигурителна каса, с което е отказано възстановяване на
разходи от бюджета на НЗОК за получена и заплатена необходима медицинска помощ,
оказана по реда на Регламент (ЕО) № 987/2009 по време на престоя му на територията на Федерална
република Германия. Счита решението за незаконосъобразно, издадено при неспазване на установената форма, нарушение на административно производствените правила, в противоречие с материалните разпоредби и в несъответствие с целта на закона. Иска се отмяна на решението. В съдебно
заседание се представлява от адв.Д., която поддържа жалбата на сочените в нея
основания. Претендира разноски.
Ответникът – Директор на Национална
здравноосигурителна каса, редовно уведомен, редовно призован, не изпраща
представител. В писмен отговор оспорва жалбата и счита, че същата следва да
бъде оставена без уважение като неоснователна и недоказана. Не претендира
разноски.
Като изслуша
становището на страните, на база приобщените по делото доказателства, съдът
прие за установено следното от фактическа страна:
С вх.№
Е126-01-88/01.07.2020г. е подадено заявление от Д.П. до управителя на НЗОК за
възстановяване на извършени разходи за получена необходима медицинска помощ
/подходящо (планово) лечение във Федерална република Германия, Лутрина клиник,
гр.Крайзерслаутерн, осъществени на осн. чл.25 б.Б, § 5-9, чл.26 б.Б, § 6 и 7 от
Регламент (ЕО) № 987/2009г., за периода от 30.03.2022г. до 01.04.2022г., по
диагноза „Състояние след реконструкция на предна кръстна връзка, състояние след
частична резекция на вътрешен и външен менискус, състояние след спонгиозна
пластика, руптура на имплант на предна кръстна връзка, руптура на антеролатерален
лигамент, хондромалазия втора степен мед.-фем., лат.-тиб. Лява коленна става“,
която помощ е включвала първоначална консултация, преглед и операция. Към
заявлението са приложени медицинска документация и фактури за заплатеното
лечение в размер на 5 033.17 евро, подробно описани в т.3 на заявлението,
като в т.3.5 база за възстановяване на извършените разходи от заявителката е
изразено съгласие направените разходи за оказаната необходима медицинска помощ
да ù бъдат възстановени по цени на НЗОК – цените за съответстващата
дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България.
С докладна
записка от 27.10.2022г. на Директор на дирекция „Международна дейност и
координация на системите за социална сигурност“ е направено предложение до
управителя на НЗОК за отказ за възстановяване на парични средства. С решение №
РД-Е126-209/28.10.2022г. на управителя на НЗОК е отказано възстановяването на
разходи от бюджета на НЗОК за получена и заплатена необходима медицинска помощ
по време на престоя на Д.П. на територията на Федерална република Германия. В
мотивите на решението е посочено, че лицето е с непрекъснати
здравноосигурителни права, заявлението и приложената към него документация са в
съответствие с нормативните изисквания на чл.9, ал.7 от Правилата, като след
извършена проверка за основателност съгласно чл. 12, ал.2 от Правилата,
заявлението е неоснователно. Посочени са мястото на проведеното лечение,
неговия срок, диагнозата, както и проведена по инициатива на лицето операция.
Прието е, че общата сума за възстановяване за която кандидатства лицето е 5 033,17
евро, като е направен извод, че е проведено лечение, което е планувано
предварително, т.е. няма спешен характер и подлежи на предварително разрешение
издадено от управителя на НЗОК. Предвид това, че за същото лечение по заявление
на лицето от 28.03.2022г. има постановено Решение на НЗОК с № РД-Е112-59/23.05.2022г.,
с което е постановен отказ за провеждане на планово решение извън държавата
членка по пребиваване и поради това, че лечението на заявителя е проведено в
планов порядък, но без да има разрешение от управителя на НЗОК, е отказано да
бъде извършвано възстановяване на парични средства в натура от бюджета на ЦУ на
НЗОК. Решението е изпратено с писмо изх.№Е126-01-88/01.11.2022г. и е връчено на
Д.П. на 05.12.2022г., видно от приложеното известие за доставяне.
Съдът, като
взе предвид доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства поотделно
и в тяхната съвкупност, намира за установено следното от правна страна:
Жалбата е
процесуално допустима като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна
страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество, тя е
основателна по следните за това съображения:
Съобразно
разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на
оспорения административен акт на всички основания по чл.146 от АПК. Решение №
РД-Е126-209/28.10.2022г. е издадено от компетентен орган – управителя на НЗОК,
съобразно правомощията му по чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО и чл.13 от Наредба №
5/21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване.
Обжалваното
решение е издадено в предвидената от законодателя писмена форма, но при
допуснати съществени процесуални нарушения в хода на административното
производство. Процедурата по разглеждане на документи за възстановяване на
разходи за получена необходима медицинска помощ при престой в друга държава –
членка на ЕС, включително и Федерална република Германия е уредена в Правила №
РД-16-41/28.07.2021г. изм. и допълнени с Правила № РД-16-11/10.03.2022г. за
реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на
чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 и Директива
2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/
договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване
(Правилата).
Съгласно чл.3
от Правилата, преценката за възстановяването на разходи се осъществява в отдел
„Възстановяване на разходи и оценка на заявления“ /ВРОЗ/ към дирекция „Бюджет и
финансови параметри“ /БФП/ на Национална здравноосигурителна каса, съгласно
Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на
Съвета за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно
обслужване и международни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи
в обхвата си здравно осигуряване. Съгласно чл.11, ал.1 от Правилата, при разглеждане
на заявление по чл.2, служител от отдел ВРОЗ проверява предпоставките за
неговата допустимост. Съгласно чл.18, ал.1 от Правилата отново служител от
отдел ВРОЗ изготвя проект на докладна записка и проект на решение за
възстановяване на разходи или отказ за възстановяване на разходи, които се
представят на началника на ВРОЗ. Съгласно ал.3 на същия член, при липса на
основание за възстановяване на разходи по разглежданото заявление по чл. 2, началника
на отдел ВРОЗ представя на директора на дирекция БФП проект на докладна записка
до Управителя на НЗОК с приложен към нея проект за мотивирано решение за отказ
от възстановяване на средства. Съгласно чл.19, ал.1, т.2 от Правилата, въз
основа на представените документи по чл.18, ал.4, т.1, управителят на НЗОК:
1.издава мотивирано решение, с което се разрешава възстановяване на заявителя
на разходите за оказаната необходима медицинска помощ или оказаното подходящо
(планово) лечение; в решението се посочва конкретният размер на подлежащата на
възстановяване сума, съответстваща на сумата, посочена в становището на комисията;
2.издава мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи, при
неоснователност на заявлението – липса на някоя/и от предпоставките за неговата
основателност, установени в чл.11. 3. връща преписката на Комисия за
преразглеждане с писмено указване на мотивите за това.
Аналогична
процедура е предвидена в Правилата, раздел ІV, относно възстановяването на
разходи при упражняване на трансгранично здравно обслужване, като съгласно
чл.33 при разглеждане на заявлението, като в нормата на чл.36 са предвидени
хипотезите при които управителя на НЗОК издава мотивиран отказ за
възстановяване на разходите.
Отказът от възстановяването
на разходи, макар и формално да съдържа правна обосновка, не е обоснован с
конкретни фактически и правни основание. Налице е допуснато нарушение на общите
и специалните изисквания за мотивираност и обоснованост на акта, което следва
да се определи в този случай за съществено такова, като водещо не само до
невъзможност да се извършва адекватен съдебен контрол върху решението на
ответника, но и до ограничава правото на защита на засегнатото лице.
Съобразно
разпоредбата на чл.80д, ал.1 ЗЗО, здравноосигурените лица имат право на достъп
до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от
начина на неговата организация, предоставяне и финансиране, а съгласно ал.2
трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или
предписано в държава – членка на ЕС, различна от държавата членка по
осигуряване. Съответно в ал.3 е предвидено, че лицата по ал.1 могат да упражнят
правото си на трансгранично здравно обслужване, когато здравното обслужване е
включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от
бюджета на Министерството на здравеопазването, като в ал.4 са предвидени дейностите,
които не попадат в обхвата на трансграничното здравно обслужване. Нормите на
чл. 80е, ал. 1-3 ЗЗО определят, че при упражняване правото си на трансгранично
здравно обслужване, здравноосигурените лица заплащат на лечебното заведение в
държавата членка по местолечение стойността на предоставеното им здравно
обслужване, насрещно на което е правото да им бъдат възстановени разходите за
предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до
размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването
заплащат за съответното здравно обслужване в Република България, но не повече
от действително направените разходи.
По делото
няма спор, че жалбоподателят е бил с непрекъснати здравно осигурени права в
България, по време на проведеното лечение във Федерална република България през
периода от 30.03.2022г. до 01.04.2022г., като това лечение не попада сред
изключенията предвидени в чл.80д, ал.4 от ЗЗО, а предоставените услуги са в
обхвата на чл.45 от ЗЗО. Съответно видно от подаденото от П. заявление, той е
поискал направените разходи да и бъдат възстановени по цени на НЗОК (цените за
съответстващата дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България).
Спорно по делото е обстоятелството, дали предоставеното лечение подлежи на
предварително разрешение, тъй като липсата на предварително разрешение за
възстановяване на разходите е основанието за издаване на процесния отказ.
В Директива
2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване
правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, транспонирана с
приемането на Наредба № 5 / 2014 г., изрично е установено, че съгласно член
168, § 1 от Договора за функционирането на Европейския съюз (ДФЕС), при
разработването и изпълнението на всички политики и дейности на Съюза се
осигурява високо равнище на закрила на човешкото здраве. Това означава, че
високо равнище на закрила на човешкото здраве се осигурява и когато Съюза приема
актове въз основа на други разпоредби от Договора. Системите на здравеопазване
в Съюза са основен елемент за високото равнище на социална закрила в Съюза и
допринасят за социалното сближаване и социалната справедливост, както и за
устойчивото развитие. Те също така са част от по-широката рамка на услугите от общ
интерес. Така в съображение 38 от Преамбюла на Директива 2011/24/ЕС се
предвижда, че "предвид съдебната практика на Съда /С. /, обуславянето на
поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка
от законоустановената система за социална или национална система на
здравеопазването от наличието на предварително разрешение, е ограничаване на
свободното движение на услуги. Следователно, като общо правило,
държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително
разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга
държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за
това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална
сигурност или национална система на здравеопазване. В контекста на това общо правило в
Директивата, че държавите – членки на следва да установяват изискване за
предварително разрешение за поемане на разходите за трансгранично здравно
обслужване, в съображение 42 от същия на Директивата на държавите-членки има
предоставено право /правна възможност/ да решават дали има необходимост от
въвеждане на система за предварително разрешение, но това следва да е в
съответствие с критериите, определени в тази директива и при отчитане на
практиката на Съда, като такава информация /относно това здравно обслужване/
следва да бъде предварително публично оповестена и това е с оглед изискванията
за обективност и предвидимост. Самата административна преписка е показателна,
че решението е произнесено при липса на каквато и да е адекватна преценка на
релевантните факти, вкл. и тези касаещи медицинската страна на спора. По
преписката не се представят никакви данни за извършване на преценка на
същността на проведеното медицинско лечение в Германия, нито се коментира това
в решението, ведно с липсата на обосновка по горепосочените факти, защо
ответникът приема, че за медицинското обслужване на се следва разрешение и че
същото не е било в спешен порядък.
Предвид
приетото в съображение 31 от Преамбюла, според което "пациентите следва да
не бъдат лишавани от по-благоприятните права, гарантирани от регламентите на
Съюза за координация на системите за социална сигурност, когато има условия за
това. Следователно на всеки пациент, който поиска разрешение за получаване на
подходящо за състоянието му лечение в друга държава-членка, следва винаги да се
дава такова разрешение съгласно условията, предвидени в регламентите на Съюза,
когато въпросното лечение е измежду обезщетенията, предоставени от
законодателството на държавата- членка на пребиваване на пациента и когато на
пациентът не може да бъде осигурено подобно лечение в рамките на оправдан от
медицинска гледна точка срок, като се имат предвид настоящото здравословно
състояние на лицето и вероятното му развитие..... ". Т. е. при условие, че
проведеното конкретно трансгранично здравно обслужване се доказва и то е
извършено по отношение на лице, което е здравно осигурено в държавата – членка
по престой, то това лице принципно има право да иска възстановяване на
направените от него разходи, като изцяло в този смисъл е член 7, § 1 от
Директивата. Това не се опровергава и от следващите постановки на текста и
особено по арг. на § 8, според който "Държавата-членка по осигуряване не
може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично здравно
обслужване от предварително разрешение, освен в случаите по член 8. ". Т.
е. само и единствено при условията на член 8, § 2 може съотв. държава – членка
да изисква предварително разрешение за здравно обслужване и тези рамки се
установяват в следните хипотези:
а) е
зависимо от изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на
достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение
в съответната държава-членка или с желанието за контролиране на разходите и
избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и
човешки ресурси, и:
i) включва
настаняване на въпросния пациент в болница поне за една нощувка; или ii)налага
ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска
инфраструктура или медицинско оборудване;
б)включва
лечение, което излага пациента или населението на особен риск; или
в)след
предоставено от доставчик на здравно обслужване, който в отделни случаи би
могъл да предизвика сериозни и конкретни съмнения за качеството или
безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се
прилага законодателството на Съюза, гарантиращо минимално ниво на безопасност и
качество в целия Съюз.
В контекста
на установените правила в националното ни законодателство, Съдът приема извода,
че предвидените критерии в европейския регламент и директивата по неговото
прилагане относно възможността страните членки да установяват изискване за
даване на предварително разрешение за извършване на трансгранично здравно
обслужване е повече изключение отколкото принципно положение, което е допустимо
само при изчерпателни хипотези и не се обвързва само и единствено с това дали
въпросната медицинска дейност се обхваща от здравно осигурителната система на
държавата по престой, а от напълно други критерии.
Като съобрази
това, настоящият съдебен състав приема извода, че конкретният отказ е издаден
при напълно формално прилагане на националното и европейско законодателство,
без отчитане на медицинските специфики на случая, при неясно и необосновано
твърдение на нуждата от предварително даване на разрешение за предоставените
здравни услуги, което да в съответствие с критериите, които се релевират от
Регламент 987/2009 и Директива 2011/24/ЕС, поради което е налице неправилно
приложение на закона, който следва да се прилага и това е в материална вреда на
правоимащото лице. Доколкото не се установяват изключенията по член 8 и член 9
от Регламент Е. /987/2009 и като се съобрази възприетия принцип в него, че предварителното
разрешение е само по изключение, както и че при доказаност на извършено
трансгранично здравно обслужване в полза на здравно осигурено лице се следва
възстановяване на направените от пациента разходи, съобразно установеното в
същия норматив, то настоящият състав приема извод за неправилно приложен от
ответника закон. Освен това, административният орган е отказал възстановяване
на разходите за проведеното лечение на формално основание, без да съобрази
обстоятелството, че по аргумент на § 8 от Директива 2011824/ЕС държавата-членка
по осигуряване не може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично
обслужване от предварително разрешение, освен в случаите по чл. 8, § 2, в които
хипотези не попада настоящият казус.
Не на
последно място, административният орган, не е обсъдил дали здравното обслужване
е могло да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на
срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като изясняването на този
въпрос е от съществено значение, с оглед разпоредбата на чл. 80ж, ал. 6 от ЗЗО,
съгласно която съответният компетентен орган не може да откаже да даде
предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на здравеопазването,
и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на
Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на
обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното
развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или
естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за
разрешение.
В случая,
следва да се има в предвид и че в т.45 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС на
Европейския парламент и на Съвета за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване е посочено, че когато пациентът има право на
здравно обслужване и това здравно обслужване не може да бъде осигурено в
обоснован от медицинска гледна точка срок, държавата-членка по осигуряване
следва по принцип да е задължена да даде предварително разрешение. В т.38 от
преамбюла на Директива 2011/24/ЕС изрично е уточнено, че предвид съдебната
практика на Съда на ЕС държавата-членка по осигуряване следва да не налага
условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно
обслужване, предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му
на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната
законоустановена система за социална сигурност или национална система на
здравеопазване. В изложения смисъл е и трайната съдебна практика на ВАС,
последователно изложена в Решение № 241/08.01.2020г. по адм.д.№ 5030/2019г.,
решение № 498/14.01.2021г. по адм.д.№ 9111/2020г. и др.
С оглед на
изложеното и доколкото в случая не се установяват изключенията по чл.8 и чл.9
от Директива 2011/24/ЕС, и като се съобрази възприетия принцип, че
предварителното разрешение е само по изключение, както и че при доказаност на
извършено трансгранично здравно обслужване в полза на здравно осигурено лице се
следва възстановяване на направените от пациента разходи, то е налице
неправилно приложение на материалния закон от страна на ответника, при
постановяване на отказа да се възстановят поисканите разходи, направени във
връзка с проведеното лечение на
жалбоподателя във Федерална република Германия. Ето защо и на основание чл.
172, ал.2 от АПК, оспореният отказ следва да бъде отменен, като
незаконосъобразен, и съобразно чл. 173, ал.2 от АПК, доколкото естеството на
спора не позволява решаването на въпроса по същество от съда, административната
преписка следва да бъде върната за ново произнасяне на административния орган,
съобразно мотивите на настоящия съдебен акт.
При
този изход на спора на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, жалбоподателят има
право на разноски, присъждането на каквито е поискано своевременно по делото.
Същите за държавна такса от 10 лв. и адвокатски хонорар от 1 200 лв., платени в
брой, съгласно договора за правна помощ и съдействие.
По изложените
мотиви и на осн. чл.172 ал.2 АПК, Съдът
РЕШИ :
ОТМЕНЯ по жалба на Д.И.П., ЕГН **********,*** РЕШЕНИЕ № РД-Е126-209/28.10.2022г. на
управител на Националната здравноосигурителна каса, с което е постановен отказ
за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК за получена и заплатена
необходима медицинска помощ на територията на ФР Германия.
ВРЪЩА делото като административна
преписка, на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново
произнасяне по подаденото от Д.И.П. Заявление вх.№ Е126-01-88/01.07.2020г., съобразно
дадените в настоящото решение указания по тълкуването и прилагането на закона.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна
каса да заплати на Д.И.П. ЕГН **********, разноски по делото в размер на 1 210.00
лева (хиляда двеста и десет лева).
Решението
подлежи на обжалване пред ВАС на Р България в 14-дневен срок от съобщаването му
на страните по реда на АПК.
СЪДИЯ: