РЕШЕНИЕ №145
19 декември 2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
БУРГАСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, търговско отделение, в публично съдебно заседание на двадесет и осми ноември, през две хиляди и деветнадесета година, в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Нели Събева,
ЧЛЕНОВЕ: Албена Зъбова,
Христина Марева,
СЕКРЕТАР: Станка Ангелова
като разгледа докладваното от съдията Христина Марева в.т.д. № 284 по описа за 2019 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по въззивната жалба на М. "Х. ЕООД, подадена чрез пълномощника – адв. М. М. – Ж. , против Решение № 344/15.08.2019г. по т.д. № 393/2018г. по описа на Бургаски окръжен съд, с което е отхвърлен предявеният от въззивника иск против Н. З. К. (НЗОК), за заплащане на сумата от 834 915лв., представляваща стойността на договорена, извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност, оказана болнична медицинска помощ по Договор № **/19.02.2015г., за периода от 1-ви юни 2015г. до 31-ви декември 2015г. вкл., ведно с лихва за забава върху главниците по фактури до датата на подаване на исковата молба, предявен в размер от 196 698,82лв., както следва: по фактури за м.юни – септември 2015год., за периода от 15.02.2016год. до 24.07.2018год. и по фактури за м .ноември – декември 2015год., за периода от 20.10.2016год. до 24.07.2018год., както и законната лихва върху главницата от 834915лв., считано от датата на подаване на исковата молба – 24.07.2018год. до датата на окончателното изплащан на главницата, като неоснователен, като неоснователен, като със същото решение в тежест на въззивника са присъдени и деловодни разноски, сторени от въззиваемия в съдебното производство пред първоинстанционния съд.
Решението е обжалвано като недопустимо и като неправилно.
По възражението за недопустимост се поддържа, че първоинстанционният съд се е произнесъл по непредявен иск.
Във връзка с оплакването за неправилност на решението се поддържа, че основният въпрос по делото е дали националната здравноосигурителна каса дължи заплащане на болницата за оказаната болнична помощ на здравноосигурените лица над лимита определен в П. № 2 към сключения между страните договор?
В тази връзка подробно са развити доводи: за неправилност на изводите на съда във връзка с гарантираното от чл. 52 КРБ и ЗЗО право на гражданите на здравно осигуряване и достъп на безплатна медицинска помощ; във връзка с обявеното за нищожно решение по т. 2 и т. 3 от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. се поддържа твърдение за липса на правомощие от страна на НС на НЗОК за лимитиране на дейностите и за ограничаване разпределението на средства на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна диагностика; за липса на основание на НЗОК за откаже плащане при превишение на стойностите, над лимитите заложени с П. № 2 към процесния договор и Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година; за наличие на възможност и механизъм за коригиране на предварително определените суми в Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година за заплащане на дейностите по чл. 45 ЗЗО извън реда, предвиден в договора; за липса на право от страна на НЗОК да откаже плащане при превишение на разходната част на приетия бюджета и за наличие на средства за плащане над лимита в бюджета заложен със ЗБ на НЗОК за 2015г.; за нищожност на клауза от процесния договор, предвиждащи, че националната здравноосигурителна каса заплаща само фактури ,чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет; за неправилна преценка на доказателствата по делото относно избирателно отказаните плащания, отнасящи се само за пациенти потърсили болнична помощ в края на месеца; за липса на основание от страна на болницата да откаже медицинска помощ на здравноосигурени лица, респективно – за наличие на задължение НЗОК да извърши плащане на извършените дейности по клиничните пътеки от основния пакет здравни дейности, които са възложени с индивидуалния договор и са гарантирани от бюджета на касата съгласно чл. 11 от НРД. Твърди се че във всеки един от случаите са били налице изискванията за оказване на болнична помощ на здравноосигурените лица, поради което НЗОК, която формира фонд предимно чрез вноски от здравно осигуряване, дължи заплащане на извършените болнични медицински дейности.
Оспорен е изводът на съда за неоснователност на претенцията, поради липса на искане от страна на болницата за плащане на 5% по смисъла на чл. 21 от ПМС № 57 от 16 март 2015 година като се твърди, че такова искане не е вменено като задължение на лечебното заведение и представлява само възможност, извън която болницата не губи правото да получи възнаграждение за извършените дейности. Оспорен е изводът, че задължението на НЗОК е за плащане само в рамките на предварително определените стойности по реда на чл. 4 от Закона за бюджет на НЗОК, каквото ограничение липсва в разпоредбите на чл. 45 до чл. 47 ЗЗО. Предоставената болнична помощ на 1 263 пациента е била заплатена от болницата като липсва основание това плащане да остане за сметка на изпълнителя по процесния договор, сключен с НЗОК.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е подаден отговор от НЗОК, в който жалбата се оспорва като неоснователна и се поддържа искане за потвърждаване на обжалваното решение като правилно и съобразено със закона.
Като неоснователно се оспорва твърдението, че с решението съдът се е произнесъл по непредявен иск. Изтъква се различие между понятията „административен договор“ и договор с административен характер, като договорът в обжалваното решение не се коментира като административен
О. се твърдението във въззивната жалба, че М. „Л“ ЕООД е отчела всички претендирани за заплащане случаи. Сочи се, представените дебитни известия и фактури са за извършена медицинска дейност, която не е договорена и са издадени фактури в периода 22 декември 2015 до 1-ви септември 2016 година, който е много след определения срок за отчитане, съгласно чл. 29, ал. 1 от договора и член 22 от П. 2б на П. № 57 от 16 март 2015 година на Министерски съвет. Твърди се, че сочените документи на лечебното заведение са отчетени извън регламентирания срок, а ищецът не се е възползвал и от нормативните възможности за изменение на определените стойности съгласно договора и цитираното постановление на МС и не е искано увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейности за сметка на стойности за следващото тримесечие в размер на 5%. И. са аргументи, че след като въззивникът е подписал договора и споразумението към него, то е следва, че е приел определените лимити и при липсата на искане за изменение на размера на месечните стойности е изразено съгласие с неговите клаузи и е поето задължения за спазване на определена финансова рамка.
Сочи се, че финансовите документи и спецификации не са приети от НЗОК и са били върнати, тъй като задълженията не са били признати за дейността, която не е била отчетена съобразно договорените начини и срокове и определени в цитираното постановление.
Поддържа се, че НЗОК няма задължение за заплащане над лимита за обема на медицинските дейности въведени с нормативните актове, който се определя с цитираните нормативни актове и договори сключени между Н. . Поддържа се, че правото на медицинска помощ на всяко здравноосигурено лице не представлява основание за извършване от изпълнителя на дейности над определената месечна стойност. Нормите на КРБ не са пряко приложими като условията и реда за упражняване на гарантираните от нея права се определят със закон и при условия и ред определени също със закон – в случая Закона за здравното осигуряване.
Твърди се, че възраженията са идентични с тези, по които е налице произнасяне с решение № 2 от 22 февруари 2007 година по конституционно дело № 12 от 2006 година по описа на Конституционния съд на Република България, в смисъл, че упражняването на правата на гражданите по чл. 52 КРБ се регламентира със закона, като достъпът на медицинска помощ не може да бъде неограничен, както и бюджетът на здравната каса. Подчертава се че разпоредбите на чл. 4 и чл. 5 от ЗБ на НЗОК за 2007 и чл. 5 ЗБНЗОК за 2015 година са идентични, поради което следва да се съобрази цитираното решение на Конституционния съд на Република България.
В с.з. за въззивника се явява представител по пълномощие – адв. Ж. , която поддържа, че липсва възможност за НЗОК да определя лимити за плащане на правомерно оказана болнична помощ. В този смисъл е било обявено за нищожно решение на НС на НЗОК, на което болниците са основали правата си и се предявили искове за плащане, уважени със съдебните актове. Позовава се и на РКС № 3 от 8-ми март 2016г. по к.д. №6/2015г.
За въззиваемата НЗОК се явяват пълномощници – юриск. Ел. Й. и гл. юриск. П. Д. които оспорват жалбата и подчертават, че договорът между страните дава рамка, определена със ЗБ на НЗОК за 2015, съгласно която НЗОК заплаща само отчетената и договорена дейност в рамките на стойностите, определени в П. № 2.
С определение от 31 октомври 2019 година, БАС констатира, че подадената въззивна жалба е допустима, във връзка с което и съгласно правомощията си по чл. 269 ГПК извърши проверка за валидност, допустимост и правилност на обжалваното решение.
Не са налице пороци, водещи до нищожност и недопустимост на обжалваното решение, като е неоснователно изрично въведеното с жалбата възражение, че е разгледан непредявен иск. Възражението е обосновано с твърдение, че предявеният иск е за изпълнение на договорно задължение, произтичащо от договор, сключен между равнопоставени субекти, съобразно което и е квалифициран по чл. 79, ал. 1 и чл. 86, ал. 1 ЗЗД. Първоинстанционния съд, обаче, бил разгледа иска като предявен за изпълнение на задължение, произтичащо от административен договор, поради което се иска обезсилване и връщане на делото за разглеждане от друг състав.
Бургаски апелативен съд намира, че така изложените съображения са неоснователни. Предмет на спора е изпълнението на задължението на НЗОК по особен вид договори, чието сключване, страни, основен предмет, условия, принципи и правила са изрично регламентирани в специален закон – раздел VІІІ, глава втора на Закона за здравното осигуряване.
Особеността на договарянето по тях произтича от специфичната регламентация на правното положение на контрагентите, които не са в обичайното си за облигационните и търговски взаимоотношения на равнопоставеност, а в субординационни отношения. В тези отношения НЗОК участва в качеството си на административен орган по смисъла на § 1 от ДР на АПК, който е носител на административни правомощия, овластен със закон, чиято дейност е по осъществяване на задължителното здравно осигуряване, с цел изпълнението на специфични властнически функции, нормативно делегирани му от държавата.
Изрично в разпоредбата на чл. 3, ал. 4 ЗЛЗ е предвидено, че лечебните заведения не могат да извършват търговски сделки, освен за нуждите на осъществяваните от тях медицински дейности и за обслужване на пациентите, поради което липсва основание за квалифициране на предявения иск като такъв за изпълнение на договор за изработка/поръчка по смисъла на особените разпоредби за този вид договори – чл. 258 и сл. ЗЗД.
Съдържанието на процесните договори засяга въпроси, свързани с лечебната дейност, имащи значим обществен интерес и са сключени според предписанието на ЗЗО в съответствие с Националния рамков договор за съответната година - 2015 г., който е задължителен за НЗОК и нейните поделения РЗОК, за изпълнителите на медицинска помощ, за осигурителите и осигурените лица за определен срок. Договорите, сключвани по силата на чл. 20, ал. 1, т. 4 от ЗЗО с изпълнителите на медицинска помощ, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК, какъвто е процесният, са изрично уредени и бележат спецификата си по предмет, страни и последици в сравнение с всички останали облигационни правоотношения по ТЗ и ЗЗД, съобразно което с обжалваното решение съдът не е разгледал непредявен иск.
Във връзка с правилността на решението и поставените от страните пред настоящата инстанция въпроси, Бургаски апелативен съд констатира следното:
Производството е образувано по повод искова молба, подадена от М. ,, Х. “ ЕООД (по-долу в решението „болницата“), против НЗОК, за заплащане на сумата от 834 915лв., представляваща стойността на договорена, извършена, отчетена в ежедневните отчети медицинска дейност по оказана болнична медицинска помощ по Договор №020623/19.02.2015г., за периода от 1-ви юни 2015г. до 31-ви декември 2015г.вкл, ведно със законната лихва от датата на поканата по всяка фактура до датата на подаване на исковата молба – в размер на 196 698.82 лв. и законна лихва от датата на предявяване на исковата молба- 25.07.2018г. до окончателното й изплащане.
В исковата молба е посочено, че между болницата и НЗОК на основание чл. 59 ЗЗО е бил сключен Договор №***/19.02.2015г., в чл. 1, ал. 1 от същия е предвидено задължение на болницата да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица със съдържание, посочено в П. № 16 от НРД за МД за 2015 година, а за НЗОК като възложител - да заплати оказаната на пациентите медицинска помощ. Задължението на НЗОК произтича от чл. 45 и чл. 47 ЗЗО, на което съответства правото на лечебното заведение за да получи плащане за оказаната на здравноосигурени лица медицинска помощ. Освен ЗЗО към същият момент отношенията са били уреждани от НРД, ПМС № 57 от 16 март 2015 година и по-конкретно – методиката за плащане на дейностите в болничната медицинска помощ, както и решение на НС на НЗОК, с което са приети правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал 1, т. 1 и т. 1 за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБ на НЗОК като с т. 2 и т. 3 от решение на НС на НЗОК са определени стойности и лимити на дейността на изпълнителите на болнична медицинска помощ за 2015 година. Съществена промяна е била извършена с допълнително споразумение № 4 от 7 април 2015 година, съобразно приетото ПМС № 57 от 16 март 2015 година за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. С постановлението са били въведени клаузи, съобразно които НЗОК не заплаща цялата отчетена дейност, а само тази в рамките на месечните лимити, определени на болниците едностранно и по административен ред. С А. № 5 от 7 май 2015 в П. № 2 към инидвидуалния договор, са дадени месечно определените лимити за дейности за отделните месеци до ноември 2015 включително, като до края на годината били подписани общо 13 анекса, последният от 11 декември 2015 година, с който в приложение № 2 са определени стойности за декември 2015 година. В исковата молба е описана методиката заплащане на дейностите като се твърди, че през периода от 1-ви юни 2015 до 31 декември 2015 е оказана болнична помощ на правоимащи според договора здравноосигурени лица по договорените за изпълнение клинични пътеки, но била заплатена само част от тези дейности.
Предмет на предявеният иск се твърди, че е незаплатената, но оказана в посочения период болнична помощ, на общо 1 263 здравноосигурени лица, която е била своевременно и надлежно отчетена в ежедневните отчети пред ответника съгласно описания в исковата молба механизъм и изискванията. След приключване на всеки отчетените месеци НЗОК е изпращала по електронен път съобщение „успешно обработен месечен период“, с което е било удостоверява но отчитането на оказаната болнична помощ и за нито един от месеците не е било изпращано съобщение за отхвърляне на изпратените отчети.
При тези обстоятелства, правото на болницата да получи плащане е обосновано със задължението на НЗОК да извърши плащане съгласно чл. 3, ал. 1 от договора и чл. 45 ЗЗО. Изложени са аргументи, че правата на ЗОЛ (здравноосигурените лица) по чл. 4 ЗЗО не може да бъдат ограничавани, като липсва основание с оглед начина на набиране на средствата във фонда на НЗОК, последната да откаже плащане в рамките на гарантираните клинични пътеки и при спазване реда за отчитане на дейностите. В отговор на предложение за спогодба, отказът на НЗОК бил обоснован с превишение на определените П. № 2 лимити. Това съображение е оспорено с липсата на възможност по закон за НЗОК да откаже плащане, като разпоредбите от договора – чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 6, чл. 30, ал. 2, т. 1 и чл. 21, т. 7 от П. № 2 се твърди, че са нищожни съгласно чл. 26, ал. 1, т. 1 ЗЗД, като противоречащи на чл. 35 ЗЗО и извършените медицински дейности следва да бъдат заплатени в пълен обем.
На следващо място е изтъкнато, че стойностите на месечните лимити в П. № 2 са били въведени за 2015г. с решение № Р* от 27-ми януари 2015 г. на НС на НЗОК, което е било обявено за нищожно с решение № 5* от 29-ти август 2016г. по адм.д. № 7572/2015г. на А. – София, потвърдено с решение № 492 от 12-ти януари 2018г. по адм. Д. № 11702/2016г. на ВАС, VI отд., тъй като за НС на НЗОК не съществува правомощия да намалява определения със закона бюджет по чл. 1, ал. 2, р. 1.1.3.6, р. 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 на ЗБ на НЗОК, който в § 1 от ПЗР предвиждал преизпълнение на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи може да се ползват като източник на допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдения разход. Съгласно обявения ГФО на НЗОК е отчетено преизпълнение, което препятствало извода за изчерпване на средствата.
Така предявеният иск е оспорен от НЗОК като неоснователен. Изтъкнато е, че липсва задължение на националната здравноосигурителна каса по процесния в договор за плащане на оказана болнична помощ по клинични пътеки, тъй като претендираната сума е над определените стойности на медицински дейности по П. № 2 съобразени с чл. 4 от ЗБ на НЗОК за 2015 година. Твърди се че НС на НЗОК определя обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци. Поддържа се твърдение, че цялата договорена дейност до стойностите посочени в П. № 2 от договора и отчетена по реда на чл. 22а, член 23 от П. № 2 по методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ към чл. 2 от ПМС № 57 от 16 март 2015 година е заплатена в нормативно определените срокове на изпълнителя на болнична медицинска помощ. Изтъква се, че клаузите на чл. 40,ал. 1-3 от процесния договор, К. и всички сключени анекси към него за промени в П. № 2 определя количеството дейности, които подлежат на заплащане. Съответно с предявеният иск претендира плащане на дейности, каквито не са били договорени между страните. Развити са подробно доводи за съобразяване с националният рамков договор, който от своя страна е в съответствие с действащото българско законодателство. Съгласно чл. 12 НРД НЗОК и БЛС в съответствие с чл. 55 от ЗЗО договарят обеми и цени на медицинските дейности. Направено е подробно изложение относно реда, по който НЗОК чрез поделенията си – РЗОК, осъществява наблюдение за изпълнението на договорените обеми както и на текущото изпълнение на бюджета на НЗОК за 2015 година. Обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО са били договорени по реда и условията на НРД. Договорът е обнародван на основание чл. 55, ал. 8 ЗЗО и е задължителен, съгласно чл. 4 от ЗБ на НЗОК за 2015 година, в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, редове 1.1.3.6, 1.1.3.7 и1.1.3. 8.. Поддържа се, че тази нормативна уредба и възприетите с нея принципи за финансиране имат императивен характер и бюджета на националната здравноосигурителна каса не е неограничен и се администрира от НЗОК. С ПМС 57 на 16 март 2015 година е оп ределена методиката за определяне на стойностите на БМП - П. номер 2А, а с П. 2Б - методика за заплащане на дейностите в БМП. Съгласно чл. 18 от П. 2 националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена дейност по клиничните пътеки на изпълнителите на болнична медицинска помощ след представяне на първични медицински финансови документи изброени подробно.
Развити са подробни съображения, че всеки изпълнител на болнична медицинска помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на сключения договор и да съблюдава отчетената от него дейност с определените в П. № 2 стойности и, ако за определена медицинска дейност, която е извършена и надвишава определената стойност изпълнителят не е спазил посочените разпоредби за изменение на стойностите по П. № 2, то няма основание за плащане от страна на националната здравноосигурителна каса. В този смисъл се оспорва твърдението, че претендираната сума в размер на 834 915 лв. представлява възложена с договора болнична медицинска помощ, която не е заплатена като договорената и отчетена надлежно дейност е заплатена изцяло. Развити са и доводи срещу възражението на въззивника за ограничаване правото на гражданите по чл. 52 от Конституцията на Република България на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ следва да се осъществява при условия и по ред определени със закон, като всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да следи достигнатия договорен обем и да се съобразява с установения ред и условия за изменение на стойностите по П. № 2, които възможности в случая не са ползвани от болницата. В случая болницата не се е ползвала от нормативните възможности за изменение на определените стойности като само по изключение - при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели както и случаи свързани с форсмажорни обстоятелства не е обвързана да поиска изменение, в рамките на които НЗОК да извърши плащане.
При липсата на спор относно фактическите обстоятелства по делото, и на основание чл. 272 ГПК Бургаски апелативен съд препраща към мотивите в обжалваното решение на Бургаски окръжен съд по установяването им, като във връзка със спора приема следното:,
На основание чл.59, ал. 1 ЗЗО и НРДМД за 2015г. страните са сключили индивидуален договор № 020623/19.02.2015г., съгласно който болницата се е задължила да оказва болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) на здравноосигурени лица (ЗОЛ), със съдържание, посочено в П. №16 от НРД за МД за 2015г., а възложителят- НЗОК- да заплати извърши плащане за договорената и оказана БМП. Съществена промяна в клаузите по договора настъпила след сключване на Допълнително споразумение №4/07-ми април 2015г., с оглед ПМС №57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ, съгласно по чл.55,ал.2,т. 2 от ЗЗО, като, считано от м.март 2015г., НЗОК заплащал само отчетените дейности до месечните лимити. На 07-ми май 2015г с А. №5 в П. №2, били определени стойноститеза дейности по месеци, до м. ноември 2015г., като до края на 2015г. били подписани общо 13 анекса.
Съгласно чл.17, ал.10 от методиката за заплащане на дейностите в доболничната медицинска дейност по П. №2Б, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност, се обработвала в иформационната система на НЗОК. След окончателната обработка за съответния календарен месец, в срок до 17 часа на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия. Месечното известие се подписвало от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице.
По делото не се спори, че в периода от 1-ви юни 2015г. до 31-ви декември 2015г. БМП е била оказана на ЗОЛ и няма спор относно вида и броя на извършените здравни услуги, описани като неплатени в исковата молба, които не представляват спешни случаи и такива при форсмажорни обстоятелства, нито по размера на възнаграждението за описаните здравни услуги, включени в справката по чл.366 от ГПК.
Няма спор също така, че от страна на болницата не е отправено искане за увеличаване на стойностите по клинични пътеки в рамките на допустимото за тримесечието увеличение на бюджета - 5 % от договореното, като в отговор на отправените нотариални покани за плащане, отказът от страна на НЗОК за плащане на претендираната сума е мотивиран с липсата на писмено искане за увеличение на размера на стойността на разходите за дейността.
Не се твърди, а и няма доказателства по делото, претендираното плащане да касае незаплатени дейности по спешна диагностика и лечение.
Съгласно чл. 40, ал.3 от сключения между страните писмен договор изпълнителят на БМП не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месеца.
Възможностите за промяна в стойностите на дейностите е предвидена в чл. 21 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. и в чл. 8 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., извън хипотезите на отчетени дейности за случаи на спешна диагностика и лечение. Когато е отчетена дейност над предварително договорената в приложение № 2 към индивидуалните договори, ИБМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за дейностите в БМП за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващо тримесечие. Промените към индивидуалния договор се договорят между И. директора на РЗОК в срока за заплащане на дейността за съответния месец. Съгласно чл. 41, ал. 1 от договора корекцията на стойностите, посочени в приложение№ 2 се извършва на тримесечие, за което страните се задължават да подписват допълнително споразумение към този договор.
Въз основа на тези данни, Бургаски апелативен съд намира, че предявеният иск е неоснователен.
Процесните отношения за периода от 1-ви юни 2015г. до 31-ви декември 2015г. година се регламентират от ЗЗО, ЗБ на НЗОК за 2015 г., ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО и Правила по т. 1 на решение № Р* от 27.01.2015 г. за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал.2 ред 1.4 от ЗБ на НЗОК за 2015 г., приети от НС на НЗОК.
Страните са обвързани от Договор №020623/19.02.2015г., сключен на основание чл. 20, ал. 1, т. 4 и чл. 59, ал. 1 ЗЗО за извършване от страна на болницата на договорените дейности по оказване на БМП за ЗОЛ, която НЗОК е задължена да заплати при надлежно отчитане и представяне на документите по предвидените с договора ред и условия. Извън договорените дейности обаче, за НЗОК не съществува задължение за плащане на оказаната МБП на ЗОЛ, като противното обезсмисля сключването на индивидуалните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО съобразно НРД за съответната година.
Отговорът на въпроса поставен във въззивната жалба относно наличието на задължение на НЗОК за заплащане на оказаната БМП на здравно осигурени лица над стойностите, определени в П. № 2, при липсата на спор за реалното извършване на дейностите и отчитането им с документите и по реда предвиден в договора, е поставен в зависимост от това, дали се касае за оказана болнична помощ при спешни и неотложни по медицински показатели случаи или форсмажорни обстоятелства и дали при планови дейности по оказване на БМП болницата като изпълнител на договорената БМП по КП е спазила установената в договора финансова рамки и предвидения ред за изменение на стойностите по П. № 2, като в противен случай липсва основание НЗОК да извърши плащане.
Съдът не споделя доводите за нарушение на гарантираното от чл. 52 КРБ и ЗЗО право на гражданите на здравно осигуряване и достъп на безплатна медицинска помощ; поради изискването за спазване на финансова рамка и за изменение по нормативно определен ред на стойностите по П. № 2 от индивидуалния договор.
Разпоредбите на Конституцията не са пряко приложими, като условията и реда за упражняване на тези основни права се определят с нормативен акт. ЗЗО регламентира обществените отношения, свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ като съгласно чл. 2, ал. 1 ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и се изразява в предоставяне на пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно ал. 2 на чл. 2 ЗЗО НЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, които следва да са определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. Съгласно чл. 45 ЗЗО, НЗОК заплаща оказаната съгласно ал. 1 БМП, като с чл. 51 ЗЗО в редакцията на измененията с ДВ, бр. 48 от 2015 година, медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 ЗЗО и договореното в националният рамков договор, не се закупува от НЗОК. С чл. 55, ал. 2, т. 3а ЗЗО се предвижда, че НРД съдържа обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2 на с.р., а именно отделните медицински дейности по чл. 45 ЗЗО. Съгласно чл. 53 в редакцията му съгласно ДВ, брой 98 от 2010 година, в сила от 14 декември 2010 година, действаща към 2015 година, НРД между Н. се приемат за срок от една година, като при необходимост се актуализират по реда на приемането им по чл. 54 ЗЗО. Съгласно чл. 55, ал. 1 ЗЗО, в посочената редакция, приетите по реда на чл. 54 НРД, съответно анексите към тях влизат в сила от първи януари на следващата календарна година и следователно, в конкретния случай е приложим НРД за медицински дейности сключен между Н. на 29 декември 2014 година. Съгласно чл. 1, ал. 1 предмет на НРД са правата и задълженията по оказването на медицинска помощ в рамките на чл. 55 ЗЗО, който както се посочи по-горе в ал. 2, т. 3а от с.р. определя обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете БМП. Съгласно чл. 59, ал. 1 ЗЗО Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 от с.з. за оказване на медицинска помощ се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД, с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон.
Осигуряването на правото на здравно осигурените лица на достъп до медицинска помощ, чрез предоставянето по посочения ред на пакет от здравни дейности е гарантиран, но в рамките на бюджета на НЗОК, което означава и съблюдаване на установения в съответствие със закона финансов план, във връзка с което на НЗОК са предоставени правомощията за осъществяване на контрол и разпределяне на средствата от бюджета.
Доводът, поддържан пред настоящата инстанция, че обявяването на нищожността на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Н. съвет на Н. та здравноосигурителна каса, в частта му по т. 2 и 3., налага извод за отпадане на установена финансова рамка и за нищожност на разпоредбите на Договор №020623 от 19.02.2015г., ограничаващи задълженията на НЗОК за плащане само в рамките на договорените стойности съгласно П. 2 към индивидуалния договор, е неоснователен.
Нищожността на решението на НС на НЗОК в посочените части е последица от липсата на компетентност за НЗОК да определя финансова рамка, различна от определената със ЗБ на НЗОК, тъй като това правомощие съгласно чл. 29, ал. 2 от ЗЗО е от компетентността на Н. събрание, в случая чрез приетия от него ЗБ на НЗОК за 2015г. Разпоредбата на чл. 4, ал. 4 от ЗБ на НЗОК за 2015г. изрично предвижда, че НС на НЗОК разполага с правомощие да приеме правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 – годишните общи стойности на разходите за всяка РЗОК и на разходите на изпълнителите на БМП, като разпределението следва да се извърши в рамките на приетите със закона стойности по чл. 1, ал. 2, редове 1.1.3.6, 1.1.3.7 и 1.1.3.8.
И. казано, нищожността на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г в частите му п т. 2 и т. 3 налага извод за липса на компетентност за определяне на нови стойности, различни от определените по чл. 1, ал. 1 и ал. 2 в ЗБ на НЗОК за 2015г., но не и за липса на правомощия за определяне на условията и реда за разпределянето им в тези рамки, произтичащи от чл. 4, ал. 4 на с.з..
Нормата на чл. 4, ал. 1 от ЗБ на НЗОК за 2015 г. предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на управление на НЗОК, а на надзорния съвет е предоставена компетентност да приема съответните правила за прилагане на ЗБ на НЗОК за 2015 г. Изрично в чл. 4, ал. 1, т. 2, б. "б. " ЗБНЗОК за 2015 г. е предвидено директорите на РЗОК да закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 ЗЗО в рамките на обемите и стойностите на разпределените им годишни бюджети.
След като в нормативен акт с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, то заплащането на стойността на оказаната БМП се извършва в рамките на административно разпределените обеми.
В аспекта на гореизложеното, липсата на лимитиране, разбирано като определяне на конкретни стойности с индивидуалните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО и П. № 2 към тях, съгласно ПМС № 57 от 16-ти март 2015г. и отпадане на необходимостта за изрично предоговаряне на стойността на дейностите, подлежаща на заплащане, както и установяване на задължение по този начин за НЗОК да заплати всяка оказана БМП на ЗОЛ, без да е постигнато изменение на договора по предвидения ред, би довело до обезсмисляне на регулаторните функции в рамките на правомощията на НЗОК по разпределяне и осъществяване на контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата от бюджета, определен със ЗБ на НЗОК. Средствата от бюджета не са неограничени и поради това, установената финансова рамка и реда за изменението й не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, позволяващ регулярното заплащане от набраните средства във фонда на НЗОК, в съответствие с финансовия план – определения на законово ниво с бюджета на НЗОК. Закупуването от НЗОК на неограничен обем здравни услуги към всички изпълнители на болнична медицинска помощ, без съблюдаване на установената с НРД, ПМС № 57 от 16-ти март 2015г. и индивидуалния договор в П. № 2 стойност, така както се поддържа от въззивника – само с оглед обстоятелството, че БМП е оказана на ЗОЛ, освен, че е икономически неосъществимо, но също така нарушава и предписаните от закона правила за изпълнение на бюджета, чието разходване се регулира от НЗОК и регулярното извършване на финансови плащания на предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги.
С оглед гореизложеното, не намира опора в закона доводът, че установеният с ПМС № 57 от 16-ти март 2015г. ред за изменение на стойностите по П. № 2 към индивидуалния договор, противоречи на чл. 55, ал. 3, т. 2 ЗЗО, недопускащ поставянето с НРД на условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК. Страна по НРД, който е задължителен за тях, е и БЛС, във връзка с което осигуряването на необходимото финансиране обвързва и изпълнителите на болнична медицинска помощ за осъществяване на контрол и спазване на финансова дисциплина. Липсата на възможност за осъществяване на такъв контрол съществува само за случаите на спешна и неотложна медицинска помощ, по медицински показатели, но настоящият случай, не е такъв. В останалите случаи при необходимост на лечебните заведения е предоставена възможност за изменение в стойностите на дейностите, предвидена в чл. 21 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. и в чл. 8 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал.2 ред 1.4 от ЗБ на НЗОК за 2015 г. При наличието на достатъчно други ресурси за извършване на дейности по оказване на БМП над стойността, договорена в П. № 2 към договора по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, които да бъдат закупени от НЗОК, лечебното заведение следва да отправи по надлежния ред искане за увеличението им. Спазването на тези изисквания за изменение на определените стойности с П. № 2 към индивидуалния договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, не ограничава свободния избор на ЗОЛ на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, каквото ограничение би било налице само при постановен по предвидения ред неоснователен отказ от страна на НЗОК да увеличи договорените стойности в рамките на бюджета си. При положение, обаче, че лечебното заведение не е отправило искане за изменение на стойностите по П. № 2 към индивидуалния договор и съответно – няма постановен отказ по такова искане, отказът на НЗОК за плащане се явява последица от несъблюдаването от страна на лечебното заведение на надлежно определената въз основа на закона и сключения договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО финансова рамка.
При липсата на твърдение и данни за отказ от страна на НЗОК за изменение на стойностите по П. 2 към договора в рамките на бюджета си, обсъждането на доводите за преизпълнение на ЗБ на НЗОК за 2015г. според обявения ГФО е безпредметно.
Предвид гореизложеното и при липсата на спор, че въззивникът не е спазил определения ред за увеличение на стойността на дейностите по окозване на БМП по КП, гарантирани от бюджета на НЗОК, предявеният спрямо последната иск за заплащане на сумата по издадените фактури в размер на общо 834 915 лв. за периода от 1-ви юни 2015г. до 31-ви декември 2015г. е неоснователен, което налага отхвърлянето му като неоснователен, както и на аксецорния иск за заплащане на обезщетение за забава в размер на общо 196 698.82 лв. и за законната лихва, считано от подаване на исковата молба.
Предвид съвпадащите изводи на въззивната инстанция, с тези на първоинстанционния съд в обжалваното решение, последното следва да се потвърди, като в полза на въззиваемия да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.
Мотивиран от гореизложеното Бургаски апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 344/15.08.2019г. по т.д. № 393/2018г. по описа на Бургаски окръжен съд ИЗЦЯЛО.
ОСЪЖДА М. ,,Л.“ЕООД, ЕИК***, със седалище и адрес на управление:гр. Бу, ж.к.,,И“, бул.,,Д. Д. “/* /, да заплати на Н. З. К., Б.***, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул.,,К“№*, разноски за юрисконсултско възнаграждение пред настоящата инстанция в размер на 300 лв. (триста лева)
Решението подлежи на касационно обжалване в едномесечен срок от връчването му на страните пред ВКС на РБ.
Председател:
Членове: