Р
Е Ш Е
Н И E
№510 23.12.2019
год. град Стара Загора
В И М
Е Т О
Н А Н
А Р О
Д А
Старозагорският
административен съд, VІ състав, в публично съдебно заседание на трети
декември две хиляди и деветнадесета год., в състав:
СЪДИЯ:
МИХАИЛ РУСЕВ
при секретар Зорница
Делчева и в присъствието на прокурора ……………… като разгледа докладваното от
съдия Михаил Русев административно дело №716 по описа за 2019 год., за да се
произнесе, съобрази следното:
Производството е по реда на чл.145 и
сл. Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба, подадена от
„МБАЛ Тракия”ЕООД, гр.Стара Загора, представлявано от управителя д-р И. З.
против Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-973/09.09.2019
год., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ –
Стара Загора за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер
на 89 268.00 /осемдесет и девет хиляди двеста шестдесет и осем/ лв. ведно
със законната лихва от датата на получаването й до датата на заплащането й.
В жалбата и в съдено заседание, чрез
процесуалният си представител юриск. Ц. С., оспорващото лице релевира доводи за
незаконосъобразност на оспорения акт като
издаден при липса на компетентност на издателя, при допуснати съществени
нарушения на административно-производствените правила, в противоречие и при
неправилно приложение на материалния закон, както и в несъответствие с целта на
закона. Жалбоподателят оспорва констатациите, че сумите за случаите, посочени в
т.1 - т.26 на Протокол за неоснователно получени суми №Р337/08.8.2019 год., са
получени без основание. Оспорва извода, че в лечебното заведение следва да
работят единствено медицински специалисти, включени в Проложение №1 към
индивидуалния договор. Позовава се на чл.282 ал.1 от НРД 2017 год., която
разпоредба предвижда специален ред за отчитане на процедури, изпълнени от
медицински специалисти, невключени в Приложение №1 към договора на лечебното
заведение с НЗОК. Изтъква, че предвидения от НРД е спазен във всички описани 26
броя случаи, като документите са преподписани от лекар, включен в приложение №1
и/или началника на клиниката/отделението и са отчетени в електронната система
на НЗОК с УИН на преподписалия лекар.
Изтъква че не са нарушени правилата на чл.267, ал.1, т.6 и т.10, чл.270,
т.17 и чл.20, ал.2 от НРД за МД за 2017
год., доколкото в лечебното заведение работели на основен трудов договор всички
специалисти, посочени в Приложение №1 към договора с НЗОК. При безспорно изпълнени дейности от
специалисти с изискуемата квалификация счита, че не са налице основания за
възстановяване на суми. Актът сочи, че не е мотивиран, тъй като органът не е
посочил кое основание (фактическо и/или правно) за заплащане счита, че не се е
осъществило, за да подлежат сумите на възстановяване. Сопоред изложеното в
жалбата, са накърнени принципите на законност /чл.4 от АПК/, на съразмерност
/чл.6 от АПК/, принципа за достъпност, публичност и просрачност, в т.ч. за
осигуряване достоверност и пълнота на информацията в административното
производство по чл.12 от АПК, а също и за последователност и предвидимост, в
т.ч. за своевременно огласяване публично на критериите, вътрешните правила и
установената практика по чл.13 от АПК. Твърди, че не са били установени
основания за възстановяване на суми при предходна проверка по изпълнение на
индивидуален договор №241104/26.05.2017 год.
по КП 21 за периода м.април - м.ноември 2017 год., резултатите от която
са обективирани в Протокол, съставен на 18.12.2017 год., в резултат на проверка
, възложена със Заповед №РД–18–1176/12.12.2017 год. на Директора на РЗОК –
Стара Загора /л.610 – 612 от делото/.
Направено е искане за отмяна на обжалвания акт като незаконосъобразен.
Претендира присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът
по жалбата - Директор на РЗОК – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото- юрк. Т.
оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че
оспореният акт е издаден от компетентен орган, в съответствие с изискванията за
форма и съдържание, при спазване на административно-производствените правила, в
съответствие и при правилно приложение на закона и с целта на закона. Иска от
съда да отхвърли жалбата като неоснователна.
Въз
основа на съвкупната преценка на представените по делото доказателства, съдът
приема за установено следното от фактическа страна по административноправния
спор:
Жалбоподателят в настоящото
производство - „МБАЛ Тракия”ЕООД, е изпълнител по сключен с НЗОК – гр. София Договор
№241104/26.05.2017 год. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки /л.46 - 90/. С чл.1 ал.1 от същия
дружеството, като изпълнител, се е
задължило да предоставя на задължително здравноосигурените лица, както и
посочени категории здравнонеосигурени лица –по §2 ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год. и
лицата по §8 от ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год., медицинска помощ по КП от приложение №9 към член 1 от Наредба
№2/2016 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение №16 /“Клинични пътеки“/ на
НРД за медицинските дейности за 2017 год. В предмета на договора са включени и
дейностите по Клинична пътека №21 „Интервенционално
лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечни аритмии - пациенти
на възраст над 18 години“. Съгласно чл.64 от договора същият се
сключва за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2017 год. и е в
сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД /лист 73/. НРД за
МД за 2017 год. действа в периода 01.04.2017 год. - 01.04.2018 год.
Следователно към периода месец 06.2017
год. – месец 03.2018 год., за който се отнасят констатациите в оспорения акт действа
сключения между страните индивидуален Договор №241104/26.05.2017 год., съответно
НРД МД 2017 год.
Жалбоподателят, като изпълнител на медицинска
дейност е имал качеството изпълнител на медицинска помощ по клинични
пътеки, посочени в приложение 16 от НРД за МД за 2017 год., вкл. по КП 21 и
подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК.
Със Заповед
№РД–18–813/29.07.2019 год. на Директора на РЗОК – Стара Загора /лист 16/, на
основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, 3 и 10 от ЗЗО, чл.11 от Инструкция
№РД-16-31/23.06.2016 год. за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, чл.385, ал.3 от НРД за 2018 год. за МД и
§10 от ПЗР на НРД за МД 2018 год. е наредено да бъде извършена планова,
вторична, тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ – „МБАЛ Тракия”ЕООД
по изпълнението на индивидуален договор №241104/26.05.2017 год.. В заповедта са
определени длъжностните лица от РЗОК – Стара Загора, които да извършат
проверката - д-р А. Д.-П., контрольор отдел ДКИ БМП и д-р Р. Ф.-А., контрольор
в отдел ДКИБМП.
Въз основа на извършената в периода
29.07.2019 год. - 02.08.2019 год. проверка на „МБАЛ Тракия“ЕООД от определените
в заповедта контрольори, е съставен Протокол за неоснователно получени суми №Р-337/08.08.2019 год. /л.18 и следващите/, в който за случаите, описани в т.1 - т.26 въз основа на
преглед на болничната документация, се твърди установено, че сумите, заплатени
за тях в общ размер 89 268.00 лв. са получени без правно основание и следва
съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, вр.с чл.267, ал.1, т.6 и т.10, чл.270, т.17 и чл.20,
ал.2 от НРД за МД за 2017 год. да бъдат възстановени /л.17-л.25/.
На
09.08.2019 год. протоколът е връчен на проверяваното лице, което на 19.08.2019 год.
е подало възражение на основание чл.76а ал.2 от ЗЗО /л.26/.
С оспорената
по делото Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание изх. №29-02-973/09.09.2019 год. /л.5 - 13/, издадена от
Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Стара Загора, на
основание констатациите в протокола, посочен по-горе с №Р-337/08.08.2019 год.,
и чл.76а, ал.3 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО, вр.с чл.72, ал.10 от ЗЗО, чл.24, ал.7,
чл.24, ал.1 и чл.26, ал.3 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 год., от „МБАЛ Тракия“ЕООД
се иска да възстанови суми, получени без правно основание в размер на 89 268.00
лв /осемдесет и девет хиляди двеста шестдесет и осем/ лв. ведно със законната
лихва от датата на получаването до
датата на заплащането й.
Съдът намира, че не представлява
пречка да бъде извършена проверка от страна на ответника по делото за едни същи
период по една и съща клинична пътека. Представените по делото заповед и
протокол /лист 610 – 612 от делото/, доказват извършването на проврека, про
която е проверен периода месец април
2017 – месец ноември 2017 год./, про която проверка не е установено
нарушение при провеждането и отчитането на проведеното лечение на пациентите от
посочените медицински лица. Тази проверка не е завършила обаче с издаването на
административен акт – заповед за определяне на санкции или покана за връщане на
неоснователно получени суми, които от своя страна биха били евентуално пречка
за образуването на производството по издаването на оспорената в настоящето
производство покана за доброволно плащане.
От правна страна, извода че сумата 89 268.00 лв. (26 х 3 318.00 лв. +
имплант на стойност 3000.00 лв) е получена без правно основание и подлежи на
връщане, се основава на чл.76а, ал.1 от
330 във връзка с чл.267, ал.1, т.6 и т.10, чл.270, т.17 и чл.20, ал.2 от НРД за
МД за 2017 год. /стр.15 от акта, на л.12 по делото/, а от
фактическа страна с констатациите по протокол за неоснователно получени суми №Р-337/08.08.2019 год. за получаването на
суми без правно основание, а именно за отчетени и заплатени на лечебното
заведение случаи по т.1-26 е установено следното:
По
т.1 - пациент Д. Б. И.; т.2 пациент Р. М. Г.; т.3 – пациент М. Д. П.; т.4 – пациент И. Д. С.;
т.5 – пациент Д. А. И.; т.6 – пациент К. Г. М.; т.7 – пациент М. С. А.; т.8 -
пациент И. Д. И.; т.9 – пациент Р. К. Д.; т.10 – пациент М. И. М., е
установено, че е извършена задължителната основна терапевтична процедура 37.34 Ексцизия или деструкция на друга
лезия или тъкан на сърце, друг достъп. В изготвените катетеризационни протоколи
за извършената процедура /листове 132, 143, 157, 176, 190, 204, 222, 243, 256 и
274/; за катетеризирал е посочен д-р Н.
Б., а за запис, регистрация и разчитане-д-р М. П..
Съгласно изискванията на КП №21 процедури
по "Инвазивна електрофизиология” следва да се извършват от лекар кардиолог
с допълнителна професионална квалификация по "Инвазивна
електрофизиология" (експертно второ ниво), удостоверена със съответно свидетелство за
придобИ.ето й. В случая д-р М. П. има свидетелство за допълнителна
професионална квалификация по “Инвазивна електрофизиология” (експертно второ ниво), като не фигурира в
приложение № 1 към договора на ЛЗ с НЗОК по КП №21. Посочено е, че Д-р Н. Б.
няма изискуемата съгласно КП №21 професионална квалификация, тъй като съшият
има свидетелство за допълнителна професионална квалификация по "Инвазивна
електрофизиология" (базово ниво) и също не фигурира и в
Приложение № 1 към договора на ЛЗ с НЗОК по КП №21.
По т.11 –
пациент Т. И..
Ж.; т.12 – пациент Б. Т. Т.; т.13 – пациент В. Н. П.; т.16 – пациент П. А. К.;
т.17 – пациент К. Г. Ц.; т.18 -пациент М. А. Г.; т.19 – пациент С. С. С.; т.20
– пациент Д. К. Д.; т.21 – пациент С. Г. К.; т.22 – пациент К. В. С.; т.23 –
пациент М. И. М.; т.24 – пациент К. Л. Ц.; т.25 – пациент С. Р. С. и т.26 – пациент
К. Д. К., е извършена задължителната
основна терапевтична процедура 37.34 Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан на сърце, друг достъп, като в изготвените катетеризационни
протоколи за извършената процедура /листове съответно 292, 313, 340, 391, 406,
425, 446, 461, 495, 515, 531, 550, 567 и 587 от делото/ за катетеризирал е
посочен д-р М. П., а
за запис, регистрация и разчитане-д-р Н. Б.. Съгласно изискванията на КП №21 процедури
по „Инвазивна електрофизиология“ следва да се извършват от лекар кардиолог с
допълнителна професионална квалификация по „Инвазивна електрофизиология“ (експертно второ
ниво) удостоверена
със съответно свидетелство за придобИ.ето й. В случая д-р М.П. има свидетелство допълнителна професионална квалификация
по "Инвазивна
електрофизиология" (експертно второ ниво), като не фигурира в приложение № 1 към договора на ЛЗ с НЗОК по КП №21. Лекарят,
посочен като
извършил запис,
регистрация и разчитане-д-р Н.Б., няма изискуемата съгласно КП№21 професионална
квалификация, тъй като
същият има
свидетелство допълнителна професионална квалификация по "Инвазивна
електрофизиология" (базово ниво). Д-р Б. също не фигурира в приложение № 1 към
договора на ЛЗ с НЗОК по КП №21.
По т.14. с пациент Х. В. М. и т.15 с пациент С. Н. М. се установило, че е извършена
задължителната основна терапевтична процедура
37.34 Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан на сърце, друг достъп,
като в изготвените катетеризационни
протоколи за извършената процедура /лист 356 и 376 от делото/ за катетеризирал и за запис, регистрация и
разчитане е посочен д-р М. П..Съгласно изискванията на КП №21 процедури по „Инвазивна
електрофизиология“ следва да се извършват от лекар кардиолог с допълнителна професионална квалификация по „Инвазивна електрофизиология“ (експертно второ ниво), удостоверена със
съответно свидетелство за придобиването й. В случая д-р М. П. има свидетелство
допълнителна професионална квалификация по “Инвазивна електрофизиология“ (експертно второ ниво), като не фигурира в
приложение № 1 към договора на ЛЗ с НЗОК по КП №21.
В оспорения акт органът сочи, че е разгледал постъпило на
19.08.2019 год. възражение против протокола за неоснователно получени суми,
като аргументите са намерени за неоснователни. Прието е, че в описаните 26 бр.
случаи, отчетени по КП №21, при които е била извършена задължителната основна
терапевтична процедура 37.34 „Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан
на сърце, друг достъп“, тоест извършена е процедура по „Инвазивна
електрофизиология“, се свързват с изготвени катетеризационни протоколи
/приложени към историите на заболяване(ИЗ) на пациентите/, като за извършената
процедура в 10 от случаите, описани в протокола за неоснователно получени суми,
за кагетеризирал е посочен д-р Н. Б.,
а за запис, регистрация/стимулация
и разчитане-д-р М. П.. В останалите 16 случая, описани в протокола за
неоснователно получени суми. за катетеризирал е посочен д-р М. П., а за запис, регистрация/стимулация и разчитане-д-р Н. Б.. В опровержение на твърдяното във
възражението, протоколите се признава, че са преподписани от д-р Б.Б. -
началник на Отделение по Кардиология в „МБАЛ Тракия“, но не на това основание
се сочат възприети за неоснователно
изплатени сумите. Изтъква се изискването
на КП №21, процедури по „Инвазивна
електрофизиология“ следва да се извършват от лекар кардиолог с допълнителна
професионална квалификация по „Инвазивна електрофизиология“ (експертно второ ниво), удостоверена със съответно свидетелство за придобИ.ето й. Такава
има д-р М. П., но същият не фигурира в приложение №1 към договора на ЛЗ с НЗОК
по КП №21, д-р Н. Б. няма изискуемата съгласно КП №21 професионална
квалификация и също не фигурира и в Приложение № 1 към договора на ЛЗ с НЗОК по
КП №21.
По
делото е приложена преписката по издаване на оспорения административен акт, както
и Протокол, съставен на 18.12.2017 год. от д-р А.Д.-П. и д-р В. Н., двамата
на длъжност контрольор в отдел ДКИБМП,
Заповед №РД–18–1176/12.12.2017 год. на Директора на РЗОК – Стара Загора /л.610
– 612, касаещи извършена тематичмна проврека по същата клинична пътека №21 и за
част от същия период – месец април – месец ноември 2017 год./.
Съдът, след като прецени законосъобразността
на обжалвания индивидуален административен акт с оглед разпоредбата на чл. 168, ал. 1
във вр. с чл. 146 от АПК,
след преценка поотделно и в тяхната съвкупност на събраните по делото
доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:
Оспореният акт е връчен
на управителя на лечебното заведение - И. З. на 10.09.2019 год. /л.13/, жалбата
на „МБАЛ ТРАКИЯ“АД е подадена чрез куриер на 24.09.2019 год. /товарителница на
л.15/. Оспорването, като направено в законово установения срок по чл.149, ал.1 от АПК от легитимирано лице, за което актът е неблагоприятен и против
акт, подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е
процесуално допустимо.
Разгледана по
същество, жалбата е основателна.
Оспореният
административен акт Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание изх. №29-02-973/09.09.2019 год. е издаден от материално и териториално
компетентния по смисъла на 76а, ал.3 от ЗЗО
административен орган - Директора на РЗОК – Стара
Загора.
Съгласно
разпоредбата на чл.72, ал.2 от ЗЗО,
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната РЗОК /чл. 72, ал. 3 от ЗЗО/. Условията и реда за осъществяване на контрола са
регламентирани в издадената от Управителя на НЗОК на основание законовата делегация по чл. 72, ал. 10 от ЗЗО, Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 год. за условията и реда за
осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,
3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за
здравното осигуряване. Според чл.3 от инструкцията, обект на контрол
по тази инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения,
сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл.58 от ЗЗО
са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ. В чл.11, ал.1 и ал.2 от Инструкция № РД-16-31
от 23.06.2016 год. е регламентирано, че служителите на РЗОК – контрольори,
могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на
нейния директор, която заповед следва да съдържа правните и фактическите основания
за издаването й, както и проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид,
задача и срок на проверката. Съгласно чл.24, ал.2 във вр. с ал.1 от
Инструкцията, в случаите по чл.76а от ЗЗО,
когато ИМП/ИДП е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по ЗЗО/НРД/Решението по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО,
се съставя Протокол за неоснователно получени суми.
В случая
всички посочени по горе нормативни изисквания за извършване на проверка от контролните
органи на РЗОК – Стара Загора, са спазени. Безспорно „МБАЛ
Тракия" АД, гр. Стара Загора, е изпълнител на медицинска помощ по
смисъла на чл.58 от ЗЗО,
сключил с НЗОК Договор №241104 от 26.05.2017 год. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки /л.46 - 90/, следователно подлежи на контрол
от РЗОК – Стара Загора по чл.72, ал.2 от ЗЗО,
осъществяван чрез проверки по реда на Инструкция №РД-16-31 от 23.06.2016 год.
Проверката е била извършена въз основа на надлежна заповед (№РД–18–813/29.07.2019
год. на Директора на РЗОК – Стара Загора - л.16), от проверяващ екип длъжностни
лица от РЗОК – Стара Загора – контрольори. Заповедта има изискуемото
се съдържание - посочени са правните и фактическите основания за издаването й;
вида на проверката и нейните задачи, като са определени проверяваното лице и
обектът на проверката. Проверката е извършена и документирана от определените
длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, при упражняване на правомощия в рамките
на предмета, обхвата и задачата на възложения им контрол, свързан с оказването
на медицинска помощ. С оглед констатациите за получени от лечебното заведение
суми от бюджета на НЗОК без правно основание е съставен надлежен Протокол за
неоснователно получени суми по чл.24, ал.2 от Инструкцията, връчен на изпълнителя
на медицинска помощ с изрично посочване на възможността за подаване на
възражение пред Директора на РЗОК – Стара
Загора /л.17 - 25 по делото/.
В случая обаче, макар оспореният
акт да е издаден въз основа на протокол за неоснователно получени суми №Р-337/08.08.2019 год., съдът намира, че не са били
изяснени в пълнота фактите и обстоятелствата, относими към решаване на въпроса
за приложимостта на разпоредбата на чл.76а ал.1 от ЗЗО. Не е обоснован нито
правно, нито с посочени факти и обстоятелства извода, че на основание
визираната правна норма подлежат на възстановяване като получени без правно
основание отчетените и заплатени на лечебното заведение суми по разгледаните
случаи по т.1 - до т.26. Според тази разпоредба на чл.76а ал.1 ЗЗО, в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите.
Административният орган, при
обективиране на волята си да постанови връщането на неоснователно получените
суми, е следвало да подведе своите фактически установявания, изложени в
оспорената покана, под хипотезата на някоя от горепосочените правни норми, като
изложи и съответните мотиви в какво точно се изразява твърдяната от него неоснователност
на получените суми. С оспорения пред съда акт Директърът на РЗОК Стара Загора
не е обосновал наличието на нито една от горепосочените хипотези. Тежестта да
установи и да докаже, че получените суми /което не е спорно между страните/, е
на ръководителя на Директърът на РЗОК Стара Загора. Той е длъжен да даде
мотивирано заключение по установените от него обстоятелства, по събраните
доказателства и по избраната от него правна квалификация на установената неоснователност
на получените суми.
В акта не е посочено кое е
неизпълненото правно основание за получаване на сумите, относими мотиви в тази
насока не се установяват от приобщените по преписката документи, вкл. от
протокол за
неоснователно получени суми №Р-337/08.08.2019
год. Неизпълненото правно основание за получаване на сумите не е и установимо
от съдържащите се в акта факти и обстоятелства. В чл.76а ал.1 от ЗЗО, не се съдържа дефиниция
кога липсва правно основание за получаване на суми от изпълнителя на медицински
дейности, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по
индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД. В съдебната практика и
правната теория единодушно се приема, че под основание за престиране се има
предвид правна връзка, правно отношение, което да оправдае получаването на
престацията. Правната връзка в случая е правоотношението между „МБАЛ Тракия“ЕООД
и НЗОК, възникнало от договора между тях за оказване на болнична медицинска
помощ през 2017 год. В оспорената покана липсват твърдения кое от задълженията си
по индивидуалния договор изпълнителят не е изпълнил. От друга страна, органът
не се позовава на неизпълнение на НРД МД 2017 год.
Посочените в поканата правни
норми от НРД МД 2017 год. - чл.267, ал.1, т.6 и т.10,
чл.270, т.17 и чл.20, ал.2 от НРД за МД за 2017 год., не съдържат основания за
връщане на неоснователно посочени суми. Разпоредбата на чл.20, ал.2 предвижда,
че общите и специални условия по ал.1 /на които следва да отговорят лечебните
заведения и техни обединения и национални центрове по проблемите на
общественото здраве, с които НЗОК сключва договор, следва да
са налице през цялото време на действие на вече сключения договор. Разпоредбата
на чл.267 ал.1 предвижда, че Страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП,
АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл.15,
което отговаря на общите условия по чл.20, ал.1,
т.1, букви „а“, „б“ и „в“, както и на посочени специални условия,
вкл. по т.6. - в лечебното заведение работят специалист/и на основен трудов договор,
посочени в приложение №1 към договора на лечебното заведение; в лечебното
заведение могат да работят и специализанти по същите специалности, посочени в
приложение №1а към договора на лечебното заведение и по т.10. - наличие на
свидетелство за професионална квалификация на специалиста, издадено и подписано
от ректора на висше медицинско училище или началника на Военномедицинска
академия, или документ/и, удостоверяващ/и не по-малко от определен брой
извършени процедури от специалиста, съгласно изискванията на съответните КП,
АПр и КПр.
Според чл.270, т.17 Лечебните заведения,
желаещи да сключат договор за оказване на БМП, представят в РЗОК заявление, към
което прилагат приложение №1, в което се посочват всички лекари на основен
трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, АПр и КПр; приложението е
неразделна част от договора на лечебното заведение с НЗОК. В случая тези разпоредби нито се твърдят за нарушени,
нито изложените в акта мотиви се свързват с неизпълнение на изисквания,
респ.условия от относимите към сключването на договор с НЗОК. Ако такива са
били налице изначално, то не е следвало да бъде сключван въобще договора. В
протокола за извършената проверка не се твърди да е уставено, че някое от тези
условия е били нарушено в хода на изпълнение на договора. Ако и това да е
налице, то тогава следва прекратяване на договора в тази му част или изцяло, но
не е издаване на покана за възстановяване на неоснователно получени суми.
Твърденията в акта са за несъответствие на отчитаните дейности по КП №21 с изискването включените в изпълнението на тази КП процедури по „Инвазивна електрофизиология“ /към които се отнася и основна терапевтична процедура 37.34 Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан на сърце, друг достъп/ да се извършват от лекар-кардиолог с допълнителна професионална квалификация по „Инвазивна електрофизиология” (експертно второ ниво) удостоверена със съответно свидетелство за придобИ.ето й, като същевременно се признава наличие на такава от д-р М.П., участвал в извършването на въпросната процедура във всеки от разгледаните случаи. В оспорения акт се твърди, че същият има свидетелство допълнителна професионална квалификация по „Инвазивна електрофизиология” (експертно второ ниво), с което доказва изискуемата квалификация. Твърдението за д-р Б. /че не разполага изискуемата допълнителна професионална квалификация/, както и че д-р П. и д-р Б. не са включени в приложение №1 към индивидуалния договор не са съпоставени с нормата на чл.282 от НРД МД 2017, приложимост на която се изтъква във възражението на „МБАЛ Тракия“ЕООД /л.26 по делото/. В оспорения акт само е констатирано възражение в този смисъл. Органът поддържа установеното в протокола, в смисъл че д-р Б. не разполага с изискуемата допълнителна професионална квалификация и че двамата специалисти, участвали в извършването на въпросната процедура /д-р М.П. и д-р Н.Б./, не фигурират в приложение №1 към договора на ЛЗ с НЗОК, без да обоснове защо не приема, че визираната разпоредба е неприложима. Според чл.282 ал.1 от НРД МД 2017 год., в
случай че на пациента се извършват медицински процедури от лекар със специалност, който не е включен в приложение №1 към договора на лечебното заведение, документът се подписва от този лекар и се преподписва от лекар, включен в същото приложение, и/или началника на клиниката/отделението и се отчита в електронната система на НЗОК с УИН на преподписалия лекар. Допълнителният подпис не означава съгласие или несъгласие с осъществената процедура, получените резултати и диагноза, а валидира само участието на конкретния лекар специалист в изпълнението на клинични пътеки. Според ал.2 на същата норма, в случай че на пациента се извършват медицински процедури от лекар без специалност, документът се подписва от този лекар и се преподписва от лекаря с придобита специалност, под чието ръководство и по разпореждане първият извършва съответните медицински дейности, и се отчита в електронната система на НЗОК с УИН на преподписалия лекар. В този случай документът с извършените процедури се преподписва от началника на клиниката/отделението и/или от лекар специалист, под чието ръководство и по разпореждане работи лекарят без специалност.
В случая, в оспорения акт
се признава /сочи се видно от катеризационните протоколи, в които са
документирани извършените процедури с код 37.34 при случаите, описани в т.1 до
т.26 от Протокола за неоснователно получени суми №Р-337/08.08.2019 год/, че
същите са преподписани от д-р Б.Борисов, началник на Отделение по Кардиология в
„МБАЛ Тракия“ЕООД /л.12 гръб/. Последно посочения специалист е и включен в приложение №1 към
договора между НЗОК и ЛЗ /л.78 по делото/. Издателят на оспорения акт обаче не
е обсъдил значението на положените подписи.
В случая не може да се
разбере спрямо кое неизпълнено правно основание
е преценката на органа, че са
неоснователно получени сумите от изпълнителя
- нито цифром е посочено такова, нито то е установимо при така
съдържащите се в акта факти и обстоятелства. Не
може да установи защо органът е приел, че сумите са получени без правно
основание. Фактите и обстоятелствата, относими за основателността на
получаването на сумите са недоизяснени, а изложените в акта мотиви не
позволяват категоричен извод, че сумите са получени без основание. Съдържащите се в оспорения акт факти и
обстоятелства при липса на изрична констатация кое от условията за плащане не е
било изпълнено за случаите, разгледани в т.1 - т.26, не позволяват да се
направят еднозначни изводи, нито е възможна проверка за съответствие със закона
на извода, че сумите подлежат на възстановяване.
Наред с липсата на твърдения за неизпълнение
някое от изискванията на индивидуалния договор, в оспорената покана не се
твърди неизпълнено условие за заплащане на дейностите от предвидените в чл.344
от НРД МД 2017 год.
В производството по
съдебното оспорване на поканата за възстановяване на суми, съдът проверява
отразените и установени при извършената проверка факти, дали са подведени под
посоченато като основание за издаването на поканата правна норма. В конкретния
случай това не е сторено и съдът е в невъзможност да извърши такъв контрол.
Съдът намира, че не следва
да обсъжда приложението или не на разпоредбата на чл.344 от НРД
МД 2017 год. (отм.), регламентиращ условия за плащане на суми на
изпълнителя БМП. Според чл.344, ал.1 от НРД МД
2017 год. Националната
здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай
по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета
на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти,
посочени в приложение №1 към договора по съответната КП; 2. хоспитализираното
лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията
или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 335, ал.
1, т. 2 и 3; 3. спазени са индикациите за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за
завършена КП; 4. изпълнителят на БМП е
изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на
болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в
лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват,
както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична
помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с
цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по КП е отчетена при
условията и по реда на тази методика; 6. изпълнителят на БМП е изпълнил
изискванията на чл. 93;
7. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 94.
Същата не е посочена като правно основание за издаването на поканата и не
следва да се обсъжда.
Не на последно място, в
оспореният акт се твърди и за неснователно получена сума в размер на
3 000.00 лв., за имплант, за което обаче няма изложгени никакви мотиви.
Съдът не установи на кой пациент измежду посочените двадесет и шест е поставен
този имплант, какво представлява и кое ответникът е приел като основание за
неговото неоснователно заплащане. При така установеното съдът отвово е в
невъзможност да установи дали изложените факти в поканата, са подведени под
правилната правна квалификация /каквата въобще липсва/ и дали действително са
налице предпоставките за връщането на неоснователно получената сума.
Поради изложеното, съдът приема, че оспорената Покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-973/09.09.2019
год., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса – Стара
Загора на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, с която от „МБАЛ Тракия“ЕООД се иска възстановяване на суми, получени без правно
основание в размер на 89 268.00 лв. /осемдесет и девет хиляди двеста шестдесет
и осем лева/, е незаконосъобразна в хипотеза на чл.146 т.2 и т.3 от АПК и следва
да бъде отменена.
С
оглед изхода на спора, на основание чл.143 ал.1 от АПК, искането на
процесуалния представител на жалбоподателя за осъждане на РЗОК-Стара Загора да
му заплати направените по делото разноски е основателно. Деловодните разноски се установяват в размер
на 50.00 лв. - платена държавна такса по делото. Следва се и възраграждение за
юрисконсултска защита в размер на 100.00 лв. на основание чл.78, ал.8 от ГПК,
вр.с чл.144 от АПК,
в съответствие с чл. 37, ал. 1 от
Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба
за заплащането на правната помощ.
Водим
от горните мотиви Старозагорският административен съд
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на „МБАЛ Тракия”ЕООД,
гр.Стара Загора, представлявана от управителя д-р И. З., Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание изх. №29-02-973/09.09.2019 год., издадена от Директора на
Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Стара Загора за възстановяване на
суми, получени без правно основание в размер на 89 268.00 лв., ведно със
законната лихва от датата на получаването до датата на плащането.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна
каса /РЗОК/ – Стара Загора, представлявана от Директора д-р Ж. З. да заплати на
„МБАЛ Тракия”ЕООД, ЕИК ********* представлявана
от управителя д-р И. З., сумата 150.00 лв. - разноски по делото.
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен
срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: