Р Е Ш Е Н И Е
№ 487 / 05.03.2019 год., гр. Бургас
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Бургаският районен съд, ХXXVIІ – ми граждански състав
на двадесет и пети януари две хиляди и деветнадесета година
в публично заседание в състав
Районен съдия: Асен Радев
при секретаря М.Енчева, като разгледа
докладваното от съдията Радев гражданско дело № 4290 по описа за 2018 година, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по искова молба на „Многопрофилна
болница за активно лечение Айтос” ЕООД против НЗОК, за осъждане на ответната
каса да заплати сумата от 9352 лв. – неплатена стойност на извършено лечение на
пациенти по клинични пътеки през м.април 2015 год., съгласно сключен между
страните договор от 19.02.2015 год., ведно с мораторна лихва в размер на
2692.97 лв., начислена върху главницата за периода от 30.05.2015 год. до
30.03.2018 год. и законната лихва, начиная от 02.04.2018 год. до окончателното
плащане.
Исковете са с правно основание в чл.79, ал.1 от ЗЗД и в чл.86, ал.1 от ЗЗД, и както с определението по чл.140 от ГПК е прието, са допустими.
В съдебно заседание се поддържат от адвокатския пълномощник на ищцовата страна, който моли за уважаването им. Ангажира доказателства и претендира деловодните разноски.
Процесуалният представител на НЗОК оспорва исковете, моли за отхвърлянето им и за присъждане на разноските. Също ангажира доказателства.
От анализа на събраните по делото доказателства се установява следното:
Безспорно е между страните, а и от представените доказателствата се установява, че са обвързани
от договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 020678/19.02.2015 год., изменен
с 20 бр. анекси (допълнителни споразумения), по силата на който ищецът, като изпълнител на медицинска помощ, се е задължил да
предоставя описаните в договора услуги по оказване на болнична помощ, срещу договореното заплащане.
Изслушано
е заключението на вещото лице по допуснатата съдебно-счетоводна експертиза,
съгласно която отчетените и извършени от ищеца медицински дейности през м.април
2015 год. са на стойност от 126845 лв., а платеното от НЗОК възлиза на 117493
лв., т.е. заплатени са с 9352 лв. по – малко, като извънлимитни. Експертът не е
констатирал наличие на отхвърлени клинични пътеки в процесния период, поради
неспазен диагностичен алгоритъм.
При така установените
факти, съдът намира исковете за основателни.
Сключеният договор е
регламентиран от раздел VIII от ЗЗО и от Национален рамков
договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски
съюз за 2015 год.
Договорът, който КЗОК сключва с изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 59 от ЗЗО, е съглашение между равнопоставени
правни субекти, насочено към постигането на желан от страни правен резултат. Условията, при които същият се сключва, са
лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от
НЗОК и Българския лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз.
Предвиждането на подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за
правата на изпълнителите на медицинска помощ.
Съгласно чл. 20, т.6
от договора, задължително условие за заплащане
от страна на ответника е извършената дейност по КП да е в рамките на
стойностите, предвидени в приложение № 2. Към момента на сключването му не е било уговорено подлежащото на заплащане
финансиране за месец април 2015 год. Това
е станало с последващи анекси.
Страните са се
уговорили,
че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравно осигурените лица /чл. 1, чл. 5, т.1/; да спазва правата на
здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява
условия, които гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.
В разпоредбата на чл.5 от ЗЗО са уредени основните
принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на
осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на
медицинска помощ.
Според
чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.
Законът дава право на
здравноосигурените лица, срещу задължителното
им участие при набиране на здравните вноски, да получат медицинска
помощ, като изберат болничното заведение
и лекуващ лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица, НЗОК е длъжна да осигури и бюджет, като заплати
разходите за лечението, в която болница здравноосигуреният е избрал да се лекува.
В
тази връзка съдът намира, че чл. 20, т.6 и чл. 40, ал.2 и чл. 41 от договора, според които НЗОК заплаща извършената
и отчетена дейност по КП, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, са в противоречие с императивни
разпоредби
на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица, поради което са нищожни (чл.26, ал.1 от ЗЗД) и не
произвеждат действие.
Главното е, че ищецът е извършил
дейности, изискващи финансиране в размер
по-голям от договорения, отчитайки законните
права на здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при него през м.април 2015 год. и изпълнявайки своите задължения по договора. Но заплащането
за този месец се дължи и защото всички пациенти, чието лечение е
останало неплатено, са лекувани по спешност, а единственото основание за отказа от
страна на ответника е, че са надлимитни, т.е. надвишават определената сума за
м.април 2015 год. (не поради нарушение на
диагностичния алгоритъм).
Следователно ищецът, в
изпълнение за задълженията си по чл.1 и чл.5 от договора, оказвайки медицинска
помощ на здравноосигурени лица по процесните КП, които са от пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и НРД
за МД за 2015год., е изправна страна. Всички КП за м.април 2015 год. по
приложената по делото спецификация, са включени в чл.1 от договора. За
тях са спазени критериите за достъпност и качество на медицинската
помощ, визирани в чл.59в ЗЗО.
Затова и осъществената в
изпълнение на договора болнична помощ
следва да бъде заплатена в пълен обем, вкл. и за
надлимитните дейности, след като е извършена съобразно изискванията на сключените договори между болницата и НЗОК, която е приела отчета. Последната
дължи заплащане на всички дейности, съобразно стойностите, уговорени между страните, вкл. направените разходи в размер на 9352 лв., които не са възстановени.
В заключение следва
да се каже, че правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ в
България е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на
здравноосигурени, взет заедно с нуждата им от медицинска помощ. Т.е. лечебното
заведение не може да откаже медицинска помощ на здравноосигурено лице, но
затова пък, оказало медицинска помощ, лечебното заведение има право да получи
заплащане от НЗОК, в чийто бюджет постъпват всички плащания за
здравноосигурителни вноски.
Ето защо, главният
иск е изцяло основателен и следва да се уважи.
Основателна е и
акцесорната претенция за заплащане на обезщетение за забава върху главницата.
Съгласно чл.25 от Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ (Приложение №
2Б към чл. 2 на ПМС № 57 от 16.03.2015 год. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО), плащанията се
извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Поради това, основателна се явява претенцията
за заплащане на обезщетение за забава. Съдът,
на основание чл.162 от ГПК, определи основателния й размер на 2690.21 лв., за периода
от 31.05.2015 год. - деня, следващ падежа на задължението,
до 30.03.2018 год. до който размер следва да се уважи, а за горницата до пълния
предявен размер - да се отхвърли. Ответната страна дължи заплащане и на законната лихва върху главницата, начиная от датата на завеждане на
исковата молба, до окончателното плащане.
Съобразно чл.78, ал.1 и ал.3 от ГПК, на ищеца се следват
деловодни разноски, възлизащи на 481.31 лв. – заплатена държавна такса, а на
ответника – 0.10 лв., в т.ч. депозит за вещо лице и юрисконсултско
възнаграждение.
Водим от изложеното, на основание чл.235 и чл.236 от ГПК Бургаският районен съд,
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *****, адрес на управление: гр.С., да заплати
на „Многопрофилна болница за активно лечение Айтос” ЕООД, ЕИК *****, седалище и
адрес на управление: гр.А*, ул.”*****, представлявана от П* П*,
сумата от 9352 лв. – неплатена стойност на извършено лечение на пациенти
по клинични пътеки през м.април 2015 год., съгласно сключен между страните
договор от 19.02.2015 год., ведно с мораторна лихва в размер на 2690.21 лв.,
начислена върху главницата за периода от 31.05.2015 год. до 30.03.2018 год. и
законната лихва, начиная от 02.04.2018 год. до окончателното плащане, като
ОТХВЪРЛЯ иска за мораторна лихва за горницата над уважения, до пълния предявен
размер от 2692.97 лв. и за периода от 30.05.2015 год. до 31.05.2015 год.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно
лечение Айтос” ЕООД деловодни разноски в
размер на 481.31 лв.
ОСЪЖДА „Многопрофилна
болница за активно лечение Айтос” ЕООД да
заплати на Национална здравноосигурителна каса
деловодни разноски в размер на 0.10 лв.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Бургаския окръжен съд, в двуседмичен срок от връчването на страните.
Съдия: /п/
Вярно с оригинала: М Е