МОТИВИ
към
Присъда № 48
от 08.11.2019
година постановена по НОХД № 362
по описа за 2018
год.на
Окръжен Съд – Хасково.
С
обвинителен акт, изготвен по д.п. № 50/2016 г. по описа на ОСлО при ОП – Х.,Окръжна
Прокуратура – Хасково е повдигнала обвинение против подсъдимия С.Ж.П. с ЕГН **********,*** за това, че: На
19.08.2009г. в гр.Х.., обл. Х., в качеството си на ******* в „******“ на ***************,
причинил смъртта на В.П..В. с ЕГН:**********, б.ж. на гр.К., поради немарливо
изпълнение на правно - регламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност - упражняване на медицинска професия, като не осигурил
своевременно провеждане на диагностично изследване – компютърна аксиална
томография / КАТ / на пострадалия и консултация под контрола и по указание на
началника на отделението със специалист от друго отделение – ********* с което
чрез бездействие, нарушил правилата за добрата медицинска практика,
регламентирани в : чл.36 т.2 от Закона за съсловните организации на лекарите и
на лекарите по дентална медицина –„Членовете на Българския лекарски съюз,
………….. са длъжни: т.2 да прилагат
правилата на добрата медицинска практика; чл.71 ал.2 т.3 от Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на ****- Х.- „Лекарите в отделението осигуряват : т.3
Консултации с началника на отделението…………, а при необходимост под контрола на
началника със специалисти от други отделения и лечебни заведения“ и в Раздел
VII от Длъжностна характеристика на *** в **********.- „********* в отделението
осигурява: абзац 1- „ Своевременно ……. извършване на диагностични изследвания,
……………, отговарящи на съвременното равнище на медицинските знания и на правилата
за добра медицинска практика“, абзац 3 - „ Консултации ……., при необходимост и
по указание на Началника на отделението и със специалисти от други отделения и
здравни заведения“ – престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
В хода на
съдебното следствие, прокурора прави изменение на обвинението, което бе
допуснато от съда, като повдига на подсъдимия обвинение за това, че: На
19.08.2009г. в гр. Х., обл. Х.в качеството си на ******* в „**********“ на *************.,
причинил смъртта на В.П..В. с ЕГН: **********, б.ж. на гр. К., поради немарливо
изпълнение на правно-регламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност - упражняване на медицинска професия, като не изпълнил
вменените му задължения, като *******, визирани в: чл.36 т.2 от Закона за
съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина
–„Членовете на Българския лекарски съюз, ………….. са длъжни: т.2 да прилагат
правилата на добрата медицинска практика; в чл. 71 ал.2 т.1 и т.3 от Правилника
за устройството, дейността и вътрешния ред на ****- Х.- „Лекарите в отделението
осигуряват: т.1 Системно наблюдение, лечение …… на болните и регистриране на
състоянието им и промените настъпили в него през целия престой, т.3 Консултации
с началника на отделението и лекарите от отделението, а при необходимост под
контрола на началника със специалисти от други отделения и лечебни заведения; и
в Раздел VII от Длъжностна характеристика на *** в **************.- „*************
в отделението осигурява: абзац 1- „Своевременно ……. извършване на диагностични
изследвания, ……………, отговарящи на съвременното равнище на медицинските знания и
на правилата за добра медицинска практика“, абзац 3 - „ Консултации с други
лекари от отделението, а при необходимост и по указание на Началника на
отделението и със специалисти от други отделения и здравни заведения.“, абзац 8
– „Извършване на регулярни консултации и визитации“, като не осигурил системно
наблюдение и съответно лечение на пострадалия, системно регистриране на
състоянието му и настъпилите промени в него, както и своевременното провеждане
на диагностично изследване - компютърна аксиална томография /КАТ/ и консултация
с **** от отделението или под контрола и по
указание на началника на отделението със специалист от друго отделение –
неврохирург , престъпление по чл. 123 ал.1 от НК.
В съдебно
заседание прокурорът поддържа измененото обвинение, което намира за доказано. В
пледоарията си посочва, че подсъдимия на инкриминираната дата като дежурен *******
в „*********“ на ****************., след постъпването на В. в болницата установил,
че травмата на главата му е от инцидент в мина, чрез метода „Глазгоу“, че нямал
влошена неврологична симтоматика.След рентгена установил фрактурата на черепа в
лявата му слепоочна област, които отразил в историята на заболяване и му предписал
лечение, включващо провеждане на КАТ / скенер /на главата и консултация с ***********.
Последните не изпълнил въпреки, че болницата имала тези възможности и те били
задължителни за правилното диагностициране и лечение на В. чрез неврохиругична
операция. Счупването било в най – крехката част на черепа под която минавал
голям кръвоносен съд. За него и възможността да бъде наранен и доведе до
епидурален хематом, което била коректната диагноза, а не поставената, и причинила
смъртта и за характерния светъл период с липса на симпотматика, подсъдимия
следвало да знае предвид *********** образование. Сочи се, че не наблюдавал
достатъчно често пострадалия, не установил навреме влошаването и след това до
смъртта, макар да го реанимирал не извикал и не осигурил по спешност провеждане
на КАТ и консултация с неврохирург, необходими за спасяването. Така по
непредпазливост и немърливост, подценил ситуацията и не изпълнил вменените му
задължения на **** посочени в обвинението, а смъртта на пострадалия била в
пряка причинна връзка с това бездействие. Прокурорът иска, съдът да признае подсъдимия
за виновен по повдигнатото обвинение по чл.123 ал.1 от НК и му наложи наказание
при условията на чл.55 от НК, като отчете изминалото време от деянието и оказаната
от него помощ .
Граждански
иск от пострадалите, наследници на починалия В. В. - родителите му П.В.В.
- баща и Д.А.Х. - майка, както и от сестра му Е.П. и дядо му А.С.Х., последните
двама обхванати от кръга лица с право на иск по ТР № 1/ 18г. на ВКС, не е
предявен. Майка му – Д.А.Х., действаща чрез поверениците
си адв. С. и адв. С., е поискала и е конституирана като частен обвинител. За
съдебните заседания, частната обвинителка редовно призована не се явява, не
сочи уважителни причини. Явяват се поверениците й, като в последното съдебно
заседание се явява адв.С., която в пледоарията си, се
придържа към изложеното от прокурора и иска постановяване на справедлива
присъда .
Защитникът на
подсъдимия, намира обвинението за недоказано и иска да бъде оправдан. В пледоарията
си навежда доводи, че изследванията на починалия, включително КАТ на главата,
следвало да се назначат от лекаря в Спешна помощ и там се постави диагнозата. Установените
при аутопсията мекотъканни травми били невидими, включително при приемането на В.
в **** отделение и не били забелязани от свидетелите непосредствено след инцидента
и в Спешна помощ. Състоянието на В. било преценено по метода „Глазгоу“ и
установено като добро. Не показвало наличието на епидурален хематом, не
налагало незабавно провеждане на скенер и консултация с неврохирург, които не били
задължителни до влошаването му и следвало да се проведат по преценка на
лекуващия ****- по – късно. Подсъдимия изпълни задълженията си на ****, назначеното
лечение било адекватно, клиничната пътека 202 правилна и спазена, а до
влошаването наблюдавал В. и нямал задължение да е непрекъснато в неговата стая.
Бил единствен **** в отделението с други болни, които също следвало да
наблюдава и почти през цялото време, в стаята на В. била св.Д., която след влошаването
уведомила подсъдимия. Последния предприел действия по реанимиране на В., но за
краткото време до смъртта и бързото и необратимо развитие на хематома, който не
могъл да се установи при приема, нямал обективната възможност да извика
специалист за скенерово изследване и екип за операция с неврохирург и
анестизиолог, които не били в болницата, а на разположение.
На съдебното
следствие, подсъдимия дава обяснения по първоначалното обвинение, които
поддържа и по измененото. В обясненията си заявява, че не бил *******, а по
време на дежурството бил сам в отделението с множество болни. Не отрича, че
прегледал В. в ********** отделение и му назначил необходимите изследвания,
сред които кръвни и рентген. Макар да имал фрактура на черепа, състоянието му не
показвало симптоми за епидурален хематом и било в най - горната граница по „Глазгоу“. Бил
контактен, без отпадна симптоматика и анизокория характерна за епидуралния
хематом и не се налагало провеждане на спешен КАТ и консултация с неврохирург.
Предвид състоянието, го приел в общия сектор по клинична
пътека № 202. Назначил му и КАТ на главата и консултация с неврохирург влизащи
в пътеката, която не
предвиждала незабавното им провеждане и ги отложил за по - късно, при промяна
на симптоматиката. Посочва, че наблюдавал В. докато бил в болничната стая, посетил
го два пъти, последния бил адекватен и контактен което отразил в историята на
заболяване, попълвайки часовете приблизително. След извикването му от св. Д. установил
влошаването и й дал указания за лечението. След около 10 -15 мин. тя пак го
извикала, тогава установил, че В. нямал дишане, бил със забавен пулс /брадикардия/
и предприел реанимацията за възстановяване на дишането и сърдечната дейност
която спряла, но продължил с реанимацията около половин час и след това отразил
смъртта му в 04.30 ч., а тя практически настъпила около 04.00 часа. Поради това
и не предприел действия по извършване на КАТ и не извикал неврохирург. За
установения при аутопсията епидурален хематом заявява, че се развил много бързо
от спукване на кръвоносния съд намиращ се под счупването на черепа, който при
приемането в болницата, включително в ****** отделение не кървял, а започнал да
кърви обилно след това, за което сочела установената при аутопсията кръвна
колекция от 300 мл. и не могъл да бъде спасен. В същата насока е и личната му защита. В
последната си дума, подсъдимия иска да бъде оправдан .
Съдебното
следствие протече по общия ред. Съдът като прецени събраните доказателства, поотделно
и в тяхната съвкупност, приема за установено от фактическа страна следното:
Подсъдимия С.Ж.П.,
е роден на *** ***, ****, **** гражданин, ****, *******. Има **********
образование и притежава Диплома ************., издадена от ***********, със
специалност „*********“. С трудов договор изх.№ **********. подсъдимия бил
назначен на длъжността „*******“ в ************* на *************.. На
05.03.2008г. подписал длъжностна характеристика за посочената длъжност, а с
допълнително споразумение № ***************. договорът му бил изменен на
безсрочен / л. 132 - 138, т. 2 ДП/.
С договор № ************ г. сключен с НЗОК /т. 6 д.п./, *********., поела
задължение за оказване на медицинска помощ на ЗЗОЛ по изброените в договора
клинични пътеки, сред които и тези с номера 199, 202 и 203 касаещи – първата лечение
на тежка черепно мозъчна травма - консервативно поведение, втората - консервативно
поведение при леки и среднотежки черепно мозъчни травми и третата -хирургично
лечение при травма на главата. През 2009г. в болницата нямало Неврохирургично
отделение и посочените клинични пътеки, се поемали за изпълнение от ******** в **********
и от ******* - св.Д.К., който работел в същото и при необходимост, консултирал колегите
си, като бил на разположение 15 дни месечно. Извън тоя период, консултации се
извършвали с ***************. През месец август на 2009г. св.К. бил на
разположение по график от 17 до 31 август. / л.447 т.2 НОХД/. През 2009г. ***********.имала
Отделение по образна диагностика с действащ компютърен аксиален томограф - КАТ
/ скенер/, който работел на две смени - от 07.30 ч. до 13.30 ч. и от 13.30ч. до
19.30 ч. След това апаратът се изключвал, а дежурния образен диагностик, бил на
разположение. За времето от 19.30 часа на 18.08.2009 г., до 07.30 часа на
19.08.2009г., св.Н.Г. – ************, бил на разположение за Отделението по
образна диагностика с КАТ /скенера/ /л.218 т.1 НОХД/. Разположението за него,
както и за св. К. означавало, че в случай на нужда от консултация или
провеждане на скенерово изследване, искащият ги ****заявявал това в телефонната
централа на болницата. От там търсели специалиста и пращали линейка да го вземе
и откара в болницата. Резултата при скенер на глава се получавал до около час, за
същото време могла да се проведе и операция от св. К., при готов екип включващ
и анестизиолог.
Починалия В.П..В.
с ЕГН ********** б. ж. на гр. К., бил назначен с трудов договор от *********.
на длъжността „ ************“ в „ *********
, с място на работа в ********** в землището на ****************.. Служебните
му задължения включвали и закачване и откачване на руднични извозни съдове. Бил
инструктиран за безопасността на труда и запознат с Инструкцията за
производствения процес и безопасност, за длъжността му. На 18.08.2009г. В. бил на
работа втора смяна в **********. ********** св. С.В., който провел инструктаж
на работниците включително на В. и с указания, вагоните да се закачват в пълен
покой. В. работел заедно със св.С.Х.. Двамата в изпълнение на поставените им от
св.В. задачи, изваждали вагони с руда с рудничен локомотив управляван от св.Х..
Главното трасе в мината по което се движели с вагоните, било осветено с крушки
през около 50 м. -100 м. Работели с каски на които също имали осветителни тела,
такива имал и локомотива, но светещи по – слабо. В изпълнение на работата,
около 23.00 часа двамата - В. и Х. с локомотива, отишли да закачат вагони
оставени в обходна галерия, която не била осветена и имала връзка с главния
релсов път. При подхода към вагоните, локомотивът управляван от св. Х. ги ударили
леко и последния от тях, излязъл частично на главния релсов път. В. слязъл да
закачи веригата между първи и втори вагон, но в нарушение на Инструкцията за
безопасост, вместо да изпълни това само с ръце, навлязъл с тялото и главата си
между вагоните. В същото време по главния релсов път идвал друг локомотив с вагони.
Управляващият го машинист не видял излезлия от обходната галерия вагон и го
ударил. От удара, вагонът се върнал назад и ударил останалите вагони в
обходната галерия. От това последвал удар и на двата вагона между които бил В.
и те го затиснали в областта на главата и гръдния кош. Св.Х. забелязал
случилото се, както и, че след удара за около 10 сек. В. изгубил съзнание. Бил уведомен
и св.В., а В. изведен от рудника и поставен неподвижно на носилка. Същия бил
контактен, оплаквал се от болки в главата и гърдите, имал и охлузвания по
лицето и крайниците. За станалото, св.В. уведомил св. П.К. - ***********и св. П.П. - ************, които в този момент не били в рудника. Св.
К. подал сигнал за случилото се в ***********.и към рудника потеглила линейка,
за да вземе пострадалия. Междувременно
св.В. извикал и св.Д., ************“ при рудника, който пристигнал. В. бил качен
на служебния автомобил, придружен от св. В. и други работници и автомобила
управляван от св.Д., потеглил в посока към гр.Х.. На разклона до с.Гарваново се
срещнали с идващата линейка и В. прехвърлен в нея. Оплакванията му били същите
- болки в главата и гърдите. След прехвърлянето, В. бил откаран в ****-Х., а
св.Д. със св.В. и работниците които ги придружавали, се върнали в рудника. От своя страна,
св. К. и св. П. ***, за да чакат линейката с В.. Последната пристигнала и в
00,20 часа на 19.08.2009г. В. бил приет в Спешно отделение на МБАЛ- АД – Х.от
св. С.М., който бил дежурен ******* в отделението. Св. М. снел анамнезата от В. и разбрал, че по
време на работа бил затиснат между две вагонетки. Прегледал го и установил, че е
в добро общо състояние, оплаквал се от болки в областта на главата и гърдите, съобщил
за загуба на съзнание, без гадене, повръщане и световъртеж. При прегледа, св.М. установил хематом в окосмената
част на главата на В. и извикал за консултация подс.С.П.,
който тогава бил дежурен по график като ******* в ********** на болницата,
заедно със св.Д. - една от ******** на смяна в отделението. Подсъдимия се
отзовал на консултацията, отишъл в Спешно отделение и със св. М. прегледал В.. Също
установил, че е контактен, без отпадна неврологична симтоматика. Разбрал от
него и механизма по който получил травмата и му назначил изследвания на кръв,
кръвна захар, рентгенография на гръден кош и череп, които изходили формално от
Спешно отделение – били попълнени от св. М. и изпълнени. Св. М. съставил за
прегледа на В. амбулаторен лист № **********
/ приложен в изпратеното копие на ИЗ и в оригинала на същата в т.2 д.п./ в
който отразил установеното при прегледа, включително неврологичното състояние
на В. – че бил в съзнание, без отпадна симтоматика, с нормални зеници. По
скалата „ Глазгоу“ съдържаща се в листа и попълнена, състоянието му било
оценено на 15 точки - отварял спонтанно очи, бил с ориентиран вербален отговор,
подчиняващи се двигателни реакции, имал нормално дишане и артериално налягане -
140/100. В амбулаторния лист му била поставена работна диагноза „Контузия на
главата. Съмнение за мозъчно сътресение. Контузия на гръдния кош “. От рентгеновото
изследване се установило, че В. имал счупване на черепа в лявата слепоочна
област и подсъдимия решил да бъде настанен в ************ отделение на болницата.
За целта от Спешно отделение било издадено направление за хоспитализация в
което под указанията на подсъдимия, св.Д. вписала изпращащата и приемаща
диагнози - „Контузия на главата, под съмнение за сътресение на мозъка“, понеже не
били попълнени от св. М. . Така в 01.30 часа на 19.08.2009г., В. бил откаран с
носилка от свидетелите П. и К., в ********* отделение на ***********., приет там и
настанен в общия сектор, като сам станал от носилката и се преместил на леглото
в стаята. Състоянието му не било променено от това, което било в Спешно
отделение и подсъдимия казал на св.П., че ще му постави инжекция и на следващия
ден ще му проведе скенер. След приема, подсъдимия вписал в Историята на
заболяването на В. № 10251/ 19.08.2009г. приемната диагноза - „Контузия на
главата. Мозъчно сътресение. Счупване на черепа“, както и, че бил в задоволително
общо състояние. Отговарял адекватно на въпросите, ориентиран за място и време.
Отразил и, че имал контузионни травми на главата в двете темпорални /
слепоочни/ области, с подкожен хематом в ляво. Посочил, че зениците му били с
добра реакция на светлина, еднакви, гръдния кош с палпаторна болка, без
физикални данни за счупване на ребра. Не описал други травматични увреждания, такива
не били описани и в амбулаторния лист, попълнен от св. М.. В историята на
заболяване, подсъдимия отразил и назначените на В. изследвания - пълна кръвна
картина, урина, ЕКГ, рентген на гръден кош и череп, които били фактически назначени
вече в Спешно отделение. Назначил му и консултация с неврохирург и компютърна
томография - скенер /КАТ / на мозъка. Предписал му лечение с рингер 500, натриев
хлорид 0,9 500, манитол 200мл., дексаметазон 3х8мг., калциев глюконат, памба и
витамин „С“. В графата „Анамнеза“ в историята на заболяване, отразил механизма
на травмата съобщен му от В., както и че имал смътен спомен за случилото се,
оплаквал се от силно главоболие, нямал повръщане. В графата „Наблюдение на болния“
освен предписаното лечение, подсъдимия попълнил в 01.30 ч. ,че за състоянието на
В. да се види анамнезата. След приема, св.Д. предприела изпълнение на
назначеното от подсъдимия лечение. Пристигнали и резултатите от кръвните
изследвания, назначени в Спешно отделение. Повторно такива, включително рентген
на глава и гръден кош , не му били направени. От изледванията които подсъдимия
назначил, не били проведени единствено КАТ на главата и консултация с
неврохирург, тях решил да ги проведе на сутринта. В стаята в която бил настанен
В., имало още един лежащо болен и поради това, както и защото наблюдавала
поставената система на В., св.Д. често престоявала там. Наблюдавала състоянието
на В., което продължавало да не дава признаци на влошаване и информирала
подсъдимия. Около 03.30 часа, свидетелката забелязала промяна в състоянието на В.
и извикала подсъдимия. Последния дошъл, прегледал го и установил, че бил
контактен, но не напълно адекватен. Продължавал да се оплаква от главоболие,
зениците му били с добра реакция, имал еднакво движение на крайниците и вписал
това в историята на заболяване в графата „ Наблюдение на болния“. След няколко
минути свидетелката пак го извикала, защото състоянието на В. продължавало да се
влошава. Подсъдимия се отзовал и забелязал, че В. бил без дишане, с учестен
пулс /брадикардия/, не извикал чрез централата св.Г. за да му направи скенер на
главата, както и неврохирурга – св.К. за консултация, а със св.Д. предприели реанимационни действия на В. - сърдечен масаж и изкуствено
дишане с амбу. Около 04.00 часа обаче спряла сърдечната дейност на В.. Подсъдимия
и св.Д. продължили с реанимацията още около половин час, не могли да възстановят
жизнените му функции и В. починал. След това подсъдимия отразил в историята на заболяване,
че около 4 часа поради внезапно влошаване на състоянието, В. направил „екзитус“,
а в епикризата към историята, че бил приет по спешност в Хирургично отделение
след получената травма преди около час, описал състоянието му при приема,
назначените изследвания и лечение, както и че по време на изпълнението им, В. изпаднал
в кома и в 04.30 часа починал. За окончателна диагноза вписал „Счупване на
черепа. Контузия на главата. Контузия на главния мозък/ тежка/“. След смъртта, трупа на В. бил откаран за аутопсия и образувано
досъдебното производство за престъпление по чл.123 от НК, водено под № 729/ 09г.
на РУ МВР – Х.и продължило под № 50/2016 г. на ОСлО при ОП – Хасково. По
досъдебното производство бил извършен оглед в ****, придружен с фотоалбум, с
протокол св.Х. предал каската носена от В. при инцидента. От работодателя за
случилото се били уведомени и ТД „НОИ“ Х.и от там извършена проверка, констатирала нарушения на правилата
за безопасност на труда, допуснати от работодателя и починалия /л.29-36,50,59-62
т.1д.п./. На досъдебното производство, първоначално били повдигнати обвинения за
престъпление по чл.123 от НК освен на подсъдимия и на лицата Ж.К.-Г., Ц. Л.-Б.,
Д.Л.- ***** на „Г.- К.“ АД, на свидетелите К., Х., В. и на И.И./ който не е свидетел/, твърдяно като извършено от тях
при условията на независимо съпричинителство. Впоследствие с постановления на
ОП – Хасково от 22.08.2011 г. и 25.09.2017 г. влезли в сила , наказателното
производство против тези лица с изключение на подсъдимия, било прекратено и
срещу последния внесен обвинителния акт.
Трупът на В. бил
аутопсиран от вещото лице д-р Е., който изготвил Съдебно медицинска експертиза
на труп № *****., чието заключение бе изслушано, към експертизата е приложен и
фотоалбум /л.161-163,165 -169 т.1 д.п./ Според заключението, при огледа и
аутопсията на трупа на В. е установена закрита черепно - мозъчна травма -
счупване на люспата на дясната слепоочна кост с кръвонасядане на меките
обвивки; импресионно счупване в лявата слепоочна област с кръвонасядане на
меките обвивки; колекция от кръв над твърдата мозъчна обвивка в лявата слепоочна
област; изместване и деформация на лявото полукълбо на мозъка; вклиняване на
малкомозъчните сливици и ствола на мозъка в големия тилен отвор. Остри
циркулаторни разстройства на вътрешните органи. Като причина за смъртта е
определена черепно-мозъчната травма. Счупването в лявата слепоочна област
причинило разкъсване на кръвоносен съд над твърдата обвивка на мозъка при което,
изтеклата кръв отделила твърдата обвивка от черепната кост и образувала
колекция в обем от около 350 мл., която изместила и деформирала лявото
полукълбо на главния мозък, а повишеното налягане в черепната кухина, причинило
вклиняване в големия тилен отвор на мозъчния ствол с подтискане дейността на
центровете регулиращи дишането и кръвообращението и черепно - мозъчната травма
довела до смърт от сърдечна и дихателна недостатъчност. Установените увреждания
на В. могли да са от злуполука при работа в рудник. В обстоятелствената част на
експертизата е отразено , че кръвната колекция в лявата слепоочна област, която
изместила лявото мозъчно полукълбо била в проекция с фрактурата / лява/. Вещото
лице изготвило и Съдебно медицинска експертиза по писмени данни № *** г., също
изслушана и според заключението, черепно - мозъчна травма - счупването на
черепа и набирането на кръв над твърдата мозъчна обвивка, причинили постоянно
общо разстройство на здравето на В., опасно за живота. Опасността възникнала от
момента на травмата и продължила до смъртта. При аутопсията, от трупа на В. била
взета кръв, изследвана с химическата експертиза № А- 403/25.08.09г. на вещото
лице Й.Д., което бе изслушано и установено, че имал 0.17 промила алкохол в
кръвта / л.171 т.1д.п./.
Освен посочените
експертизи, на досъдебното производство били назначени и две тройни съдебно медицински
експертизи по писмени данни и една допълнителна. В съдебно заседание бяха
изслушани заключението по тройната съдебно медицинска експертиза № ******** на вещите
лица - д-р Е., д-р Б. - ********** и д-р
К. - ****** /л.177-180т.1д.п./, както и допълнителната експертиза на същите
вещи лица № 191/2016 г. / л. 107-117 т. 6 д.п./. Изводите на вещите лица в заключението по
първата СМЕ № 308/2009г., относно причината
за смъртта на В., не се различават от установеното при аутопсията, че настъпила
в резултат на епидуралния хематом, получен от черепно-мозъчната травма, довел
до парализа на жизненоважни центрове. В това заключение, вещите лица описали и мекотъканните
травми по тялото на В., снимани във фотоалбума при аутопсията - ръзкъсно контузна
рана в дясната част на челото, охлузвания по дясната скула, буза, нос и брада,
интезнзивно по цвят кръвонасядане на клепачите на двете очи, охлузване и
кръвонасядане в дясната поясна област, лява длан, долни крайници. Посочили и,
че за вътречерепните кръвоизливи бил характерен „светъл период“ траещ от часове
до дни, понякога седмици. Според калибъра на разкъсания кръвоносен съд, се
определял темпът на кървене и проявата на симптомите на вътречерепно налягане -
главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, забавен пулс, прогресивно задълбочаващи
се огнищни симтоми - хемипареза, нарушение в говора, агнозия, нарушение в
сетивността, гърчове. Според заключението,
във всички случаи на данни за черепно мозъчна травма, се прилагало изследване
чрез КАТ което могло да даде данни за наличието на вътречерепен кръвоизлив и се
определи, терапевтичното поведение. При неизвършване на спешна неврохирургична
операция, състоянието продължавало да се влошава и настъпвала смърт. В. бил в
типичен светъл период, с анамнеза и типичен външен вид за претърпяна тежка
травма в областа на главата, оплакване от главоболие, суспектни данни за разстройство
на съзнанието, рентгенови за счупване на черепа. При приемането му в болницата,
не била извършена по спешност компютърна аксиална томография /КАТ/ въпреки, че
била назначена, което вещите лица определили като основен пропуск, довел до
недиагностициране на травмата. Липсвала и консултация с неврохирург. Светлия
период при В. траел около четири часа и през това време неминуемо настъпили симптомите
на мозъчно притискане. Към 03.30 часа не бил съвсем адекватен но оставен на
консервативно лечение и непредприемането на спешно хирургическо лечение, било
причина смъртния изход да стане неизбежен. Вписаната окончателна диагноза „тежка
мозъчна контузия“, не кореспондирала с клиничната картина. Според заключението,
всяко отклонение от посочените правила за действие в такива случаи било неадекватно
и в голяма степен допринесло за смъртта, а във всяка областна болница имало
създадена организация за провеждане по спешност на КАТ и консултация с
неврохирург. При прилагане на правилния алгоритъм на диагностика и лечение, успехът
не бил 100 % гарантиран.
В
допълнителнителното заключение по СМЕ № 191/2016 г., вещите лица посочили
нормите на Наредба № 10/1994г. за неотложна медицинска помощ и Наредба № 25/99г.
за спешна медицинска помощ. Определили състоянието и симтоматиката
на В., съответстващи на неотложна спешност според анамнезата за
високоенерегийна травма, фрактурата на черепа и загуба на съзнание. Посочили,
че била приложима клинична пътека № 202 в случая, според наличната симтоматика
и предписанията в нея, изпълнени. Пътеката не включвала оперативно лечение на
епидурален хематом, съответствала на лека и средна по тежест черепно - мозъчна
травма, включваща мозъчно сътресение и мозъчна контузия. Изискванията на НЗОК,
представляващи три диагностични процедури - вземане на кръв, ЕКГ, образна
диагностика /ренген/ и две терапевтични - вливане на електролити и въвеждане на
лечебно вещество, били изпълнени. В името на добрата медицинска практика, процедурата
трябвало да продължи с извършване на КАТ при чието осъществяване, се променяла
клиничната пътека, диагностичното и терапевтично поведение. В заключението е
посочено и от кога в ***** Х.има неврохирургично
отделение, броя на оперираните от епидурален хематом до 2009г., процедурата по
извикване на неврохирург, както и, че операцията могла да са осъществи включително
от републикански консултант при спешна необходимост в МБАЛ – Х., а при липса на
условия следвало пострадалия да се транспортира до УМБАЛ - Пловдив. За
хематомите установени при аутопсията е посочено, че били прижизнени, епидуралния
хематом нямал повърхностни прояви и представлявал процес под черепа. Светлия период
при такъв хематом, бил времето на задължително обследване и даване шанс на
пациента, за повлияване развитието на болеста и определяне на терапевтичното
поведение. Преди въвеждане на КАТ, изледването се правело чрез рентген и
активно проследяване, след въвеждането на КАТ нуждата от активност в
проследяването намалявала. За това била създадена „Глазгоу“ скалата в която се
отчитало състоянието на пациента по три показателя и задължителна за този вид
клинична пътека. В това заключение е отразено, че липсата на огнищна
симтоматика и непомрачено съзнание, довели до сигурност в приемащия екип, че КАТ
и консултация с неврохирург били неотложни, а не спешни и могли да се отложат. При
изслушване в съдебно заседание, вещите лица изготвили посочените експертизи заявяват,
че с оглед състоянието на В. и липсата на неврохирургично
отделение в *****.към 2009г., екипа на спешна помощ следвало да го откара в най
- близкото лечебно заведението с такова – в гр. Стара Загора или гр. Пловдив. Потвърждават,
че предвидените в клиничната пътека 202 задължителни действия и лечение били
спазени, сочат и, че епидуралните хематоми били от най – бързо протичащите,
най- тежки и с летален изход при неустановяването им, но при своевремено установяване,
имали изключително добър следоперативен изход и болните се възстановявали. Вещото
лице д-р К. посочва още, че диагнозата на пострадалия била достигната до
определено ниво, но не разработена докрай и поставена правилно, поради
динамиката на събитието. Използваната според него клинична пътека, била най- маневрена
в неврохиругията понеже могло да се премине в оперативна, или остане същата и
се прилагала при липса на огнищна неврологична симтоматика. Пътеката не
регламентирала вида на образното изледване, рентгена бил допустим, а хирургът трябвало
да знае наличието на светъл период при травма на главата. Това вещо лице
заявява, още, че ако подсъдимия бил ****, би се насочил веднага към скенер, но клиничното
състояние на В. не налагало провеждане на такъв по спешност, а предполагало
лека мозъчна травма. Фрактурата на черепа не показвала да е оперативна и състоянието
му било неотложно, а не спешно. Според вещото лице, поради това и знанията му
на ****, подсъдимия действал по указанията на клиничната пътека и я изпълнил,
включително през светлия период на пострадалия, като планово я доразгърнал с
назначения скенер и консултация с неврохирург, които отложил за следващия ден,
но темпото на нарастване на кръвоизлива било бързо. Необходимите изисквания за
диагностика и лечение, включително с „Глазгоу“ скалата, били изпълнени. За
получаване на характерната неврологична симтоматика трябвало да има излив на минимум
70 мл. кръв, а установеното при аутопсията количество от над 300 мл. сочело, че
вероятно се скъсал голям артериален съд в зоната на травмата, при престоя в
отделението. При направен скенер и консултация с неврохирург не било ясно дали пострадалия ще бъде спасен, предвид
организацията в ****** която не била като в университетските болници, където
скенера бил рутинен. Сочи, че най- вероятно артериалния съд бил леко увреден
при отлюспването на коста, но поради липса на неврологична симтоматика
включително анизокория - категоричен симтпом за кръвоизлив и засягане на мозъка,
наличието на кръвоизлив не могло да е известно до проявата на симтоматиката в
03.30ч., когато се развил бързо а до тогава, състоянието на В. не давало индикации
за това. Диагностиката, включително диагнозата и лечението били правилни,
съобразени с правилата на добрата медицинска практика. Скенера и консултацията
с неврохирург не били спешни и могли да се отложат за сутринта, или по- късно.
След влошаването, до смъртта, вече били задължителни по спешност, както и извикване
на анестезиолог, което не било съобразено от подсъдимия, но времето за изпълнението
им и спасяването на В. били недостатъчни, включително, в друго лечебно
заведение. Според това вещо лице, при ранно проведен скенер било възможно
кръвоизлива да не се установи, ако не е започнал, а непровеждането на скенер било
посочено като основен пропуск, но от позицията на неврохирург и изследването
следвало да продължи.
В устното си
изложение вещото лице д-р Е. посочва, че липсвал алгоритъм за поведение при
високонерегийна травма и в случая, подсъдимия погрешно и несъобразено с добрата
медицинска практика, избрал да извърши образното изследване с рентген който ги подвел,
вместо със скенер с какъвто болницата разполагала. Според това вещо лице,
непровеждането на скенера бил пропуск в диагностицирането, провеждането му щяло
да доведе до своевременно поставяне на диагнозата, установяване на спешното състояние и предприемане на действия по неврохирургична
помощ, макар клиничната пътека да не го предвиждала изрично и не изключвала
рентгена. Импресионната фрактура късала кръвоносния съд и създала
предпоставките за хематома и ако първо бил проведен скенер, макар организирането
му да отнемело около един час, лекарите щели да знаят че опасността за
пострадалия е реална. Това вещо лице също сочи, че поради бързия темп на
развитие на епидуралния кръвоизлив и организацията в болницата по консултация
със специалисти, пострадалия обективно нямал шанс да оцелее,но имал много висок
такъв, ако на място имало дежурен неврохирург, веднага се направел скенер и
своевременно се оперирал. Според вещото лице епидуралния хематом се развил за около
час, установените при аутопсията мекотъканни травми на главата и основно очилатия
хематом, които не били описани в историята на заболяване, сочели на черепно мозъчна
травма със съмнение за фрактура в основата на черепа и този хематом не бил
видян, или бил неглижиран.
Според вещото
лице д-р Б., скенерът бил задължителен, но клиничното състояние на В. успокоило
лекарите и провеждането му било отложено за сутринта, като потвърждава
заявеното и от вещото лице д-р К., че извършените от подсъдимия действия по
лечение били адекватни на клиничната пътека и клиничното състояние на
пациента.
Освен посочената
тройна съдебно медицинска експертиза и допълнителната такава, на досъдебното производство е била назначена повторна
тройна съдебно медицинска експертиза № ******., изготвена от вещите лица доц. Г.Х.
- ********, д-р Г.Б. - ********* и доц. К.П. - *****************, всички при ********.
Посочената експертиза не бе изслушана, доколкото се установи, че през 2015г. вещото
лице доц. П. е починал. Вместо нея и предвид възникналите противоречия между
вещите лица по предходната експертиза, съдът назначи повторна тройна съдебно
медицинска експертиза, която възложи на доц. Х. , д-р Б., а на мястото на доц.П.,
назначи д-р Б., също ****по съдебна
медицина при *************
В заключението
си / л.220 -278 т.1 НОХД 362/18 г./ тези вещи лица потвърждават установената от
предходните медицински експертизи, причина за смъртта на В.. Сочат принципно
приложимите при черепно мозъчните травми клинични пътеки както и, че
състоянието на В. при постъпването в *********.било задоволително. Без признаци
на неврологичен дефицит. Оплакванията му били общи - т.нар. общомозъчна
симптоматика, характерна за всички черепно-мозъчни травми /лека, средна, тежка/
и сочели на разстроена функция на мозъка поради претърпяната травма, лечими с
лекарства и щадящ режим . Не сочели на органична мозъчна увреда - наранявания
на мозъчното вещество, или кръвоизливи, видими с КАТ и при операция. Поради
това, първоначалното състояние на В. било интерпретирано като черепно - мозъчна
травма с мозъчно сътресение. Назначените му и проведени основни първоначални изследвания
на кръв, рентген и назначеното лечение, били съответни. Приложими в такива
случаи, достатъчни и правилно насочили, поставянето на диагнозата. С оглед установените
от рентегена счупвания в лявата слепоочна област, бил предвиден и назначен КТ
на мозъка който бил с най- голяма диагностична стойност, понеже от тях често се
наранявали кръвоносните съдове на мозъчната обвивка под коста / дура матер/ и
могло да се стигне до кръвоизливи притискащи мозъка и поява на клинични признаци
на невродефицит, което вероятно се случило чрез нараняване на артериален съд,
чието постепенно кървене довело до големия епидурален кръвоизлив. Сочат, че при
проведен в хода на лечение КТ на мозъка и установен епидурален
хематом, В. могъл да бъде опериран от неврохирург но преди това, състоянието му
се влошило и починал. За въпросния кръвоизлив твърдят, че било възможно първоначално
да е малък и да не предизвика влошаване на състоянието, което и проведен тогава
КТ на мозъка вероятно би показал, понякога се налагало неколкократно провеждане
на КАТ, според динамиката на влошаване. В
това заключение, вещите лица сочат принципни постановки, че хематомите са
прижизнени, такива за „светлия период“ при черепно мозъчните травми,
приложимите клинични пътеки, които са различни по номера от действалите към
инцидента, но не дават отговор на по-голяма част от поставените въпроси, което
правят за пръв път при изслушването им в съдебно заседание. Така, в устното си изложение заявяват, че в момента
на хоспитализацията било възможно счупването на черепа да засегнало кръвносния
съд, но да не предизвикало тогава установения при аутопсията хематом, на което
сочела симтоматиката. Състоянието на В. при приемът му в ********* отделение не
било животозастрашаващо. Изследванията и лечението били в необходимия обем и
адекватни на травмата. Следвало да се проведе и скенер, но неврологичната
симтоматика не сочела на съмнение за хематом и не налагала незабавното му
провеждане. Поради липсата на КТ на мозъка, не могат да са категорични за времето
на получаване на епидуралния хематом - дали е съществувал в момента на травмата
и при приемът в болницата, и могъл ли е тогава да бъде диагностициран с КТ
изследване. Посочват, че вероятно в началото кървенето било минимално и хематома
се развил много бързо в последните часове преди смъртта, а отокът в тилната
област на главата и механизма на травмата, не били категоричен признак за
наличието на такъв хематом. Образното изследване /скенерът/ могло да покаже разлика
с клиничната картина, но не било проведено и след влошаването на В. било
практически невъзможно. Предвид липсата на отговори на по- голяма част от
поставените им въпроси и даването им за пръв път в съдебно заседние, без
обективизирането им в писменото заключение, на вещите лица бе назначена допълнителна
експертиза.
В допълнителното
си заключение /л.309 – 372 т.1 НОХД / и
устно изложение в съдебно заседание, вещите лица отговарят обстойно на въпросите.
Потвърждават, че състоянието на В. при приемът в болницата отговаряло по
клинична изява на лека, към средно тежка мозъчна травма, която не застрашавала
пряко животът му. Състоянието не предвещавало летален изход и не било спешно, а
неотложно. При приемането бил правилно диагностициран, назначените и проведени изследвания, лечение и
наблюдение, съответни и в необходимия обем. След установяване фрактурата на
черепа, правилно и в съответствие с добрата медицинска практика било назначено и
изследване с КТ на мозъка, което в такива случаи се налагало и било
препоръчително, без фиксиран срок за провеждане и могло да стане в процеса на
изследване. То и консултацията с **********, макар да били назначени не се
провели, поради бързо развилия се кръвоизлив и настъпилата смърт, която поради
обема на кръвоизлива и без евакуацията му от *******, била вероятна и настъпила.
Вещите лица не се ангажират дали смъртта могла да бъде напълно и избегната. Отново
потвърждават, че приложимата в случая клинична пътека № 202, съответствала на травмата.
Изискванията по пътеката били изпълнени и при промяна могло да се премине към
друга, включваща операция. В
допълнителното си заключение посочват и Стандарти и препоръки по неврохирургия БДНХ
2009, в които са изброени случаите на задължителен КАТ на главата при ЧМТ и заявяват,
че според стандарта, пострадалия попадал в обхвата на провеждане на КАТ по
необходимост поради фрактурата
на черепа, без уточнен времеви период и по преценка на лекаря, не по спешност. Не
могат категорично да посочат дали окончателната диагноза, установена при
аутопсията - епидурален хематом, била валидна през цялото време на престоя на В.
в болницата, както и кога бил наранен кръвоносния съд предизвикал кръвоизлива,
кога самия кръвоизлив започнал и в какъв обем. Сочат, че клиничното състояние на
пострадалия било определящо за поведението на лекарите, нараняването на
кръвоносния съд настъпило вероятно при счупването на черепа, но същевременно
заявяват, че ако в началото кървенето било активно, нямало да има светъл период
и бързо щяла да настъпи смъртта. Тя настъпила 3 -4 часа след травмата и
вероятно кръвоизлива се формирал около 03.30 часа. При такива травми било
предвидено клинично наблюдение през 6-8-12 часа за да се установи наличието на
кръвоизлив и развитието му и при отчитане на прогресивно влошаване, се
провеждал мониторинг чрез скенер, който бил препоръчителен и пресявал случаите
в началото. Състоянието на пострадалия при приемът му в Хирургично отделение, не
налагало провеждането на КАТ на главата, а фрактурата на черепа налагала да се
остави за наблюдение. Скенерът бил препоръчителен в неотложен порядък, който според
стандартите по неврохирургия, бил в рамките на 12 часа. След влошаването в
03.30 часа, скенера и консултацията с неврохирург следвало да се проведат по
спешност, но смърта настъпила много бързо от развилия се епидурален кръвоизлив.
За установения при аутопсията очилат хематом, който не бил описан в
медицинската документация сочат, че не бил характерен белег за такъв кръвоизлив.
Действия по реанимирането на пострадалия били адекватни, отговарящи на
правилата на добрата медицинска практика и могъл да бъде спасен ако е
диагностициран бавно нарастващ хематом, непредизвикващ внезапно, остро спиране
на животоподдържащите системи и опериран. Наблюдението му в ***************,
където бил настанен предвид състоянието си, било адекватно според отразеното в
историята на заболяване. В практиката, липсата на промяна в състоянието не се
отбелязвала, а само промените. Нямало изискване, наблюдението да е през
определен период след като не е в реанимация, а зависело от подхода на
лекуващия ****и могло да се прави от него
и останалия медицински персонал, който
да го сезира.
Описаната
фактическа обстановка съдът прие за установена, от показанията на свидетелите С.В.,
П.К., С.Х., П.В., Ж.А., Н.Г., Д.К., Д.Д., П.П., С.М., Л.Д. и преразпитът й, както
от прочетените след съгласие на страните показания на последните четирима свидетели
и частната обвинителка Д.А. от досъдебното
производство, съдържащи се в том първи от същото / от 20.08.2009г. на св. Д.
л.148, от 22.03.2010г. на св.П., от 18.09.2009г. на св. М. л.154, от 22.03.2010
г. на св. Д., от 24.09.2009 г. на частната обвинителка, т.1 д.п /. Освен от
тях, фактическата обстановка се установява и от обясненията на подсъдимия, заключението
на вещото лице Й.Д. по химическата експертиза № ******** г., от заключенията по
съдебно медицинските експертизи № ****** и № ******* на вещото лице д-р Е., заключението
по тройната съдебно медицинска експертиза № *******. на същото вещо лице и на
вещите лица д-р Б. и д-р К., и допълнителната им такава № ******. От заключенията по повторната тройна съдебно
медицинска експертиза и допълнителната, на вещите лица доц. Х., д-р Б. и д-р Б.
/ л.220-278 и л.309-372 т.1 НОХД /. От изложеното от вещите лица в съдебно
заседание, приобщените по реда на чл.283 от НПК писмени материали, предявеното
веществено доказателство.
В показанията
си, родителите на пострадалия В. В. – св.П.В. и частната обвинителка
Д.Х. в прочетените й показания от досъдебното производство, не излагат релеванти
за делото обстоятелства. Такива излагат останалите свидетели и основно
свидетелите В., Х., К., П., Д., М. и Д., включително за последните четирима и в
прочетените им със съгласието на страните показания от досъдебното производство.
Механизмът по който настъпила травмата на главата на В., при работата му в
мината на 18.08.2009г. и, че той с поведението си сам допринесъл за това, са
установени от показанията на св.Х. който е очевидец, включително и за състоянието
му след това, чиито показания се кредитират. В тази насока е и установеното при
огледа на местопроизшествието и проверката на ТД“ НОИ“ - Х.за трудовата
злополука. В същата насока са и показанията на свидетелите В., К., П. и Д.,
включително прочетените на последните двама от досъдебното производство. Съдът
кредитира показанията на посочените свидетели, за св.Д. следва да се отбележи,
че се кредитират прочетените му от досъдебното производство показания като
кореспондиращи напълно с останалите доказателства, а относно изложеното от него
в съдебно заседание не се кредитират твърденията му, че случилото се, се
развило през студения период на годината и той не контактувал с пострадалия.
Изброените свидетели излагат преките си възприятия за състояние на В.
непосредствено след инцидента, до откарването му в болницата и при приемът му в
******., като свидетелите Х., В. и Д. са категорични, че след инцидента, В. бил
контактен, адекватен и се оплаквал от болки в главата и гърдите. Същите
обстоятелства сочат в показанията си и свидетелите К. и П. / последния и в
прочетените му показания от досъдебното производство/ при приемът на В. в ********.,
включително че могъл да се движи сам. Изложеното от тези свидетели, напълно кореспондира
с показанията на св.М., включително с прочетените му от досъдебното
производство, които съдът също кредитира, както и с отразеното в амбулаторния
лист който съставил, за състоянието на В. установено при прегледа и
оплакванията които имал. Същото се
отнася и за показанията на св.Д. /включително при преразпитът й, и прочетените й
от досъдебното производство такива/ за състоянието на В. при приемът му в *****************
наблюдението му от нея и подсъдимия, извършените от последния действия по
преглед и лечението, момента на влошаването и извършените след това действия по
реанимирането. Св.Д. освен, че дава показанията си под страх от наказателна
отговорност, не може да се приеме за заинтересована или повлияна от подсъдимия,
понеже към момента на даването им, не е на работа в **********.и няма как да е
зависима от подсъдимия, а показанията й изцяло кореспондират с останалите
събрани и кредитирани доказателства, включително медицинските документи за
престоят на В. в болницата. Ето защо съдът ги кредитира. Действително,в
прочетените им показания от досъдебното производство, които свидетелите Д. и Д.
потвърждават, те излагат и твърдения за наранявания по лицето на В. отразени на
снимките от съставения при аутопсията фотоалбум и описани в заключението по
тройната съдебно медицинска експертиза № *********. За тези наранявания
изброените свидетели в показанията си пред съда не заявяват да са ги видели. Такива
наранявания не са отразени и в съставените от св. М. амбулаторен лист и в попълваната
от подсъдимия история на заболяване на пострадалия. Това обаче не дескредитира
верността на тези доказателства до степен на недостоверност, като следва да се
отчете времето от инцидента, до даване на показанията на свидетелите пред съда
както и, че явно непосредствено след инцидента посочените наранявания не били
ясно изразени и поради това, не им направили впечатление и не били описани в
медицинските документи. Последните съдът също кредитира като достоверни, защото
отразеното в тях съответства на обективно установеното от свидетелските
показания и заключенията на вещите лица. Кредитират се и показанията на
свидетелите А., Г. и К. в които излагат обстоятелства за необходимостта, начина
и времето за провеждане на скенеровото изследване и неврохирургична операция,
извън работното време на отделението по образна диагностика и в случаите когато
св.К. е на разположение. Съдът кредитира и дадените от подсъдимия обяснения като
намира, че те не представляват защитна версия изградена от самия него, а
обективно пресъздават случилото се, защото кореспондират с установеното от
останалите събрани доказателства. По отношение заключенията на химическата експертиза
на вещото лице Д. и съдебно медицинската експертиза № ********. на вещото лице
д-р Е., досежно аутопсията на пострадалия, съдът също ги кредитира. От последната
категорично се установява, че смъртта на В. е в резултат на развилия се от
импресионното счупване на лявата му темпорална област епидурален хематом, довел
до притискане на мозъка и невъзможност на жизнените му функции.
Основното противоречие
което възниква в доказателствената маса и касае пряко предмета на делото, е
между изводът на вещите лица д-р Е., д-р К. и д-р Б. дадено в писменото им
заключение № ******** г. на досъдебното производство според което, при данните
за механизма на травмата, анамнезата и фрактурите на черепа, провеждането на КАТ
на мозъка на В. и консултация с неврохирург били задължителни по спешност, при
приемът му в болницата и необходими за правилното диагностициране.Прилагането
на КАТ променяло клиничната пътека и лечението, чрез операция от неврохирург за
отсраняване на епидуралния хематом и евентуалното му спасяване. Неизвършването
на тези действия е определено като основен пропуск в диагностиката и лечението
от страна на подсъдимия, довел до смъртта на В.. Същото се поддържа от вещото
лице д-р Е. в устното изложение и в заключението по СМЕ № 7/2011г. според което,
опасността за живота на пострадалия настъпила от черепно мозъчната травма и
епидуралния хематом и съществувала без прекъсване от момента на травмата, до
смърта. Посоченото не се поддържа в устния доклад на ******* д-р К., който в
него застъпва изводите на вещите лица доц. Х., д-р Б. и д-р Б.. Последните вещи
лица в заключенията и устното си изложение сочат, че цялостното поведение на подсъдимия
като лекар, включително клиничната пътека 202 която приложил и спазил, било
правилно, съобразено с правилата на добрата медицинска практика и обективното
състояние на самия пострадал. Последното било определящо за диагностиката и
лечението и до влошаването му в 03.30ч., не било спешно, без симтоми и данни за
развитие на епидурален хематом. На такъв не сочела импресионната фрактура на
черепа и околоочния хематом, който вероятно не бил видим, поради това скенера и
консутацията с неврохирург, могли да се отложат според стандартите по
неврохирургия. След влошаването в 03.30ч., състоянието на пострадалия преминало
в спешно, тогава вероятно възникнал хематома и скенера и консултацията с
неврохирург били задължителни, но хематома се развил бързо и подсъдимия нямал
време да реагира. Съдът кредитира заключенията на вещите лица доц. Х., д-р Б.,
д-р Б. и устното им изложение, включително това на д-р К., като кореспондиращи
с останалите събрани и кредитирани доказателства. Относно заключението по СМЕ №
********. в частта му в която, се прави извод в обратната насока, то и изложеното
в същата насока от вещото лице д-р Е., включително в заключението по СМЕ по
писмени данни №********** г., не следва да се кредитират, като изолирани. В
останалата част посоченото заключение и устното изложение на вещото лице следва
да се кредитират като кореспондиращи с доказателствата. Тук следва да се посочи
още, че в заключението по допълнителната експертиза № ****** г. същите вещи
лица - д-р Е., д-р К. и д-р Б., определили състоянието на пострадалия като неотложна
спешност, каквото няма според Наредба № 10/94 г. за неотложната медицинска
помощ и Наредба № 25/99г. за спешна медицинска помощ, явно имали предвид че
било спешно. Неясно е от това заключение , дали задължително при черепно
мозъчни травми и липса на неврологична симтоматика се провежда изследване чрез
КАТ, доколкото е посочено, че за изследването е създадена „Глазгоу“ скалата,
задължителна за приложената и изпълнена клинична пътека , в която влизала наличната
симтоматика, а липсата на огнищна неврологична такава и непроменено съзнание, довели
лекарите до сигурност, че състоянието на пострадалия попада в критериите на
неотложната помощ, даваща възможност за отлагане на КАТ.В същата насока са
заключенията и устния доклад на вещите лица д-р Х., д-р Б. и д-р Б., както и
доклада на д-р К., поради което в посочените части съвпадащи с изводите на
последните четири вещи лица, заключението № ********. следва да се кредитира, в
останалите не, предвид изложеното. Основното в случая, без да се подценява квалификацията
на останалите вещи лица е, че изводите на двамата ******** - д-р Б. и д-р К., чиято
квалификация и знания са определящи при диагностиката и лечението на черепно
мозъчни травми, са идентични, кореспондират с обективно установеното от
доказателствата и те сочат, че действията на подсъдимия са правилни, според
добрата медицинска практика, до влошаването на пострадалия, а определяща за
провеждане на скенер и консулт с *********е основно клиниката – обективното
състояние на пациента, не механизма на травмата и фрактурата на черепа. В
същата насока са и показанията на св.К. също ***********, както и тези на ********
– св. А.. Ето защо съдът, кредитира по посочения начин съдебно медицинските
експертизи, изложението на вещите лица и останалите доказателства.
При така
установените и обсъдени доказателства, съдът намира следното:
Престъпление по
чл.123 ал.1 от НК – причиняване на смърт при професионална непредпазливост е
бланкетно. Според задължителните указания на Постановление № 2/79 г. на Пленум
на ВС, за осъществяването му от обективна страна е необходимо да се установи,
че деецът при работата си нарушил или не изпълнил конкретни, действащи към
момента на деянието, нормативни и поднормативни актове / правилници, наредби,
заповеди, инструкции, включително задължения по длъжностна характеристика/,
запълващи бланкета на нормата и вменяващи му задължения за определено поведение
и това е в пряка причинна връзка със съставомерния резултат - смъртта на
пострадалия. От субективна страна, престъплението се извършва по
непредпазливост като форма на вината /самонадеяност или небрежност/, изразена в
несъобразяване със задължителните при работата правила поради тяхното незнание,
или немърливо изпълнение / несъобразяване/. Безспорно е, че на инкриминираната
дата, работейки като ******* в *** на ******., подсъдимия е годен субект на
това престъпление, защото притежава необходимата правоспособност и знания за
упражняване на медицинската професия на ***, удостоверени и проверени по
съответния ред, чрез дипломата му. Медицинската дейност е правно регламентирана
от множество нормативни и поднормативни актове - Закон за здравето, Закон за
лечебните заведения, Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина, Кодекс за професионална етика, наредбите за спешна и
неотложна помощ, стандарти и алгоритми на поведение при различните клинични
пътеки, правилник за дейността на болницата, длъжностните характерики на медицинските
специалисти и др. Тя е и източник на повишена
опасност, понеже и най-малкото незнание, отклонение или немарливо изпълнение на
правилата за лечение, създава опасност за живота или здравето на пациентите.
В случая от събраните
и кредитирани доказателства, не се установи по категоричен и несъмнен начин,
подсъдимия на инкриминираната дата, при работата си като ******* в **** на ****
да е допуснал по немърливост вменените му с обвинението/ измененото/ нарушения,
чрез неизпълнение на задълженията си по чл.36 т.2 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /ЗСОЛЛД/ - като не приложил правилата на добрата
медицинска практика, чл.71 ал.2 т.1 и т.3 от Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред /ПУДВР / на *****.и Раздел VII абзац 1,3,8 от длъжностната
си характеристика на ******* - не сигурил системно
наблюдение и съответно лечение, системно регистриране на състоянието и
настъпилите промени в него, своевременно провеждане на диагностично изследване-
компютърна аксиална томография /КАТ/ и консултация с лекар от отделението или
под контрола и по указание на началника на отделението със специалист от друго
отделение – *********и така чрез бездействие, да причинил смъртта на В. В.. Доказателствата
сочат, че подсъдимия не бездействал като *****. Действията му по прегледа,
диагностиката и лечението на В., до влошаването на състоянието му в 03.30 часа,
са правилни, съобразени с приложимите
при това заболяване методи и съответни, на развитото към момента на случилото
се медицинско равнище и познанията които имал, на правилата за добра медицинска практика. Тук по отношение на
вменените с обвинението нарушения по чл.36 т.2 от ЗСОЛЛДМ и последната част на
абзац 1 раздел VII от длъжностната характеристика,
касаещи правилата на добрата медицинска практика следва да се посочи, че към
момента на деянието такива правила, приети и утвърдени по реда на чл.5 т. 4 от
ЗСОЛЛДМ, няма. Те са утвърдени през 2013 г./ р. № 31/17 г. Н.Д.№ 1252/16 г. на
ВКС I н.о./ , а престъплението
по чл.123 ал.1 от НК е невъзможно при нарушение на обичайни или житейски правила
/ П 2/79г. ПлВС/. Принципно правилата на добрата медицинска практика,
представляват наложило се според световния и национален опит поведение, за
диагностика и лечение на определено заболяване, с цел постигане на най – добър
резултат. Именно такива са създадените по отделните клинични пътеки алгоритми
на лечение , които представляват на практика правила на добрата медицинска
практика. Те са задължителни за изпълнение не само поради сключения между
болницата и НЗОК договор, но и защото са съответни на равнището на медицината. В
този смисъл е и Решение № 622/04 г. по н.д. №476/03г. на I НО на ВКС, според което приложимите
правила могат да са ненормативни, достатъчно е да е нормативен актът,
предвиждащ задължението за спазването им. В случая нарушения на алгоритми на лечението
по клинична пътека няма, такива не са и вменявани от обвинението. Същевременно
от доказателства се установи, че подсъдимия, предвид състояние на В. при
приемът в *******************/, което съответствало на лека и средно тежка
черепно мозъчна травма, правилно го диагностицирал и приел по клинична пътека №
202, която изпълнил изцяло и която на практика, съставлявала правилото за добра
медицинска практика, до влошаването на В. в 03.30 часа. Посочената пътека не
предвиждала задължително образното изследване за диагностика на такъв тип
черепно мозъчната травма, да е с конкретен апарат - ренген или скенер. Приложеното
от подсъдимия рентгеново изследване било допустимо и достатъчно, като установило
импресионната фрактура на черепа. Обстоятелството, че в областта на фрактурата
минавал кръвоносен съд, както и околочния хематом който подсъдимия не забелязал,
сами по себе си не налагали незабавен КАТ и консултация с *******. Наред с
рентгена при прегледа на В. в Спешно отделение, му провел и изледване чрез скалата
„Глазгоу“ - също включено в пътеката, задължително и необходимо за правилното
диагностициране, при такъв вид травми. Това изследване посочило категорично липсата
на неврологична симтоматика, даваща основание за предположение за развитието на
хематом в мозъка. Наличието на такава симтоматика, съчетана с фрактурата
представлявала основание за незабавен КАТ и консултация с ********* , но в
случая липсвала. Състоянието на В. налагало прием за наблюдение в **************
и провеждане на КАТ и консултация с неврохирург до 12 часа от травмата, при
липса на промяна в състоянието, според действащия стандарт по неврохиругия - също
правило за поведение при такива травми, което подсъдимия също спазил. В изложената насока са заключенията на вещите лица доц. Х.,
д-р Б., д-р Б., д-р К. и особено на последните двама- *******. В същата насока
са и показанията на св. д-р К. също ******. Вещите лица са категорични, че в
случая състоянието на В. не било животозастрашаващо, не сочело развитие на епидуралния
кръвоизлив, скенера и консултацията с неврохируг не били незабавно и
задължително необходими за правилно му диагностициране и лечение, а могли да се
отложат по преценка на лекаря, което подсъдимия направил и спазил правилата на
добрата медицинска практика, до влошаването в 03.30 ч. От доказателствата не е
установен несъмнено момента, на възникване на епидуралния хематом - дали е при
настъпване на травмата или след това. Според вещите лица е по – вероятно да се развил
при влошаването в 03.30ч. В същата насока са записите в Историята на заболяване,
показанията на св.Д. и тези на останалите свидетели. Доказателства, сочещи, че
хематома започнал да се образува непосредствено след травмата и при приема в ************.,
няма. Извод в насока, че във всички случаи на черепно мозъчна травма се
провежда задължително скенерово изследване и консултация с неврохирург, не може
да се направи и от посоченото в показанията на св. А. – ************* че след
случая при почти всеки пострадал с удар в главата, правели скенер. Последното е
вършено от лекарите поради образуваното разследване срещу подсъдимия, както
твърди и свидетеля, а не, че е обективно необходимо. От доказателствата не се
установи и подсъдимия да не осигурил системното наблюдение, лечение и
своевременно регистриране на състоянието на В. и настъпилите промени, през
болничния престой. В тази насока са както показанията на св.Д., записите в
историята на заболяване, така и изложеното от същите вещи лица, че В. предвид
състоянието му, правилно не бил настанен в реанимация, а в общия сектор на ***********и
медицинската практика не налагала на подсъдимия, да отразява състоянието му
през определено време при липса на промени. Отразявали се единствено промените,
а наблюдението могло да се прави не само от лекаря, но и чрез други медицински
специалисти, включително *****, което се случило чрез св. Д..
Не се установява
и субективната страна на престъплението, подсъдимия да е действал непредпазливо
при условията на небрежност или самонадеяност, като форма на вината. Това е
така защото състоянието на В. не сочело въпреки импресионната фрактура, на
симтоми за наличието и развитието на хематом в мозъка, който е неясно дали възникнал
и се развил преди влошаването. Подсъдимия както твърдят вещите лица постъпил
като всеки лекар, действията му били
съобразени с правилата на добрата медицинска практика и знания по медицина, при
такива травми. Основна и ръководна за диагностиката била клиниката –
обективното състояние на пострадалия сочещо липсата на симтоми за хематом, не
единствено фрактурата, независимо от минаващия в областа й кръвоносен съд. При
това положение, подсъдимия според добрата медицинска практика към оня момент и
образованието си на лекар, не бил длъжен и не могъл да предположи и предвиди
възможността, за развитието на хематома. Предвид изложеното, не може да се приеме
за категорично и несъмнено доказано, че подсъдимия по немърливост да е допуснал
нарушенията, вменени му с обвинението и те да са довели до смъртта на В., която
да е в пряка и несъмнена причинно следствена връзка с поведението му на лекар. След
влошаването на В. в 03.30 ч., подсъдимия вече следвало да извика специалист по
образна диагностика, който да проведе назначеното скенерово изследване, да се
консултира с неврохирург и се проведе от такъв по спешност, неврохирургична операция
за отстраняване на хемотома, което не сторил, а го реанимирал. Смъртта на пострадалия обаче настъпила за
кратко време, в рамките на половин до един час от влошаването, поради тежкия и бърз
епидурален хематом / над 300 мл. установен при аутопсията/ и за този период
било обективно невъзможно, провеждането на скенер, консултация с неврохирург и
операция за отстраняването на хематома, поради липсата в същото време на такива
специалисти на място в болницата и екип с анестизолог, с оглед организацията, за която подсъдимия не отговаря.
Според вещите лица спасяването на пострадалия за това време било и вероятно невъзможно,
поради внезапното и бързо протекло развитие на хематома. Ето защо съдът намери,
че не са доказани по несъмнен и категоричен начин обективните и субективни признаци
на престъплението по чл.123 ал.1 от НК в чието извършване подсъдимия е обвинен.
Осъдителната присъда не може да почива на предположения , в полза на подсъдимия
действа презумпцията за невинност, поради което и на основание чл.304 от НПК по
повдигнатото му обвинение за престъпление по чл.123 ал.1 от НК, го оправда. За вещественото доказателство - бяла
пластмасова каска, съдът се разпореди да се върне на работодателя - „Г.К.“ АД -К.,
а направените разноски, на осн.чл.190 ал.1 от НПК следва да останат за сметка
на държавата.
Мотивиран така, съдът постанови
присъдата си .
Съдия :