Р Е Ш Е Н И Е
Номер |
|
Година |
11.12.2019 |
Град |
Кърджали |
|||||||||||||||
В
ИМЕТО НА НАРОДА
|
||||||||||||||||||||
Кърджалийски
административен |
Съд |
|
състав |
|||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
На |
21.11. |
Година |
2019 |
|||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
В
публично заседание и следния състав: |
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Председател |
АНГЕЛ
МОМЧИЛОВ |
|||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Членове |
|
|||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Съдебни
заседатели |
|
|||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Секретар |
Павлина
Петрова |
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Прокурор |
|
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
като
разгледа докладваното от |
Ангел
Момчилов |
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Адм. |
дело номер |
259 |
по
описа за |
2019 |
година. |
|||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Производството е по чл. 145 и сл. от АПК
във вр. с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното
осигуряване.
Депозирана е жалба
от Т.Д.Ч., действащ в качеството си на
изпълнителен директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД
***, против Заповед за налагане на санкции
№ РД-21-161/17.06.2019 г., издадена
от директора на
Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 10, т.
15, т. 16 и т. 17, с които на основание чл. 402, ал. 3 и чл. 400, ал. 3 от НРД
за медицинските дейности за 2018 г., е наложена финансова неустойка общо в
размер на 800 лв., за извършени нарушения на мл. 272, ал. 1, т. 1 и чл. 286, т.
6, б.„б“ от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., чл.
10, ал. 1, т. 1 от Индивидуалния договор във вр. с
чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване. Счита, че процесната заповед, в обжалваните й части, е
незаконосъобразна, постановена при неправилно приложение на материалния закон и
при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила.
В тази връзка сочи, че дейностите в описаните четири случая са действително и
реално извършени, при спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за
2018 г., както и че са спазени изискванията за хоспитализация и десхоспитализация на пациенти, които са заложени в лечебния
алгоритъм на съответните клинични пътеки.
Въвежда доводи, че в лечебното заведение
са осигурени условия и ред за извършването, оказването, отчитането и контрола
на извършените медико-диагностични дейности, които гарантират правата на
пациента при достъпа и оказването на медицинската помощ, предмет на
договора.
Релевира възражения, че при извършване на проверката, въз
основа на която е издадена процесната заповед
административният орган е допуснал съществени нарушения на процесуалните
правила, довели до опорочаване на цялото административно производство и налагат
отмяна на административния акт, без съдът да се произнася по същество.
Моли съда да постанови решение, с което
да отмени Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г., издадена
от директора на
Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 10, т.
15, т. 16 и т. 17, като му присъди направените деловодни разноски.
В
съдебно заседание, не изпраща представител. Представена е молба от пълномощника
адв. Н. М., в която сочи, че поддържа депозираната жалба
по изложените в нея съображения.
Ответникът
– директор на РЗОК Кърджали, чрез процесуалния си представител - юк. С., оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й като
неоснователна. Сочи, че оспорената заповед е законосъобразна, тъй като съдържа
всички изискуеми от закона реквизити, издадена е от компетентен орган, и в нея
са посочени точно законовите разпоредби, нарушени виновно от страна на
жалбоподателя. В представеното писмено становище излага подробни съображения,
че по случаите, описани в т. 15, т. 16 и т. 17 от процесната
заповед за налагане на санкции изпълнителят на болнична медицинска помощ /ИБМП/
не е спазил условията и реда за оказване на медицинска помощ, установени в НРД
за медицинските дейности за 2018 година, което обстоятелство изцяло се
потвърждавало и от заключението на вещото лице по назначената от съда
експертиза. Относно нарушението, описано в т. 10 от заповедта релевира доводи, че ИБМП в нарушение на чл. 274, ал. 4 от
НРД за медицинските дейности за 2018 година, е изискал заплащането на
потребителска такса от лице, чието заболяване попада в „Списък на
заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37,
ал. 1 от ЗЗО“. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената
жалба. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Съдът като прецени
събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно, намира за
установено от фактическа и правна страна следното:
Със Заповед
№ РД-20-101/12.03.2019 г./л. 24 от делото/
на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена пълна проверка на лечебното
заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“
АД, ***, по изпълнение на Договор № ***/*** г. В съответствие с цитираната
заповед е извършена проверка на лечебното заведение, обхващаща периода от 01.02.2019
г. – 28.02.2019 г.;
За
констатираните нарушения при проверката, служителите на РЗОК – Кърджали са
изготвили Доклад с изх. № ***/*** г., като резултатите от проверката са
материализирани в Протокол № ***/*** г./л.
18 – л. 21/, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за
гореописания период, контрольори при РЗОК - Кърджали са констатирали нарушения
на установените изисквания за работа с медицинска документация и нарушения на
условията и реда за оказване на медицинска помощ, описани в т. 1.1 - т. 1.17;
Предвид
резултатите от извършената проверка и на основание чл. 74, ал. 5, чл. 55, ал. 2,
т. 2, т. 3, т. 5 и т. 6б от Закона за здравното осигуряване, чл. 408, ал. 1,
чл. 418, ал. 4, чл. 400, ал. 3 и чл. 402, ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2018 г., директорът на РЗОК – Кърджали е издал Заповед
за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г./л. 6 – л. 12/, с която на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД,
*** е наложена финансова неустойка общо в
размер на 3 400 лв., за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска
помощ и нарушения на установените изисквания за работа с медицинска
документация, подробно описани в т. 1 – т. 17.
При така установената
фактическа обстановка, съдът намира, че процесната жалба е
подадена в срока по чл. 149, ал. 3 от АПК,
от надлежна страна и при наличен правен интерес, в предвидената от закона писмена форма, срещу
административен акт, който подлежи на оспорване, т.е. на съдебен контрол за
законосъобразност, поради което се явява процесуално допустима.
Съгласно разпоредбата на чл.
168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията,
посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. След извършване на
проверката по чл. 168 от АПК съдът намира за установено, следното:
Оспорената
заповед е издадена от компетентен
по място, материя и степен орган в предписаната от чл. 59, ал. 2 от АПК писмена
форма, съдържащ фактически и правни основания за постановяването му и при спазване на административнопроизводствените
правила. Заповедта съдържа всички необходими реквизити, съобразно изискванията
на горецитираната разпоредба. В този смисъл,
съдът приема, че атакуваната заповед е съобразена с изискванията на закона и поражда валидно правно
действие.
Оспореният
акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК
Кърджали, който по силата на чл. 74, ал. 5
от ЗЗО, разполага с правомощието да издава заповед за налагане на санкция.
Предмет
на настоящето производство са т. 10, т. 15, т. 16 и т. 17 от процесната Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г., като в останалата й част
заповедта не е оспорена от адресата.
Съгласно разпоредбата на чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2018
г./НРД за МД за 2018 г./, посочена като основание за
налагане на санкциите за нарушенията, установени в т. 10, т. 15, т. 16
и т. 17 от заповедта, когато изпълнител на болнична медицинска
помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2,
т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК, да налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500
лв.
Разгледана по
същество жалбата се явява неоснователна, по следните съображения:
В т. 10 от
заповедта е прието, че е налице нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 274, ал. 4 от НРД МД за 2018 г. във вр.
с чл. 37, ал. 4 от ЗЗО, изразяващо се в това, че при отчетен случай по КП № 163 „******“ с ИЗ № *** на ЗОЛ Х. Р. Ю.,
с пролежани леглодни от *** г. до *** г. е извършено
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ в *** отделение,
състоящо се в това, че независимо от факта, че пациентката е приета с ***,
което попада в „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от
потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО“, в случая Ю. е заплатила такса в
размер на 11.60 лв.
В нормата на
чл. 37, ал. 1 от ЗЗО е въведено изискването
за всяко посещение при лекаря или при лекаря
по дентална медицина, както и за всеки ден болнично
лечение, но не повече от 10 дни годишно, лицата по чл. 33 да заплащат на
лекаря, на лекаря по дентална медицина или на
лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет. В ал. 4 на цитираната разпоредба е въведено
изключение от горното, като от заплащане на сумите по ал. 1 са освободени лица
със заболявания, определени по списък към НРД, както и малолетни, непълнолетни
и неработещи членове на семейството; ветерани от войните, военноинвалиди, военнопострадали; задържани под стража лица, задържани на
основание чл. 72 от Закона за Министерството на вътрешните работи; задържани на
основание чл. 125, ал. 1 от Закона за Държавна агенция "Национална
сигурност или лишени от свобода; социално слаби, получаващи помощи по
Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане; лица, настанени в
домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник; медицински специалисти.
Съгласно чл. 274, ал. 4 от НРД МД за 2018 г. За
оказаната БМП потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от
категориите лица по чл. 37, ал. 4 ЗЗО, както и от лицата със заболявания,
посочени в приложение № 11 "Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са
освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО".
Видно от приложеното ИЗ № ***на ЗОЛ Х.
Р. Ю./л. 100 – л. 108/, лицето е
хоспитализирано по КП № 163 „******“, за което е заплатило потребителско такса в
размер на 11.60 лв. по фактура № ***, съгласно приложеното копие от служебен
бон. Х. Ю. е хоспитализирана с ***, което попада в „Списък на заболяванията,
при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО“ –
т.*** по приложение № *** към НРД.
Предвид това и по силата на горецитираните разпоредби лицето е било освободено от
заплащането на потребителска такса, респ. заплащането на такава е в нарушение
на условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради което настоящият
състав приема, че описаното нарушение на чл. 274, ал. 4 от НРД МД за 2018 г. във вр. с чл. 37, ал. 4 от ЗЗО е доказано, поради което са били
налице материалноправните предпоставки за налагане на
санкция по чл. 400, ал. 3 от НРД за МД за
2018 г. и жалбата в тази й част следва да бъде отхвърлена като неоснователна и
недоказана;
В т. 15 и т. 16
от заповедта са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а
именно нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1
и чл. 286, т. 6, б.„а“ от НРД МД
за 2018 г., чл. 10, ал. 1, т. 1 от Индивидуалния договор във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, при отчетени случаи
по КП № 197 „***” с ИЗ № ***
на ЗОЛ З. М. Й. и ИЗ № *** на ЗОЛ Н. Г.
Б. Посочено е, че и в двата случая пациентите са бил приета без индикации за
хоспитализация по процесната КП № 197. В тази връзка
са изложени мотиви, че в приложената медицинска документация за лицата липсват
данни за ***. От приложеното в ИЗ обективно състояние на здравно осигурените
лица било видно, че не се споменава за *** през целия период на
хоспитализация. Съгласно
чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД МД за 2018 г., за да бъде хоспитализиран/приет
пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и
да са налице индикациите за хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр.
Видно
от заключението на вещото лице К.А./л.
206 – л. 207/, ЗОЛ З. М. Й. е приета по КП № 197 „***“ с ***. Никъде в
медицинската документация не е описано ***, поради което не е имало индикации
за хоспитализация по посочената КП. Пациентката Н. Г. Б. е била приета и
лекувана също по КП № 197 „***“ по повод на ***. От обективното състояние – ***,
като в медицинската документация не се съдържат данни за индикации за
хоспитализация по посочената КП.
При
разпита му в съдебно заседание вещото лице потвърждава заключението си и с
категоричност заявява, че по отношение на посочените лица не е имало индикации
за хоспитализация по 197 „***”.
Съгласно раздел ІІ. 1 от КП № 197, индикациите
за хоспитализация по КП са диагностика и лечение при пациенти с всички форми на
***.
Съдът,
с оглед приложената медицинска документация и представеното от вещото лице д-р А.
заключение, намира, че са налице описаните в т. 15 и т. 16 от заповедта
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ. ЗОЛ З. М. Й. и
ЗОЛ Н. Г. Б. са приети за лечение без наличието на критерии за хоспитализация
по КП, като видно от анамнезата в ИЗ по отношение на пациентите не са налице
данни за ***, както и оплаквания от страна на пациентите, свързани с ***, като
такива не са констатирани през целия период на лечение, поради което
депозираната жалба против наложените в т. 15 и т. 16 от заповедта санкции се
явява неоснователна, респ. налице е извършено нарушение по чл. 272, ал. 1, т. 1
от НРД МД за 2018 г. и наложената санкция се явява законосъобразна.
Доказано се явява и описаното в оспорената т.
17 от заповедта нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1 и чл. 286, т. 6, б.„а“ от НРД
МД за 2018 г., чл. 10, ал. 1, т. 1 от Индивидуалния договор във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, при отчетен случай
по КП № 158 „***” с ИЗ № *** на ЗОЛ Е. А. С., изразяващо се това, че пациентката
е била приета без индикации за хоспитализация по процесната
КП № 158. В тази връзка са изложени съображения, че ЗОЛ е следвало да бъде
хоспитализирано и лекувано съгласно алгоритмите на КП № 194 „***“, тъй като при
постъпването в лечебното заведение лицето е било с *** и в приложения към ИЗ ***.
От заключението на К.А./л. 206 – л. 207/,
се установява, че ЗОЛ Е. А. С. е приета и лекувано по КП № 158 „***”. От
представената анамнеза били видни ***. ***, поради което липсвали индикации за
хоспитализация по отчетената пътека. Вещото лице счита, че описаната ***
дейност е следвало да бъде отчетена по КП № 194.
Съгласно
раздел ІІ. 1 от КП № 158, индикациите за хоспитализация по КП са ***.
В
конкретния случай по отношение на ЗОЛ Е. А. С., съобразно състоянието и при
приемането/описано в документацията в ИЗ/ - ***, съответства на описаните в раздел
ІІ. 1 от КП № 194, индикациите за хоспитализация по КП, а именно ***, което е изцяло
кореспондира и с извършената *** процедура на лицето, изразяващо се в ***.
Предвид
горното и с оглед заключението на вещото лице, съдът приема за доказано
описаното в т. 17 от заповедта нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД МД за
2018 г., изразяващо се в липса на
индикации за хоспитализация на ЗОЛ по КП № 158, поради което наложената санкция
се явява законосъобразна, а депозираната жалба неоснователна.
По изложените съображения,
съдът намира, че не са налице основанията по чл. 146 от АПК за отмяна на Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г., издадена
от директора на
Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, по отношение на оспорената
й части по т. 10, т. 15, т. 16 и т. 17, поради което жалбата следва да се отхвърли, като
неоснователна.
При този изход на делото и своевременно въведеното искане за присъждане на разноски, в полза на ответника се следват разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв.,
определени съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК (Изм. – ДВ, бр. 8 от 2017 г.), вр. с чл. 24 от Наредба за
заплащането на правната помощ.
Водим
от горното и на основание чл. 172, ал. 2, пр. последно
от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалбата
на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, ***, ЕИК ***,
на Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г., издадена
от директора на
Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, по отношение на оспорената
й части по т. 10, т. 15, т. 16 и т. 17, с които са наложени финансови неустойки общо в
размер на 800 лв.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, да заплати на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с
адрес – ***, разноски в размер на 100 лв.
Препис от решението да се връчи на
страните.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред ВАС, чрез
Административен съд – Кърджали, в 14 - дневен срок от деня на съобщението, че е
изготвено.
Председател: