Р Е Ш Е Н И Е
№ 1176
град Пловдив, 03.06.2019 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД - ПЛОВДИВ, Десети състав, в
открито заседание на двадесет и осми февруари през две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО А.
при секретаря ПОЛИНА
ЦВЕТКОВА като разгледа докладваното от съдия ЯНКО А. административно дело №
3235 по описа за 2015 година, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от АПК.
Делото е образувано по жалбата на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ”
ООД, срещу ПИСМЕНА ПОКАНА с изх.№ 163177/16.12. 2013 г. издадена от Директора
на РЗОК – Пловдив.
С обжалвания административен акт
изпълнителят е задължен да възстанови неоснователно получени суми през 2013 г.
с общ размер 18 450 лв. (150 лв. по 123 ИЗ по клинична процедура 05 „Системно
лекарствено лечение при злокачествени заболявания“ и клинична пътека 298 „Системно
лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години с минимален
болничен престой 3 дни“).
Дружеството - жалбоподател отказва да признае
установените нарушения в изброените 123 случая, с жалбата се иска от съда да
отмени обжалвания административен акт.
В съдебно заседание - МБАЛ “ЦЕНТРАЛ
ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД не се представлява.
Ответникът по оспорването – Директор на
РЗОК – Пловдив, чрез юрк. А. оспорва жалбата и изразява становище в
подкрепа на обжалвания акт, претендира разноски, представя писмени бележки.
След като се запозна със становищата на
страните и с приетите по делото доказателства, съдът намира от фактическа и правна
страна следното:
Жалбата е подадена от надлежна страна в
законоустановения срок и е допустима, а разгледана по същество е частично основателна.
От фактическа страна по делото е
установено, а и не се спори, че между Националната здравноосигурителна каса и
дружеството – жалбоподател е сключен договор № 163177/29.02.2012 г.,
допълнително споразумение № 2/28.02.2013 г. към договор № 163177/29.02.2012 г.
за извършване на клинични процедури.
В хода на развилото се административно
производство, със Заповед № IV-РД- 13-1992/24.09.2013г /л. 278 в кориците на адм.дело № 476/2014/ директорът на РЗОК –Пловдив е наредил
да бъде извършена проверка на лечебното заведение със задача на проверката
“Контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет БМП за 2013 г. в
съответствие с НРД 2012 г., приложение № 19 от НРД 2012 г., прил.
№ 5 от Решение № РД-04-8/31.01.2013 г. на отчетените и заплатени случаи по КПр № 5 и 6 за периода от 01.01.2013
г. до 31.07.2013 г., контрол на медицинската документация на пациентите, като
със Заповед № 2051/26.09.2013 г. е допълнена задачата на проверката с контрол
по изпълнение на дейностите по договорения пакет БМП за 2013 г. в съответствие
с НРД 2012 г., приложение № 16 от НРД 2012 г., прил.
№ 3 от Решение № РД-04-8/31.01.2013 г. на отчетените и заплатени случаи по КПр № 5 и 6 за периода от 01.08.2013 г. до 31.08.2013 г.
За да издаде оспорената покана,
административният орган е приел, че получените без правно основание суми
подлежат на възстановяване от изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ, както в случаите, когато получаването им е
свързано с извършено нарушение по Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), така и
в случаите, когато не е свързано с нарушение по ЗЗО, а според мотивите към
оспорения акт и съпътстващите го документи изпълнителят на болнична помощ не е
изпълнил критериите за „дехоспитализация по КП 298“ и
не е спазил индикациите за провеждане на процедурата по т. ІІ. на клинична
процедура 05.
Нарушението на условията и реда за
оказване на болнична помощ, регламентирани в Националния рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2012 г. (отм.), приложенията към него и Решение № РД-04-8/31. 01.2013
г. на НС на НЗОК, е довело до несъответствие между оказаната медицинска помощ и
заплатените суми, което съгласно чл. 74, ал. 1, т. 4 от ЗЗО е предмет на
контрола върху оказаната медицинска помощ.
На основание чл. 76“б“, ал. 1 от ЗЗО
(редакция - ДВ, бр. 101 от 2009 г.) Директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и налага
определените в този закон наказания, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в
резултат на извършено нарушение по този закон. В разглеждания случай не са
установени нарушения по ЗЗО.
С чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е уредено
задължителното съдържание на националните рамкови договори, което по силата на
т. 3 включва условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ
съгласно т. 2. Прилагането на разпоредбата на чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО (нова -
ДВ, бр. 101 от 2009 г., отм. бр. 48 от 2015 г.), която предвижда административнонаказателна отговорност за изпълнителите на
болнична медицинска помощ, които са нарушили условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, определени в НРД, не се извършва
задължително в производство по упражняване на непосредствен контрол по реда на
раздел Х Контрол, експертиза и спорове от ЗЗО.
Лекарите–контрольори, участвали в
проверяващия екип и подписали констативния протокол, са квалифицирали констатираните
обстоятелства във връзка с неизпълнението на медицинските дейности като
нарушения на подзаконовите нормативни актове по прилагането на закона и не са
съставили акт за установяване на административно нарушение съгласно чл. 74, ал.
3.
При несъставен акт за установяване на
административно нарушение директорът на РЗОК Пловдив законосъобразно е пристъпил към издаване на
писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми по реда
на чл. 76а от ЗЗО, приложим в случаите, когато компетентното длъжностно лице не
е констатирало нарушение с издаден акт по надлежния ред (В същия смисъл решение
№ 3236 от 07.03.2014 г. на ВАС по адм. д. №
15028/2013 г., VI о., решение № 1427 от 03.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15024/2013 г., VI о., решение № 12678 от
15.10.2012 г. на ВАС по адм. д. № 13034/2011 г., VI
о. и др.).
По делото се назначиха и изслушаха три
съдебно-медицински експертизи, заключенията на които се приеха без възражения
от страните, в това число не се направиха искания на основание чл.201 от ГПК за
назначаване на повторна и/или допълнителна експертиза.
Вещите лица със съответната специалност
по онкология, неврология и очни болести, след анализ на наличните по делото
доказателства и преглед на проведените лечения по 123 истории на заболяване
(ИЗ) обективирани в Писмената покана, са извели
обоснован с тяхната експертиза релевантен отговор за съответствието на
проведеното лечение с изискванията на НЗОК, за изпълнение на критериите за „дехоспитализация по КП 298“ и за спазване индикациите за провеждане на процедурата по т.
ІІ. на клинична процедура 05.
Съдът кредитира заключенията по
съдебно-медицинските експертизи, като намира същите за компетентни, обективни и
безпристрастни.
Същите в необходимата светлина спомагат
за разрешаване на спора относно изпълнението на критериите за дехоспитализация и спазването на индикациите за провеждане
на процедурата по клинична процедура 05 „Системно лекарствено лечение при
злокачествени заболявания“ и клинична пътека 298 „Системно лекарствено лечение
на солидни тумори при лица над 18 години с минимален болничен престой 3 дни“.
Съобразно заключенията по
съдебно-медицинските експертизи, при
установеното несъответствие между изискванията на НЗОК и проведеното лечение, в
тази част жалбата подлежи на отхвърляне, а в останалата част, при извод за спазени изисквания на НЗОК,
писмената покана следва да се отмени.
Съобразно изхода на настоящото съдебно
производство, претендираните съдебни и деловодни разноски следва да се присъдят
в полза на страните така както са направени.
При посочения изход на спора, в полза
на РЗОК – Пловдив за осъществената юрисконсултска защита следва да се присъди
сумата в размер на 200 лв. съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на
правната помощ, във връзка с чл. 37, ал. 1 от ЗПП, във връзка с чл. 78, ал. 8
от ГПК, във връзка с чл. 144 АПК.
МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, следва
да се осъди да заплати на РЗОК – Пловдив сумата в размер на 3287,50 лв./три
хиляди двеста осемдесет и седем лева и петдесет ст./ за депозити за вещи лица и
юрисконсултско възнаграждение.
РЗОК – Пловдив следва да се осъди да
заплати в полза на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, сумата в размер на 5037,50
лв./пет хиляди тридесет и седем лева и петдесет ст./ за държавна такса,
депозити за вещи лица и адвокатско възнаграждение.
Воден от горното, съдът
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, срещу
ПИСМЕНА ПОКАНА с изх.№ 163177/16.12. 2013 г. издадена от Директора на РЗОК –
Пловдив, в частта, с която са установени нарушения относно изпълнението на
критериите за дехоспитализация и спазването на
индикациите за провеждане на процедурата по клинична процедура 05 „Системно
лекарствено лечение при злокачествени заболявания“ и клинична пътека 298
„Системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години с
минимален болничен престой 3 дни“, за проведените лечения, за които са
съставени истории на заболяване (ИЗ) обективирани в Писмената покана, както следва: ИЗ №4980/2013г.;
ИЗ№3063/2013г.; ИЗ№4978/2013г.; ИЗ№2861/2013г.; ИЗ№3838/2013г.; ИЗ№4291/2013г.;
ИЗ№3946/2013г.; ИЗ№4119/2013г.; ИЗ №3836/2013г.; ИЗ №2253/2013г.; ИЗ№3559/2013г.;
ИЗ №3407/2013г.; ИЗ№3558/2013г.; ИЗ№4753/2013г.; ИЗ№3584/2013г.; ИЗ№5162/2013г.; ИЗ№3945/2013г.;
ИЗ№2651/2013г.; ИЗ№3854/2013г.; ИЗ№4750/2013г.; ИЗ№4019/2013г.; ИЗ№3529/2013г.;
ИЗ№4981/2013г.; ИЗ№4295/2013г., като ОТМЕНЯ
ПИСМЕНА ПОКАНА с изх.№ 163177/16.12.2013 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, В
ОСТАНАЛА ЧАСТ.
ОСЪЖДА РЗОК – Пловдив да заплати на МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ”
ООД, с ЕИК *********, сумата в размер на
5037,50 лв./пет хиляди тридесет и седем лева и петдесет ст./ за държавна такса,
депозити за вещи лица и адвокатско възнаграждение. .
ОСЪЖДА МБАЛ “ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ” ООД, с ЕИК *********, да заплати на РЗОК
Пловдив, сумата в размер на 3287,50 лв. /три
хиляди двеста осемдесет и седем лева и петдесет ст./ за депозити за вещи лица и
юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на касационно
обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния
административен съд на Република България.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: