Р Е Ш Е Н И Е
№:1542 20.10.2021г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Бургас
VІІ-ми състав
На двадесет и осми септември две хиляди двадесет и първа година
В публично заседание в следния състав:
Председател:….Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
Прокурор:
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 1432 по описа за 2021 година,
за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от Административно-процесуалния
кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“АД („УМБАЛ-Бургас“АД), ЕИК-*********,
гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов №73, подадена чрез изпълнителния директор Бойко
Георгиев Миразчийски, против писмена покана № РД-25-1511/26.05.2021г., изх.№
29-62-785/26.05.2021г. на зам.директора на Районната здравноосигурителна каса
(РЗОК)-Бургас, заместващ директора на РЗОК-Бургас, с която лечебното заведение
е поканено да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 8800,00
лева.
В жалбата се възразява, че на основание чл.34, ал.3 от
Закона за административните нарушение и наказания (ЗАНН), вр. чл.108, ал.1 от ЗЗО, административното производство е следвало да бъде прекратено поради
изтичането на цитирания в тази норма срок. Твърди се също, че след като не е
настъпило раждане по време на хоспитализацията на процесните пациентки по
клинична пътека (КП) №1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, с
минимален болничен престой от 3 дни, то дейността не може и не трябва да се
отчита по КП №5 „Раждане“. Изискването КП №1 да се счита завършена е, ако са
били приложени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури.
Когато болничният престой е по-малък от минималния и завърши със спонтанен
аборт или аборт по медицински показатели, случаят се отчита по КП №4
„Преждевременно прекъсване на бременността“, а когато завърши с раждане – по КП
№5. Жалбоподателят заявява, че тези негови възражения не са били обсъдени от
административния орган. Същият не е взел предвид, че обективното състояние на
пациентката по време на бременност е динамично и моментът на раждането е
неизвестен. В конкретните случаи са изпълнени изискванията за дехоспитализация и
определяне на следболничен режим по КП №1. От съда се иска отмяна на
обжалваната покана с присъждане на разноски, включително и юрисконсултско
възнаграждение.
Пред съда дружеството-жалбоподател се представлява от
редовно упълномощения юрисконсулт Г.Р., която поддържа жалбата на изложените
основания и пледира за уважаването й. Допълва основанията на които счита
оспорения акт за незаконосъобразен с твърдението, че в него не е посочено на
основание коя разпоредба от Национален рамков договор за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018г.
(съкр. НРД за 2018г., обн., ДВ,
бр.28/2018г., в сила от 1.04.2018г., отм., бр. 7/2020г., в сила от 1.01.2020г.), са налице
неоснователно получени суми.
Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, се
представлява пред съда от юрисконсулт П.Д., която оспорва жалбата. Представя
административната преписка. Пледира за оставяне на жалбата без уважение.
Представя писмена защита в която сочи, че за процесното производство е
неприложим ЗАНН. По отношение относимите норми от НРД за 2018г. заявява, че
същите са посочени както в протокола за проверката, така и в протокола за
неоснователно получени суми, които са част от административната преписка. Цитира
указание по алгоритъма на КП №1, според което когато болничният престой по тази
КП завърши с раждане, случаят се отчита по КП №5 и заявява, че пациентките са
били приведени от една пътека в друга, но реално не са прекъсвали болничния си
престой. Намира, че в случая не трябва да се изследва дали при лечението им е
бил изпълнен съответният алгоритъм, а само дали то е било правилно отчетено и
заплатено. След като няма прекъсване в болничния престой и пациентките са били
в лечебното заведение в краткия промеждутък между двете пролежавания, счита, че
няма прекъсване на хоспитализацията. От съда се иска да отхвърли жалба и да
присъди юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено следното:
На 18.02.2020г. в гр.Бургас, между Националната здравноосигурителна
каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и
„УМБАЛ-Бургас“АД, като изпълнител, е сключен договор № 020607/18.02.2020г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни
процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.407-439).
Със заповед № РД-25-151/12.02.2020г. (л.22), на
основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Национален
рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК
и Българския лекарски съюз за 2020-2022г., (съкр. НРД за 2020-22г., обн. ДВ, бр. 7 от 24.01.2020г.), директорът
на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ-Бургас“АД, със
срок на проверката до 06.03.2020г., вид и обхват на проверката – тематична, със
следните задачи: „1.Контрол на обстоятелствата в писмо на
управителя на НЗОК, постъпило в РЗОК-Бургас с вх.№ 35-00-245/07.02.2020г.; 2.Контрол
относно спазване изискванията на НРД за 2018г., НРД за 2020-22г. и ЗЗО по
справки от РЗОК-Бургас; 3.Контрол на обстоятелствата в писма на управителя на
лечебното заведение, постъпили в РЗОК-Бургас“.
Във връзка с така постановената заповед, за периода от
12.02.2020г. до 06.03.2020г. определените контрольори са извършили указаната
проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № 278/19.03.2020г.
Видно от същия, при извършената проверка в „УМБАЛ-Бургас“АД е констатирано, че :
1. ЗОЛ (здравно осигурено лице) с ЕГН-********** е
хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от 07 до 11.02.2019г. с ИЗ (история на заболяването)
№ 3601 по КП №1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ с окончателна
диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Партус прематурус иминенс.
- от 11 до 17.02.2019г. с ИЗ № 90 по КП № 5“Раждане“ с
окончателна диагноза: Асфиксия антенатилис.
Видно от декурзуса за ИЗ № 63, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 09,20 часа в
добро състояние, без родова дейност и малко след това, в 11,30 часа на същия
ден е хоспитализирана по КП №5 без родова дейност, с диагноза: Асфиксия
антенатилис до родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 07.02.-17.02.2019г. няма ден в който пациентката да не е
била хоспитализирана в лечебното заведение.
2. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 31.05 до 03.06.2019г. с ИЗ № 13151 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Фетална хипоксия.
- от 03 до 08.06.2019г. с ИЗ № 13421 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Ситус трансверзус, Секцио Цезарея.
Видно от декурзуса за ИЗ № 13151, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 18,47 часа в добро
състояние, без родова дейност и малко след това, в 17,19 часа на същия ден е
хоспитализирана по КП №5 без родова дейност, с диагноза: Ситус трансверзус до
родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното лечение – за
периода 31.05.-03.06.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
3. ЗОЛ с ЕГН-********** е
хоспитализирано както следва:
- от 24 до 27.06.2019г. с ИЗ № 15249 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Фетална хипоксия.
- от 27.06 до 03.07.2019г. с ИЗ № 15552 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Асфиксия фети, Секцио Цезарея.
Видно от декурзуса за ИЗ № 15249, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Пациентката се насочва за
родоразрешение, изписана в 11,00 часа в добро състояние и малко след това в 11,49
часа на същия ден е хоспитализирана по КП №5 без родова дейност, с диагноза: Асфиксия
фети за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното лечение –
за периода 24.06.-03.07.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
4. ЗОЛ с ЕГН-********** е
хоспитализирано както следва:
- от 12 до 15.01.2019г. с ИЗ № 1046 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Фетална хипоксия.
- от 15 до 18.01.2019г. с ИЗ № 1299 по КП № 5“Раждане“
с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 1046, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 06,00 часа в
добро състояние и малко след това, в 06,43 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 12-18.01.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
5. ЗОЛ с ЕГН-********** е
хоспитализирано както следва:
- от 20 до 24.04.2019г. с ИЗ № 9962 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Партус прематурус иминенс.
- от 24 до 28.04.2019г. с ИЗ № 10317 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 9962, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 06,00 часа в
добро състояние и малко след това, в 06,43 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 20-28.04.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
6. ЗОЛ с ЕГН-********** е
хоспитализирано както следва:
- от 08 до 11.09.2019г. с ИЗ № 21881 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Фетална хипоксия.
- от 11 до 15.09.2019г. с ИЗ № 22199 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 21881, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя се насочва за
родоразрешение, изписана в 09,00 часа в добро състояние и малко след това в 12,37
часа на същия ден е хоспитализирана по КП №5 за родоразрешение. В случая не е
налице прекъсване на болничното лечение – за периода 08-15.09.2019г. няма ден в
който пациентката да не е била хоспитализирана в лечебното заведение.
7. ЗОЛ с ЕГН-********* е
хоспитализирано както следва:
- от 30.09. до 04.10.2019г. с ИЗ № 23632 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Асфиксия фети.
- от 04 до 08.10.2019г. с ИЗ № 24100 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 23632, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 16,30 часа в
добро състояние и малко след това, в 19,40 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 30.09.-08.10.2019г. няма ден в който пациентката да не е
била хоспитализирана в лечебното заведение.
8. ЗОЛ с ЕГН-********** е
хоспитализирано както следва:
- от 29.04. до 03.05.2019г. с ИЗ № 10596 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Асфиксия фети.
- от 03 до 07.05.2019г. с ИЗ № 10931 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 10596, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 20,15 часа в
добро състояние и малко след това, в 22,33 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 29.04.-07.05.2019г. няма ден в който пациентката да не е
била хоспитализирана в лечебното заведение.
9. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 17 до 20.01.2019г. с ИЗ № 1588 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Фетална хипоксия.
- от 20 до 25.01.2019г. с ИЗ № 1795 по КП № 5“Раждане“
с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 1588, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 09,00 часа в
добро състояние и малко след това в 11,00 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 17-25.01.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
10. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 14 до 17.04.2019г. с ИЗ № 9358 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ., Партус прематурус.
- от 17 до 22.04.2019г. с ИЗ № 9766 по КП № 5“Раждане“
с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ., Раждане. (вж. л.207 и л.216,
задните части, по отношение допуснатите грешки на датите и ИЗ в протокола).
Видно от декурзуса за ИЗ № 9358, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 13,11 часа в
добро състояние и малко след това, в 18,00 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 14-22.04.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
11. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 14 до 17.01.2019г. с ИЗ № 1245 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ., Фетална хипоксия.
- от 17 до 21.01.2019г. с ИЗ № 1577 по КП № 5“Раждане“
с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 1245, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 09,35 часа в
добро състояние и малко след това в 11,40 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 14-21.01.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
12. ЗОЛ с ЕГН-********** е
хоспитализирано както следва:
- от 18 до 22.02.2019г. с ИЗ № 4473 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ., Статус пост терминам.
- от 22.02 до 01.03.2019г. с ИЗ № 4937 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 4473, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 08,05 часа в
добро състояние и малко след това в 08,30 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 18.02.-01.03.2019г. няма ден в който пациентката да не е
била хоспитализирана в лечебното заведение.
13. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 02 до 05.08.2019г. с ИЗ № 18688 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Асфиксия фети.
- от 05 до 10.08.2019г. с ИЗ № 18889 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 18688, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 09,07 часа в
добро състояние и малко след това, в 09,44 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 02-10.08.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
14. ЗОЛ с ЕГН-********** е
хоспитализирано както следва:
- от 11 до 14.01.2019г. с ИЗ № 973 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Асфиксия фети.
- от 14 до 19.01.2019г. с ИЗ № 1212 по КП № 5“Раждане“
с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 973, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 08,05 часа в
добро състояние и малко след това, в 10,00 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 11-19.01.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
15. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано
както следва:
- от 31.05 до 03.06.2019г. с ИЗ № 13146 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ., Фетална хипоксия.
- от 03 до 07.06.2019г. с ИЗ № 13360 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 13146, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 09,15 часа в
добро състояние и малко след това в 10,07 часа на същия ден е хоспитализирана
по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното
лечение – за периода 31.05.-07.06.2019г. няма ден в който пациентката да не е
била хоспитализирана в лечебното заведение.
16. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 08 до 11.10.2019г. с ИЗ № 24388 по КП №1 с окончателна
диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Асфиксия фети.
- от 11 до 15.10.2019г. с ИЗ № 24656 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 24388, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана неясно кога на
11.10.2019г., в добро състояние и след това, в 14,42 часа на същия ден е
хоспитализирана по КП №5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на
болничното лечение – за периода 08-15.10.2019г. няма ден в който пациентката да
не е била хоспитализирана в лечебното заведение.
17. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 30.06 до 04.07.2019г. с ИЗ № 15767 по КП №1 с
окончателна диагноза: Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици.
- от 04 до 10.07.2019г. с ИЗ № 16195 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.VІІ-ІХ., Секцио Цезарея.
Видно от декурзуса за ИЗ № 15767, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 16,00 часа в
добро състояние и след това, в 16,10 часа на същия ден е хоспитализирана по КП
№5 до родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното лечение –
за периода 30.06.-10.07.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
18. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 25 до 29.06.2019г. с ИЗ № 15374 по КП №1 с
окончателна диагноза: Лъжливо раждане.
- от 29.06. до 03.07.2019г. с ИЗ № 15694 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ-Х., Секцио Цезарея.
Видно от декурзуса за ИЗ № 15374, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 09,40 часа в
добро състояние и след това, в 09,50 часа на същия ден е хоспитализирана по КП
№5 до родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното лечение –
за периода 25.06.-03.07.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
19. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 22 до 25.03.2019г. с ИЗ № 7400 по КП №1 с
окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.VІІІ-ІХ., Фетална хипоксия.
- от 25 до 29.03.2019г. с ИЗ № 7545 по КП № 5“Раждане“
с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.ІХ-Х., Секцио Цезарея, Бегемини.
Видно от декурзуса за ИЗ № 7400, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 06,30 часа в
добро състояние и след това, в 07,50 часа на същия ден е хоспитализирана по КП
№5 до родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното лечение –
за периода 22-29.03.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
20. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 13 до 16.05.2019г. с ИЗ № 11691 по КП №1 с
окончателна диагноза: Партус прематурус.
- от 15 до 19.05.2019г. с ИЗ № 11914 по КП №
5“Раждане“ с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 11691, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 06,00 часа в
добро състояние и след това, в 07,00 часа на същия ден е хоспитализирана по КП
№5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното лечение –
за периода 13-19.03.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
21. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 01 до 04.03.2019г. с ИЗ № 5617 по КП №1 с
окончателна диагноза: Лъжливо раждане.
- от 04 до 09.03.2019г. с ИЗ № 5798 по КП № 5“Раждане“
с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 5617, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 09,33 часа в
добро състояние и след това, в 21,26 часа на същия ден е хоспитализирана по КП
№5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното лечение –
за периода 01-09.03.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
22. ЗОЛ с ЕГН-********** е хоспитализирано както
следва:
- от 19 до 22.03.2019г. с ИЗ № 7149 по КП №1 с
окончателна диагноза: Асфиксия фети.
- от 22 до 24.03.2019г. с ИЗ № 7373 по КП № 5“Раждане“
с окончателна диагноза: Гравидитас М.Л.Х., Раждане.
Видно от декурзуса за ИЗ № 7149, на пациентката е
приложено лечение за запазване на бременността. Тя е изписана в 07.49 часа в
добро състояние и след това, в 08,45 часа на същия ден е хоспитализирана по КП
№5 за родоразрешение. В случая не е налице прекъсване на болничното лечение –
за периода 19-24.03.2019г. няма ден в който пациентката да не е била
хоспитализирана в лечебното заведение.
За всеки един от случаите е посочено, че протоколът е
издаден на основание чл.343 от НРД за 2018г., вр. § 8, т.1 от ПЗР на НРД за
2020-22г.
Проверени били и още 17 случаи на хоспитализации,
отчетени по КП №2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и
интензивни грижи при бременност с реализиран риск“, при които в деня на дехоспитализацията по тази
клинична пътека е отчетен също и прием по КП №5 „Раждане“. По тях обаче не са
били констатирани нарушения.
Въз основа протокола от проверката бил съставен и
протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 279/19.03.2020г. (л.28). В
него са описани същите 22 бр. констатации, като е уточнено, че за всяка от
хоспитализациите на пациентите по КП №1 неоснователно е заплатена сумата от 400
лева. Така общият размер на неоснователно получените суми възлиза на 8800 лева,
които изпълнителят е длъжен да възстанови.
Протоколът е връчен на представител на лечебното
заведение в деня на издаването му. Срещу него дружеството е подало възражение
вх.№ 29-02-262/28.03.2020г. до директора на РЗОК-Бургас (л.14), в което изложило
конкретни обстоятелства по отношение на всеки един от двадесет и двамата
пациенти за които са направени констатациите в
протокола. Най-общо твърдението е, че лекуваните лица по КП №1 са били
изписани от лечебното заведение в добро състояние и веднага след това, обикновено
в рамките на няколко часа, получили контракции, поради което са хоспитализирани
по КП №5. Ето защо се счита, че констатациите по ПНПС са неправилни и
незаконосъобразни.
По случая била изготвена докладна записка от
началник-отдел ДКИОД до директора на РЗОК-Бургас, в която са описани процесните
22 констатации на основание чл.343 от НРД за 2018г., вр. § 8, т.1 от ПЗР на НРД
за 2020-22г., наред с констатациите по други протоколи, като е изложено, че
изпълнителят не подлежи на санкция, а общата сума за възстановяване е 8800
лева.
Директорът на РЗОК-Бургас не приел възраженията на
дружеството-жалбоподател и постановил оспорената в настоящото производство писмена
покана № 02/РД-25-1511/26.05.2021г.
В мотивите към нея, органът е преповторил обективираните в протокол № 278/19.03.2020г.
и ПНПС № 279/19.03.2020г. факти, като е посочил, че НЗОК заплаща за периода на
хоспитализацията само по една КП на един пациент за комплексно лечение на
основно заболяване – в случая бременност и раждане, придружаващи заболявания и
усложнения. Т.е. без да го посочва изрично органът се е позовал на изискването
на чл.343 от НРД за 2018г. Неоснователно получената сума
за всеки един от 22-та случая е посочено, че възлиза на 400 лева, или общо 8800
лева, заплатени от НЗОК по посочени фактури, които изпълнителят на медицинската
помощ е длъжен да възстанови. С оглед на това и на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е приканил изпълнителя „УМБАЛ-Бургас“АД да
възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата, неоснователно
получената сума. Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде прихваната от
следващото плащане по сключения договор.
По делото не са ангажирани доказателства кога поканата
е връчена на „УМБАЛ-Бургас“АД.
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
Приема, се че тя е подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, предвид датата на издаването на поканата – 26.05.2021г. и датата на
подаването на жалбата – 07.06.2021г. Изхожда от лице, което е адресат на издадения
срещу него индивидуален административен акт, поради което и поради подаването в
срок се явява процесуално допустима.
Оспорената заповед е издадена от административен орган с
териториална компетентност. В текста на чл.72, ал.2 от ЗЗО е указано, че
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „УМБАЛ-Бургас“АД и НЗОК е
сключен договор № 020607/18.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП.
Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл.72, ал.2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК-Бургас – лекари-контрольори, надлежно определени
със заповед № РД-25-151/12.02.2020г. Спазено е и изискването на чл.74, ал.3 от ЗЗО за съставяне на протокол, в който са описани установените факти и екземпляр
от този протокол е надлежно връчен на обекта на проверката.
Несъстоятелно е твърдението в сезиращата съда жалба, че администра-тивното
производство е следвало да бъде прекратено порази изтичането на сроковете по
чл.34, ал.3 от ЗАНН, вр. чл.108, ал.1 от ЗЗО .
В случая се касае за възстановяване на суми, които изпълнителят
на медицинска и помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани
с извършване на нарушение по този закон или на НРД, по смисъла на чл.76а, ал.1
от ЗЗО. Тази хипотеза се различава от нормата на чл.76б, ал.1 от ЗЗО, която
урежда получаването на суми без правно основание в резултат на извършено
нарушение. При последната писмената покана за възстановяване се издава, след
влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на
санкция. Настоящият случай не е такъв, като контролиращият екип изрично е
посочил, че в случая не са били констатирани нарушения, а единствено
неоснователно получени суми. Поради това и е била издадена писмена покана на
основание чл.76а от ЗЗО, за която процедурите и сроковете по ЗАНН са
неприложими, защото не е свързана с констатирането на нарушение.
Не може да бъде споделено и направеното възражение в
съдебното заседание, че оспореният акт е незаконосъобразен, защото в него не е
посочено на основание коя разпоредба от НРД за 2018г. се издава.
Съобразно предвиждането на чл.59, ал.2 от АПК, че когато
административният акт се издава в писмена форма, той безусловно трябва да
съдържа фактическите и правни основания за неговото постановяване. Значението
на изискването за мотиви според АПК е такова, че тяхното неизлагане към
административния акт съставлява съществено нарушение на закона и е основание за
отмяна на акта, като в този смисъл е тълкувателно решение № 4 от 22.04.2004г.
на ВАС по дело № ТР-4/2002г. на ОС на съдиите. А съобразно тълкувателно решение
№ 16 от 31.03.1975г. на ОСГК на ВС, мотивите към административния акт могат да
бъдат изложени и отделно от самия акт – в съпътстващата документация по
неговото издаване или най-късно до изпращането на жалбата срещу акта, в
съпроводителното писмо или в друг документ към изпратената преписка.
В случая действително в процесната покана не е посочена
правната квалификация на констатираното основание, но в протокола за проверката
и докладната записка то изрично е отбелязано – чл.343 от НРД за 2018г., вр. §
8, т.1 от ПЗР на НРД за 2020-22г., поради което не може да се приеме, че е
налице съществено процесуално нарушение.
Съдът не споделя и становището на жалбоподателя, че
административният орган не е отчел подаденото от него възражение срещу
протокола. По принцип когато органът се произнася със своя акт, той е длъжен да
извърши самостоятелна преценка на всички релевантни факти и изложи свои мотиви
по всички надлежно заявени възражения и доводи при съблюдаване на очертаните
предели на производството. Той не е длъжен да описва конкретни възражения,
особено ако с тях не се въвеждат нови факти, както е в случая, а следва
единствено да ги отчете при постановяване на акта. Издавайки процесната покана
директорът на РЗОК-Бургас изрично е посочил, че всеки един от пациентите е бил
изписан по КП №1 и в рамките на същия ден е хоспитализиран в същото лечебно
заведение по КП №5, като на практика не налице прекъсване на болничното лечение.
С това не приел възражението на жалбоподателя за изписването на всяка от
лекуваните по КП №1 и получаване на контракции в рамките на няколко часа след
това, което наложило хоспитализиране по КП №5.
Изводът на административния орган, че „УМБАЛ-Бургас“АД не е
спазило всички изисквания по изпълнение и отчитане на медицинската дейност и по
двете обсъждани клинични пътеки, се възприема от настоящия съдебен състав. Това
обуславя, че заплатените суми от НЗОК за отчетената дейност по тях са
неоснователно получени, което на свой ред обосновава приложението на чл.76а от ЗЗО поради осъществяване на твърдяното от административния орган неизпълнение
на изискванията на разпоредби от НРД за 2018г. и НРД за 2020-22г. По КП № 1 се
приемат бременни, които имат някакво отклонение от нормалното протичане на
бременността, т.е. патология при рискова бременност. За да е изпълнена дадена
клинична пътека и да се извърши дехоспитализация, е нужно медицинско заключение
за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
обективни данни за стабилно общо състояние. Съгласно чл.345, ал.1, т.3 от НРД
за 2018г., НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки
отделен случай по КП при наличие на спазени индикации за хоспитализация и
диагностично-лечебен алгоритъм, поставена окончателна диагноза и изпълнени
критерии за дехоспитализация и завършеност по съответната КП. Съгласно чл.347,
ал.1 от НРД за 2018г., при КП, която не е завършена, индикациите за
хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не
се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени
продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. По аргумент от чл.286,
т.6, б.„б“ от НРД за МД за 2018г., диагностично-лечебният алгоритъм, като
основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински
стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните
заведения. Следователно, за да бъде заплатена (закупена) от НЗОК медицинската
дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с
диагностично-лечебния алгоритъм. Заложено е изискване в структурата на КП № 1,
когато болничният престой по тази клинична пътека завърши с раждане, случаят да
се отчита само по КП № 5 „Раждане“. Безспорно в случая са налице данни
лечебното заведение да е процедирало в нарушение на нормативните изисквания,
обусловили издаването на поканата за възстановяване на суми, получени без
правно основание. Това е така, защото изпълнителят на медицинска помощ не е
спазил диагностично-лечебния алгоритъм и условията за дехоспитализация по КП №
1 на всичките 22 пациентки, описани в поканата, следователно не са спазени
критериите за „завършена клинична пътека“. (В тази смисъл вж. решение № 4161 от
31.03.2021г. по адм.д.№ 274/2021г. на ВАС, VІ о. и решение № 4598 от
12.04.2021г. по адм.д.№ 1417/2021г. на ВАС, VІ о.)
По изложените съображения, съда намира оспорената писмена
покана за законосъобразен административен акт, поради което жалбата срещу нея е
неоснователна и следва да се отхвърли.
По делото е направено искане от ответника за присъждане на
юрисконсултско възнаграждение. Като съобрази нормата на чл.143, ал.3 от АПК и
изхода на спора, настоящия съдебен състав намира, че в полза на РЗОК-Бургас
следва да се присъди сумата от 100 лева юрисконсултско възнаграждение,
определена по чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ, във връзка с чл.24 от
Наредба за заплащането на правната помощ.
Воден от изложените съображения и в резултат на
извършената съдебна проверка по чл.168 от АПК, на основание чл.172, ал.2 от АПК,
Административен съд - Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, гр.Бургас,
бул.Стефан Стамболов №73, против писмена покана № РД-25-1511/26.05.2021г.,
изх.№ 29-62-785/26.05.2021г. на зам.директора на РЗОК-Бургас, заместващ
директора на РЗОК-Бургас.
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-********* да заплати
на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, юрисконсултско възнаграждение в
размер на 100 (сто) лева.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: