Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 1891
гр. Пловдив, 02.11.2023 година
В ИМЕТО НА
НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, Десети
състав, в открито заседание на четвърти октомври през две хиляди двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО АНГЕЛОВ
при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА като разгледа
докладваното от съдия ЯНКО АНГЕЛОВ административно дело №2807 по описа за 2022
година, взе предвид следното:
Делото е
образувано по жалба на Едноличен търговец „Д-Р С.Ч.-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА
ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ" срещу Заповед за налагане на санкции
№
РД-253С-385 от 05.10.2022 г. на Управителя на НЗОК, с която са наложени санкции-финансова неустойка
в общ размер на 750 лв./по 150 лв. за всяко нарушение/, на основание чл.414,
ал.1 от НРД 2020-2022 г. за МД, за нарушение на чл.134, ал.1 и чл.137, ал.1,
т.1 от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО.
В жалбата
се развиват съображения за незаконосъобразност на оспорения акт. В съдебно
заседание едноличния търговец – жалбоподател
се представлява адв. Д., която поддържа жалбата, претендира разноски.
Ответникът - Управителя на НЗОК чрез
процесуалния си представител юрисконсулт Л. изразява становище за неоснователност
на жалбата. Претендират се разноски по делото и юрисконсултско възнаграждение,
представя писмени бележки.
Административен
съд - Пловдив, след като обсъди доказателствата по делото и доводите на
страните, приема за установено следното:
Оспорването
е направено от надлежна страна и в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, поради което жалбата се явява процесуално допустима.
В жалбата се излагат общи съображения за петте санкции,
че при липсата на мотиви в заповедта същата била незаконосъобразна. Конкретно
за констатациите по т.3 се посочва, че липсата на хартиена разпечатка от ЕКГ не води
до извод, че не е извършен ЕКГ. По т.5
се твърди, че в приложение 12 към НРД за МД за 2020-2022 при провеждане
на профилактичен преглед по програма „Детско здравеопазване“ с код по МКБ Z00.1 не е
въведено задължение за оценка на зрение и на слух.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна. Административното
производство е започнало със заповед №РД-25-470/04.08.2022 г. /л.14/ на Управителя
на НЗОК, с която на длъжностни лица-контрольори в РЗОК Пловдив, е възложено да
се извърши тематична, самостоятелна проверка на ЕТ „Д-Р С.Ч.-ИНДИВИДУАЛНА
ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ", в качеството и на изпълнител на
болнична помощ.
Задачата на проверката е: Контрол по изпълнение на
договор №227384/14.02.2020 г. за оказване на първична извънболнична медицинска
помощ и проверка във връзка с жалба с вх.№04-04-476/19.07.2022 г. на НЗОК. Проверката
е приключила на 12.08.2022 г. със съставяне на протокол №РД-25-470-1/12.08.2022
г., в който са отразени констатациите на проверяващите /л.15/. Лечебно заведение е оспорило съдържащите се в
протокола констатации.
Съобразно разпоредбата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО в
случаите, когато лечебното заведение спори констатациите на съответното
длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4
изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.
Констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, като
спорът е решен от арбитражната комисия на СЗОК. Арбитражната процедура е била
проведена и това обстоятелство не е спорно между страните по делото.
По делото се изслуша СМЕ, чиито заключения съдът
кредитира като обективни и компетентни.
По конкретното
оспорване по т.3, касаещо диспансерен преглед на пациент С.С.Л., роден на *** г. с диагноза
„ХИПЕРТОНИЧНО СЪРЦЕ СЪС (ЗАСТОЙНА) СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ", експертното
заключение е, че не е бил извършен пълен
пакет от дейности при извършен диспансерен преглед на 14.01.2022 г. в 14.35 ч.,
на ЗОЛ С.С.Л. на 86 г. от гр.София, понеже не е било извършено ЕКГ и не е бил
приложен записа или разчитане на такова. Задължително е изискването на НРД
2020-2022 г. обективирано в приложение №13
при всеки клиничен преглед да бъде направено ЕКГ. Изискването е да се
правят до 2 прегледа годишно през 6 месеца, както и да се провежда един път
годишно Ехокардиография и изследване на кръвна захар, креатинин, общ
холестерол, триглицериди, химическо изследване на урина и седимент, както
натрий и калий комплексно.
Възраженията
на жалбоподателя, че липсата на ЕКГ запис не водило до извод за ненаправено
изследване са неоснователни. За процесния преглед ЕКГ следва да се извърши съобразно Приложение №8 и Приложение
№13 на НРД за МД 2020-2022 г., като доказателство за това е именно приложения и/или
разчетения ЕКГ запис към амбулаторния лист.
По
делото е установено, че С.Л. не е получил медицинска помощ, съответстваща на
задължителното количество и вид медицински дейности, гарантирани от бюджета на
НЗОК. Нарушени са били условията и редът за оказване на медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО. Не са били извършени медицински прегледи и изследвания,
които в Приложение № 8 и Приложение № 13 са регламентирани като необходими в
рамките на една календарна година.
По конкретното
оспорване по т.5, от доказателства по делото, в това число и заключението по
СМЕ, е безспорно установено, че два пъти годишно - на шестмесечна и едногодишна
възраст се прави обща оценка на зрението-ориентировъчно и обща оценка на слуха,
т.е. при ЗОЛ В.В. Д. при извършване на профилактичен преглед по програмата
„Детско здравеопазване" с код МКБ 200.1, е било налице задължение на жалбоподателя
за оценка на зрение и слух, което не е било спазено. Изискването е отразено в
приложение №12 на НРД за МД 2020-2022 г. От приложения по преписката
амбулаторен лист № 8428 от 16.09.2021 г. не се установява профилактичен преглед
в пълен обем.
Със Заповед
за налагане на санкции № РД-253С-385 от 05.10.2022 г. на Управителя на НЗОК са
наложени пет санкции, три от които се отнасят за нарушения извършени по
отношение на диспансеризирани лица в пенсионна възраст и две за деца
/непълнолетно и малолетно/.
С
допълнителната разпоредба на § 1, т. 2
от Закона за здравето понятието "диспансеризация" е дефинирано като
метод за активно издирване, диагностика, лечение и периодично наблюдение на
болни с определени заболявания.
Санкциониращият
орган е съобразил, че на диспансеризация подлежат лицата с повишен здравен риск
или със заболявания, а извън всякакво съмнение грижата за децата трябва да бъде
от първостепенна важност, в това число и чрез предоставяне на пакета здравни
услуги. Разпоредбата на чл. 134 от НРД за
МД 2020-2022 г. задължава общопрактикуващият лекар да провежда диспансеризация
на здравноосигурените лица съгласно Наредба № 9 от 2019 г. и Наредба № 8 от
2016 г. за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от общопрактикуващите
лекари, по приложение № 8 "Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ,
диспансеризирани от ОПЛ. Дейностите по диспансеризация се извършват в
съответствие с медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика.
Лечебните заведения, сключили договор с НЗОК, са задължени да отчитат
специализирани изследвания или прегледи, като представят оригинал от
медицинската документация в районната здравноосигурителна каса.
Като не осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска
помощ, съгласно условията на НРД, тези лечебни заведения не предоставят на
медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената
изпълнителите на медицинска помощ и не изпълняват задълженията си, разписани в
чл.137, ал.1, т.1 и в чл.134, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г. и приложение №8, №12 и №13 към него и чл.55, ал.2, т.2 и т.З от ЗЗО.
Във връзка с гореизложеното, размера на наложената
санкция „финансова неустойка" но т.1-5 е съобразен с честотата и тежестта
на деянието представляващо нарушение, което от своя страна обуславя и
налагането на по-голяма санкция.
В случая
административният орган е наложил завишен размер на предвидената санкция, но
този размер е обоснован и справедлив,
съответстващ на тежестта на нарушението.
Съдът
намира изложените мотиви в оспорената заповед за налагане на санкциите в
максимален размер за ясни, пълни и съответстващи на целта на закона, особено в
контекста на броя на констатираните нарушения и тяхната тежест.
С дейността си по задължителното здравно осигуряване НЗОК цели обезпечаване
на осигурените лица с медицинска помощ в рамките на гарантиран пакет услуги
чрез упражняване на ефективен контрол върху дейността на лечебните заведения
като регулира и повишава социалната, здравната и икономическата ефективност на
разходите за здравеопазване, подобрява качеството на предоставените услуги и на
равнопоставеността при тяхното използване.
В хода
на административното производство не са допуснати съществени процесуални нарушения.
Изяснени са релевантните факти и
обстоятелства по описаните нарушения, които са квалифицирани от
административния орган като нарушения на установения ред за работа с медицинска
документация.
Правилно
е приложен материалният закон, съобразена е целта му за гарантиране правата на
пациента, обезпечаване правото на здравно осигурените лица да получат
медицинска помощ в рамките на гарантиран пакет услуги, договорени по вид, обем
и качество с действащия НРД.
Неспазването
на тези задължения са материалноправно основание за налагане на санкция със
заповед на Директора на РЗОК за неизпълнение на договора.
Жалбата подадена
против оспорената заповед на Директора на РЗОК – Пловдив се явява неоснователна
и следва да бъде отхвърлена.
При този изход на
административния спор, в полза на ответника следва да бъдат присъдени разноски
за възнаграждение на юрисконсулт на основание чл. 144 АПК във връзка с чл. 78, ал.
8 ГПК, определено по реда на чл. 37 ЗПП. С оглед фактическата и правна
сложност на делото и на основание чл. 24
от Наредбата за заплащането на правна помощ, съдът определя това възнаграждение
в размер на 100 лв.
На основание чл. 172, ал.
2 от АПК, Административен съд - Пловдив
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на ЕТ„Д-Р С.Ч.-ИНДИВИДУАЛНА
ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ", с ЕИК *********, срещу Заповед за
налагане на санкции № РД-253С-385 от 05.10.2022 г. на Управителя на НЗОК, с
която са наложени санкции-финансова неустойка в общ размер на 750 лв.,
поотделно по 150 лв. за всяко нарушение, на основание чл.414, ал.1 от НРД
2020-2022 г. за МД, за нарушение на чл.134, ал.1 и чл.137, ал.1 т.1 от НРД за
МД 2020-2022 г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО.
ОСЪЖДА
Едноличен
търговец „Д-Р С.Ч.-ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ", с
ЕИК 11553884, да заплати
на Националната
здравноосигурителна каса, сумата в размер на 100 лв. /сто
лева/ за
възнаграждение на юрисконсулт.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок от съобщаването на
страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: