РЕПУБЛИКА
БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
ПЛОВДИВ
Р Е
Ш Е Н И Е
№ 1488/16.7.2021г.
гр. Пловдив, 16 юли 2021 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ
състав, в публично заседание на седемнадесети юни през две
хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАТЯНА ПЕТРОВА
при секретаря Б.К., като разгледа докладваното от
председателя ТАТЯНА ПЕТРОВА
административно дело № 3182 по описа
за 2020 год. на Пловдивския
административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на производството, жалбата и становищата на страните:
1. Производството е по
реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с
чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ).
2. Образувано е във връзка
с Решение № 15016/04.12.2020 г., постановено по административна дело №
5384/2020 г. по описа на Върховен административен съд на Република България,
Шесто отделение, с което е отменено Решение № 421/14.02.2020 г., постановено по
административно дело № 1372/2018 г. по описа на Административен съд – гр.
Пловдив и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд.
При новото
разглеждане на делото, съобразно указанията на висшия по степен съд, изложени в
отменителното решение, Пловдивският административен съд намери за установено
следното от фактическа и правна страна:
3. Предмет на разглеждане
в настоящото производство е оспореното от д-р Д. Й. И. – Председател на Медицинска комисия (МК)
по чл. 98, ал. 4 от КСО към ТП на НОИ - Пловдив, Експертно решение № 0198, зас.
№ 027 от 07.03.2018 г. (поправено с ЕР № 0438, зас. 063 от 17.05.2018 г.) на
Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), Първи специализиран състав по
сърдечно-съдови заболявания.
В жалбата са
изложени съображения за неправилност и необоснованост на ЕР, като
жалбоподателят изразява несъгласие с определения от НЕЛК % ТНР за заболяването
на освидетелстваното лице, поради липсата на данни за сърдечна недостатъчност и
отрицателния ВЕТ на 100 Вата, който не кореспондира с приетата Стабилна стенокардия
II ФК. Конкретно се твърди, че в случая не би следвало да се определя
максимално предвидените 50 % ТНР по Част IV, Раздел I, т. 2 от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от
НМЕ/2010 г., понастоящем отменена, но действала през процесния период.
4. Ответникът – Национална
експертна лекарска комисия, чрез процесуалния си представител, е на становище, че жалбата е неоснователна и като
такава следва да бъде отхвърлена. Поддържа се, че оспореният административен
акт е законосъобразен и съдържа фактическите и правни основания за неговото
постановяване. Подробни съображения са изложени в молба изх. № Ю635/08.10.2018
г. по описа на НЕЛК приложена по делото. Претендира се присъждане на
съответното юрисконсултско възнаграждение.
5. Заинтересованата страна – Х.С.А., чрез процесуалния представител адвокат К.Г.,
оспорва жалбата като неоснователна и иска същата да бъде отхвърлена като такава.
Претендира се присъждане на адвокатско възнаграждение, в полза на адвокат Г. на
основание чл. 38, ал. 2, във вр. с чл. 38, ал. 1, т. 2 и т. 3 от ЗА.
6. Заинтересованите страни - Агенция за хора с увреждания, Регионална дирекция
„Социално подпомагане“, Пети състав на ТЕЛК към УМБАЛ “ПЛОВДИВ” АД, Д-р ПЕНДАЛ и д-р ПИСВАНГЕР
БЪЛГАРИЯ“ ЕООД, не вземат конкретно становище по спора.
ІІ. За
допустимостта:
7. Жалбата е
подадена в рамките на предвидения за това процесуален срок и от лице имащо
правен интерес от оспорването, което налага извод за нейната ДОПУСТИМОСТ.
ІІІ. За фактите:
8. Административното
производство пред НЕЛК е образувано по жалба на Х.С.А. срещу ЕР № 3220 зас. № 158
от 01.10.2015 г. на пети състав на ТЕЛК
към УМБАЛ „Пловдив” АД, с което е извършено преосвидетелстване на същия и е
определена Трайно намалена работоспособност (ТНР) 40 % за срок до 01.10.2017 г.
за две години. След преглед на приложените в медицинското досие медицински
документи, съгласно чл. 50, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията
на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на
медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ/2010 г.), НЕЛК е извършила пълно
преосвидетелстване на лицето и с оспорвания акт - ЕР № 0198 от зас. № 027 от 07.03.2018
г. е отменила ЕР на ТЕЛК по оценката на работоспособността и е определила краен
процент трайно намалена работоспособност 50% с водеща диагноза „Хипертонично
сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност”. С ЕР НЕЛК е потвърдила ЕР на
ТЕЛК по отношение на датата на инвалидизиране, но е
отменила същото и по отношение на срока на инвалидност, като е определила пълен
срок от 3 години, считано от 01.10.2015 г.
С Експертно решение №
0438 от зас. № 063 от 17.05.2018 г. на НЕЛК Първи
специализиран състав по сърдечно - съдови заболявания, в съответствие с чл. 53
от ПУОРОМЕРКМЕ/2010 г. е коригирана допусната техническа грешка в Допълнителен
лист № 2 към ЕР № 0198 от зас. № 027 от 07.03.2018 г. В тази връзка е посочено,
че „…В Допълнителен лист № 2 към ЕР, в изречението “По т. 3, раздел VI, част IV и във връзка с т. 2, раздел VI…“, изразът „и във връзка с т. 2 раздел VI“ да не се чете. Този текст е вписан погрешно в ЕР.“.
9. Във връзка с оспорения в настоящото производство % ТНР, НЕЛК е приела
следното от фактическа и правна страна:
Водеща диагноза: „ХРОНИЧНО СЪРЦЕ БЕЗ (ЗАСТОЙНА) СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ."
Противопоказни
условия на труд: „Тежък физ. труд, нощен труд,
смени. Работа при неблагопроятни атмосферни условия.
Ниски температури, вятър, влага."
Констатация от
медицински изследвания, представените документи и мотиви за експертно решение: ЕР на НЕЛК е постановено въз основа на приложените в МЕД документи,
съгласно чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕ/2010 г., изм. ДВ. № 96/16 г. НЕЛК ПО ССЗ. В
документите на МЕД, е вписана Артериална хипретония с
давност от 1997 г. и максимално измерена стойност 200/120, обичайни стойности
140/90. През м. май 2009 г., е приет в МБАЛ - Асенсвград
с Д: ИБС. Остър миокарден инфаркт, преден, без СТ елевация.
През м. 05/06.2009 г., е прит в У МБАЛ "Св.
Георги" -Пловдив, осъществено е инвазивно изследване, с доказване на
Триклонова коронарна болест. Възстановена е перфузия
след ПСИ и имплантиран стент на ЛАД. През м. 07. 2009
г., е приет повторно в УМБАЛ "Св. Георги" - Пловдив с Д: ИБС.
Стабилна стенокардия II ф.кл. След инвазивно изследване,
е възстановена перфузия след ПСИ и имплантиран стент на ДКА. През м. 04. 2012 г., е приет за пореден път в
същото здравно заведение. Осъществено е контролно инвазивно изследване, е
намерели проходими стентове на ЛАД и ДКА. През м. 01.
2012 г., е лекуван в МБАЛ - Смолян с Д: И. Нестабилна стенокардия.
Представеният ЕКГ
запис в покой, е в синусов ритъм, полухоризонтална позиция. С ЕХОК критерии за
нормално по размери ЛП, ЛК с нормални размери и обеми, запазена помпена
функция, ФИ 70%, ДК в норма, нормални размери на левокамерния
миокард, интактен клапен
апарат, нарушена камерна релаксация.
ВЕТ прекратен на
100 Вата, поради мускулна умора, не се регистрираха стенокардна
болка, РПН и исхемични СТ-Т промени.
НЕЛК ПО ССЗ:
Приема, че се касае за (общо заболяване): Артериална хипертония III
стадий, умерена степен, сърдечна форма. Хипертонично сърце. СНО. ИБС. Преден
миокарден инфаркт, без СТ - елевация в хроничен
стадий м. 05.2009 г. Нестабилна стенокардия - м. 05.2009 г., м. 01. 2012 г.
Стабилна стенокардия II ф.кл. Триклонова коронарна
болест. Състояние след ПСИ и имплантиран стент на ЛАД
- м. 05. 2009 г. Състояние след ПСИ и имплантиран стент
на ДКА - м. 07. 2009 г.
По т. 3, Раздел VI, Част IV, Раздел VI и във връзка с т. 2, Раздел I и по
Раздел II, Част IV, се следва 50% ТНР по НМЕ, поради вписана в документите на
МЕД на дългогодишна умерена по степен Артериална хипертония, усложнена с
исхемична болест - реализиран преден миокарден инфаркт, без СТ елевация, с инвазивно доказана
Триклонова коронарна болест и възстановена перфузия
поетапно с ПСИ и имплантация на стент на ЛАД и на
втори етап с ПСИ и имплантация на стент на ДКА. С
прекарани два остри коронарни синдрома по типа на Нестабилна стенокардия,
наложили болнично лечение и контролно инвазивно изследване, с доказване на
проходими стентове. С изяви на стенокардия при
усилие. С ляв тип на ЕКГ записа в покой. С ехок
критерии за смутена вътрекамерна релаксация при нормални по размери сърдечни
кухини, запазена помпена функция. С отрицателен ВЕТ при натоварване на 100
Вата, но без информация за преустановяване на медикаментозното лечение по време
на изследването.
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
НЕЛК отменя ЕР на ТЕЛК по оценката на работоспособността и определя краен
процент трайно намалена работоспособност 50%. Потвърждава по ДИ. Отменя по СИ.
Определя пълен СИ З/три/ години, считано от 01.10.2015 г.
10. По делото е прието експертно заключение на първоначална съдебно-медицинска
експертиза, изготвена от вещото лице д-р Р. Д. Г. – специалист - кардиолог,
което е оспорено от процесуалния представител на заинтересованата страна Х.С.А.
поради необоснованост. След извършен
анализ на медицинската документация на Х.С.А. и описание на здравословното
състояние на лицето, вещото лице е посочило, че като клиничен кардиолог с опит
в спешната болнична и доболнична кардиологична помощ, не е оторизирана да
определя % трайно намалена работоспособност. Посочила е, че определянето на ТНР
е в правомощията на компетентните органи като ТЕЛК и НЕЛК.
При изслушване на
заключението в съдебно заседание вещото лице е заявило, че пациентът е с лека сърдечна недостатъчност
със запазена фракция на изтласкване, но с диастолна дисфункция. Процента ТНР е
под 50 %, колко е не може да каже, може би 40%. Според вещото лице процента ТНР
е малко под 50.
11. По делото е прието експертно заключение на допуснатата повторна
съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице д-р Д. Д. Ш. –
специалист - кардиолог, което е оспорено от жалбоподателя, поради необоснованост.
От приетата медицинска експертиза е установено, че при подробен анализ на
медицинската документация на Х.С.А., обсъждане на заболяванията на лицето,
както и след запознаване с необходимата за това нормативна уредба, вещото лице е
посочило, че процентът ТНР на Х.С.А. е правилно определен с ЕР на НЕЛК.
12. В хода на настоящото
съдебно производството е изслушана и приета трета съдебно-медицинска експертизи
(СМЕ), съобразно указания на висшия по степен съд, оспорена от жалбоподател,
изготвена от д-р М.Б., д.м., лекар в Отделението по съдебна медицина при УМБАЛ
„Св. Георги“ ЕАД - Пловдив. Заключението на вещото лице се свежда до следното:
12.1. След обстойно запознаване с медицинската документация, касаеща
лицето А., проведените инвазивни и неинвазивни изследвания, следва, че същото
страда от Артериална хипертония III ст. (сърдечна форма); Хипертонично сърце с
наличие на сърдечна недостатъчност на фона на леко изразена диастолна
дисфункция; Исхемична болест на сърцето; Преден миокарден инфаркт без СТ елевация в хроничен стадий /от 2009 г./; Нестабилна
стенокардия - преживени 2 синдрома /2009 г. и 2012 г./; Стабилна стенокардия 2
ФК; Триклонова коронарна болест; Състояние след перкутанна
транслуменална ангиопластика
и стентиране на ЛАД /05.2009 г./ и ДКА /07.2009 г./ с
лекарствоизлъчващи стентове.
Предвид
състоянието на пациента, гореописаните заболявания, както и сравнително младата
възраст към онзи момент, следва, че заболяванията се характеризират с ясно
изразена тенденция към прогресиране, на фона на най-вероятно наследствена дислипидемия. Дислипидемията по
своята същност представлява нарушаване на мастната обмяна в организма, което
води до образуването и натрупването на атеросклеротични плаки в лумена на
кръвоносните съдове, което от своя страна е висок рисков фактор за настъпването
на миокарден инфаркт, който е налице при А. и то в хронична форма.
При проведената
първа коронарна ангиография са установени тежки
коронарни поражения на две от трите коронарни артерии кръвоснабдяващи сърдечния
мускул, както и понижен функционален капацитет на същия, което е било и
причината за поставянето на стентове, а третата е
оставена за наблюдение, тъй като запушването при същата е било под 50%.
Като се добавят и
другите сърдечни заболявания на А. и се изходи от приложение № 1 към чл. 63,
ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза, приета с ПМС № 87 от 05.05.2010
г. за определя на ТНР, то следва, че действителния % на трайно намалена
работоспособност при лицето А. е именно петдесет процента, каквото е и
заключението на специализирания състав на НЕЛК по сърдечно-съдови заболявания.
12.2. Като се вземе предвид Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от Наредбата за
медицинската експертиза, приета с ПМС № 87 от 05.05.2010 г., която към момента
на изготвяне на експертизата е отменена, и най-вече се отбележи, че при
определяне на процента на ТНР е от изключителна важност да се съобразят
етиологията, хода, протичането, стадия, еволюция и прогноза за развитието на
заболяванията, то следва, че към упоменатата дата - 01.10.2015 г. следва
процента на трайно намалена работоспособност да е именно 50%, тъй като след
запознаване с документите и проведените изследвания преди тази дата, са установени
данни за тежки коронарни поражения и понижен функционален капацитет на
сърдечния мускул.
Относно ВЕТ
проведен на 16-17.01.2012 год. в МБАЛ „д-р Бр. Ш.- „...ВЕТ: Теста се
провежда на фона на терапия с Норваск, Небилет и се
прекъсва на 2мин 100 № при АН160/100 ммНд, поради
умора и слабост в краката. До постигнатото усилие и във възстановителната фаза
без стенокардии оплаквания, без исхемични 8Т-Т промени сигнификантни
за миокардна исхемия, без РПН. .. ", то същият не може да се вземе за
показателен, поради факта, че е извършен на фона лечение с Небилет и Норваск. ВЕТ, за да има показателна стойност относно
състояние на сърдечният мускул при физическо натоварване, трябва да се извърши,
без пациентът да е под въздействие на медикаменти. За тази цел същият се спират
няколко дена преди изследването в болнично заведение, под лекарски контрол и
тогава се провежда изследването.
Важно е да се
отбележи, че при Експертно решение № 2482 от зас. № 171 издадено на 23.10.2013 г.
от ТЕЛК за общи заболявания състав 4 при МБАЛ „Пловдив" АД - гр. Пловдив в
състав с председател - д-р Диева и членове - д-р
Николова и д-р Д. на Х.С.А. *** определения процент е „50% /петдесет %/
ТНР". Предвид последващите изследвания, както и липса на благоприятна динамика
на състоянието на А., то тези проценти е било редно, да се запазят и при
последващото Експертно решение № 3220 от 158 издадено на 01.10.2015 г. от пети
състав на ТЕЛК при МБАЛ „Пловдив" АД - гр. Пловдив в състав с председател
- д-р Л.и членове - д-р К.и д-р Д., поради липса на подобряване в общото
състояние, персистирането на оплакванията от задух
при физически усилия, както и прогредиентния ход и
неблагоприятна прогноза на исхемичната /коронарна/ болест на сърцето, то не би
следвало да е имало промяна в % на ТНР.
12.3. При изслушване на заключението в последното по делото съдебно заседание,
вещото лице направи още следните уточнения:
Няма как, след
като лицето е претърпяло инфаркт и са му определени 50 % ТНР да се излекува и
да се подобри неговото състояние, съответно да му се намали този процент на ТНР,
още повече, че между двата ТЕЛК (през 2013 г. и 2015 г.) не са правени някакви
изследвания, които да показват, че има подобрение в здравословното му състояние.
Инфарктът на миокарда представлява запушване на артериите от някакъв тромб или
под някакъв спазъм в резултат на артериолосклеротични
плаки, които допълнително намаляват просвета на съдовете или лумена им. В
резултат на този инфаркт зоната, която се кръвоснабдява от дадената артерия (която
се запушва и прави спазъм), започва да некротизира и това е необратим процес. Така, че няма как от
един инфаркт да се подобри състоянието на сърдечния мускул в тази област и в
този смисъл няма как да се подобри работоспособността на лицето прекарало
инфаркт. Прогнозата за тези сърдечни заболявания е да се влошават, но не и да
се подобряват. В момента състоянието на пациента сигурно е много по-зле,
отколкото е било тогава.
ІV. За правото:
13. Обжалваният
административен акт е постановен от компетентен по смисъла на чл. 103, ал. 4 от
Закона за здравето във връзка с чл. 3 от Наредбата за медицинската експертиза
(НМЕ) орган, в установената от чл. 59, ал. 2 от АПК форма и при спазване на
административнопроизводствените правила. Решението е взето от специализиран
състав по сърдечно-съдови заболявания, определен съобразно водещата диагноза, в
изпълнение на чл. 49, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на
работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на
медицинските експертизи (ПУОРОМЕРРКМЕ). Не е нарушено и изискването в
специализирания състав да бъдат включени не по-малко от трима лекари заедно с
неговия председател (чл. 18, ал. 3 от правилника). Експертното решение е
постановено в състав от председател и двама специалисти, а консултациите на
останалите специализирани състави на НЕЛК, подписването на ЕР от които не е
дължимо, са вписани в решението и представляват неразделна част от мотивите му
(чл. 49, ал. 2 от правилника).
14. Впрочем спор тези обстоятелства и по установените факти не се формира
между страните. Спорен по делото се явява въпросът относно определения процент
на ТНР на Х.С.А. за заболяването: „Артериална хипертония III стадий, умерена
степен, сърдечна форма. Хипертонично сърце. СН0. ИБС. Преден миокарден инфаркт,
без СТ - елевация в хроничен стадий м. 05.2009 г.
Нестабилна стенокардия - м. 05.2009 г., м. 01. 2012 г. Стабилна стенокардия II
ф.кл. Триклонова коронарна болест. Състояние след ПСИ
и имплантиран стент на ЛАД - м. 05. 2009 г. Състояние
след ПСИ и имплантиран стент на ДКА - м. 07. 2009 г.“.
Разрешаването на този въпрос предопределя и заключението дали административният
орган е приложил правилно материалния закон – чл. 63, ал. 1 от НМЕР по
отношение на преценката на установеното увреждане, стадият на неговото развитие
и обусловеният функционален дефицит според Приложение № 1 към разпоредбата, по-конкретно
съобразяването на процента ТНР със степента на установения дефицит и вида на
заболяването - етиология, ход, протичане, стадий, еволюция, прогноза и т.н.
15. За разрешаването на
настоящия административноправен спор е необходимо да бъде съобразно още
следното:
Отправната точка
за сърдечно-съдовото увреждане на освидетелстваното лице в диапазон "от
... до" е регламентирана не в раздел VI, т. 3 на част IV, а в раздел I, т.
2 от част IV, от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от Наредбата за медицинската
експертиза, приета с ПМС № 87 от 05.05.2010 г. (НМЕ - отм.), в сила към
началната дата на преосвидетелстване и към датата на издаване на обжалваното
решение на ТЕЛК № 3220 от 01.10.2015 г.
Съгласно част
четвърта „Заболявания на сърдечно-съдовата система“, процентът на трайно
намалена работоспособност се определя в зависимост от: а) степента на
функционалния дефицит (функционален клас (ФК) на сърдечната недостатъчност
(СН); б) вида на заболяването - етиология, ход, протичане, стадий, еволюция,
прогноза и т.н. На основание Раздел I Органични сърдечни увреди, т. 2 - При
прояви на сърдечна недостатъчност от II ФК по НИХА - лицата са с умерено
ограничен капацитет. При обичайни физически усилия се появяват умора, задух,
стенокардия. Патологична работна проба при 75 W/3 мин: 30 - 50 %.
При определяне на
степента на ТНР в диапазона от 30 до 50 %, НЕЛК се е позовала на част четвърта,
раздел VI, т. 3 Артериална хипертония (АХ): При АХ от III стадий с прояви на
симптоми на органно увреждане на един или повече от прицелните органи
(Процентът на трайно намалена работоспособност се определя в зависимост от
степента на функционалния дефицит на прицелния/прицелните органи). Изложените в
ЕР обстоятелства са относима към хипотезата по б. „а“ – сърце: миокарден
инфаркт.
16. В случая НЕЛК е приела, че вида на заболяването на освидетелстваното лице
е една от най-тежките клинични форми на Исхемична болест на сърцето – инфаркт
на миокарда. Въпросното заболяване на лицето е последвано от още два остри коронарни
синдрома от типа на Нестабилна стенокардия и то след осъщественото лечение,
чрез проведена поетапно реваскуларизация, при
многоклонова /триклонова/ коронарна болест на сърцето. НЕЛК е оценила
състоянието на хемодинамиката, като е приела остатъчна, след интервенциите
Стабилна стенокардия от II ФК, отчитайки стойността на двойното произведение
при велотеста. В случая НЕЛК не е приела наличието на
синдром на Сърдечна недостатъчност, поради нормалните помпени показатели,
установени ехокардиографски, но е приела наличие на
Стабилна стенокардия от II ФК, основана на стойността на двойното произведение
(ДП 23500) намерено при осъществения велотест. НЕЛК е
оценила здравословното състояние на освидетелстваното лице в неговата
съвкупност като е използвала отправна точка - т. 3, раздел VI на Част четвърта
“Заболявания на сърдечно-съдовата система“, която касае Артериална хипертония
от III стадий, във връзка с т. 2 от раздел I „Органични сърдечни увреди“ с
прояви на симптоми на органно увреждане на таргентен
орган – сърце, с реализиран миокарден инфаркт. В случая НЕЛК е отчела
забележката, посочена в част VI, че процентът трайно намалена работоспособност
в този случай се определя в зависимост от функционалния дефицит на прицелния
орган – сърце, като правилно е оценила състоянието по т. 2 от 30 до 50%, от
раздел I, част IV в максималните 50% при органични сърдечни увреди, сред които
е посочена Исхемична болест на сърцето
/в случая с клинична форма миокарден инфаркт/. В тази точка освен сърдечна
недостатъчност II ФК се визира и стенокардия при обичайни физически усилия
- II ФК. Независимо, че в случая велотестът, приложен по МЕД е с достигнато ниво 100 Вата, а
не 75 вата, двойното произведение (ДП 23500) категорично поставя остатъчната постинфарктна стенокардия във II ФК. Допълнително в
мотивите НЕЛК правилно е посочила и раздел II, част IV, тъй като се касае за
състояние след сърдечно вмешателство – проведена реваскуларизация.
Този раздел II препраща към раздел I, точка от 2 до 5, в зависимост от
функционалния дефицит – в случая Стабилна стенокардия II ФК,
след прекаран миокарден инфаркт. Не се констатират различия между приетото в
съдебното производство експертно заключение на третата СМЕ и оценката на
работоспособността в административното производство, което изключва и
квалификацията за засягането му от порока по чл. 146, т. 4 от АПК. В този
смисъл съдът възприема както заключението по допуснатата трета СМЕ, така и
заключението на първата приета по делото СМЕ изготвена от вещото лице д-р
Грозева досежно констатацията относно наличието на стабилна стенокардия II ФК обоснована с
описаното ДП (двойно произведение) – 23500 при велоергометричния
тест на А.. Несъмнено за установените от вещите лица факти и обстоятелства,
релевантни за разрешаване на настоящия административноправен спор са необходими
специални знания в областта на медицината, с каквито съдът не разполага.
От приетата по
делото трета СМЕ, която каза се възприема от настоящия съдебен състав, се
установява, че определените 50 % ТНР от НЕЛК съответстват на здравословното
състояние на освидетелстваното лице. Заключението на вещото лице Б. е подробно
описано в т. 12 от настоящото решение, поради което няма да бъде преповтаряно.
17. Относно доводите в жалбата за вписаната в оспореното ЕР на НЕЛК СН0, т.е.
без данни за сърдечна недостатъчност (СН) и описания отрицателен ВЕТ на 100
Вата, както и тяхната относимост към диспозицията на приложимата отправна точка
по част четвърта, точка 2 от Приложение № 1 към НМЕ (отм.), е необходимо да се
съобрази следното:
В случая
позоваването в ЕР на НЕЛК на точка 2 от раздел I на част четвърта от Приложение № 1 към НМЕ (отм.), е направено при условията на чл. 63, ал. 2
от НМЕ (отм.), според която когато установеното увреждане (Стабилна
стенокардия II ФК) не е посочено като отправна точка в
приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се
взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се
вписва "във връзка с точка ..." и се прави подробна обосновка.
Именно такъв очевидно е настоящия случай, поради което няма как да се търси
пълно съответствие на отправената точка със здравословното състояние на освидетелстваното
лице, което състояние според подробната обосновка в оспореното експертно
решение (Артериална хипертония III
стадий, усложнена с исхемична болест - реализиран преден
миокарден инфаркт, без СТ елевация, с инвазивно
доказана Триклонова коронарна болест и възстановена перфузия
поетапно с ПСИ и имплантация на стент на ЛАД и на
втори етап с ПСИ и имплантация на стент на ДКА. С
прекарани два остри коронарни синдрома по типа на Нестабилна стенокардия,
наложили болнично лечение и контролно инвазивно изследване, с доказване на
проходими стентове. С изяви на стенокардия при
усилие. С ляв тип на ЕКГ записа в покой. С ехок
критерии за смутена вътрекамерна релаксация при нормални по размери сърдечни
кухини, запазена помпена функция. С отрицателен ВЕТ при натоварване на 100
Вата, но без информация за преустановяване на медикаментозното лечение по време
на изследването), потвърдена и от приетата по делото трета СМЕ, обуславя значителен функционален дефицит.
18. Изложените до тук съображения, обосновават крайния извод за
законосъобразност на оспорения административен акт. При това положение жалбата
като неоснователна ще следва да бъде отхвърлена.
V. За разноските:
19. При посочения изход на спора, на основание чл. 226,
ал. 3 във връзка с чл. 143, ал. 3 от АПК, на НЕЛК се дължи възнаграждение за
осъществената юрисконсултска защита в общ размер на 200 лв. (по 100 лв. за производството по адм. дело № 1372/2018 г. по описа на ПАС и по
настоящото дело – пред ВАС не е осъществено процесуално представителство на
НЕЛК), на основание чл. 27в от
Наредбата за заплащането на правната помощ, във връзка с чл. 37, ал. 1 от
Закона за правната помощ. Впрочем това е претендирания с молба вх. №
10498/14.06.2021 г. по описа на съда размер от страна на НЕЛК.
20. Относно претенцията за присъждане на адвокатско възнаграждения в полза на
адвокат Г., процесуален представител на заинтересованата страна Х.С.А., на
основание чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата (ЗАдв),
е необходимо да се съобрази следното:
Видно от
приложените по делото договори за правна защита и съдействие от 18.09.2019 г. (л.
187 по адм. дело № 1372/2018 г. по описа на ПАС), от 12.03.2020
г. (л. 17 по адм. дело № 5384/2020 г. по описа на ВАС) и от 22.02.2021 г. (л. 19 по адм. дело № 3182/2020 г. по описа на ПАС), адв. Г. е осъществил процесуалното представителство на заинтересованата
страна Х.С.А. по реда на чл. 38, ал. 1, т. 2 и т. 3 пр. второ от ЗАдв. Съобразно чл. 38, ал. 2 от ЗАдв,
в случаите по ал. 1, ако в съответното производство насрещната страна е осъдена
за разноски, адвокатът има право на адвокатско възнаграждение, като съдът
определя възнаграждението в размер не по-нисък от предвидения в наредбата по
чл. 36, ал. 2 и осъжда другата страна да го заплати. Според чл. 19 от Наредба №
1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения (в
приложимите редакции към момента на сключване на цитираните договори за правна
защита и съдействие), за процесуално представителство,
защита и съдействие в производства по Закона за здравето, минималното
възнаграждение е 300 лв. и това е възнаграждение за една инстанция независимо
от броя на проведените съдебни заседания - аргумент в тази насока е
систематичното място на цитираната разпоредба в Раздел V „Възнаграждения за
участие в специално уредени със закон производства за една инстанция“, което я прави специална спрямо
общата разпоредба на чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1/2004 г. (Така Определение № 843 от 22.01.2021 г. на ВАС по адм. д. № 567/2021 г., VI о. и
др.). От друга страна, само за пълнота е необходимо да се добави, че нормата на
чл. 7, ал. 9 от Наредба № 1/2004 г. (според която при защита по дело с повече от две съдебни заседания за
всяко следващо заседание се заплаща допълнително по 100 лв.), отново с оглед систематичното й място е относимо единствено за
възнагражденията относно процесуално представителство, защита и съдействие по
граждански, но не и по административни дела.
Отделно от
изложеното следва да се посочи, че съгласно чл. 2, ал. 2 от Наредба № 1/2004 г.,
в случаите по чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата полагащото се адвокатско
възнаграждение се определя от съда или органите на досъдебното производство
съгласно тази наредба. Ето защо адвокатското възнаграждение, което следва да се
присъди в полза на адв. Г. възлиза в размер по 300 лева за всяка съдебна
инстанция или общ в размер на 900 лв., на основание чл. 226, ал. 3 във връзка с
чл. 143, ал. 4 от АПК.
21. Отново с оглед изхода на спора, съобразно разпоредбата на чл. 78, ал. 6 от ГПК, приложим във връзка с препращащата норма на чл. 144 от ГПК, Национален
осигурителен институт гр. София следва да бъде осъден да заплати в полза на
Административен съд – Пловдив деловодни разноски в размер на 200 лв., за
изготвяне на заключение по изслушаната в хода на производството повторна СМЕ.
Така мотивиран,
на основание чл. 172, ал. 2 от АПК във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона
за здравето, Административен съд – Пловдив, ІІ отделение, ХVІІ състав
Р Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Председателя
на Медицинска комисия към Териториално
поделение на НОИ гр. Пловдив - д-р Д. Й.
И., против Експертно решение № 0198, зас. № 027 от 07.03.2018 г. (поправено с
ЕР № 0438, зас. № 063 от 17.05.2018 г.) на Първи специализиран състав на НЕЛК гр.
София по сърдечно-съдови заболявания, в частта му, относно оценката на
работоспособността – 50% ТНР, издадено на Х.С.А..
ОСЪЖДА Национален осигурителен институт гр. София да заплати на Национална експертна лекарска
комисия гр. София, сумата от 200 лв. представляваща равностойността на
осъществената юрисконсултска защита.
ОСЪЖДА Национален осигурителен институт гр. София да заплати на адвокат К.Д.Г.,
ЕГН **********, вписана в Адвокатска колегия – Пловдив под № **********, със служебен адрес гр. Пловдив, ул. “Антим I“ № 49, ет. 3,
сумата в размер на 900 лв., представляваща възнаграждение за процесуално
представителство на заинтересованата страна Х.С.А. пред всички съдебни инстанции.
ОСЪЖДА Национален осигурителен институт гр. София, да заплати на Административен
съд – Пловдив, сумата от 200 лв., представляваща направени по делото разноски -
заплатено възнаграждение за вещо лице, които следва да се заплатят по сметката
на съда за държавни такси.
Решението подлежи
на обжалване пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен
срок от съобщаваното на страните за неговото
постановяване.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: