Р Е Ш Е Н И Е №668
град Бургас, 23
юни 2023г.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – град БУРГАС, четвърти състав, на двадесет и първи юни
две хиляди двадесет и трета година, в публично заседание, в състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при секретаря
Стоянка Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Радикова административно
дело №800 по описа за 2023 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба, подадена от
„УМБАЛ д-р М.“ ООД, ЕИК *********, гр. Бургас, к-с Зорница срещу бл. №15,
представлявано от д-р А.Г.М.против Писмена покана № РД-25-164з/20.04.2023г.,
издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.
Жалбоподателят иска оспореният акт да бъде отменен. Счита, че при
издаването му материалния закон е приложен неправилно. Претендира присъждане на
разноски.
В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител адв. К., поддържа
жалбата по изложените в нея съображения. Претендира присъждане на разноски.
Ответникът – директор на
РЗОК гр.Бургас, чрез
процесуалния си представител юрисконсулт П., намира оспорването за
неоснователно. Иска жалбата да бъде оставена без уважение, а писмената покана-
потвърдена.
І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е от лице с доказан правен интерес от оспорване- адресат на акта и
в предвидения от закона, срок.
ІІ. ФАКТИТЕ:
Със Заповед №РД- 25-
164/13.02.2023г., директорът на РЗОК гр. Бургас, на осн. чл. 59, ал.4 от ЗЗО и
глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ д-р М.“ ООД, по изпълнение на ИД № 021158/20.02.2020г. за
оказване на БМП. Определил задачата на
проверката: контрол, относно спазване изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейности месец януари 2023г.
извън Приложение №1; контрол, по писма на управителя на лечебното заведение;
контрол по справки от РЗОК Бургас. Определил състав на комисията, която да
извърши проверката.
Заповедта била връчена
на проверяваното лице на 27.02.2023г.
Със Заповед №РД- 25-
238/01.03.2023г., директорът на РЗОК гр. Бургас изменил състава на определената
комисия.
За резултатите от
проверката били съставени протокол № 265/07.03.2023г. и протокол за
неоснователно получени суми № 305/08.03.2023г.
Според тези документи,
проверяващите приели неоснователно получени суми по отношение на едно ЗОЛ, въз
основа на следните факти и съображения:
ЗОЛ с ЕГН ********** Б.К.Се
хоспитализирана двукратно както следва:
от 11.01.2023г. до
13.01.2023г. в УМБАЛ Бургас с ИЗ №701 по КП №158. Констатациите по това ИЗ са
отразени в Протокол № 231/2023г.
от 17.01.2023г. до 19.01.2023г.
в МБАЛ М. с ИЗ №162 по КП №158 с диагноза: Флегмон на меките тъкани. Не са
установени нарушения по отношение на индикации за хоспитализация, диагностично-
лечебен алгоритъм и критерии за дехоспитализация.
Съгласно чл.357, ал.1 от
НРД за медицинските дейности 2020- 2022г. когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото или друго лечебно заведение, НЗОК само един от случаите след провеждане
на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
На основание чл. 76а,
ал. 2 от 330, чл. 357, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2020- 2022г. сумата
за ИЗ № 162 по КП № 158 в размер на 842.42 /осемстотин четиридесет и два лева и
четиридесет стотинки/ следва да бъде възстановена.
На проверяваното лице
била указана възможността за подаване на
възражение в 7 дневен срок, считано от деня на получаване на протокола за
неоснователно получени суми.
Двата протокола били
връчени на управителя на дружеството на 10.03.2023г.
На 16.03.2023г.
последният подал възражение, с което оспорил констатациите и изводите направени
от РЗОК, отразени в протокола за неоснователно получени суми по отношение на
ЗОЛ Б.К.С..
На 20.03.2023г.
директора на РЗОК Бургас изплатил до председателя на БЛС гр.Бургас писмо, с
което посочил необходимостта от формиране на арбитражна комисия и поискал за
целта да бъдат посочени 3бр. редовни членове и 3бр. резервни от квотата на РК
на БЛС Бургас.
Писмото било връчено на
адресата му на 22.03.2023г.
На 20.04.2023г. бил издаден
оспореният административен акт на осн. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО.
С него, въз основа на
установените в хода на проверката, разпоредена със Заповед №РД- 25-
164/13.02.2023г. на директор на РЗОК гр.
Бургас, факти и издадените актове е прието, че „УМБАЛ д-р М.“ ООД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в
размер на 842.40 лв., получена без правно основание. Отправена е покана за
доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на поканата.
Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и
реда, и срока за обжалване на акта.
По делото е
представена заповед №РД-
09- 23/12.04.2023г., с която директорът на РЗОК, във връзка с отсъствието му
поради ползване на платен годишен отпуск, наредил зам.директорът на РЗОК Бургас
Н.Д.да го замества за периода от 13.04. до 21.02.2023г., която следва да
изпълнява всички задължения, произтичащи от длъжността „директор на РЗОК“.
ІІІ. ПРАВОТО:
Съдът
намира, че оспореният акт е издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3
от ЗЗО, в случая от лице, действащо при условията на заместване, в предвидената
от закона форма.
При
издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл. 76а от ЗЗО.
Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на
възражение на лицето - обект на проверка.
След изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал
процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Обжалваният административен акт е
издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК
издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ, е
получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с извършване
на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
По фактите
спор няма.
Жалбоподателят
твърди, че е изпълнил всички дейности от алгоритъма на клинична пътека № 158,
осъществени са всички диагностични и терапевтични процедури по отношение на
лекуваното лице, което води до завършеност на клиничната пътека, поради което
извършеното от страна на РЗОК плащане не е без основание.
Съдът намира
възражението за основателно.
За да прецени
наличие на недължимо платени суми, издателят на оспорения акт се е позовал на
разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., по
отношение на направената констатация.
Според чл. 45, ал. 1, т. 3
от ЗЗО, в обхвата на
заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична
медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. В тази връзка
чл. 24, т. 1 от ЗЗО
регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската
помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с изпълнителите.
В този смисъл
е и разпоредбата на чл. 10, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските
дейности за 2020-2022г., според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ
по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и
цени, договорени в НРД. Чл. 11, т. 3, б.“в“ от НРД определя като медицинска
помощ по чл. 10, ал. 1 и болничната помощ, включваща диагностика и лечение по
КП.
Според чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго.
Същевременно, с
разпоредбата на чл. 390 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП,
АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват
индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за
дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
В тази връзка, при
съобразяване с установеното в чл. 390 от НРД, нормата на чл. чл. 357, ал. 1 от същия трябва да се тълкува в
смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински
дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния
алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания
за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.
Целта на уредбата е
оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване
качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на
злоупотреби с бюджета на НЗОК. Затова, разпоредбата предвижда задължителни
проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на
хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок
от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация,
и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване
на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването
на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на
предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на
НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата
нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също
акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з.,
посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно
основание.
Позоваването на чл. 357, ал. 1 от НРД не е достатъчно, защото, както изрично е
посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация
след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били
критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП, както
когато хоспитализациите са извършени в същото, така и тогава, когато те са
извършени в две различни ЛЗ.
Ако при проверката се
установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на
хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност
на което и да било от ЛЗ, респективно да търси възстановяване на получените
суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно
основание от ЛЗ.
В
случая няма спор, че пациентката е била хоспитализирана в „УМБАЛ д-р М.“ ООД, в рамките на 30 дни два пъти по една и съща
пътека, след хоспитализация в друго лечебно заведение.
Административният
орган е приел за неоснователно получени суми по втората хоспитализация, без да изложи мотиви защо
платената сума е недължима.
При
положение, че във всички, съставени в
хода на проверката документи, а и в оспорената заповед изрично е посочено, че
не са установени нарушения по отношение на индикации за хоспитализация,
диагностично- лечебен алгоритъм и критерии за дехоспитализация.
В този случай, при липса на каквито
и да било нередности по отношение на процесната хоспитализация, НЗОК няма
правото да откаже заплащане на медицинската дейност на „УМБАЛ д-р М.“ ООД,
респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е
налице условието те да са получени без правно основание от ЛЗ.
Съдът
отбелязва,
че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да
прилага чл. 357, ал. 1 от НРД със собствени критерии и презумпции, както
същият е сторил в случая приемайки за критерий поредността на хоспитализацията.
Няма нормативно основание да се приеме презумптативно, че при повторна
хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му,
недължимо платени са средствата, получени по втората хоспитализация.
За да приложи
правилно материалния закон, административният орган следва да установи
съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е
заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След
обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо
платено и ако е така - да се прибегне към събирането му.
В случая
доказателства въз основа на които да се направи извод за недължимо платени суми
не са налице.
При това положение
съдът намира, че при издаване на оспорения акт материалния закон е приложен
неправилно, поради което същият следва да бъде отменен.
С оглед изхода на спора на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно
поисканите и доказани разноски в размер на 350лв. (държавна такса- 50лв. и
300лв.- за възнаграждение на адвокат).
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд –
град Бургас, четвърти състав,
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана
№ РД-25-164з/20.04.2023г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „УМБАЛ д-р М.“ ООД, ЕИК *********,
гр. Бургас, к-с Зорница срещу бл. №15, представлявано от д-р А.Г.М.сума в
размер на 350лв., представляваща разноски по делото.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния
административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването
му.
СЪДИЯ: